BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

ĐÀO THỊ HƯƠNG

DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ

LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BASEDOW
BẰNG METHIMAZOLE Ở TRẺ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH NHI KHOA

Hải Phòng - 10/2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

ĐÀO THỊ HƯƠNG

DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ

LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BASEDOW
BẰNG METHIMAZOLE Ở TRẺ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH NHI KHOA
Mã số: 60.72.16 NT

Người hướng dẫn: PGS.TS. VŨ VĂN QUANG

Hải Phòng – 10/203

 LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Đào Thị Hương, học viên lớp Bác sĩ nội trú nhi khoa khoá 13,
trường Đại học Y Dược Hải Phòng, tôi xin cam đoan:
Khóa luận tốt nghiệp được thực hiện dưới sự giúp đỡ từ giáo viên hướng
dẫn PGS.TS. Vũ Văn Quang. Các nội dung và kết quả nghiên cứu trong đề tài
này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào
trước đây, phân tích, xử lý số liệu bằng phương pháp khoa học. Khóa luận có
sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như số liệu của các tác giả, cơ quan,
tổ chức khác đã được nêu trong phần tài liệu tham khảo.
Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm trước hội đồng, cũng như kết quả luận văn của mình.

Ký tên
 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

FDA : Food and Drug Association (Cục quản lý thực phẩm và dược
phẩm)
FT4 : Free thyroxine
HLA – DR : human leukocyte antigen – DR (Kháng nguyên bạch cầu người
nhóm DR)
MMI : methimazole
ICCIDD : International Consultative Coucil for Control of Iodine
Deficiency Disorders (Hội đồng quốc tế về kiểm soát các rối
loạn do thiếu hụt iod)
IFN-γ : Interferon gamma
KGTTH : Kháng giáp trạng tổng hợp
PTU : Propylthiouracil
T3 : Triiodothyronine
T4 : Thyroxine
Th : Helper T cell (Tế bào lympho T hỗ trợ)
TRAb : Thyrotropin receptor antibody (Kháng thể trên thụ thể
thyrotropin)
Ts : Suppressor T cell (Tế bào lympho T ức chế)
TSH : Thyroid stimulating hormone (hormone kích thích tuyến giáp)
WHO : World Health Organisation (Tổ chức Y tế thế giới)
 MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. Định nghĩa, danh pháp, dịch tễ học ..................................................... 3
1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán .............................................. 10
1.3. Điều trị ............................................................................................... 13
1.4. Một số thông số sinh học với kết quả điều trị ................................... 21
Chương 2 ......................................................................................................... 25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 25
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ....................................... 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 26
Chương 3 ......................................................................................................... 33
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 33
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu..... 33
3.2. Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị basedow bằng
methimazole .................................................................................................... 38
Chương 4 ......................................................................................................... 46
BÀN LUẬN .................................................................................................... 46
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................. 46
4.2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị Basedow bằng
methimazole ở đối tượng nghiên cứu.............................................................. 50
KẾT LUẬN .................................................................................................... 56
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 58
 DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cấu trúc phân tử của propylthiouracil và methimazole ................... 15
Hình 3.1. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu ...................................... 34
Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo độ bướu cổ trên lâm sàng ............................ 35
Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo thể bướu cổ trên siêu âm tuyến giáp……….36
Hình 3.4. Liên quan giữa nồng độ TRAb với thời gian đạt bình giáp ............ 44
 DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân độ NO SPECS mức độ tổn thương mắt trong bệnh Basedow . 8
Bảng 1.2. Phân độ bướu cổ theo WHO 1960 .................................................. 11
Bảng 1.3. Đặc điểm dược lý học của các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp .. 16
Bảng 1.4. Tác dụng không mong muốn của các thuốc kháng giáp trạng ...... 18
Bảng 2.1. Chỉ số và biến số nghiên cứu .......................................................... 26
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi và giới ....................................................... 33
Bảng 3.2. Tiền sử gia đình có người bị bệnh tuyến giáp…………………….33
Bảng 3.3. Tần suất các triệu chứng cơ năng (n= 32) ...................................... 34
Bảng 3.4. Tỷ lệ lồi mắt trong nhóm nghiên cứu ............................................. 36
Bảng 3.5. Tỷ lệ trẻ có tăng tín hiệu mạch trên siêu âm Doppler tuyến giáp .. 37
Bảng 3.6. Nồng độ hormone tuyến giáp và TSH tại thời điểm chẩn đoán 37
Bảng 3.7. Liều MMI trung bình và thời gian điều trị tấn công ...................... 38
Bảng 3.8. Thời gian điều trị trung bình đạt cường giáp dưới lâm sàng và đạt
bình giáp .......................................................................................................... 39
Bảng 3.9. Thời gian T3, FT4, TSH về bình thường theo giới ....................... 39
Bảng 3.10. Thời gian T3, FT4, TSH về bình thường theo tuổi ..................... 40
Bảng 3.11. Thời gian T3, FT4, TSH về bình thường theo tiền sử bệnh của gia
đình .................................................................................................................. 40
Bảng 3.12. Thời gian T3, FT4, TSH về bình thường theo tình trạng tăng sinh
mạch tuyến giáp trên siêu âm doppler ............................................................ 41
Bảng 3.13. Thời gian T3, FT4, TSH về bình thường với tình trạng lồi mắt . 42
Bảng 3.14. Độ bướu giáp trên lâm sàng với thời gian đạt bình giáp ............. 43
Bảng 3.15. Liều methimazole tấn công với thời gian T3, FT4, TSH về bình
thường ............................................................................................................. 44
 1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cường giáp là tình trạng bệnh gây ra những tác động sâu sắc lên sự phát
triển cả về thể chất và tinh thần của trẻ nếu không được chẩn đoán và điều trị
kịp thời. Trong đó, Basedow là nguyên nhân chủ yếu gây ra cường giáp ở trẻ
em, chiếm trên 95% trường hợp cường giáp, khoảng 2,6% bệnh lý nội tiết và
10-30% các bệnh lý tuyến giáp [1], [2]. Các triệu chứng của bệnh bao gồm:
sút cân, ra nhiều mồ hôi, run tay, bướu giáp, lồi mắt, giảm sự tập trung và khả
năng học tập của trẻ. Bệnh hiếm gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng
dần theo tuổi, tỷ lệ mắc cao nhất ở tuổi vị thành niên, nữ mắc nhiều hơn nam
[1], [2]. Phần lớn trẻ mắc Basedow có bướu giáp lan toả, một số trẻ có biểu
hiện bệnh mắt Basedow tuy nhiên ít trầm trọng hơn ở người lớn.
Trẻ em là cơ thể đang phát triển cả về thể chất và tâm thần, trẻ mắc bệnh
Basedow thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, vì thế người ta ưu tiên sử
dụng biện pháp điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTTH) hơn
là lựa chọn các biện pháp điều trị khác như iod phóng xạ hay phẫu thuật cắt
tuyến giáp do biện pháp này ít gây suy giáp trường diễn nên ít ảnh hưởng đến
phát triển thể chất và tâm thần của trẻ.
Hiệp hội tuyến giáp học Hoa Kỳ (ATA – 2016), Hiệp hội tuyến giáp học
Châu Âu (ETA – 2022) khuyến cáo sử dụng thuốc KGTTH nhóm
methimazole điều trị cho trẻ em có chỉ định điều trị nội khoa thay vì sử dụng
PTU [3,4]. Tuy nhiên chỉ có khoảng dưới 30% trẻ đạt được khỏi bệnh sau 24
tháng điều trị bằng KGTTH so với 40-60% ở người lớn[5-7]. Những bệnh
nhân còn lại, phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tiến giáp hoặc liệu pháp iod phóng
xạ là lựa chọn để điều trị triệt để bệnh, tuy nhiên cả 2 phương pháp đều có
nguy cơ cao gây ra suy giáp vĩnh viễn.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị ngắn hạn và
dài hạn của KGTTH, đặc biệt là methimazole trong điều trị Basedow ở trẻ em
 2

để đưa ra liều dùng, thời gian dùng phù hợp nhất và các yếu tố giúp tiên
lượng kết quả điều trị bệnh và tái phát bệnh để đạt được kết quả điều trị tốt
nhất và tránh tác dụng không mong muốn của thuốc KGTTH [8-11]. Tuy
nhiên, ở Việt Nam còn ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị ngắn hạn và
những yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị Basedow bằng methimazole ở trẻ
em. Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhi mắc bệnh
Basedow tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 01/01/2018 đến
30/08/2023.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị Basedow bằng
methimazole ở những đối tượng nghiên cứu trên.
 3

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa, danh pháp, dịch tễ học

Basedow là bệnh tự miễn, đặc trưng bởi cường chức năng tuyến giáp
do xuất hiện các tự kháng thể lưu hành trong máu kích thích tế bào nang giáp
làm tăng cường tổng hợp và giải phóng hormone tuyến giáp vào máu gây nên
các biểu hiện nhiễm độc giáp trên lâm sàng [12].
Bệnh Basedow được mô tả lần đầu tiên bởi Caleb Parry [13]. Năm
1835, Robert Graves, thầy thuốc người Ailen đã công bố chính thức những
đặc điểm chính của bệnh đó là cường chức năng tuyến giáp kết hợp với bướu
giáp phì đại lan toả, có thể kèm với lồi mắt và phù niêm trước xương chày
[14]. Cũng vào thời gian này, bác sĩ người Đức Von Basedow (1799-1854)
cũng mô tả căn bệnh này. Vì thế ở các quốc gia nói tiếng Anh thường gọi là
bệnh Graves, còn ở các quốc gia khác ở châu Âu gọi là bệnh Basedow. Ở Việt
Nam thường dùng thuật ngữ “bệnh Basedow”.
Bệnh Basedow là nguyên nhân phổ biến nhất gây cường giáp. Ở Việt
Nam hiện vẫn chưa rõ tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng, theo Lê Huy Liệu bệnh
Basedow chiếm 2,6% số bệnh nhân mắc bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện
Bạch Mai. Theo Mai Thế Trạch bệnh Basedow chiếm 10-30% các bệnh nhân
có bệnh lý tuyến giáp đến khám tại bệnh viện [2].
Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị nhiễm độc giáp chiếm khoảng 1% các trường hợp
nhiễm độc giáp ở trẻ em. Bệnh hiếm gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng
dần theo tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em dưới 15 tuổi chiếm khoảng 0,02%, nữ
mắc nhiều hơn nam. Theo Nguyễn Thu Nhạn (1996), tỷ lệ nam/nữ là 1/6.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bánh năm 2001 tại bệnh viện Nhi Trung ương,
tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 6,67% số trẻ bị bệnh lý tuyến giáp, trong đó
nam chiếm 22,94% và nữ chiếm 77,06% [15].
 4

