FORM CHECK LIST PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS CICURUG

BULAN JANUARI TAHUN 2023

BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PRA ANALITIK
Identifikasi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pasien
Jenis V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pemeriksaan
Pelabelan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pengambilan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
ANALITIK

Persiapan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
reagen
Pengolahan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pemeriksaan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Penyimpanan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
PASCA
ANALITIK
Evaluasi hasil V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Pencatatan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
dan pelaporan
hasil
Pemantauan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Alat dan
Reagen

Sukabumi,31 Januari 2023

Mengetahui Penanggung Jawab UKPP Petugas Laboratorium
Kepala UPTD Puskesmas Cicurug

dr.Nina Suminarsih
NIP.197306082005012009 dr. M.Luthfi Aulia R Rini Sulastri S.Tr.Kes
NIP.- NIP.198708092011012005
 FORM CHECK LIST PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS CICURUG

BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PRA
ANALITIK
Identifikasi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pasien
Jenis V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pemeriksaan
Pelabelan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pengambilan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
ANALITIK
Persiapan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
reagen
Pengolahan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pemeriksaan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Penyimpana V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
n sampel
PASCA
ANALITIK
Evaluasi hasil V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Pencatatan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
dan
pelaporan
hasil
Pemantauan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Alat dan
Reagen

Sukabumi,28 Februari 2023

Mengetahui Penanggung Jawab UKPP Petugas Laboratorium
Kepala UPTD Puskesmas Cicurug

dr.Nina Suminarsih
NIP.197306082005012009 dr. M.Luthfi Aulia R Rini Sulastri S.Tr.Kes
NIP.- NIP.198708092011012005

FORM CHECK LIST PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS CICURUG

 BULAN MARET TAHUN 2023
BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PRA
ANALITIK
Identifikasi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pasien
Jenis V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pemeriksaan
Pelabelan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pengambilan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
ANALITIK
Persiapan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
reagen
Pengolahan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pemeriksaan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Penyimpana V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
n sampel
PASCA
ANALITIK
Evaluasi hasil V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Pencatatan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
dan
pelaporan
hasil
Pemantauan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Alat dan
Reagen
 Sukabumi,31 Maret 2023
Mengetahui Penanggung Jawab UKPP Petugas Laboratorium
Kepala UPTD Puskesmas Cicurug

dr.Nina Suminarsih
NIP.197306082005012009 dr. M.Luthfi Aulia R Rini Sulastri S.Tr.Kes
NIP.- NIP.198708092011012005

FORM CHECK LIST PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS CICURUG

BULAN APRIL TAHUN 2023

 BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PRA
ANALITIK
Identifikasi V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pasien
Jenis V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pemeriksaan
Pelabelan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pengambilan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
ANALITIK
Persiapan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
reagen
Pengolahan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pemeriksaan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Penyimpana V V V V V V V V V V V V V V V V V V
n sampel
PASCA
ANALITIK
Evaluasi hasil V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Pencatatan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
dan
pelaporan
hasil
Pemantauan v V V V V V V V V V V V V V V V V V
Alat dan
Reagen
 Sukabumi,29 April 2023
Mengetahui Penanggung Jawab UKPP Petugas Laboratorium
Kepala UPTD Puskesmas Cicurug

dr.Nina Suminarsih
NIP.197306082005012009 dr. M.Luthfi Aulia R Rini Sulastri S.Tr.Kes
NIP.- NIP.198708092011012005

FORM CHECK LIST PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS CICURUG

BULAN MEI TAHUN 2023

BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PRA
ANALITIK
Identifikasi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pasien
Jenis V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pemeriksaan
Pelabelan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pengambilan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
ANALITIK
Persiapan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
reagen
Pengolahan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pemeriksaan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Penyimpana V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
n sampel
PASCA
ANALITIK
Evaluasi hasil V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Pencatatan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
dan
pelaporan
hasil
Pemantauan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Alat dan
Reagen
 Sukabumi,31 Mei 2023
Mengetahui Penanggung Jawab UKPP Petugas Laboratorium
Kepala UPTD Puskesmas Cicurug

dr.Nina Suminarsih
NIP.197306082005012009 dr. M.Luthfi Aulia R Rini Sulastri S.Tr.Kes
NIP.- NIP.198708092011012005

