Tema 3. Anamnesis y Revisión de Historia Clínica

Tema 3
Evaluación Neuropsicológica
Tema 3. Anamnesis y
revisión de historia clínica
Índice
Esquema
Caso clínico: planteamiento
Caso: ¿por qué ha venido a esta consulta?
Material de estudio
3.1. Introducción y objetivos
3.2. Anamnesis
3.3. Informes previos
3.4. Antecedentes familiares y personales
3.5. Pruebas de neuroimagen y neurofisiología
3.6. Referencias bibliográficas
Caso clínico: resolución
Resolución del caso clínico: ¿por qué ha venido a esta

consulta?
A fondo
Neurowikia
Anosognosia in Alzheimer’s Disease: a study of

associated factors
Test
Esquema
Evaluación Neuropsicológica 3
Tema 3. Esquema
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
Caso clínico: planteamiento
Caso: ¿por qué ha venido a esta consulta?
Descripción del caso
Paciente de 70 años acude a consulta porque le ha «mandado su médico». No
refiere problemas cognitivos de forma espontánea. Cuando preguntamos
directamente si tiene algún problema de memoria nos contesta que siempre ha

tenido muy buena memoria y que últimamente se le olvidan algunas cosas, pero que
lo considera normal porque a su mujer (que está a su lado) también le pasa.
Su mujer refiere que presenta problemas de memoria de unos años de evolución,
que coinciden con su jubilación y que cada vez lo encuentra peor. El paciente niega
en rotundo esta información y refiere que su mujer sí tiene problemas de memoria.
Su mujer refiere que ha cambiado su personalidad, tiene cambios bruscos de
carácter y llega a ser un tanto agresivo. El paciente también niega esta información y
atribuye sus cambios de humor a que están continuamente provocándole.
▸ Estudios básicos. Hostelero.
▸ Antecedentes:
• Personales: hipertensión arterial (HTA).
• Familiares: tía materna con enfermedad de Alzheimer.
▸ Informes previos: informe de neurología; juicio clínico: deterioro cognitivo leve vs.
enfermedad de Alzheimer.
▸ Pruebas complementarias: TAC. Aumento de espacios extraaxiales con relación a
la edad del paciente.
Tema 3. Caso clínico: planteamiento
Material de estudio
3.1. Introducción y objetivos
Cuando comenzamos una exploración neuropsicológica, normalmente conocemos
nada o poco acerca del caso. Para orientarnos y dirigir la evaluación, debemos
realizar cierto trabajo de investigación clínica sobre el caso concreto que nos permita
plantearnos hipótesis (posibles juicios clínicos) y orientar nuestra evaluación para
corroborar o desechar las mismas.
Este primer paso es la entrevista clínica o anamnesis y resulta de suma
importancia porque es el modo más completo de recogida de información y será la
parte más importante de la consulta. Guiará nuestro pensamiento clínico en uno u
otro sentido y será el primer contacto con el paciente y con su familia. La evaluación
neuropsicológica siempre será precedida por una entrevista previa, por ello, la
formación del neuropsicólogo en el modo de realización de una buena anamnesis y
revisión de historia clínica resulta básica para el desarrollo de un buen profesional.
Los objetivos que se pretenden conseguir en este tema son los siguientes:
▸ Adquirir conocimiento sobre cómo realizar una buena entrevista clínica.
▸ Adquirir conocimiento sobre qué aspectos de la historia clínica son importantes
para tener en cuenta.
Tema 3. Material de estudio
Material de estudio
3.2. Anamnesis
La evaluación neuropsicológica debe ser guiada por dos premisas: la primera se
refiere a que todo paciente debe ser tratado como un caso único y la segunda,
aunque parezca de Perogrullo, a que debemos pensar lo que estamos haciendo
(Lezak et al., 2012). Por un lado, se debe tener en cuenta la variabilidad individual
con relación a los aspectos de personalidad, culturales y sociales, así como la
variabilidad sintomática que pueden presentar los pacientes neurológicos, por lo
que la valoración debe ser flexible y adaptada. Por otro lado, el hecho de «pensar lo
que estamos haciendo» hace referencia a que no podemos usar una entrevista y
limitarnos a hacer preguntas y aplicar pruebas, sino que se trata de un procedimiento
clínico que requiere un conocimiento teórico y práctico que guíe la evaluación.
La primera interacción del neuropsicólogo con el paciente y su familia se lleva a cabo
durante la entrevista clínica. Esta entrevista suele realizarse de una forma
relativamente informal, con un lenguaje simple, de manera que permita establecer
cierto ambiente de confianza, al mismo tiempo que se recaba información sobre el
caso. No obstante, existen excepciones, sobre todo en personas que originalmente
tenían un alto nivel educativo y que necesitan que se les reconozca este estatus. De
esta forma, es importante hacer una adaptación del lenguaje y la terminología a cada
paciente particular (Ardila y Ostrosky, 2012; Lezak et al., 2012).
La entrevista clínica o anamnesis, se refiere al conjunto de datos que se recogen
en la historia del paciente con el objetivo de dar un diagnóstico. A modo de guía,
podemos resumir esta información en varios aspectos (Ardila y Ostrosky, 2012;
Duque, 2015) (tabla 1):
Material de estudio
Tabla 1. Información obtenida en la entrevista clínica.
Motivo de consulta
La primera cuestión que recoger es el motivo de consulta del paciente. Cuando
acude por derivación por otro profesional, se reflejará lo que aparece escrito en la
petición o en el informe:
«Paciente de 75 años que se deriva para valoración por vuestra parte por
deterioro cognitivo leve vs. pseudodemencia depresiva».
Cuando el paciente acude por iniciativa propia, se reflejará lo que refiera él mismo:
«Vengo porque me han traído» o «ya no soy el mismo que era».
En estos casos podemos encontrar respuestas muy diferentes incluso en el mismo
perfil de pacientes: desde respuestas despreocupadas, hasta otras elaboradas que
Material de estudio
reflejan inquietud por los síntomas.
En otras ocasiones, en casos graves como los estados confusionales o de mínima
conciencia, esta información será aportada únicamente por el acompañante, ya que
no podremos extraerla de la persona afectada.
Todas las respuestas deben ser anotadas de forma literal (Ardila y Ostrosky, 2012),
con las palabras del profesional que realiza la derivación, del paciente o de su
familiar, según el caso.
Síntomas actuales
Tras extraer la información sobre el motivo de consulta, podremos profundizar en lo
que le ocurre al paciente y qué dificultades presenta en su vida diaria para extraer
una descripción detallada sobre los síntomas actuales.
En algunas ocasiones, es el propio paciente el que profundiza de forma espontánea