Tỷ lệ mắc Basedow ở trẻ em là khoảng 4,58/100 000 trẻ mỗi năm,

nhưng trước 15 tuổi thì tỷ lệ mắc thấp hơn: 1 đến 2,91/100 000 trẻ mỗi năm.
Tỷ lệ mắc Basedow ở trẻ nữ cao gấp 3,4 lần ở trẻ nam [16]. Ở trẻ dưới 5 tuổi,
tỷ lệ hiện mắc thấp hơn khoảng 10 lần, với tỷ lệ nữ: nam là 1.4. Tỷ lệ này
tăng đáng kể theo tuổi, đặc biệt trong thập kỷ thứ 2 của cuộc đời [16,17].
1.2. Cơ chế bệnh sinh
1.2.1. Thuyết miễn dịch
Basedow là bệnh tự miễn, do sự xuất hiện tự kháng nguyên kháng bạch
cầu người DR nhóm 2 tại màng tế bào tuyến giáp, kích thích hệ miễn dịch sản
xuất ra tự kháng thể kháng thyrotropin (TRAb), TRAb gắn cạnh tranh với
hormone kích thích tuyến giáp (TSH) tại thụ thể của TSH ở màng tế bào
tuyến giáp kích thích tế bào tuyến giáp tương tự như TSH, làm tế bào tuyến
giáp phát triển về mặt số lượng gây bướu cổ, tăng cường hoạt động chức
năng, tổng hợp và giải phóng nhiều hormone tuyến giáp vào máu gây nên các
biểu hiện nhiễm độc giáp và các biểu hiện tự miễn.
Trong quá trình hình thành bào thai, hệ miễn dịch bào thai nhận diện và
kiểm soát toàn bộ các kháng nguyên của cơ thể. Trong quá trình tương tác
giữa cơ thể với môi trường (stress, nhiễm trùng, chấn thương…), một hoặc
nhiều kháng nguyên của cơ thể có thể bị thay đổi tính kháng nguyên và trở
thành tự kháng nguyên.
Trong bệnh Basedow người ta thấy xuất hiện tự kháng nguyên HLA-
DR nhóm 2 tại bề mặt màng tế bào tuyến giáp, kết hợp với giảm số lượng tế
bào T ức chế đặc hiệu tại tuyến giáp (Ts – T suppresor) làm giảm khả năng ức
chế các tế bào T hỗ trợ đặc hiệu được giải phóng kích thích đặc hiệu lên các
bạch cầu đơn nhân làm tăng sản xuất interferon γ (IFN- γ), IFN- γ kích thích
tế bào tuyến giáp làm bộc lộ tự kháng nguyên HLA-DR nhóm 2 lên bề mặt
tuyến giáp.
 5

Các tế bào T hỗ trợ (Th) đặc hiệu được giải phóng cũng kích thích các
tế bào lympho B làm tăng sản xuất tự kháng thể kích thích tuyến giáp
(TRSAb). TRSAb gắn cạnh tranh với TSH vào thụ thể của TSH ở màng tế
bào tuyến giáp kích thích làm tăng trình diện tự kháng nguyên HLA-DR
nhóm 2 lên bề mặt tế bào tuyến giáp, làm cho tế bào tuyến giáp trở thành tế
bào trình diện kháng nguyên và kích thích các tế bào Th đặc hiệu để duy trì
quá trình bệnh lý. Nồng độ T3, T4 tăng trong máu có tác dụng làm giảm số
lượng và chức năng tế bào Ts, vì thế tế bào Th lại tiếp tục được giải phóng và
quá trình bệnh lý được duy trì.
Dưới tác dụng kích thích của TRAb, tế bào tuyến giáp tăng sinh về số
lượng, tăng cường hoạt động chức năng, cần nhiều oxy và chất dinh dưỡng
dẫn tới phản ứng tăng sinh mạch máu, mở các shunt động – động mạch, động
mạch – tĩnh mạch để đáp ứng với nhu cầu gia tăng hoạt động của tế bào tuyến
yên. T3, T4 tăng trong máu làm cho trẻ ở trạng thái cường giao cảm, nhịp tim
nhanh, cung lượng tim tăng, tốc độ dòng máu chảy qua tuyến giáp tăng cao,
máu từ chỗ rộng đi qua chỗ hẹp, tốc độ dòng chảy tăng, gây nên biểu hiện
bướu mạch (rung miu, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi liên tục).
Miễn dịch qua trung gian tế bào ở bệnh nhân Basedow
Đặc trưng chủ yếu trong bệnh Basedow là sự thay đổi số lượng và chức
năng các tế bào có thẩm quyền miễn dịch Ts tại tuyến giáp. Ở người bình
thường, các tế bào Ts đặc hiệu có tác dụng ức chế các tế bào Th đặc hiệu tại
tuyến giáp.
Dưới tác động của các yếu tố bên ngoài cũng như tổn thương tại chỗ
dẫn đến giảm số lượng và chức năng tế bào Ts đặc hiệu tại tuyến giáp, các tế
bào Th đặc hiệu tại tuyến giáp được giải phóng kích thích các tế bào bạch cầu
đơn nhân làm tăng tổng hợp Interferon gamma (IFN-γ). IFN-γ kích thích tế
bào tuyến giáp làm bộc lộ tự kháng nguyên HLA nhóm 2 lên bề mặt tế bào
 6

tuyến giáp. Tế bào Th đặc hiệu cũng kích thích các tế bào lympho B làm tăng
sản xuất tự kháng thể TRAb. Sự thâm nhiễm các tế bào Lympho vào tuyến
giáp trong bệnh Basedow không đồng nhất và không thấy hiện tượng phá huỷ
nang giáp [18].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý mắt trong Basedow

Bệnh lý mắt do Basedow nằm trong bệnh cảnh chung cơ chế bệnh sinh
của bệnh Basedow, xuất hiện độc lập với các biểu hiện lâm sàng, có thể xuất
hiện trước các biểu hiện lâm sàng hoặc xuất hiện ngay trong hay sau quá trình
điều trị. Đây là biểu hiện tự miễn trong Basedow mà TRAb đóng vai trò quyết
định [19-21].
Kahaly G.J, Bang H, Berg W (2005) cho rằng các tế bào mô cơ, mô mỡ
quanh mắt và hậu nhãn cầu có tính kháng nguyên tương tự như tự kháng
nguyên nhóm HLA nhóm 2 của tế bào tuyến giáp, kích thích các tế bào Th
làm tăng sản xuất IFN-γ làm tăng sản xuất tự kháng thể TRAb, phản ứng giữa
TRAb với các tự kháng nguyên ở mô cơ, mô mỡ hậu nhãn cầu và các cơ
quanh mắt, cơ vận nhãn và hậu nhãn cầu, làm giảm thề tích hốc mắt và tăng
áp lực trong hốc mắt, làm giảm lưu thông máu ở hệ tĩnh mạch, đẩy nhãn cầu
ra phía trước gây lồi mắt [22].
Các cơ mi mắt bị phù nề, thâm nhiễm tế bào lympho, xơ hoá, giảm
chức năng, hạn chế cử động, mất đồng vận động gây nên các biểu hiện như
nhìn đôi, co kéo cơ mi. Tổn thương cơ mi mắt kết hợp với mất Kali qua thận
làm giảm Kali máu có thể gây sụp mi. Co kéo cơ mi phối hợp với lồi mắt làm
cho diện tiếp xúc của nhãn cầu với môi trường tăng lên làm tăng nguy cơ gây
viêm giác mạc do tiếp xúc. Tăng áp lực ổ mắt cộng với phì đại cơ hốc mắt có
thể gây chèn ép dây thần kinh thị giác làm giảm thị lực, thậm chí mất thị lực.
Về lâm sàng người ta dùng phân độ NO SPECS để đánh giá mức độ tổn
thương mắt trong bệnh Basedow.
7
 8

Bảng 1.1. Phân độ NO SPECS mức độ tổn thương mắt trong bệnh Basedow

Độ Biểu hiện

0 N (no signs or symptoms) Không biểu hiện gì

Co kéo cơ mi (dấu hiệu Dalrymple, Von

1 O (only signs)
Graefe, Stare, Lid lag)

2 S (soft tissue involvement) Viêm, phù nề cơ quanh mắt

3 P (proptosis) Lồi mắt

E (extraocular muscle Song thị do tổn thương cơ vận nhãn, lồi

4
involvement) mắt không đều

5 C (corneal involvement) Viêm giác kết mạc

Tổn thương dây thần kinh thị giác gây mất

6 S (sight loss)
thị lực

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh phù niêm trong bệnh Basedow

Phù niêm do Basedow hiếm gặp ở trẻ em, thường thấy ở mặt trước
xương chày, do các nguyên bào sợi, tế bào mỡ, tế bào cơ, tế bào lympho có
tính kháng nguyên tương tự như tự kháng nguyên HLA nhóm 2 của tuyến
giáp, phản ứng giữa tự kháng thể TRAb với các nguyên bào sợi gây hoạt hoá
lymphokin làm lắn đọng acid hyaluronic và chondroitin sulfate ở lớp hạ bì
gây ứ đọng bạch huyết và phù không ấn lõm. 99% trẻ bị phù niêm trước
xương chày có nồng độ TRAb rất cao và rất nặng [23].
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của to đầu chi trong bệnh Basedow
 9

To đầu chi trong bệnh Basedow rất hiếm gặp ở trẻ em, nhưng có ý
nghĩa lâm sàng tương tự như bệnh lý mắt và phù niêm do Basedow, trẻ mắc
bệnh Basedow có to đầu chi có nồng độ TRAb cao. Phản ứng giữa TRAb với
các nguyên bào sợi ở các dây chằng gây lắng đọng acid hyaluronic và
chondroitin sulfate ở tổ chức lỏng lẻo gây phù giống phù niêm khu trú, da ở
những vị trí này bị rối loạn sắc tố và sừng hoá.
1.2.5. Các yếu tố khác
- Yếu tố di truyền: bản thân trẻ mắc bệnh Basedow và những người có
quan hệ huyết thống với trẻ tăng nguy cơ mắc các bệnh tự miễn tới 11,6%.
Hai trẻ sinh đôi cùng trứng nếu 1 trẻ bị bệnh Basedow thì nguy cơ trẻ kia tăng
nguy cơ mắc bệnh Basedow tới 20-30% so với 2 trẻ sinh đôi khác trứng
(<5%) [24].
- Stress: là cơ chế không trực tiếp, nhưng đóng vai trò quan trọng trong
khởi phát và duy trì quá trình bệnh lý. Người ta cho rằng stress tác động lên
hệ thống thần kinh – nội tiết, ức chế toàn bộ hệ thống miễn dịch thông qua
tăng bài tiết hormone giải phóng corticotropin (CRH), hormone kích thích vỏ
thượng thận (ACTH) và cortisol. Trẻ có biểu hiện thần kinh không ổn định có
nguy cơ mắc bệnh Basedow cao hơn [25-27].
- Tuổi: bệnh hiếm gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh Basedow tăng
dần theo tuổi: theo Douglas, trẻ 0-5 tuổi chiếm 10%, 6-10 tuổi chiếm 30%,
11-15 tuổi chiếm 60%. Theo Nguyễn Bích Hoàng 2005, trẻ em 6-10 tuổi
chiếm 31,4%, 11-16 tuổi chiếm 66,6% trường hợp [18].
- Giới: Tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam [28, 29], thường gặp ở tuổi vị
thành niên. Hormone giới tính đóng vai trò quan trọng trong sự khác biệt này:
testosterone ở nam có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc bệnh tuyến giáp tự
miễn, ngược lại estrogen ở nữ lại có tác dụng kích thích hệ thống miễn dịch,
đặc biệt với tế bào lympho B và được coi là nguyên nhân làm tăng nguy cơ
 10

mắc bệnh ở trẻ gái. Theo nghiên cứu của Valeria C. và cs, tỷ lệ mắc Basedow
và viêm tuyến giáp Hashimoto ở nữ cao hơn ở nam giới với p < 0,001. Cũng
theo nghiên cứu này, bệnh tuyến giáp tự miễn thường khởi phát ở giai đoạn
dậy thì [28].
- Iod và một số thuốc chứa iod: sử dụng iod liều cao hoặc một số thuốc
giàu iod như amiodarone, các thuốc cản quang dùng trong chẩn đoán hình ảnh
có thể thúc đầy phát sinh bệnh Basedow hoặc gây tái phát bệnh Basedow ở
những cá thể nhạy cảm [27-30].
1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán
1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của bệnh Basedow thường âm thầm, không đặc
hiệu, thường khởi bệnh 6-12 tháng trước khi được chẩn đoán.
- Các biểu hiện tâm thần: trẻ thường bị rối loạn cảm xúc, ngủ ít, tăng
hoạt động, giảm khả năng học tập. Rất nhiều trẻ có cường giáp được chuyển
đến các chuyên gia về phát triển hoặc bác sĩ tâm thần để đánh giá các triệu
chứng về cảm xúc và hành vi trước khi phát hiện ra cường giáp. Giảm chú ý
và học hành sa sút thường bị chẩn đoán nhầm với rối loạn tăng động giảm chú
ý.
- Các dấu hiệu cường giao cảm: người nóng bức, ra nhiều mồ hôi, run
tay, hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, co kéo cơ mi mắt.
- Các dấu hiệu tăng chuyển hoá: trẻ thường ăn nhiều, rối loạn tiêu hoá,
đi ngoài nhiều lần trong ngày, sút cân, người mệt mỏi, yếu cơ, ít kinh hoặc
mất kinh ở trẻ gái đã dậy thì.
- Dấu hiệu thực thể: thể trạng gầy, da nóng ẩm, nhiều mồ hôi, run tay
biên độ nhỏ tần số nhanh, bướu cổ thường độ 2 lan toả, nhịp tim nhanh, có thể
có dấu hiệu mạch kích động, …
 11

