Sémiologie neurologique du coma.

Dr Pierre Jaquet
Cours DESMIR
Juin 2019
 Plan :
1) Conscience, vigilance et coma

2) Examen clinique initial

3) Profondeur du coma

4) Examen clinique

5) Diagnostics différentiels
>Définitions et Anatomie

Anatomie
Coma, confusion, conscience
>Définitions et Anatomie
>Définitions et Anatomie

Vigilance et conscience
• Vigilance : Etat d’éveil, d’activation cérébrale
permettant une réaction aux stimulations
extérieures

• Conscience : Connaissance de soi et de

l’environnement. (Vigilance et fonctions
supérieures)
>Définitions et Anatomie

La vigilance et la conscience
CONSCIENCE

Eveil

SRAA : partie postérieure du TC

>Définitions et Anatomie

Vigilance : Tronc cérébral

>Définitions et Anatomie

Tronc cérébral
• Système réticulée activatrice ascendante (SRAA)
Cycle veille sommeil

• Système neurovégétatif (viscéral, involontaire):

Vasodilatation, sueurs,
Fréquence cardiaque, pression artérielle,
Respiration

• Nerfs crâniens (12 paires):

– Optique (II)
– Oculomoteurs (III, IV, VI)
– Trijumeau sensitif dont cornée (V)
– Facial moteur (VII)
– Cochléovestibulaire (VIII)
– Déglutition, toux (IX,X,XII)
>Définitions et Anatomie

Tronc cérébral
>Définitions et Anatomie

Le siège de la conscience ?
Connexions fonctionnelles à longue distance entre le
thalamus et les régions associatives fronto-pariétales
>Définitions et Anatomie

Conscience
Eveil orienté
VIGILANCE CONSCIENCE

Éveil, Perceptions,
cycle nycthéméral + interactions,
communication

-
>Définitions et Anatomie

Coma
• Etat de non-réponse dans lequel le patient
repose
• Les yeux sont fermés et ne peut être éveillé

➔ absence d’éveil
➔ absence de manifestations conscientes

Plum et Posner
>Définitions et Anatomie

Taille de la lésion
>Définitions et Anatomie

Coma
Coma
VIGILANCE CONSCIENCE

Éveil, Perceptions,
cycle nycthéméral + interactions,
communication

-
>Définitions et Anatomie

Continuum : conscience>confusion>coma

L’anesthésie générale
>Définitions et Anatomie

L’anesthésie générale
>Définitions et Anatomie

Disorders of consciouness
> Cas clinique

M. S.

• 66 ans, coma au domicile

ATCD : D2, infarctus ACM droite superficielle / FA
Pneumonie aigue / Levofloxacine

>Retrouvé avec un GCS à 5 à 5h du matin

 Examen clinique initial:
• Les constantes :
Glycémie
Température
Hémodynamique
Respiratoire

• Les circonstances :
Toxicomanie
Traitements
Intoxications (BZD?)
Insuffisances respiratoires chroniques

Ex: « The coma cocktail: indications, contraindications, adverse effects, proper dose, and proper
route. » Bartlett et al, J Emerg Nurs. 2004
>Profondeur du coma Teasdale et al, Lancet 1974

Glasgow coma scale

>Profondeur du coma Teasdale et al, Lancet 1974

Le coma
Glasgow < ou = à 8
Sur le lit de l’ongle du pouce
>Profondeur du coma

Gradient rostro-caudal

Localisation de l'origine des réflexes du tronc cérébral.

>Profondeur du coma Wijdicks
Wijdicks et et al,
al, Annals ofAnn Neurol2005
Neurology 2005

Four score :"Full Outline of UnResponsiveness"

Patient ventilé
Signes d’engagement/TC
Prédicteur de mortalité
>Profondeur du coma

Ventilation
>Profondeur du coma

Engagement ?