en su sintomatología y no es necesario intervenir demasiado. En otras, debemos
profundizar y llevar a cabo una entrevista semiestructurada. Las preguntas irán
dirigidas a extraer información sobre los síntomas que pensemos que puede
presentar el paciente basándonos en el motivo de consulta.
Cuando estamos ante un caso de sospecha o diagnóstico de una enfermedad por
parte de neurología, profundizaremos en el perfil cognitivo esperable en esa
enfermedad.
A modo de ejemplo, si un paciente llega a nuestra consulta con una
petición tipo «paciente diagnosticado de esclerosis múltiple remitente
recidivante en el año 2015, que refiere presentar problemas de memoria.
Se solicita valoración por vuestra parte», la entrevista iría dirigida a
profundizar en los síntomas típicamente manifestados en esta
enfermedad, así como lo que nos sugiera lo referido por el mismo.
Material de estudio
Si es el paciente o su familiar el que expresa que dificultades presenta en
su vida diaria, iremos configurando una idea sobre el perfil cognitivo y
dirigiremos la entrevista en esta línea
Si el paciente acude porque tiene «problemas de memoria», dirigiremos la
entrevista en función de nuestro conocimiento sobre la cognición, qué
dominios pueden provocar estas dificultades en el día a día y qué
sintomatología concomitante puede presentar. Todo ello teniendo en