Bảng 1.2. Phân độ bướu cổ theo WHO 1960

Độ bướu cổ Đặc điểm

0 Không có bướu giáp
Ia Mỗi thuỳ tuyến giáp to hơn 1 đốt ngón tay cái
của bệnh nhân, sờ nắn được
Ib Khi ngửa đầu tối đa nhìn thấy tuyến giáp to,
sờ nắn được
II Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình
thường và ở gần – bướu nhìn thấy
III Bướu giáp lớn, nhìn thấy dù ở xa. Bướu lớn
làm biến dạng cổ

- Một số biểu hiện lâm sàng đặc trưng hướng tới chẩn đoán Basedow
Bướu mạch: đặt mu bàn tay vào vị trí tuyến giáp có thể sờ thấy rung miu,
nghe bằng ống nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục.
Biểu hiện mắt: tuỳ mắc độ theo phân độ NO SPECS. Có thể gặp phù niêm
trước xương chày hay to đầu chi do Basedow.
Theo nghiên cứu của Sato và cs, các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất
trong bệnh Basedow ở trẻ em bao gồm bướu giáp to, ra nhiều mồ hôi, mệt
mỏi, run tay (> 45%); các triệu chứng phổ biến khác gồm lồi mắt, sụt cân và
nhịp tim nhanh (> 33%) [31].
Một số điểm khác với người lớn
Về cơ chế bệnh sinh Basedow ở trẻ em và người lớn là giống nhau. Về lâm
sàng có một số khác biệt: trẻ em là cơ thể đang phát triển, trẻ mắc bệnh bị rối
loạn tăng trưởng, giai đoạn đầu sẽ lớn nhanh nhưng quá trình cốt hoá các sụn
khớp tại các đầu xương dài xảy ra nhanh hơn so với trẻ cùng lứa tuổi, vì thế
trẻ có nguy cơ có thể trạng thấp ở tuổi trưởng thành. Quá trình cốt hoá xương
 12

sọ cũng xảy ra nhanh hơn ảnh hưởng đến sự phát triển của não. Bên cạnh đó
hormone tuyến giáp có tác dụng kích thích hệ thần kinh trung ương làm cho
trẻ bị rối loạn tâm thần, dễ bị kích thích, hay quên, ảnh hưởng đến việc học
tập của trẻ. Biểu hiện về mắt ít gặp và thường nhẹ hơn so với người lớn. Đáp
ứng tốt với điều trị nội khoa, vì thế hầu hết các nhà Nội tiết Nhi đều ưu tiên
sử dụng biện pháp điều trị nội khoa cho trẻ em mắc bệnh Basedow.
1.3.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm hormone: nồng độ TSH thấp hoặc không đo được, nồng độ
T3, FT4 tăng, tỉ lệ T3/T4 tăng do tuyến giáp sử dụng tiết kiệm iod.
- Xét nghiệm tự kháng thể: nồng độ TRAb tăng ở 95-100% trẻ mắc bệnh
Basedow tại thời điểm chẩn đoán.
- Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp to, giảm âm không đều.
- Siêu âm Doppler mạch tuyến giáp: thấy tăng sinh mạch, tăng tốc độ
dòng chảy ở cả thì tâm thu và tâm trương, tăng chỉ số kháng.
- Điên tim: Nhịp nhanh xoang, có thể có biến chứng như rung nhĩ, loạn
nhịp tim, dày thất, block nhánh…
- Xét nghiệm khác
Glucose máu: có thể tăng nhẹ, cholesterol giảm hoặc bình thường
Công thức máu: Giảm bạch cầu trong Basedow có thể gặp ngay khi
mới chẩn đoán do tự kháng thể TRAb ức chế tuỷ xương hoặc do tác dụng
không mong muốn của thuốc KGTTH.
Enzym gan (GOT, GPT) có thể bình thường hoặc tăng nhẹ, xét nghiệm
này cũng đủ để theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc KGTTH lên tế
bào gan trong quá trình điều trị.
Điện giải đồ: nhiều trường hợp thấy giảm kali máu vì hormone tuyến
giáp tăng trong máu kích thích làm tăng hoạt động chức năng của tuyến vỏ
thượng thận gây nên tăng đào thải Kali qua nước tiểu.
 13

1.3.3. Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị quyết định:
- Lâm sàng: rối loạn tâm thần, rối loạn thần kinh thực vật, tăng chuyển
hoá, bướu cổ, nhịp tim nhanh, lồi mắt…
- Cận lâm sàng: nồng độ TSH giảm, nồng độ FT4 tăng > 24 pmol/L
và/hoặc T3 tăng > 3mmol/L.
- Tự kháng thể TRAb tăng.
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto: tuyến giáp to, rắn chắc, có thể có
đau tại tuyến. Xét nghiệm thấy TSH giảm, FT4 tăng và/hoặc T3 tăng vừa
phải, TPO Ab và/hoặc TG Ab tăng, xét nghiệm tế bào tuyến giáp thấy tổn
thương đặc hiệu dạng nang lympho.
1.4. Điều trị
1.4.1. Ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị
Điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
Điều trị nội khoa là lựa chọn hàng đầu ở trẻ em mắc bệnh Basedow, vì
trẻ em cơ thể đang phát triển cả về thể chất và tâm thần. Điều trị nội khoa ít
gây suy giáp trường diện nên ít ảnh hưởng đến phát triển thể chất và tâm thần
của trẻ. Trẻ em mắc bệnh Basedow đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
Một số hạn chế của điều trị nội khoa: thời gian điều trị kéo dài, ảnh
hưởng đến tâm lý và sự tuân thủ của người bệnh. Thuốc KGTTH không ức
chế được hoàn toàn căn nguyên tự miễn nên tỷ lệ tái phát sau điều trị nội khoa
cao tới 50-60%. Bên cạnh đó, trẻ sử dụng thuốc KGTTH có thể bị các tác
dụng không mong muốn nguy hiểm như giảm bạch cầu rất nặng hay suy gan
có thể nguy hiểm đến tính mạng nếu không phát hiện và xử lý kịp thời. Điều
trị nội khoa có thể làm cho tình trạng lồi mắt tiến triển nặng lên nếu trong quá
trình điều trị để trẻ rơi vào tình trạng suy giáp kéo dài do sử dụng thuốc
 14

KGTTH, vì khi trẻ bị suy giáp nồng độ T3, FT4 trong máu thấp sẽ kích thích
tế bào tuyến yêu làm tăng bài tiết TSH, nồng độ TSH trong máu tăng sẽ kích
thích tế bào tuyến giáp làm tăng bộc lộ tự kháng nguyên HLA nhóm 2, làm
tăng bài tiết tự kháng thể TRAb , phản ứng giữa TRAb với tổ chức hậu nhãn
cầu và tổ chức hốc mắt sẽ đẩy nhãn cầu ra phía trước gây lồi mắt hoặc làm
cho tình trạng lồi mắt nặng lên.
Điều trị xạ bằng I131
Điều trị xạ là lựa chọn thứ 2 ở trẻ >10 tuổi, xạ trị có tác dụng kiểm soát
tốt cường giáp, là lựa chọn hàng đầu trong các biện pháp điều trị bệnh
Basedow ở Hoa Kỳ vì đây là biện pháp điều trị an toàn, đặc biệt tránh cho trẻ
nguy cơ biến chứng suy tim và kiểm soát suy giáp dễ hơn và an toàn hơn
kiểm soát cường giáp.
Hạn chế của biện pháp điều trị xạ bằng I131: tỷ lệ trẻ bị suy giáp trường
diễn sau điều trị xạ cao và phải điều trị hormone thay thế suốt đời. Người ta lo
ngại điều trị xạ bằng I131 cho trẻ nhỏ có thể làm tăng nguy cơ gây ung thư
tuyến giáp sau này. Vì thế chỉ áp dụng điều trị xạ cho trẻ >10 tuổi mắc bệnh
Basedow bị biến chứng hoặc bị tái phát nhiều lần sau điều trị nội khoa. Ngoài
ra, điều trị xạ bằng I131 có thể gây ra tác dụng không mong muốn như gây ra
tác dụng không mong muốn như gây viêm tuyến nước bọt hay gây biến chứng
cơn nhiễm độc giáp nếu không điều trị nội khoa đưa trẻ về tình trạng bình
giáp trước điều trị xạ. Điều trị xạ làm tăng nguy cơ suy giáp trường diễn nên
tăng nguy cơ gây lồi mắt nặng lên sau điều trị xạ nếu không kiểm soát tốt suy
giáp sau điều trị xạ.
Phẫu thuật cắt gần toàn bộ tuyến giáp
Điều trị phẫu thuật cắt gần toàn bộ tuyến giáp là giải pháp kiểm soát
nhanh chóng cường giáp, thích hợp cho bệnh nhân nhỏ tuổi, không có điều
kiện điều trị nội khoa.
 15

Hạn chế của phương pháp điều trị phẫu thuật: trẻ có nguy cơ bị suy
giáp trường diễn sau phẫu thuật, phải điều trị hormone thay thế suốt đời nếu
phẫu thuật để lại quá ít mô giáp. Hoặc có nguy cơ tái phát nếu phẫu thuật để
lại quá nhiều mô giáp. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp có thể gây một số tai biến
như: cắt phải dây thần kinh quặt ngược gây mất giọng, khàn tiếng, chảy máu, cắt
mất tuyến cận giáp gây tetani. Chỉ định phẫu thuật thường chỉ áp dụng cho trẻ
<10 tuổi thất bại với điều trị nội khoa hoặc trẻ có bướu giáp quá to [32].
1.4.2. Điều trị nội khoa bệnh Basedow ở trẻ em
1.4.2.1. Methimazole

Hình 1.1. Cấu trúc phân tử của propylthiouracil và methimazole [33]

Thuốc KGTTH gốc thiouracil được tổng hợp từ năm 1943. Hiện có 3
nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi là methimazole, carbimazol và PTU. Trong
máu carbimazol được chuyển hoá thành methimazole. Vì thế có thể coi có hai
nhóm thuốc KGTTH được sử dụng hiện nay là methimazole và PTU.
 16

Cơ chế tác dụng của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
Thuốc KGTTH được sử dụng đường uống, trong máu thuốc được vận
chuyển tích cực vào tuyến giáp và tập trung chủ yếu tại tuyến giáp. Tại đây,
thuốc KGTTH có tác dụng ức chế enzym TPO nên ức chế toàn bộ các khâu
trong quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp: ức chế quá trình hữu cơ hoá
iod, ức chế quá trình gắn iod với acid amin tyrozin, ức chế quá trình kẹp đôi
giữa MIT với DIT và giữa DIT với DIT. PTU chỉ ức chế một phần enzym
TPO còn methimazole có tác dụng ức chế toàn bộ hoạt động của enzym này.
Điểm khác nhau giữa các loại thuốc KGTTH là khả năng tác dụng, thời gian
tác dụng và tác dụng không mong muốn của chúng.
Tác dụng ngoài tuyến giáp
PTU có tác dụng ức chế một phần quá trình khử một nguyên tử iod trên
phân tử T4 ở gan và mô ngoại vi để tạo thành T3, methimazole không có tác
dụng này.