↗Coma +
Mydriase x2

↗ Coma +
Mydriase x1

↗ Coma +
+ bradyC
+hoquet

Passage en état de mort encéphalique

Osmothérapie + chirurgie
>Examen Clinique

L’interrogatoire
Circonstances :
Entourage, environnement, téléphone

Mode d’apparition :
Brutal : heure début
Progressif : conscience => confusion => coma

L’examen neurologique : signes de localisation

L’examen général
>Examen Clinique

Quelques réflexes
• Signes d’engagement : Osmothérapie (Neurochir)

• Paralysie oculomotrice/asymétrie : AVC (USINV/NRI)

• Sd méningé fébrile/purpura : Antibiothérapie

• Traumatisme cérébral : Minerve, sphincters

• Clonies, saccades oculaires, morsures, urines : Epilepsie

• Toxidromes
>Examen Clinique

Examen neurologique …
faisabilité ?

• Vigilance, fonctions supérieures

• Syndrome méningé
• Marche
• Tonus
• Motricité
• Sensibilité
• Réflexes
• Paires crâniennes
• Cervelet
>Examen Clinique

Examen neurologique
dans le coma

• Vigilance, fonctions supérieures

• Syndrome méningé
• Marche
• Tonus
• Motricité Asymétrie : 4 membres + face
• Sensibilité
• Réflexes
• Paires crâniennes Réflexes du TC / oculomotricité ++
• Cervelet
>Examen Clinique

Les réflexes du tronc cérébral

•Réflexe ciliospinal

•Réflexe fronto-orbiculaire : V-VII

•Réflexe oculocéphalique vertical : III

•Réflexe photomoteur : II-III

•Réflexe cornéen : V-VII

•Réflexe oculocaloriques : VIII-VI→III

•Réflexe massétérin : V

•Réflexe oculocéphalique horizontal : VI → III

•Réflexe oculocardiaque : V-X

•Réflexe de toux : X-XII-Phréniques

>Cas Clinique

M. S.

• Examen clinique :
Glycémie à 1.5mmol/L=> resucré
Apyrétique, stable sur le plan respi/Hdiq

GCS 9
Déviation des yeux à droite + Hémiparésie G

>Que faites vous ? Que recherchez vous ?

>Examen Clinique : trouver une cause

Trouver une cause

Imagerie injectée
Contexte
PL
Mode d’apparition
EEG
Signes de localisation
Toxiques
>Examen Clinique

Atteinte focale : imagerie + EEG

• Vasculaire : Hémorragie, ischémie, PRES
• Traumatique : HSD/HED, embarrure
• Epilepsie partielle (post critique)
• Infectieux : empyème, abcès, encéphalite
• Néoplasie : tumeur maligne ou bénigne,
secondaire, hématologique
• Inflammatoire : ADEM, encéphalites…

→ C’est la localisation qui compte pas la taille de la lésion…

>Examen Clinique

Atteinte diffuse : bio + PL + EEG

• Epilepsie, méningite, PRES
• Surtout extraneurologique :
– Métabolique : glycémie, natrémie, phosphore,
hypercapnie, hypothermie…
– Toxique : BZD, morphiniques, anesthésie
90

– Insuffisance : HDiq (ACR), respi, rénale, hépatique,

surrénale (urée >40, Ammoniémie > 90)
– Sepsis
– Méningite carcinomateuse
>Examen Clinique : oculomotricité

Oculomotricité:
Ouvrez les yeux !
>Examen Clinique : oculomotricité

Oculomotricité: Ouvrez les yeux !

>Examen Clinique : oculomotricité
>Examen Clinique
>Examen Clinique : oculomotricité
>Examen Clinique : oculomotricité
>Examen Clinique : oculomotricité
>Examen Clinique : oculomotricité
>Examen Clinique : oculomotricité
>Examen Clinique : oculomotricité

IRM normale sauf séquelle infarctus

EEG anomalies post-critiques à droite
PL normale

Diagnostic ?
• Crises convulsives sur séquelles infarctus sylvien droit
• Car : hypoglycémie (iatrogène)/quinolones
• Signes de localisation post critiques

Réveil progressif…
>Examen Clinique : oculomotricité
>Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel
• Locked in syndrome : AVC du tronc cérébral,
épargnant la réticulée activatrice ascendante
(vigilance et conscience +)
• Hystérie (phénomène d’opposition lors de la
levée des paupières)
• Tétraplégie périphérique (origine nerveuse :
Guillain Barré)
• Mutisme akinétique : lésion bifrontale, yeux
ouverts, réactions automatiques

➔ Professionnel pendant votre examen!

Pierre.jaquet@aphp.fr

Merci pour votre attention.