cuenta las características personales y clínicas del paciente, así como lo
que nos ha comentado de forma espontánea.
Cuando no existe un relato espontáneo de la sintomatología o sospechamos otras
alteraciones, podemos realizar un barrido sobre los síntomas cognitivos, donde
preguntamos por posibles dificultades en la vida diaria, que puede ser el reflejo de
determinadas alteraciones cognitivas. Con los ejemplos que planteamos en consulta
podemos ayudar a la persona a manifestar dificultades que ha olvidado exponer o a
las que no ha dado suficiente importancia.
Esta información también será recogida de forma literal, según las respuestas del
paciente y su familia, sin interpretar lo que dice, buscando entender lo que le está
ocurriendo (Duque, 2015).
Algunos profesionales consideran que el paciente presenta una opinión subjetiva de
lo que le ocurre y que siempre el mejor informante es el acompañante. Desde
nuestro punto de vista, esto es un error, ya que la persona que mejor puede
expresar lo que le ocurre es la que lo está experimentando, por lo que será el
propio afectado el que tenga la oportunidad de contarlo en primer lugar.
El paciente puede venir derivado porque su familia lo encuentra triste y sin
ánimo de hacer nada y él comentar que lo que siente es indiferencia, que
«le da igual todo». Aunque la familia refiera que el paciente presenta
Material de estudio
tristeza, esto siempre será una impresión externa: la persona afectada es
la única que nos puede decir cómo se encuentra.
Estas incongruencias pueden ser cruciales en el diagnóstico. De este modo, siempre
que sea posible, se le preguntará directamente al paciente para que sea él mismo el
que hable antes.
A pesar de que debemos dejar que sea la persona afectada la que exprese el motivo
de su consulta, el familiar también será entrevistado, porque tal y como hemos
comentado anteriormente, será interesante analizar las posibles incongruencias.
Asimismo, en casos graves, esta información será o bien corroborada, o bien
aportada únicamente por el acompañante, ya que no podremos extraerla de la
persona afectada.
Inicio y evolución
Tras haber permitido que el paciente se exprese libremente sobre sus
preocupaciones e impresiones acerca de su situación clínica, debemos indagar sobre
los aspectos que no han sido tratados. Resulta importante profundizar en el inicio y
la evolución de los síntomas, por lo que realizaremos preguntas sobre cuándo
comenzaron, si los asocia a algún hecho, de qué manera se manifestaron (si de
forma aguda o insidiosa) y cómo han evolucionado. Asimismo, la evolución de esta
sintomatología puede ser determinante para plantearse posibles juicios clínicos, si se
trata de una sintomatología que presenta mejoría desde su aparición, si se mantiene
estable, empeora o tiene un curso fluctuante.
«Un paciente presenta problemas de memoria que coinciden con el
fallecimiento de un familiar y desde entonces han ido empeorando de
forma progresiva».
Historia previa
La historia previa es muy importante en la anamnesis, ya que nos situará en el perfil
Material de estudio
cognitivo del paciente y nos ayudará a entender los cambios que ha experimentado.
Normalmente, nos centraremos en varios aspectos como:
▸ Etapa prenatal, historia de nacimiento.
▸ Hitos del desarrollo.
▸ Nivel de estudios.
▸ Vida laboral.
▸ Entorno familiar.
En el caso de la neuropsicología infantil, siempre se recaba información sobre la
etapa prenatal, la historia de nacimiento y los hitos del desarrollo. De esta forma,
realizaremos un recorrido desde el embarazo hasta el tiempo actual e indagaremos
sobre aspectos como el parto, el desarrollo motor y del lenguaje, así como en
adquisición de competencias escolares. Ahondar en estos aspectos nos puede
aportar claves que en ocasiones pueden ayudar a predecir ciertos aspectos del
neurodesarrollo.
E n adultos no se suele profundizar tanto en este punto y solemos indagar
únicamente en el nivel de estudios y la vida laboral. Aun así, en ocasiones se hace
evidente la necesidad, sobre todo en los casos en los que el paciente comenta que
estas dificultades las ha presentado durante toda la vida, aunque en la actualidad
son más acusadas y nunca han sido valoradas. En estos casos debemos tener en
cuenta que la ciencia avanza y que existen casos de diagnóstico tardío, como puede
ser el TDAH del adulto.
La valoración de la experiencia educativa y laboral aportará información sobre el
potencial cognitivo del paciente y nos ayudará a localizar el nivel más alto de
funcionamiento. Por último, adquirir información sobre el entorno familiar cobra
importancia por la influencia que esto puede tener de forma secundaria en la
Material de estudio
cognición o la posible exacerbación de los síntomas (Lezak et al., 2012).
Encontramos casos en los que la persona tiene cargas familiares o problemas
económicos que pueden afectar a nivel anímico o, incluso, en las posibilidades para
acceder a determinados recursos a lo largo de su vida.
Personalidad y estado de ánimo
En algunos casos, se producen cambios en la personalidad y en el estado de ánimo,
ya que las enfermedades neurológicas también pueden cursar con sintomatología
psiquiátrica, por lo que la valoración de estos cambios resulta de interés para el
diagnóstico cognitivo.
La presencia de apatía, abulia o la desinhibición nos pueden orientar, por
ejemplo, a la afectación de determinadas zonas de la corteza prefrontal y a
la sospecha de alteraciones en funciones ejecutivas.
«Me irrito cuando me dan motivos, porque no me gusta que me cambien
los planes cuando ya estaba todo organizado».
Asimismo, también podemos encontrar un determinado perfil cognitivo en
enfermedades primariamente psiquiátricas, por lo que la identificación del inicio de
estos síntomas y la coexistencia en el tiempo con el comienzo de las alteraciones
cognitivas nos pueden orientar en la sospecha clínica.
Una vez que el paciente ha aportado toda la información, tanto de forma espontánea
como en respuesta a las preguntas que nosotros le realizamos, podemos pasar a
preguntar al familiar (que seguramente ya habrá participado en algún aspecto
durante la exposición del paciente). Con estas intervenciones podremos identificar
posibles incongruencias con lo que nos presentó el paciente sobre el caso. Las
reacciones ante las mismas es importante tenerlas en cuenta, porque pueden tener
un significado importante en el diagnóstico del paciente, como presencia de
anosognosia o conciencia del déficit, irritabilidad o indiferencia, entre otras.
Material de estudio
Con relación a la conciencia del déficit, en esta primera fase de valoración,
podemos establecer ciertos grados de gravedad. Existen escalas específicas de

enfermedad, como la de enfermedad de Alzheimer, publicada por Migliorelli et al. —
su versión abreviada publicada en 2014 por Turró-Garriga et al.—, o la de Bisiach et
al. (1986) (tabla 2), que podrían ser utilizadas para evaluar el grado de anosognosia
en cada función cognitiva, como plantea Duque (2015), que refiere que debe ser
establecido con relación a cada uno de los dominios cognitivos, ya que el paciente
puede reconocer algunos de sus déficits y otros no.
Tabla 2. Escala de anosognosia de Bisiach Fuente: adaptado de Unawareness of disease following lesions of the
right hemisphere: anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianopia, de Bisiach et al., 1986.
Encontrarás los detalles de la escala elaborada por Turró-Garriga et al. (1986)en un
artículo en la sección A fondo.
Actividades de la vida diaria
La repercusión de todo lo que refiere el paciente en las actividades de la vida diaria
nos da información sobre el nivel de dependencia y el grado de deterioro que
presenta. Estos datos serán cruciales si nos planteamos una intervención posterior a
la valoración cognitiva.
Las actividades de la vida diaria se dividen clásicamente en:
▸ Avanzadas, que se refieren a la vida social, de ocio y laboral o educativa.
Material de estudio
Normalmente comenzaremos preguntando por estas. Las personas que tienen una
vida más activa o con un alto nivel cultural suelen preocuparse por pequeñas
dificultades que se ven reflejadas en el desempeño de estas actividades más
avanzadas.
▸ Instrumentales, que engloban actividades más sencillas como usar el teléfono, el
transporte público, realizar la compra, manejar el dinero o las tareas domésticas.
▸ Básicas, que se refieren a las necesarias para el cuidado personal. Son tareas que
están muy automatizadas como vestirse, la alimentación, el aseo o el movimiento.
Como hemos podido dilucidar, la historia clínica debe ser muy detallada y será
crucial para el diagnóstico del paciente. Podremos avanzar y retroceder en la