Bảng 1.3. Đặc điểm dược lý học của các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp [33]

Methimazole Propylthiouracil
Hấp thu đường tiêu hoá Hoàn toàn Hoàn toàn
Nồng độ đỉnh huyết
1-2h sau uống 1h sau uống
tương
Thể tích phân bố 40L 20L
Gắn với protein Ít 80-90%
Thời gian bán thải 6-8h 1-2h
Nồng độ trong tuyến
5×10−5 mol/L ?
giáp
Độ thải trừ trong bệnh
Chậm Không thay đổi
lý gan
 17

Độ thải trừ trong bệnh

Không thay đổi Không thay đổi
lý thận
Thời gian tác dụng ức
> 24h 12-24h
chế tuyến giáp
Tần suất dùng thuốc
1-2 lần 3-4 lần
hằng ngày

Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
- Tác dụng không mong muốn thường gặp
Thuốc KGTTH có thể gây dị ứng, ngứa, phát ban, nổi mày đay, đau
khớp, viêm khớp, sốt, rối loạn vị giác, buồn nôn, nôn. Khoảng 13% bệnh
nhân sử dụng thuốc KGTTH bị tác dụng không mong muốn. Tác dụng không
mong muốn do thuốc thường xuất hiện sau khi dùng thuốc 1-3 tuần, bệnh
nhân bị tác dụng không mong muốn do một loại thuốc KGTTH có thể sử
dụng loại thuốc KGTTH khác thay thế, tuy nhiên có khoảng 50% bệnh nhân
có nhạy cảm chéo giữa các loại thuốc KGTTH. Các biểu hiện rối loạn dạ dày,
ruột phụ thuộc vào liều dùng, vì thế nên chia liều nếu sử dụng liều cao ở giai
đoạn điều trị tấn công [34,35].
- Tổn thương gan nhiễm độc
Thường gặp khi sử dụng thuốc ở liều tấn công (tuy vậy có thể xảy ra ở
bất cứ liều nào). PTU có tác dụng độc trực tiếp với tế bào gan, có thể gây
viêm hoại tử vùng trung tâm tiểu thuỳ gan, thậm chí gây suy gan và tử vong.
Methimazole cũng gây tổn thương gan nhưng chủ yếu tác dụng không mong
muốn trên đường mật gây viêm tắc mật, ít độc với tế bào gan hơn so với PTU.
Theo Scott A. và cs, trẻ em có nguy cơ tổn thương gan cao hơn người lớn khi
điều trị bằng PTU, nguy cơ suy gan nặng do PTU là xấp xỉ 1/2000-4000 trẻ
và nguy cơ tổn thương gan có hồi phục ở trẻ dùng PTU là ít nhất 1/200; Cũng
 18

theo nghiên cứu này, việc điều trị bằng methimazole không đi kèm với nguy
cơ suy gan ở trẻ em mắc Basedow [36].
- Giảm bạch cầu rất nặng
Hiếm gặp nhưng là tác dụng không mong muốn nguy hiểm của thuốc
KGTTH. Theo Vincen N. (2017) giảm bạch cầu rất nặng xảy ra ở 0,2 – 0,5%
bệnh nhân sử dụng thuốc KGTTH. Sốt cao và đau họng là dấu hiệu phổ biến
nhất của tác dụng không mong muốn này, tuy nhiên vẫn có bệnh nhân không
có triệu chứng [37].
Giảm bạch cầu rất nặng gặp nhiều hơn ở bệnh nhân sử dụng PTU so với
sử dụng methimazole. Một nghiên cứu ở Nhật cho thấy giảm bạch cầu rất
nặng xảy ra độc lập với liều dùng, tuổi, thời gian điều trị ở bệnh nhân sử dụng
PTU. Bệnh nhân sử dụng methimazole nếu bị giảm bạch cầu rất nặng thì
thường bị giảm bạch cầu rất nặng ở giai đoạn điều trị tấn công [38 - 40].
- Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính: gây viêm
mạch máu liên quan đến sử dụng PTU, 64% trẻ em sử dụng PTU và có
ANCA dương tính so với không có trường hợp nào có ANCA dương tính ở
nhóm sử dụng methimazole [41 - 43].

Bảng 1.4. Tác dụng không mong muốn của các thuốc kháng giáp trạng [33]
Mức độ nhẹ Ghi chú
Phản ứng ở da Tác dụng phụ phổ biến nhất; nổi ban,
mày đay, ngứa; MMI (6%) > PTU
(3%); trong những tuần đầu hoặc
tháng đầu từ khi bắt đầu điều trị
kháng giáp trạng tổng hợp.
Đau khớp MMI>PTU; ngừng dùng kháng giáp
trạng do thuốc có thể gây ra viêm đa

Rối loạn tiêu hoá
Thay đổi vị giác
Viêm tuyến nước bọt và sưng hạch Rất hiếm gặp
bạch huyết
Mức độ nặng
Giảm bạch cầu hạt trung tính
Viêm gan/ứ mật
Viêm mạch có ANCA dương tính
Bất thường huyết học
Hội chứng tự miễn insulin
19
khớp nặng gọi là hội chứng viêm
khớp do thuốc kháng giáp trạng
Chủ yếu là buồn nôn
Giảm vị giác khi dùng MMI và cảm
thấy vị đắng hoặc vị kim loại khi
dùng cả 2 loại thuốc kháng giáp trạng
Giảm bạch cầu hạt trung tính tuyệt
đối < 500/𝑚𝑚3 ; trung gian miễn
dịch; PTU> liều thấp MMI; hầu hết
xảy ra trong 3 tháng đầu điều trị;
thường gặp ở trẻ lớn hơn và một số
loại HLA
Viêm gan do PTU thường xảy ra ở trẻ
em; Nhiễm độc gan do MMI thường
xảy ra ở người lớn > 40 tuổi
Là hội chứng hiếm gặp giống lupus;
PTU>MMI; hầu hết được báo cáo ở
các quốc gia châu Á; có thể có
ANCA dương tính không triệu chứng
Giảm sinh tuỷ, thiếu máu bất sản,
giảm tiểu cầu
Chỉ khi dùng MMI; điển hình ở đàn
ông châu Á; biểu hiện bằng hạ đường
 20

máu

Lựa chọn thuốc kháng giáp trạng tổng hợp điều trị nội khoa bệnh
Basedow ở trẻ em
ATA-2016, ETA-2022, JTA - 2016 khuyến cáo sử dụng methimazole
(hoặc carbimazol) để điều trị cho trẻ em mắc bệnh Basedow [3,4,44].
Liều methimezole
Theo ETA 2022, liều methimazole ban đầu là từ 0,15 – 0,3 mg/kg dùng
1 lần/ngày sẽ giúp đưa nồng độ hormone tuyến giáp về bình thường ở hầu hết
bệnh nhân trong 4-6 tuần đầu. Sau đó giảm liều 25-50% dựa vào xét nghiệm
chức năng tuyến giáp. Trong những trường hợp có triệu chứng nặng, có thể
dùng liều methimazole lên tới 0,5 mg/kg. Không cần chỉnh liều điều trị khi
nồng độ TSH bình thường dù nồng độ FT3, FT4 còn tương đối cao. Ngoài ra,
có thể dùng liệu pháp “block and replace” kết hợp giữa
methimazole/carbimazole với levothyroxine [4].
Thời gian điều trị
Theo ETA 2022, nên điều trị thuốc KGTTH trong ít nhất 3 năm và có
thể kéo dài tới 5 năm hoặc lâu hơn nếu khả năng thuyên giảm bệnh còn thấp
dựa vào đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi đến khám [4].
Có nhiều yếu tố liên quan đến kết quả điều trị và tái phát như: nồng độ
TRAb lúc chẩn đoán, sự thay đổi nồng độ TRAb trong quá trình điều trị, nồng
độ T3, FT4 lúc chẩn đoán, thể tích tuyến giáp, tuổi mắc bệnh…thời gian điều
trị kéo dài làm tăng tỷ lệ ổn định bệnh và giảm nguy cơ tái phát [9,10].
Tỷ lệ ổn định bệnh và tái phát sau điều trị nội khoa
Trẻ em mắc bệnh Basedow điều trị nội khoa có tỷ lệ ổn định bệnh hoàn
toàn cao (90-100%) tại thời điểm kết thúc điều trị. Tỷ lệ trẻ còn ổn định bệnh
 21

trong thời gian theo dõi 1 năm kể từ khi kết thúc điều trị nội khoa thay đổi từ
25-65% ở những nghiên cứu khác nhau [45].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng năm 2005 tại bệnh viện
Nhi Trung ương thấy tỷ lệ tái phát bệnh là 41,2% [18].
Thử nghiệm ngẫu nhiên của Azizi F. và cộng sự (2019) trên 66 trẻ
Basedow dưới 18 tuổi kết luận rằng: sử dụng thuốc KGTTH kéo dài (96-120
tháng) so với thời gian ngắn (18-24 tháng) làm tăng tỷ lệ ổn định bệnh ở trẻ
em sau 48 tháng ngừng thuốc KGTTH với tỷ lệ lần lượt là 92% và 88% ở
nhóm được sử dụng thời gian dài so với 46% và 33% ở những trẻ điều trị
KGTTH thời gian ngắn [46].
1.5. Một số thông số sinh học với kết quả điều trị
1.5.1. Tự kháng thể TRAb với kết quả điều trị
Tự kháng thể TRAb và sự thay đổi của nó trong quá trình điều trị bệnh
Basedow bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
Thông qua tác dụng ức chế tổng hợp hormone tuyến giáp, thuốc KGTTH
làm giảm hoạt động chức năng tế bào tuyến giáp nên làm giảm bộc lộ tự
kháng nguyên HLA nhóm 2. Bên cạnh đó, thuốc KGTTH còn có tác dụng ức
chế hệ thống miễn dịch, làm giảm hoạt động chức năng của các tế bào
lympho, mono, bạch cầu đa nhân trung tính, ức chế các tế bào Th đặc hiệu
làm giảm bài tiết INF-γ, làm giảm trình diện tự kháng nguyên HLA-DR nhóm
2 nên làm giảm sản xuất tự kháng thể TRAb, vì thế làm giảm tổng hợp
hormone tuyến giáp và đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp.
Thuốc KGTTH có tác dụng làm tăng số lượng tế bào Ts đặc hiệu. Nghiên cứu
của Totterman và Cs cho thấy sử dụng KGTTH làm tăng nhanh số lượng tế
bào Ts trong máu [47].
Thuốc KGTTH không ức chế được hoàn toàn căn nguyên tự miễn nên
không ức chế hoàn toàn quá trình tổng hợp tự kháng thể TRAb. Nên sau khi
 22