FORM CHECK LIST PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS CICURUG

BULAN JUNI TAHUN 2023

BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PRA
ANALITIK
Identifikasi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pasien
Jenis V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pemeriksaan
Pelabelan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pengambilan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
ANALITIK
Persiapan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
reagen
Pengolahan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pemeriksaan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Penyimpana V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
n sampel
PASCA
ANALITIK
Evaluasi hasil V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Pencatatan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
dan
pelaporan
hasil
Pemantauan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Alat dan
Reagen
 Sukabumi,30 Juni 2023
Mengetahui Penanggung Jawab UKPP Petugas Laboratorium
Kepala UPTD Puskesmas Cicurug

dr.Nina Suminarsih
NIP.197306082005012009 dr. M.Luthfi Aulia R Rini Sulastri S.Tr.Kes
NIP.- NIP.198708092011012005

FORM CHECK LIST PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS CICURUG

BULAN JULI TAHUN 2023

BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PRA
ANALITIK
Identifikasi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pasien
Jenis V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pemeriksaan
Pelabelan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pengambilan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
ANALITIK
Persiapan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
reagen
Pengolahan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pemeriksaan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Penyimpana V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
n sampel
PASCA
ANALITIK
Evaluasi hasil V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Pencatatan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
dan
pelaporan
hasil
Pemantauan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Alat dan
Reagen
 Sukabumi,31Juli 2023
Mengetahui Penanggung Jawab UKPP Petugas Laboratorium
Kepala UPTD Puskesmas Cicurug

dr.Nina Suminarsih
NIP.197306082005012009 dr. M.Luthfi Aulia R Rini Sulastri S.Tr.Kes
NIP.- NIP.198708092011012005

FORM CHECK LIST PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS CICURUG

BULAN AGUSTUS TAHUN 2023

BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PRA
ANALITIK
Identifikasi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pasien
Jenis V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pemeriksaan
Pelabelan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pengambilan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
ANALITIK
Persiapan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
reagen
Pengolahan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pemeriksaan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Penyimpana V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
n sampel
PASCA
ANALITIK
Evaluasi hasil V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Pencatatan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
dan
pelaporan
hasil
Pemantauan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Alat dan
Reagen
 Sukabumi,31 Agustus 2023
Mengetahui Penanggung Jawab UKPP Petugas Laboratorium
Kepala UPTD Puskesmas Cicurug

dr.Nina Suminarsih
NIP.197306082005012009 dr. M.Luthfi Aulia R Rini Sulastri S.Tr.Kes
NIP.- NIP.198708092011012005

FORM CHECK LIST PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS CICURUG

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2023

BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PRA
ANALITIK
Identifikasi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pasien
Jenis V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
pemeriksaan
Pelabelan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pengambilan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
ANALITIK
Persiapan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
reagen
Pengolahan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pemeriksaan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Penyimpana V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
n sampel
PASCA
ANALITIK
Evaluasi hasil V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Pencatatan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
dan
pelaporan
hasil
Pemantauan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Alat dan
Reagen
 Sukabumi,03 Januari 2023
Mengetahui Penanggung Jawab UKPP Petugas Laboratorium
Kepala UPTD Puskesmas Cicurug

dr.Nina Suminarsih
NIP.197306082005012009 dr. M.Luthfi Aulia R Rini Sulastri S.Tr.Kes
NIP.- NIP.198708092011012005

FORM CHECK LIST PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS CICURUG

BULAN OKTOBER TAHUN 2023

 BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PRA ANALITIK
Identifikasi V V V V V V V V V V V V V V
pasien
Jenis V V V V V V V V V V V V V V
pemeriksaan
Pelabelan V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pengambilan V V V V V V V V V V V V V V
sampel
ANALITIK
Persiapan V V V V V V V V V V V V V V
reagen
Pengolahan V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Pemeriksaan V V V V V V V V V V V V V V
sampel
Penyimpanan V V V V V V V V V V V V V V
sampel
PASCA
ANALITIK
Evaluasi hasil V V V V V V V V V V V V V V

Pencatatan V V V V V V V V V V V V V V
dan pelaporan
hasil
Pemantauan V V V V V V V V V V V V V V
Alat dan
Reagen