entrevista según vamos descubriendo nuevos datos que nos hagan cambiar el
enfoque de una sospecha diagnóstica a otra (figura 1). Las hipótesis serán probadas
mediante las tareas cognitivas, pero en este momento de la valoración, también
pueden ser testadas buscando más información sobre el historial del paciente o su
funcionamiento actual, lo que puede implicar cambiar el plan de evaluación, el ritmo y
las pruebas a utilizar.
Normalmente, cuando interviene el familiar, refiere sintomatología que el paciente no
nos ha aportado, ya sea por olvido o por falta de conciencia, por lo que se puede
necesitar volver a plantear ciertas cuestiones. No obstante, en cualquier etapa de la
valoración, el neuropsicólogo puede plantearse ampliar la información.
Material de estudio
Figura 1. Anamnesis.
Al margen de recoger estos datos, determinados temas deben ser abordados con los
pacientes. Deben ser informados acerca del propósito del examen, su naturaleza, el
uso que se le dará a la información, su confidencialidad y quién le dará los resultados
de la evaluación y en qué momento. Asimismo, el estado del paciente ante la
evaluación deber ser conocido ya que muchas personas acuden con cierto miedo o,
incluso, pueden pensar que una evaluación es cosa de niños. Así, es necesario que
el neuropsicólogo le explique en qué consiste, qué pruebas se van a administrar y las
consecuencias que tendría que no colaborara en su ejecución. Algunos, quizás, ya
se hayan sometido a una evaluación neuropsicológica, lo que nos llevará a tomar
decisiones sobre si volver a repetirla o usar otras versiones de las pruebas que se
usaron (Lezak et al., 2012).
Por último, no estaría de más, preguntar al paciente si hay algo más que cree que
debería saber. En este punto, ya habríamos centrado la anamnesis y podríamos
pasar a recopilar más información clínica del paciente.
Material de estudio
Accede al vídeo:https://unir.cloud.panopto.eu/Panopto/Pages/Embed.aspx?
id=289e2d63-f468-4ec4-9cc6-af1800a342d2
Material de estudio
id=84388063-d91b-471c-b356-af1800a342d3
Material de estudio
id=40451fe6-3206-45df-8ce3-af1800a342d9
Material de estudio
3.3. Informes previos
En el caso del paciente neurológico, es muy importante asegurarse de que este ha
sido visto por un médico antes de llegar a nuestra consulta. Es esencial que
disponga de una valoración neurológica previa, ya que el diagnóstico etiológico
será dado por el neurólogo. De este modo, si un paciente acude a nuestra consulta
presentando quejas cognitivas, es necesario que le preguntemos directamente si ha
sido valorado por neurología. En su defecto, nosotros nos encargaremos de la
derivación.
Normalmente, cuando un paciente acude para valoración por nuestra parte, ya ha
pasado por varios especialistas, por lo que será importante disponer de esos
informes donde se especifican diagnósticos y tratamientos tanto previos como
actuales. La información será de valor para el diagnóstico neuropsicológico, ya que
arrojará luz sobre la sintomatología concomitante (que nos puede orientar en el
diagnóstico etiológico que, aunque no es nuestro objetivo, si es de utilidad para
realizar la exploración neuropsicológica), los tratamientos con efectos secundarios
cognitivos, las alteraciones en los parámetros de analítica (el déficit en vitamina B12
o los problemas de tiroides, entre otros, pueden provocar deterioro cognitivo) o los
posibles diagnósticos etiológicos (si conocemos la enfermedad que presenta el
paciente, podemos realizar una exploración neuropsicológica más dirigida a lo que
esperamos encontrar).
A veces, se pasan por alto algunos aspectos como los déficits visuales, auditivos,
discapacidad motora o enfermedad mental, que son importantes para la valoración
neuropsicológica. Asimismo, los problemas de insomnio, que afectan directamente a
la cognición, o los hábitos alimenticios, que pueden ser indicador de estado de ánimo
depresivo o de enfermedad neurológica, tampoco suelen ser valorados, por lo que, si
los identificamos, debemos abordarlo en nuestra entrevista (Lezak et al., 2012).
Material de estudio
Resulta importante comprender los informes aportados y en ocasiones podemos
tener dudas acerca de determinadas enfermedades o sobre cierta terminología
médica utilizada. Si necesitamos buscar información, debemos ser cuidadosos con la
fuente. Lo recomendable es consultar un diccionario de terminología médica como
podría ser el Diccionario de términos médicos de la editorial Panamericana o
recursos online de acceso gratuito con aval científico como Neurowikia,
recomendada por la Sociedad Española de Neurología
Encontrarás los datos de este recurso y el enlace al final del tema en la sección
A fondo.
Estos informes se le solicitarán al paciente siempre que sea posible, aunque no
siempre estarán disponibles y tendremos que confiar en la información que nos
aporta tanto el propio afectado como su familiar o acompañante.
Material de estudio
3.4. Antecedentes familiares y personales
En toda evaluación neuropsicológica es muy importante valorar los antecedentes
personales y familiares del paciente. Entre los personales, es primordial hacer
hincapié en las enfermedades neurológicas y psiquiátricas, así como en los
factores de riesgo, como los vasculares, la exposición a tóxicos o el abuso de
sustancias, que pueden ser predisponentes para el desarrollo de una enfermedad
neurológica. En el caso de las enfermedades neurodegenerativas, por ejemplo, la
presencia de hipertensión arterial, colesterol o diabetes, unido al tipo de dificultades
que refiere el paciente, en algunos casos nos puede orientar a pensar en un perfil de
deterioro más subcortical en lugar de una enfermedad de Alzheimer.
En cuanto a los antecedentes familiares de enfermedades neurológicas, estos
cobran importancia por la posible influencia de los componentes genéticos.
Si encontramos datos de varios familiares directos con enfermedad de
Alzheimer en un paciente de mediana edad que acude a consulta con
quejas de memoria que, tanto él mismo como su familiar, justifican por un
periodo de estrés mantenido, una de las hipótesis que se barajaría sería la
herencia de esa enfermedad. Esto no quiere decir que cobre más
importancia la hipótesis de enfermedad de Alzheimer hereditaria y
dejemos de lado la posible influencia del estrés en sus problemas de