ngừng thuốc KGTTH, quá trình sản xuất TRAb ở một số cá thể tăng trở lại, vì
thế tỷ lệ tái phát sau điều trị nội khoa khá cao tới 50-60% trong năm đầu sau
khi ngừng thuốc. Tại thời điểm kết thúc điều trị nếu nồng độ TRAb còn tăng
thì khả năng tái phát cao. Ngược lại, nếu nồng độ TRAb rất thấp hoặc âm tính
ở thời điểm kết thúc điều trị thì khả năng tái phát bệnh Basedow rất thấp.
Tự kháng thể TRAb có giá trị quan trọng nhất để tiên lượng ổn định
bệnh, nghiên cứu của Gorton C, Sadaghi-Nejad A, Senior B (1987) cho thấy
100% trẻ sẽ bị tái phát sau khi ngừng thuốc KGTTH nếu nồng độ TRAb còn
tăng tại thời điểm kết thúc điều trị. Ngược lại 78% trẻ ổn định nếu tại thời
điểm ngừng thuốc không phát hiện được TRAb [48].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Hùng (2015), nồng độ TRAb tại thời
điểm chẩn đoán ≥ 39,8 UI/L có 76,4% tái phát so với 45,8% tái phát ở nhóm
có nồng độ TRAb < 39,8 UI/L. Cũng theo Nguyễn Minh Hùng, tại thời điểm
kết thúc điều trị, nồng độ TRAb ≥ 10,7 UI/L có 81,4% tái phát so với 47,1%
tái phát ở nhóm có nồng độ TRAb < 10,7 UI/L [49].
Nghiên cứu của Ngô Thị Phượng (2008) về sự thay đổi nồng độ TRAb ở bệnh
nhân người lớn mắc bệnh Basedow trước và sau điều trị bằng PTU đưa ra kết
luận: nồng độ TRAb giảm rõ rệt sau điều trị và giảm dần theo thời gian điều
trị. Sau 3 và 9 tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ TRAb trở lại bình
thường tương ứng là 14% và 40,7% [50].
1.5.2. Bệnh lý mắt với kết quả điều trị
Bệnh lý mắt do Basedow ở trẻ em ít gặp và ít nghiêm trọng hơn so với
người lớn. Trẻ mắc bệnh Basedow bị bệnh lý mắt nặng có nồng độ TRAb cao
và có nguy cơ tái phát sau điều trị nội khoa. Trong quá trình điều trị nếu trẻ bị
suy giáp kéo dài do thuốc KGTTH làm cho nguy cơ lồi mắt tăng lên vì trẻ bị
suy giáp kéo dài, nồng độ T3, FT4 giảm sẽ kích thích tuyến yên tăng bài tiết
TSH vào máu. TSH kích thích tế bào tuyến giáp làm bộc lộ nhiều tự kháng
 23

nguyên HLA nhóm 2 kích thích làm tăng tổng hợp tự kháng thể TRAb. Phản
ứng giữa TRAb với kháng nguyên ở hốc mắt và hậu nhãn cầu làm hẹp hốc
mắt và tăng áp lực hốc mắt đẩy nhãn cầu ra phía trước gây lồi mắt hoặc lồi
mắt nặng lên.
Nghiên cứu của Anja K Eckstein và cộng sự (2007) kết luận: những
bệnh nhân có bệnh mắt Basedow nặng và nồng độ tự kháng thể trên thụ thể
TRAb cao ít có khả năng đạt được ổn định bệnh [51].
1.5.3. Biểu hiện tim mạch với kết quả điều trị
Tự kháng thể TRAb kích thích làm tăng tổng hợp và giải phóng hormone
tuyến giáp vào máu, hormone tuyến giáp có tác dụng như một amin giao cảm,
kích thích hệ tim mạch làm tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim. Mức độ các
biểu hiện tim mạch tương đồng với nồng độ hormone tuyến giáp trong máu
và nồng độ tự kháng thể TRAb. Nồng độ hormone tuyến giáp trong máu cao,
nồng độ TRAb cao làm cho biểu hiện tim mạch nặng và làm tăng nguy cơ tái
phát bệnh sau ngừng thuốc.
1.5.4. Bướu cổ với kết quả điều trị
Tự kháng thể TRAb kích thích làm tế bào tuyến giáp tăng sinh về mặt số
lượng, tăng cường hoạt động chức năng, tăng sinh mạch máu, tăng tốc độ
dòng chảy, tăng tưới máu gây nên các biểu hiện: bướu cổ lan toả, thường to
độ 2 và có bướu mạch. Trẻ có bưới cổ to, mật độ tuyến giáp chắc, đặc biệt
nếu có tiếng thổi tâm thu hay liên tục tại tuyến giáp có nồng độ TRAb cao và
tăng nguy cơ tái phát sau điều trị nội khoa.
Trong quá trình điều trị nội khoa, nếu thể tích tuyến giáp nhỏ đi trẻ có
tiên lượng tái phát thấp, ngược lại nếu tuyến giáp to lên trong quá trình điều
trị thì trẻ tăng nguy cơ tái phát sau khi ngừng thuốc. Tuyến giáp to lên trong
quá trình điều trị nội khoa có thể do điều trị để trẻ bị suy giáp kéo dài hoặc do
nồng độ tự kháng thể TRAb không giảm mà tăng lên.
 24

1.5.5. Một số yếu tố khác với kết quả điều trị

Kết quả nghiên quả nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng năm 2005 cho
thấy tỷ lệ tái phát ở nữ cao hơn ở nam (46,2% so với 25%). Tỷ lệ tái phát ở
nhóm bướu cổ độ 3 cao hơn ở nhóm bướu cổ độ 1, độ 2 (tương ứng là 80% và
31,7%). Ngoài ra, các yếu tố khác như stress cũng tác động không nhỏ đến tỷ
lệ tái phát bệnh. Sự tuân thủ của người bệnh, uống thuốc đúng giờ và đều đặn
cũng góp phần không nhỏ vào tỷ lệ tái phát bệnh.
Thời gian điều trị kéo dài làm tăng tỷ lệ thuyên giảm bệnh. Theo Nguyễn
Bích Hoàng (2005) tỷ lệ tái phát là 100% ở trẻ có thời gian điều trị < 2 năm,
88,9% ở trẻ điều trị 2-3 năm và 50% ở trẻ điều trị > 4 năm [18].
Theo nghiên cứu của Lee HG và CS (2021) so sánh giữa 3 nhóm sử
dụng liều MMI tấn công < 0,4 mg/kg/ngày, 0,4 – 0,7 mg/kg/ngày và > 0,7
mg/kg/ngày, thời gian trung bình để FT4 về bình thường không có sự khác
biệt tuy nhiên tỷ lệ mắc các tác dụng phụ về suy giảm chức năng gan và giảm
bạch cầu đa nhân trung tính cao hơn ở nhóm sử dụng liệu MMI > 0,7
mg/kg/ngày có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,04 và 0,021 [52].
- Phối hợp thuốc KGTTH với L-thyroxine: nhằm duy trì nồng độ TSH ở
mức thấp, làm giảm bộc lộ tự kháng nguyên HLA nhóm 2, vì thế làm giảm
nồng độ TRAb và cải thiện tỷ lệ lui bệnh. Một nghiên cứu ở Nhật năm 1991
cho thấy 97% bệnh nhân điều trị kết hợp thuốc KGTTH với T4 trong 18 tháng
lui bệnh sau 3 năm so với 62% lui bệnh ở nhóm chỉ sử dụng thuốc KGTTH
[53]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Abraham P. và cs, điều trị bằng phác đồ
giảm liều KGTTH so với phác đồ liều cao KHTTH kết hợp với L-thyroxin có
hiệu quả điều trị tương đương với ít tác dụng không mong muốn hơn [54].
 25

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh Basedow ở độ tuổi từ 16
tuổi trở xuống tại thời điểm chẩn đoán, có chỉ định điều trị nội khoa tại Bệnh
viện Trẻ em Hải Phòng.
Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc Basedow
- Chẩn đoán xác định Basedow: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, các biểu
hiện lâm sàng có giá trị gợi ý chẩn đoán, các xét nghiệm cận lâm sàng có
giá trị quyết định chẩn đoán [7]:
Có biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp: Rối loạn tâm thần, rối loạn thần
kinh thực vật, tăng chuyển hoá, bướu cổ, mạch nhanh, lồi mắt, …
Xét nghiệm có giá trị quyết định chẩn đoán (thực hiện tại labo của BV
TEHP): TSH giảm < 0,7 μUI/mL, FT4 tăng > 24 pmol/L và/ hoặc T3 tăng >
3mmol/L, TRAb tăng.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh Basedow nặng: có biến chứng tim, cơn nhiễm độc giáp, phải điều trị
ngoại khoa hoặc tia xạ vì mắc bệnh khác…
- Nhiễm độc giáp không phải do Basedow: bướu nhân đơn độc, bướu đa
nhân độc, viêm tuyến giáp bán cấp giai đoạn nhiễm độc giáp, viêm tuyến
giáp tự miễn Hashimoto giai đoạn nhiễm độc giáp, nhiễm độc giáp do sử
dụng L-Thyroxine.
- Trẻ mắc bệnh Basedow có bệnh lý kết hợp: suy gan, suy tim, suy thận,
bệnh hệ thống, …
 26

- Trẻ mắc Basedow có kèm bệnh mạn tính khác như đái tháo đường, …
- Mắc bệnh đang phải điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch như
corticoid, endoxan, mecaptopurin, cyclosporin, globulin miễn dịch…
- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu, không có điều kiện để theo dõi điều
trị nội khoa.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
- Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
- Từ 01/01/2018 đến 30/08/2023
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Mô tả một loạt ca bệnh
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:
- Cỡ mẫu toàn bộ.
- Phương pháp chọn mẫu thuận tiện
- Tất cả các trẻ đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào mẫu nghiên cứu.
2.2.3. Chỉ số và biến số nghiên cứu
Bảng 2.1. Chỉ số và biến số nghiên cứu
Mục Chỉ số và biến số Định nghĩa Phương pháp
tiêu nghiên cứu thu thập thông
tin
Tuổi < 5 tuổi Hỏi bệnh, hồ sơ

Đặc 5 – 10 tuổi bệnh án

điểm > 10 tuổi

chung Giới Khám và hỏi
bệnh, hồ sơ
 27

bệnh án
Tiền sử Bản thân: các bệnh lý kèm Hỏi bệnh, hồ sơ
theo, từng mắc bệnh án
Gia đình: mắc bệnh tuyến
giáp hay không
Địa dư Nội thành: gồm các quận Hỏi bệnh, hồ sơ
Ngoại thành: gồm các huyện bệnh án
Lý do đến Sút cân, run tay, ra nhiều Hỏi bệnh, hồ sơ
khám mồ hôi, cổ to nhanh bệnh án
Dấu hiệu Gồm các triệu chứng như: Hỏi bệnh, khám

Đặc lâm sàng mệt mỏi, hồi hộp, run tay, ra bệnh, hồ sơ

điểm nhiều mồ hôi, sút cân, ngủ ít bệnh án

lâm
sàng Bướu cổ Phân độ bướu cổ theo WHO Khám bệnh, hồ
1960 sơ bệnh án

Bệnh mắt Bệnh nhân có hay không có Khám bệnh, hồ

Basedow biểu hiện lồi mắt sơ bệnh án
 28

Xét nghiệm Giá trị bình thường: Hồ sơ bệnh án

chức năng T3: 1-3 nmol/L (> 3 nmol/L Xét nghiệm
tuyến giáp: là tăng, > 9 nmol/L là tăng hormone tuyến
T3, T4 hoặc cao) giáp được làm
FT4, TSH FT4: 9-24 pmol/L (> 24 bằng kĩ thuật
pmol/L là tăng, > 50 pmol/L ELISA tại khoa
là tăng cao) sinh hoá =
TSH: 0,7-6,4 µU/mL (< 0,7 Bệnh viện Trẻ
µU/mL là thấp) em Hải Phòng

TRAb lúc Âm tính là < 0,92 UI/L. Hồ sơ bệnh án.

chẩn đoán Xét nghiệm
Cận được làm bằng
lâm kĩ thuật miễn
sàng dịch hoá phát
quang ECLIA
tại khoa Sinh
Hoá Bệnh viện
Trẻ em Hải
Phòng.
Anti-TG và Các xét nghiệm Anti-TG và Hồ sơ bệnh án.
anti-TPO Anti TPO với ngưỡng bình Xét nghiệm
thường (âm tính) lần lượt là được làm tại
< 115 UI/L và <34 UI/L khoa Sinh hoá
Bệnh viện Trẻ
em Hải Phòng
Tình trạng Siêu âm Doppler mạch Hồ sơ bệnh án.
 29

tăng sinh tuyến giáp: đo tín hiệu mạch Xét nghiệm

mạch trên xem có hay không tình trạng được làm tại
siêu âm tăng sinh mạch. khoa chẩn đoán
doppler hình ảnh Bệnh
tuyến giáp viện Trẻ em
Hải Phòng.
Thời gian trung bình đạt Tính toán
Hiệu quả điều trị
cường giáp dưới lâm sàng
ban đầu
và bình giáp
Thời gian các hormone T3, Tính toán
Giới FT4, TSH về bình thường
theo giới
Một Thời gian các hormone T3, Hồ sơ bệnh án,
số yếu Tuổi FT4, TSH về bình thường tính toán
tố liên theo tuổi
quan Thời gian các hormone T3, Hồ sơ bệnh án,
đến Độ bướu cổ FT4, TSH về bình thường khám bệnh,
hiệu theo độ bướu cổ lâm sàng tính toán
quả Thời gian các hormone T3, Tính toán từ kết
điều Tăng sinh mạch trên FT4, TSH về bình thường quả siêu âm
trị siêu âm doppler theo tình trạng tăng sinh tuyến giáp
tuyến giáp mạch trên siêu âm doppler
tuyến giáp
Thời gian các hormone T3, Hồ sơ bệnh án,
Lồi mắt FT4, TSH về bình thường ở tính toán
trẻ có và không có lồi mắt
Nồng độ TRAb Liên quan giữa nồng độ Hồ sơ bệnh án,
 30

TRAb lúc chẩn đoán với tính toán

thời gian đạt bình giáp
Liên quan giữa liều MMI Hồ sơ bệnh án,
tấn công với thời gian các tính toán
hormone T3, FT4, TSH về
bình thường

Liều tấn công:

Điều trị tấn công
≤ 0,5mg/kg/ngày

> 0,5 mg/kg/ngày

Thời gian tấn công:

Tiêu chuẩn bình giáp: Trẻ hết hoàn toàn các dấu hiệu nhiễm độc giáp
về lâm sàng: tăng cân, nhịp tim bình thường, xét nghiệm: nồng độ T3,
FT4/T4, TSH trở về bình thường [55].
Tiêu chuẩn cường giáp dưới lâm sàng: trẻ không còn triệu chứng lâm
sàng, nồng độ T3, FT4/T4 về bình thường, nhưng TSH thấp dưới ngưỡng
bình thường [55].

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu và khống chế sai số

2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
- Phần mềm xử lý số liệu SPSS 25.0
- Lập bảng, vẽ biểu đồ so sánh.
- Tính tỷ lệ %, trung bình
 31

- t- test, pearson, chi square test, one way ANOVA test

 32

2.2.6. Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài thực hiện theo đúng nội dung của đề cương đã được Hội đồng phê
duyệt đề cương của Trường Đại học Y dược Hải Phòng đánh giá và thông
qua.
- Đề tài được sự đồng ý của Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện Trẻ em Hải Phòng.
- Các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật và không sử dụng cho mục đích
khác.
 33

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi và giới

Nam Nữ Tổng p*
n 2 2 4
<5T
Tỷ lệ 6,3% 6,3% 12,5%
Nhóm n 3 9 12
5-10 T 0,03
tuổi Tỷ lệ 9,4% 28,1% 37,5%
n 4 12 16
>10 T
Tỷ lệ 12,5% 37,5% 50%
n 9 23 32
Tổng
Tỷ lệ 28,1% 71,9% 100%
p* 0,013
*chi square test
Nhận xét: tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nữ là 71,9% cao hơn trẻ nam (28,1%) với p=
0,013 và tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm tuổi có sự khác biệt có ý nghĩa với p=
0,03, trong đó nhóm >10T có tỷ lệ mắc cao nhất là 50%.

Bảng 3.2. Tiền sử gia đình có người bị bệnh tuyến giáp

Gia đình n Tỷ lệ (%)

Không mắc bệnh
24 75
tuyến giáp
Bệnh tuyến giáp 8 25
Tổng 32 100
 34

Nhận xét: tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm không có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến
giáp là 75%, cao hơn nhóm không có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp
(25%)

Hình 3.1. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu (n= 32)

Nhận xét: Những lý do phổ biến nhất khiến trẻ phải vào viện trong nhóm
nghiên cứu là cổ to (34,4%), và sụt cân (34,4%), ít gặp hơn là hồi hộp
(12,5%), run tay (9,4%).

Bảng 3.3. Tần suất các triệu chứng cơ năng (n= 32)

Triệu chứng cơ năng n Tỷ lệ (%)

Mệt mỏi 19 59,4

Hồi hộp 19 59,4

Run tay 11 34,4

Ra nhiều mồ hôi 8 25
 35

Ăn nhiều 7 21,9

Sút cân 28 87,5

Ngủ ít 9 28,1

Uống nhiều 6 18,8

Rối loạn kinh nguyệt 2 6,3

Rối loạn tiêu hoá 9 28,1

Nhận xét: Những triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất ở bệnh nhân
Basedow trong nhóm nghiên cứu là sụt cân (87,5%), hồi hộp (59,4%), mệt
mỏi (59,4%). Các triệu chứng còn lại ít gặp hơn.

28,1%
53,1%

12,5%

3,1% 3,1%

0 Ia Ib II III

Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo độ bướu cổ trên lâm sàng (n = 32)

Nhận xét: Số bệnh nhân Basedow có biếu cổ độ 1b và độ 2 là cao nhất trong

nhóm đối tượng nghiên cứu, với tỷ lệ lần lượt là 28,1% và 53,1%.
 36

6.25%

93.75%

Thể lan toả Thể nhân

Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo thể bướu cổ trên siêu âm tuyến giáp (n = 32)

Nhận xét: Thể bướu giáp hay gặp nhất trên siêu âm của bệnh nhân Basedow
trong nhóm nghiên cứu là thể lan toả (93,75%)

Bảng 3.4. Tỷ lệ lồi mắt trong nhóm nghiên cứu

Lồi mắt n Tỷ lệ (%)

Có 6 18,8

Không 26 81,3

Tổng số 32 100
 37

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân không có biểu hiện
lồi mắt trên lâm sàng (81,3%).

Bảng 3.5. Tỷ lệ trẻ có tăng tín hiệu mạch trên siêu âm Doppler tuyến giáp

Tăng tín hiệu mạch trên siêu

n Tỷ lệ (%)
âm Doppler tuyến giáp
Có 26 81,3
Không 6 18,8
Tổng 32 100

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tình trạng tăng sinh
mạch trên siêu âm doppler tuyến giáp với tỷ lệ là 81,3%

Bảng 3.6. Nồng độ hormone tuyến giáp và TSH tại thời điểm chẩn đoán
(n=32)

Kết quả
Bình
Chỉ số Giá trị Giá trị Trung
thường
nhỏ nhất lớn nhất bình

TSH
0,7 – 6,4 −(∗) −(∗) −(∗)
(µUI/mL)

FT4
9 – 24 24,32 308,88 62,2
(pmol/L)

T3 1–3 1,27 10 5,47

 38

(nmol/L)

(*): thấp không định lượng được (<0,05 µUI/mL)

Nhận xét: Nồng độ trung bình các hormone T3, FT4 và TSH trong nhóm
nghiên cứu lần lượt là 5,47 nmol/l; 62,2 pmol/l và 0,042 µUI/mL. Trong đó
giá trị T3 và FT4 lớn nhất lần lượt là 10 nmol/l và 308,88 pmol/l

Bảng 3.7. Xét nghiệm nồng độ anti-TG và anti-TPO thời điểm chẩn đoán

Chỉ số n Tỷ lệ (%)
Âm tính 7 21,9
Anti-TG (UI/L)
Dương tính 25 78,1
Tổng 32 100
Âm tính 3 9,4
Anti-TPO (UI/L)
Dương tính 29 90,6
Tổng 32 100
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có kháng thể anti TG
và anti TPO dương tính với tỷ lệ lần lượt là 78,1% và 90,6%

2.3. Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị basedow bằng
methimazole
Bảng 3.7. Liều MMI trung bình và thời gian điều trị tấn công (n= 32)

Giá trị nhỏ Giá trị trung Giá trị lớn

Chỉ số
nhất bình±SD nhất
Liều MMI trung bình
0,35 0,55±0,15 0,9
(mg/kg/ngày)
Thời gian điều trị tấn công
20 78,4±37,3 171
trung bình (ngày)
 39

Bảng 3.8. Thời gian điều trị trung bình đạt cường giáp dưới lâm sàng và đạt
bình giáp (n= 32)

Hiệu quả điều trị Thời gian trung bình±SD (ngày)

Đạt cường giáp dưới lâm sàng 62,1±65,7

Bình giáp 137,7±93,7

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, thời gian trung bình đạt cường giáp dưới
lâm sàng là 62,1 ngày và thời gian trung bình đạt bình giáp là 137,7 ngày.

Bảng 3.9. Thời gian T3, FT4, TSH về bình thường theo giới (n= 32)

Thời gian trung

Hormone N p*
bình ± SD
Nam 9 63,8± 55,1
T3 0,979
Nữ 23 52,9±44,2

Nam 9 66,9±63,9
FT4 0,707
Nữ 23 54,1±43,8

Nam 9 146±97,1
TSH 0,831
Nữ 23 134,4±94,4
*Independent t-test
Nhận xét: Thời gian trung bình T3 về bình thường ở nam và nữ lần lượt là
63,8 ngày và 52,9 ngày; thời gian trung bình FT4 về bình thường ở nam là
66,9 ngày và nữ là 54,1 ngày; thời gian trung bình TSH về bình thường ở nam
là 146 ngày và nữ là 134,4 ngày. Những sự khác biệt về thời gian các
 40

hormone này về bình thường ở nam và nữ là không có ý nghĩa thống kê với p

> 0,05.