memoria, pero será un dato para tener en cuenta. Evidentemente, nuestro
objetivo no será el diagnóstico de la misma, pero nuestra anamnesis y
exploración se orientará en la valoración de posibles problemas de
memoria secundarios a esta enfermedad.
La importancia de recabar esta información no solo recae en el hecho de obtener
datos sobre el posible diagnóstico etiológico. Incluso cuando la etiología del cuadro
es conocida, no podemos dejar de hacer estas preguntas, porque en ocasiones
Material de estudio
pueden coexistir diferentes patologías. Por otro lado, el hecho de que el paciente
padezca determinadas enfermedades puede suponer que esté o haya estado en
tratamiento con algún fármaco que pueda explicar total o parcialmente el perfil
cognitivo del paciente, como sería el caso del tratamiento con benzodiacepinas.
Material de estudio
3.5. Pruebas de neuroimagen y neurofisiología
Las pruebas complementarias, tales como la tomografía axial computerizada (TAC),
la resonancia magnética (RM) o la tomografía por emisión de fotón simple (SPECT),
así como las pruebas neurofisiológicas, como los potenciales evocados cognitivos,
pueden ayudar a esclarecer determinados cuadros.
Las pruebas de neuroimagen siempre son solicitadas por el especialista —en este
caso, por el neurólogo— con el fin de esclarecer el diagnóstico etiológico. Para el
neuropsicólogo, la utilidad se encuentra en el nivel del diagnóstico clínico-topográfico
(Duque, 2015). Los resultados de estas pruebas identificaran dónde se localizan las
principales lesiones, especialmente en la patología focal, como los accidentes
cerebrovasculares o las enfermedades desmielinizantes.
Aun así, los resultados deberán ser tomados con cautela, ya que no son
determinantes y, en ocasiones, pueden hacer dudar al clínico. Es común encontrar
resultados en pruebas de neuroimagen que no se corresponden con las
manifestaciones clínicas. Localizar la lesión, no significa localizar la función. A
veces, pueden mostrar normalidad y esto no significa que los resultados de nuestra
exploración no sean patológicos.
En algunas enfermedades, algunas medidas de atrofia cerebral o hiperintensidad en
sustancia blanca pueden relacionarse con el deterioro cognitivo. Esto no quiere decir
que las medidas de atrofia sean siempre patológicas, por lo que es necesario tener
ciertos conocimientos para interpretar los informes radiológicos (figura 2). En el
envejecimiento normal, se produce una pérdida de volumen cerebral junto con un
aumento de los ventrículos laterales y de líquido cefalorraquídeo dentro del espacio
subaracnoideo. En estos casos, para que la atrofia sea significativa, debe superar el
grado que se supone normal en el proceso de envejecimiento (Bowden, 2017).
Material de estudio
Figura 2. Cambios en el tamaño ventricular y medidas de atrofia relacionados con la edad. La flecha señala los
ventrículos y la cabeza de flecha señala la cisura interhemisférica en el cerebro más envejecido. Fuente: Bowden,
2017.
En casos de sospecha de enfermedad neurodegenerativa en los que existen quejas
cognitivas por parte del paciente y no se encuentran evidencias clínicas ni de imagen