Bảng 3.10. Thời gian T3, FT4, TSH về bình thường theo tuổi (n= 32)
Thời gian trung
Hormone n p*
bình ± SD
< 5T 4 78,3±83,4
T3 5-10T 12 67,1±53,6 0,228
> 10T 16 42±24,3

< 5T 4 92,3±92,7
FT4 5-10T 12 67,1±53,6 0,136
> 10T 16 42±24,3

< 5T 4 194,5±125,3
TSH 5-10T 12 146,8±112,9 0,313
>10T 16 116,7±65,4
*one way ANOVA
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, sự khác biệt về thời gian các hormone T3,
FT4, TSH về bình thường ở các nhóm tuổi <5T, 5-10T và > 10T là chưa có ý
nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.11. Thời gian T3, FT4, TSH về bình thường theo tiền sử bệnh của gia
đình (n= 32)
Gia đình có Thời gian trung
Hormone n p*
bệnh tuyến bình ± SD
 41

giáp

Có 8 47,9±28,4
T3 0,290
Không 24 52,4±47,8

Có 8 73,6±68,9
FT4 0,188
Không 24 52,4±41,8

Có 8 134,3±105,3
TSH 0,714
Không 24 138,8±92
*independent t-test
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, thời gian trung bình hormone T3, FT4 và
TSH về bình thường ở bệnh nhân có và không có tiền sử gia đình mắc bệnh
tuyến giáp có sự khác biệt không có ý nghĩa với p > 0,05

Bảng 3.12. Thời gian T3, FT4, TSH về bình thường theo tình trạng tăng sinh
mạch tuyến giáp trên siêu âm doppler (n= 32)
Tăng sinh mạch
Thời gian trung
Hormone trên siêu âm n p*
bình ± SD
doppler
Có 26 52,5±40,3
T3 0,829
Không 6 45,7±31,9

Có 26 60,5±52,9
FT4 0,456
Không 6 45,7±31,9
 42

Có 26 148,6±98
TSH 0,243
Không 6 90,3±56,3
*independent t-test
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, thời gian trung bình các hormone T3,
FT4, TSH về bình thường ở những bệnh nhân có và không có tăng sinh mạch
trên siêu âm doppler tuyến giáp không có sự khác biệt có ý nghĩa (p>0,05).

Bảng 3.13. Thời gian T3, FT4, TSH về bình thường với tình trạng lồi mắt (n=
32)

Thời gian trung

Hormone Lồi mắt n p*
bình ± SD
Có 6 51,8±41,8
T3 0,490
Không 26 51,2±38,5

Có 6 51,8±41,8
FT4 0,982
Không 26 59±51,7

Có 6 188,8±145
TSH 0,041
Không 26 125,8±76,9
*independent t-test
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, thời gian trung bình các hormone T3, FT4
về bình thường ở những bệnh nhân có và không có lồi mắt không có sự khác
biệt với p> 0,05. Tuy nhiên, thời gian TSH về bình thường giữa nhóm có và
không có lồi mắt có sự khác biệt với p= 0,041
 43

Bảng 3.14. Độ bướu giáp trên lâm sàng với thời gian đạt bình giáp (n= 32)

Độ bướu n (tỷ lệ) p*

Thởi gian trung bình đạt bình giáp
giáp trên
±𝑺𝑫
lâm sàng

Độ 0 1(3,1%) 155 0,018

Độ Ia 4(12,5%) 92,9±68,7

Độ Ib 9(38,1%) 113,4±76,6

Độ II 17(53,1%) 143,4±85,4

Độ III 1(3,1%) 421

*one way ANOVA

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, thời gian đạt bình giáp ở những bệnh nhân
có độ bướu cổ khác nhau có sự khác biệt có ý nghĩa với p= 0,018.
 44

Hình 3.4. Liên quan giữa nồng độ TRAb với thời gian đạt bình giáp (n= 32)

p: 0,039 (pearson test)

Nhận xét: có mối tương quan tuyến tính mức độ trung bình giữa nồng độ
TRAb lúc chẩn đoán và thời gian đạt bình giáp (r = 0,37, p = 0,039).

Bảng 3.15. Liều methimazole tấn công với thời gian T3, FT4, TSH về bình
thường (n= 32)

Liều MMI tấn

Thời gian trung
Hormone công n p*
bình ± SD
(mg/kg/ngày)
≤ 0,5 16 40,9±21,5
T3 0,336
> 0,5 16 61,6±48,7

≤ 0,5 16 52,1±52
FT4 0,589
> 0,5 16 63,3±47,9
 45

≤ 0,5 16 118,1±84,4
TSH 0,675
> 0,5 16 157,3±101,1
*t-test
Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu, không có sự khác biệt giữa thời gian trung
bình các hormone T3, FT4, TSH về bình thường ở những bệnh nhân được
dùng methimazole với liều ≤ 0,5 mg/kg/ngày và > 0,5 mg/kg/ngày.
 46

Chương 4
BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 32 trẻ mắc bệnh Basedow theo dõi điều trị tại
bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 2018 đến 2023 tuân thủ điều trị từ khi chẩn
đoán được theo dõi điều trị đến khi đạt bình giáp.

Tuổi và giới: tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, cao nhất ở nhóm > 10 tuổi
chiếm 50%, nữ mắc nhiều hơn nam, tỷ lệ nam/nữ là 1/2,6. 25% số trẻ
Basedow trong nhóm nghiên cứu có gia đình mắc bệnh lý tuyến giáp. Tương
tự, trong nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Minh Hùng trên 162 trẻ mắc
bệnh Basedow theo dõi tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ 2010 đến 2014,
tỷ lệ mắc Basedow cao nhất ở trẻ nữ > 15T (53,1%), với tỷ lệ nam/nữ là
1/5,75 [49]. Nghiên cứu của tác giả S M Hwang (2016) trên 44 trẻ Basedow,
trong đó tỷ lệ nam/nữ là 1/3,4 với độ tuổi khởi phát trung bình là 12 tuổi [56].
Nghiên cứu của Hang Xie và CS (2022) về đặc điểm của Basedow trên 204
trẻ em tại Nanjing, Trung Quốc cho thấy bệnh khởi phát ở độ tuổi trung bình
8,9 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ là 1/3,4 Từ đó ta thấy Basedow thường gặp nhất ở
độ tuổi tiền dậy thì và dậy thì và chủ yếu gặp ở nữ [57]. Nghiên cứu của
Calcaterra V. và CS (2020) về sự khác biệt của giới tính với sự khởi phát của
các bệnh lý tự miễn tại tuyến giáp trên 382 trẻ cho thấy tỷ lệ mắc Basedow và
viêm tuyến giáp Hashimoto cao hơn ở trẻ nữ và ở độ tuổi dậy thì. Tác giả kết
luận rằng trẻ nữ có xu hướng khởi phát bệnh lý tự miễn trong độ tuổi dậy thì,
tuy nhiên, ảnh hưởng của dậy thì trên 2 giới trong nghiên cứu không có sự
khác biệt gợi ý rằng có vai trò của các yếu tố khác (tiền sử gia đình, tiền sử
 47

mắc các bệnh lý tự miễn khác, …) hơn là yếu tố về hormone giới tính lên sự
khởi phát các bệnh lý tự miễn tại tuyến giáp ở trẻ em [28].

Tiền sử gia đình mắc bệnh lý tuyến giáp: Trong nghiên cứu, có tới 25% trẻ
mắc Basedow có tiền sử gia đình mắc bệnh lý tuyến giáp. Tương tự, tác giả H
Xie làm nghiên cứu cắt ngang mô tả đặc điểm lâm sàng của 204 trẻ mới chẩn
đoán Basedow tại Bệnh viện Đại học Nam Kinh, Trung Quốc cho thấy có tới
33,5% trẻ có gia đình mắc bệnh lý tuyến giáp trong đó có 17,5% trẻ có họ
hàng bậc 1 mắc bệnh lý tuyến giáp [56]. Một nghiên cứu của Thomas và CS
(2012) trên những trẻ sinh đôi tại Đan Mạch nhằm tìm nguyên nhân cho bệnh
truyến giáp tự miễn đã kết luận ảnh hưởng của yếu tố di truyền chiếm 75%
gây ra các bệnh tuyến giáp tự miễn [66]. Cho rằng có liên quan với yếu tố di
truyền, nên những trẻ có tiền sử gia đình mắc bệnh lý tuyến giáp, gia đình nên
chú ý tới những dấu hiệu và triệu chứng sớm của cường giáp để tránh chậm
trễ trong việc điều trị.

Triệu chứng lâm sàng: Hầu hết trẻ mắc bệnh Basedow có dấu hiệu tăng
chuyển hoá mà biểu hiện thường gặp nhất là sút cân (87,5%), kích thích thần
kinh giao cảm với biểu hiện như hồi hộp (59,4%), run tay (34,4%). Nguyên
nhân chủ yếu đưa trẻ đi khám trong nghiên cứu của tôi là sụt cân (34,4%) và
cổ to (34,4%). Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hùng trên 162 trẻ mắc
Basedow tại BV Nội tiết Trung ương (2015) cũng thấy rằng gầy sút cân
(71,3%), mệt mỏi (94,4%), hồi hộp (94,4%), run tay (87,6%) là những triệu
chứng thường gặp nhất [49]. H Xie (2022) nghiên cứu trên 204 trẻ, kết quả
cho thấy triệu chứng thường gặp nhất ở thời điểm khởi phát bệnh là những
triệu chứng tăng chuyển hoá như tăng tiết mồ hôi (73,5%), run tay (63,7%),
 48

sụt cân hoặc không lên cân (41,7%), tuy nhiên lí do vào viện của trẻ chủ yếu
là do cổ to và lồi mắt [57].

Bướu cổ: 31/32 trẻ có bướu cổ chủ yếu là độ II chiếm 53,1%, 91,7% có bướu
cổ lan toả và 6,25% có bướu cổ thể nhân. Kết quả này tương tự như kết qủa
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hùng (2015), 100% trẻ có biểu hiện
bướu cổ, tuy nhiên chủ yếu là độ Ib và độ II; nghiên cứu của tác giả cũng cho
thấy bướu cổ thể lan toả chiếm phần lớn với tỷ lệ 97,5% [49]. Tỷ lệ bướu cổ
trong nghiên cứu của H Xie (2022) là 94,6%, trong đó 79,8% bệnh nhân có
bướu cổ độ II. Tác giả này cũng cho thấy không có sự khác biệt của giới tính
lên độ lớn của bướu cổ trên lâm sàng [57].