patológicas, el seguimiento tanto neuropsicológico como con técnicas de
neuroimagen es clave para dar un diagnóstico precoz (Bowden, 2017).
La integridad del cuerpo calloso y la expansión del III ventrículo también se
relacionan con el deterioro cognitivo. Por un lado, el cuerpo calloso representa la
integridad de la sustancia blanca y se identifica con relativa facilidad en resonancia
magnética (RM). Los cambios en su integridad se pueden evidenciar en imágenes de
pacientes que presentan esclerosis múltiple, en enfermedades del neurodesarrollo o
en enfermedad de Alzheimer, entre otros (figura 3).
Figura 3. Clasificaciones clínicas del cuerpo calloso según Spencer et al. (2005) en tres casos de trastornos del
neurodesarrollo. Fuente: Bowden, 2017
Material de estudio
Por otro lado, la expansión del III ventrículo también se ha relacionado de forma
directa con la afectación cerebral, definiéndose como un marcador de deterioro
neuropsicológico.
En el caso de las pruebas neurofisiológicas, los potenciales evocados se muestran
como una herramienta adecuada para estudiar las funciones cognitivas. Se trata de
respuestas neuroeléctricas cerebrales, que se generan por la activación de forma
sincronizada de poblaciones neuronales. Son activadas por actividad motora,
sensorial o cognitiva. Se evalúan por medio del registro electroencefalográfico de las
ondas y la evaluación tanto de su topografía como su amplitud y latencia. En función
del paradigma que se utilice, se obtienen diferentes componentes. El más estudiado
el P300, que es indicador de eficiencia en el procesamiento de estímulos (Nowak et
al., 2007).
id=3cded41a-a815-4e34-80c8-af1800a342e8
Material de estudio
3.6. Referencias bibliográficas
Ardila, A. y Ostrosky, F. (2012). Guía para el diagnóstico neuropsicológico. Florida:
American Board of Professional Neuropsychology.
Bisiach, E., Vallar, G., Perani, D., Papagno, C. y Berti, A. (1986). Unawareness of
disease following lesions of the right hemisphere: anosognosia for hemiplegia and
anosognosia for hemianopia. Neuropsychology, 24(4), 471-482.
Bowden, S. C. (Ed.). (2017). Neuropsychological assessment in the age of evidence-
based practice: diagnostic and treatment evaluations. Oxford University Press.
Duque, P. (2015). Nivel B [Acreditación en neuropsicología funcional]. Sevilla: iNeuro.
Fernández-Guinea, S. (2001). La neuropsicología forense: consideraciones básicas y
campos de aplicación. Revista de Neurología, 32(8), 783-787.
Lezak, M., Howieson, D. y Loring, D. (2012). Neuropsychological assessment. Oxford
University Press (5ª ed.).
Migliorelli, R., Tesón, A., Sabe, L., Petracca, G., Petracchi, M., Leiguarda, R. y
Starkstein, S. E. (1995). Anosognosia in Alzheimer's disease: A study of associated
factors. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences.
Nowak, R., Escera, C. E., Corral, M. J. y Barceló, F. (2007). 7. Electroencefalografía

y potenciales evocados. En: Maestú, F., Ríos, M. y Cabestrero, R. (coords.).
Neuroimagen: Técnicas y procesos cognitivos (pp. 155-172).
Resolución del caso clínico: ¿por qué ha venido a

esta consulta?
▸ Paciente de 70 años que acude a consulta porque le ha «mandado su médico».
Información relevante: en este punto evidenciamos cierto grado de anosognosia y
problemas de memoria. El paciente no sabe a qué acude o no le da importancia. De
forma espontánea no nos comenta que acude porque tiene problemas de memoria,
sino porque su médico le ha derivado.
▸ No refiere problemas cognitivos de forma espontánea. Cuando preguntamos
directamente si tiene algún problema de memoria, nos contesta que siempre ha

tenido muy buena memoria y últimamente se le olvidan algunas cosas, pero que lo
considera normal, porque a su mujer (que está a su lado) también le pasa.
Información relevante: el grado de anosognosia se va definiendo a medida que
profundizamos en las dificultades.
▸ Su mujer refiere que presenta problemas de memoria de unos años de evolución,
coincidiendo con su jubilación y que cada vez lo encuentra peor.
Información relevante: su mujer interrumpe el discurso del paciente para aportar
información sobre sus problemas de memoria, ya que ella considera que estas
dificultades son relevantes. Aporta información sobre el inicio y el curso. Coincide

con un hecho significativo en la vida el paciente y parece que presenta
empeoramiento progresivo.
▸ El paciente niega en rotundo esta información y refiere que su mujer sí tiene
problemas de memoria.
Tema 3. Caso clínico: resolución
Información relevante: continúa definiendo el grado de anosognosia y muestra
cierta irritabilidad en consulta.
▸ Su mujer refiere que ha cambiado su personalidad, tiene cambios bruscos de
carácter y llega a ser un tanto agresivo. El paciente también niega esta información y
atribuye sus cambios de humor a que están continuamente provocándole.
Información relevante: su mujer corrobora la irritabilidad del paciente, haciendo
hincapié en que ha presentado un cambio respecto a su personalidad previa.
▸ Estudios básicos. Hostelero.
Información relevante: nivel de estudios.
▸ Antecedentes personales: hipertensión arterial (HTA).
Información relevante: factor de riesgo que puede afectar a la cognición.
▸ Antecedentes familiares: madre y tía materna con enfermedad de Alzheimer. Sus
abuelos fallecieron jóvenes, pero su abuela sí presentaba «ciertos despistes».
Información relevante: historia familiar de enfermedad de Alzheimer
▸ Informes previos: informe de neurología. Juicio clínico: deterioro cognitivo leve vs.
enfermedad de Alzheimer.
Información relevante: sospecha de enfermedad de Alzheimer por parte de
Neurología.
▸ Pruebas complementarias: TAC. Aumento de espacios extraaxiales con relación a la
edad del paciente.
Información relevante: el resultado del TAC parece normal, pero esto no quiere
decir que el paciente no presente la enfermedad.
Tema 3. Caso clínico: resolución
A fondo
Neurowikia
Neurowikia: http://www.neurowikia.es/content/enfermedades-neurologicas
Neurowikia es un portal de tipo colaborativo de contenidos y neurociencias clínicas.
La información que contiene es fruto del trabajo de diferentes profesionales con el
objetivo de ofrecer información fiable en la web.
Tema 3. A fondo
A fondo
Anosognosia in Alzheimer’s Disease: a study of

associated factors
Turró-Garriga, O., Garre-Olmo, J., López-Pousa, S., Vilalta-Franch, J., Reñé-
Ramírez, R. y Conde-Sala, J. L. (2014). Abridged scale for the screening
anosognosia in patients with dementia. Journal of geriatric psychiatry and neurology,
27(3), 220-226. Recuperado de:
https://www.researchgate.net/publication/261323375_Abridged_Scale_for_the_Scree
ning_Anosognosia_in_Patients_With_Dementia
En este artículo se describe el cuestionario de anosognosia de la enfermedad de
Alzheimer y que asesora por un lado, los problemas cognitivos y por otro, los
cambios en la conducta.
Tema 3. A fondo
Test
1. La anamnesis se realizará preferiblemente…
A. Al familiar y al paciente de forma separada.
B. Al familiar y al paciente de forma conjunta.
C. Solo al paciente, ya que es la persona afectada.
D. Solo al familiar.
2. ¿En qué nos basaremos para dirigir la anamnesis?
A. En las quejas del paciente.
B. En la sospecha clínica.
C. En la información que vamos recabando.
D. Todas son correctas.
3. Tras anamnesis y exploración se concluye que el paciente presenta un síndrome
amnésico-disejecutivo, pero los resultados de las pruebas de neuroimagen son
normales.
A. Necesitamos otro tipo de prueba de neurodiagnóstico para apoyar nuestro
resultado.
B. Necesitamos otro tipo de prueba neuropsicológica para apoyar los
resultados de las pruebas de neuroimagen.
C. Los resultados de las pruebas de neuroimagen no deben influir en el
diagnóstico neuropsicológico.
D. Daremos cita de revisión para concretar diagnóstico.
Pueden existir incongruencias entre el diagnóstico neuropsicológico y los
resultados de pruebas de neuroimagen. Estos resultados no deben influir en

el diagnóstico neuropsicológico.
Tema 3. Test
Test
4. Paciente mujer de 65 años acude a consulta para valoración por nuestra parte
porque «presenta problemas de memoria que coinciden con un periodo de estrés
laboral hace cinco años». Refiere que «algunas veces recuerda las cosas y otras se
le olvidan por completo». No presenta empeoramiento y refiere que los síntomas
tienen un curso fluctuante. Presenta un diagnóstico de «síndrome
ansioso‑depresivo» de tipo exógeno. Su familiar está de acuerdo con la información
que aporta la paciente. Antecedentes personales: HTA, DLP, DM tipo II.
Antecedentes familiares: su padre fue diagnosticado de demencia senil.
A. La anamnesis irá dirigida a partir de este momento a indagar sobre si el
problema cognitivo es secundario al síndrome ansioso-depresivo.
B. La anamnesis irá dirigida a partir de este momento a indagar sobre si el
problema cognitivo podría ser secundario a los factores de riesgo que
presenta.
C. La anamnesis irá dirigida a partir de este momento a indagar sobre si el
problema cognitivo es secundario a una posible enfermedad
neurodegenerativa.
5. ¿Qué no se debe hacer al registrar los datos obtenidos de la anamnesis?
A. Registrar de forma literal las quejas del paciente.
B. Registrar el motivo de consulta de la petición de derivación del especialista.
C. Registrar las quejas haciendo inferencias sobre alteraciones de funciones

concretas.
Tema 3. Test
Test
6. Si un paciente acude a consulta con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer…
A. Debemos preguntarle sobre sus antecedentes personales y familiares.
B. Debemos preguntarle por sus antecedentes familiares porque los
personales no nos interesan cuando ya tiene un diagnóstico.
C. Debemos preguntarle por sus antecedentes personales porque los
familiares no nos interesan cuando ya tiene un diagnóstico.
D. No es necesario preguntar sobre los antecedentes personales ni familiares.
7. Si un paciente acude a consulta con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer…
A. Debemos preguntar al familiar porque el paciente presenta problemas de
memoria y no nos aportará información objetiva sobre sus dificultades.
B. Debemos preguntar al paciente primero, pero no será información
relevante para el diagnóstico.
C. Debemos preguntar primero al familiar para observar la reacción del
paciente.
D. Debemos preguntar primero al paciente.
8. Si un paciente con problemas de memoria refiere que presenta estos problemas
desde hace un año y su familiar refiere que comenzaron hace tres, ¿qué información
será más relevante?
A. La información del familiar, ya que el paciente puede no recordarlo.
B. La información del paciente porque es el afectado.

C. Tanto la del paciente como la del familiar serán igual de relevantes.
D. Necesitaremos la información de un tercero para confirmarlo.
Tema 3. Test
Test
9. Según la escala de Bisiach, ¿qué grado de anosognosia presenta un paciente
que no sabe por qué acude a consulta y que cuando se le pregunta directamente si
tiene problemas de memoria dice que «presenta problemas para recordar algunas
cosas»?
A. Grado 0.
B. Grado 1.
C. Grado 2.
D. Grado 3.
10. ¿Qué ejemplo de fragmento de anamnesis te parece más acertado?
A. La paciente refiere que presenta problemas de comprensión y memoria:
«olvida las cosas más que los demás, nadie le da importancia y ella se da
cuenta», «algunas veces olvida las cosas por completo y algunas veces las
recuerda tarde», «pierde el hilo de las conversaciones».
B. La paciente refiere que presenta problemas de memoria de trabajo que
afectan al desempeño de sus tareas diarias.
C. La paciente refiere que presenta problemas de memoria de trabajo que
afectan al desempeño de sus actividades diarias. No describe problemas de
conducta. Estado de ánimo depresivo, caracterizado por fluctuaciones,
aunque presenta mejoría en los últimos meses. Independiente para las AVD.
D. La paciente refiere que «no le pasa nada», por lo que su familiar describe
que «desde que sufrió el traumatismo craneoencefálico le cuestan mucho
más las cosas; le cuesta entender», «presenta problemas de comprensión y
memoria, olvida las cosas más que los demás», «algunas veces olvida las
cosas por completo y algunas veces las recuerda tarde», «pierde el hilo de las
conversaciones».
Tema 3. Test

Tema 3. Anamnesis y Revisión de Historia Clínica

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Tema 3. Anamnesis y Revisión de Historia Clínica

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Tema 3

Caso clínico: planteamiento

Caso: ¿por qué ha venido a esta consulta?

3.1. Introducción y objetivos

3.3. Informes previos

3.4. Antecedentes familiares y personales

3.5. Pruebas de neuroimagen y neurofisiología

3.6. Referencias bibliográficas

Caso clínico: resolución

Resolución del caso clínico: ¿por qué ha venido a esta

Anosognosia in Alzheimer’s Disease: a study of

Caso: ¿por qué ha venido a esta consulta?

Descripción del caso

Paciente de 70 años acude a consulta porque le ha «mandado su médico». No

reﬁere problemas cognitivos de forma espontánea. Cuando preguntamos

directamente si tiene algún problema de memoria nos contesta que siempre ha

lo considera normal porque a su mujer (que está a su lado) también le pasa.

Su mujer reﬁere que presenta problemas de memoria de unos años de evolución,

en rotundo esta información y reﬁere que su mujer sí tiene problemas de memoria.

Su mujer reﬁere que ha cambiado su personalidad, tiene cambios bruscos de

atribuye sus cambios de humor a que están continuamente provocándole.

▸ Estudios básicos. Hostelero.

• Personales: hipertensión arterial (HTA).

• Familiares: tía materna con enfermedad de Alzheimer.

▸ Pruebas complementarias: TAC. Aumento de espacios extraaxiales con relación a

la edad del paciente.

3.1. Introducción y objetivos

Cuando comenzamos una exploración neuropsicológica, normalmente conocemos

plantearnos hipótesis (posibles juicios clínicos) y orientar nuestra evaluación para

corroborar o desechar las mismas.

Este primer paso es la entrevista clínica o anamnesis y resulta de suma

importancia porque es el modo más completo de recogida de información y será la

parte más importante de la consulta. Guiará nuestro pensamiento clínico en uno u

formación del neuropsicólogo en el modo de realización de una buena anamnesis y

revisión de historia clínica resulta básica para el desarrollo de un buen profesional.

▸ Adquirir conocimiento sobre cómo realizar una buena entrevista clínica.

▸ Adquirir conocimiento sobre qué aspectos de la historia clínica son importantes

para tener en cuenta.

La evaluación neuropsicológica debe ser guiada por dos premisas: la primera se

aunque parezca de Perogrullo, a que debemos pensar lo que estamos haciendo

con relación a los aspectos de personalidad, culturales y sociales, así como la

variabilidad sintomática que pueden presentar los pacientes neurológicos, por lo

limitarnos a hacer preguntas y aplicar pruebas, sino que se trata de un procedimiento

clínico que requiere un conocimiento teórico y práctico que guíe la evaluación.

La primera interacción del neuropsicólogo con el paciente y su familia se lleva a cabo

durante la entrevista clínica. Esta entrevista suele realizarse de una forma

relativamente informal, con un lenguaje simple, de manera que permita establecer

cierto ambiente de conﬁanza, al mismo tiempo que se recaba información sobre el

caso. No obstante, existen excepciones, sobre todo en personas que originalmente

paciente particular (Ardila y Ostrosky, 2012; Lezak et al., 2012).

La entrevista clínica o anamnesis, se reﬁere al conjunto de datos que se recogen

en la historia del paciente con el objetivo de dar un diagnóstico. A modo de guía,

podemos resumir esta información en varios aspectos (Ardila y Ostrosky, 2012;

Duque, 2015) (tabla 1):

Tabla 1. Información obtenida en la entrevista clínica.

La primera cuestión que recoger es el motivo de consulta del paciente. Cuando

deterioro cognitivo leve vs. pseudodemencia depresiva».

«Vengo porque me han traído» o «ya no soy el mismo que era».

En estos casos podemos encontrar respuestas muy diferentes incluso en el mismo

perﬁl de pacientes: desde respuestas despreocupadas, hasta otras elaboradas que

reflejan inquietud por los síntomas.

En otras ocasiones, en casos graves como los estados confusionales o de mínima

conciencia, esta información será aportada únicamente por el acompañante, ya que