Lồi mắt: Trong nghiên cứu, chỉ có 18,7% trẻ có biểu hiện lồi mắt trên lâm
sàng, phần lớn trẻ không có biểu hiện lồi mắt tại thời điểm chẩn đoán. Khác
với nghiên cứu của H Xie (2022), tác giả thấy rằng trong số 204 trẻ được chẩn
đoán Basedow, có tới 140 trẻ (68,6%) trẻ có bệnh mắt Basedow tại thời điểm
chẩn đoán, tác giả cũng cho thấy có mối tương quan giữa nồng độ FT4, FT3
tại thời điểm chẩn đoán với tỷ lệ bệnh mắt Basedow với r lần lượt là 0,249 và
0,29, p < 0,001 [57]. Một nghiên cứu trên 83 trẻ Basedow cung tại Trung
Quốc của W Chan (2002) cho thấy tỷ lệ trẻ có biểu hiện bệnh mắt Basedow là
62,7%, tuy nhiên chỉ có 12% trẻ có lồi mắt trên lâm sàng [67], kết quả này
tương tự như trong nghiên cứu của tôi. Như vậy, sự khác biệt trong nghiên
cứu của tôi và H Xie có thể do trong nghiên cứu của tôi chỉ đánh giá được
những trẻ có biểu hiện lồi mắt trên lâm sàng, còn nghiên cứu của Xie đánh giá
tất cả các biểu hiện mắt của trẻ Basedow nên tỷ lệ cao hơn.
 49

Nồng độ T3, FT4, TSH và TRAb tại thời điểm chẩn đoán: Kết quả nghiên cứu
tại thời điểm chẩn đoán nồng độ TSH đều giảm, tất cả trường hợp không
định lượng được (< 0,05 µUI/mL), nồng độ FT4 trung bình ở đối tượng
nghiên cứu tại thời điểm chẩn đoán là 62,2 pmol/L, nồng độ T3 trung bình ở
đối tượng nghiên cứu tại thời điểm chẩn đoán là 5,47 nmol/L, nồng độ tự
kháng thể TRAb trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 17,14 UI/L (giá trị
ngưỡng là < 0,92 UI/mL), phản ánh cơ thể ở trạng thái nhiễm độc hormone
tuyến giáp dưới tác động của TRAb. Tương tự như nghiên cứu của Nguyễn
Minh Hùng, 100% bệnh nhân có TSH thấp không định lượng được tại thời
điểm chẩn đoán [49]. Nồng độ T3, FT4, TRAb trung bình lúc chẩn đoán trong
nghiên cứu của tác giả này lần lượt là 7,9 nmol/L, 69,3 pmol/L và 28,9 UI/L,
cao hơn so với nồng độ trung bình các hormone này trong nghiên cứu của tôi.

Ngoài ra, đa số bệnh nhân Basedow trong nghiên cứu có anti TG (78,1%) và
anti TPO dương tính (90,6%). Tỷ lệ xuất hiện các kháng thể anti TG và anti
TPO trong nghiên cứu trên 204 trẻ Basedow của H Xie (2022) lần lượt là
64,2% và 79% [57], tỷ lệ này thấp hơn so với trong nghiên cứu của tôi. Sự
xuất hiện của các kháng thể này trong máu phản ánh bệnh lý tuyến giáp do
nguyên nhân tự miễn. Có nhiều nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ lớn trẻ có xuất
hiện các kháng thể này trong Basedow, tuy nhiên sự xuất hiện của TRAb mới
khẳng định trẻ bị Basedow [58].

Siêu âm doppler tuyến giáp: Trên siêu âm doppler tuyến giáp thì phần lớn
bệnh nhân có tăng tín hiệu mạch với tỷ lệ 81,3% phản ánh tình trạng tăng sinh
mạch tại tuyến giáp.
 50

4.2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị Basedow bằng
methimazole ở đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu, liều MMI tấn công trung bình là 0,55 mg/kg/ngày và thời
gian điều trị tấn công trung bình là 78,4 ngày (khoảng 11 tuần), trong đó thời
gian tấn công ngắn nhất là 20 ngày và dài nhất là 171 ngày. Trong nghiên cứu
của tác giả Nguyễn Minh Hùng, liều MMI tấn công cao hơn, trung bình 0,64
mg/kg/ngày và thời gian điều trị trung bình ngắn hơn là 6,4 tuần, chỉ có 3,1%
trẻ có thời gian điều trị tấn công kéo dài đến 7-12 tuần [49].

Về hiệu quả điều trị, thời gian đạt cường giáp dưới lâm sàng (T3, FT4 về bình
thường, TSH còn thấp) trung bình là 62,5 ngày; thời gian đạt bình giáp (T3,
FT4, TSH về bình thường) là 137,7 ngày. Kết quả này tương tự như nghiên
cứu của Matsushita R (2010) đánh giá hiệu quả ban đầu của MMI trên 27 trẻ
Basedow chia thành 2 nhóm dùng MMI với liều thấp (<0,7 mg/kg/ngày) và
liều cao (≥ 0,7 mg/kg/ngày), kết quả cho thấy thời gian đạt cường giáp dưới
lâm sàng và bình giáp ở 2 nhóm trung bình lần lượt 64,3 ngày và 43,2 ngày
(p=0,37); 111,6 ngày và 90,2 ngày (p=0,48) [59].

Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị:

Tuổi khởi phát: Ở 3 nhóm tuổi khởi phát < 5T, 5-10T, > 10T, thời gian trung
bình hormone T3 về bình thường lần lượt là 78,3 ngày; 67,1 ngày và 42 ngày;
thời gian trung bình FT4 về bình thường lần lượt là 92,3 ngày; 67,1 ngày và
42 ngày; thời gian trung bình TSH về bình thường lần lượt là 194,5 ngày;
146,8 ngày và 116,7 ngày. Sự khác biệt về thời gian trung bình các hormone
này về bình thường giữa 3 nhóm tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p lần lượt là 0,28; 0,13 và 0,31. Nghiên cứu của tác giả Hwang (2016) cũng
 51

cho kết quả tương tự, sự khác biệt trong thời gian trung bình các hormone T3,
FT4, TSH về bình thường giữa các nhóm tuổi < 7T, 7-12T, 13-15T, 16-18T là
không có ý nghĩa thống kê với p lần lượt 0,595; 0,143 và 0,073 [56].

Giới: Thời gian trung bình các hormone T3, FT4, TSH về bình thường ở trẻ
nam và trẻ nữ lần lượt là 63,8 ngày và 52,9 ngày; 66,9 ngày và 54,1 ngày; 146
ngày và 134,4 ngày. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p lần
lượt là 0,97; 0,70 và 0,83. Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của
tác giả Hwang (2016) trên 44 trẻ với tỷ lệ nam/nữ là 1/3,4, kết quả nghiên cứu
này cho thấy sự khác biệt về thời gian các hormone T3, FT4, TSH ở 2 giới là
không có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,669; 0,253 và 0,292 [56]. Một
nghiên cứu hồi cứu trong 17 năm từ 2003 đến 2020 của tác giả J G Rho và CS
tiến hành trên 98 trẻ được chẩn đoán Basedow điều trị bằng thuốc KGTTH để
đánh giá kết cục lâu dài của bệnh đã kết luận rằng giới tính, tuổi không ảnh
hưởng đến thời gian duy trì lui bệnh và tỷ lệ tái phát [68]. Như vậy, dựa trên
nghiên cứu của tôi và một số tác giả, tuy rằng giới tính có ảnh hưởng đến việc
khởi phát Basedow nhưng không ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị ban đầu, lâu
dài và tỷ lệ tái phát Basedow ở trẻ em được điều trị bằng thuốc KGTTH.

Tiền sử mắc bệnh tuyến giáp của gia đình: Thời gian trung bình các hormone
T3, FT4, TSH về bình thường ở nhóm trẻ có gia đình mắc bệnh lý tuyến giáp
và không có bệnh lý tuyến giáp lần lượt là 47,9 và 52,4 ngày; 73,6 và 52,4
ngày, 134,3 và 138,8 ngày. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với
các giá trị p đều > 0,05. Tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Hwang
(2016), trong 44 trẻ (10 trẻ có tiền sử gia đình mắc bệnh lý tuyến giáp) thì
thời gian trung bình các hormone T3, FT4, TSH về bình thường ở nhóm có và
không có tiền sử gia đình mắc bệnh lý tuyến giáp khác biệt không có ý nghĩa
 52

thống kê [56]. Từ đó có thể thấy rằng, mặc dù có nhiều nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ gia đình mắc bệnh lý tuyến giáp làm tăng tỷ lệ mắc bệnh Basedow [57,
60] nhưng điều này không làm thay đổi đáp ứng điều trị ban đầu của bệnh với
MMI.

Tình trạng tăng sinh mạch trên siêu âm doppler tuyến giáp: Thời gian các
hormone T3, FT4, TSH về bình thường ở nhóm có và không có tăng sinh
mạch trên siêu âm doppler tuyến giáp lần lượt là 52,5 ngày và 45,7 ngày; 60,5
ngày và 45,7 ngày; 148,6 ngày và 90,3 ngày. Sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,82; 0,45 và 0,24 ngày.

Tình trạng lồi mắt trên lâm sàng: Sự khác biệt về thời gian T3, FT4 ở nhóm
trẻ có và không có lồi mắt không có sự khác biệt. Tuy nhiên, có sự khác biệt
giữa thời gian TSH về bình thường ở nhóm có và không có lồi mắt trên lâm
sàng với p = 0,04. Sự khác biệt này có thể do tình trạng lồi mắt có liên quan
đến mức độ nặng của bệnh nên dẫn tới thời gian đạt đạt bình giáp kéo dài
hơn. Nghiên cứu của Jankauskiene (2017) trên 67 trẻ mới được chẩn đoán
Basedow cho thấy đặc điểm thường gặp trong bệnh mắt Basedow ở trẻ em
gồm co kéo cơ mi trên, lồi mắt và tốn thương mô mềm. Tác giả cũng kết luận
rằng những trẻ có bệnh mắt Baseodow thường có diễn biến bệnh nặng hơn,
thời gian điều trị kéo dài hơn, thường xuyên tái phát hơn và thời gian duy trì
tình trạng lui bệnh ngắn hơn so với nhóm trẻ không có biểu hiện bệnh mắt
Basedow [61]. Theo Benker và CS (1995) nghiên cứu trên người lớn cho thấy
sự khác biệt giữa thời gian đạt bình giáp giữa nhóm có và không có bệnh mắt
Basedow là không có ý nghĩa thống kê với p= 0,22 [62]. Theo Metwalley KA
(2023), bệnh mắt Basedow làm kéo dài thời gian điều trị Basedow bằng
 53

KGTTH lên tới > 2 năm và là 1 trong những yếu tố giúp tiên lượng tái phát ở
những trẻ Basedow điều trị bằng KGTTH [63].

Độ bướu cổ trên lâm sàng: Ở những trẻ có độ bướu cổ khác nhau trên lâm
sàng, thời gian đạt bình giáp có sự khác biệt rõ rệt với p = 0,018. Nghiên cứu
của tác giả Goerg Benker và CS (1995) tiến hành nghiên cứu đa trung tâm tại
Châu Âu đánh giá đáp ứng của MMI trên 509 người trưởng thành cho thấy
những bệnh nhân có bướu cổ độ I theo phân độ WHO, 100% đạt được bình
giáp trong 3 tuần nhưng ở nhóm bướu cổ độ II trở lên thì chỉ có 48,7% bệnh
nhân đạt được bình giáp trong 3 tuần, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p= 0,037 [62]. Theo Nguyễn Minh Hùng (2015) 65,4% số trẻ bướu cổ độ
II bị tái phát bệnh so với chỉ có 46,9% số trẻ có bướu cổ độ I bị tái phát. Tỷ lệ
tái phát ở nhóm có thể tích tuyến giáp lúc chẩn đoán to ≥ 2,5 lần so với thể
tích tuyến giáp bình thường theo tuổi cao hơn hẳn so với nhóm có thể tích
tuyến giáp to nhưng < 2,5 lần so với thể tích tuyến giáp bình thường theo tuổi
(tương ứng là 77,6% và 32,5%) [49]. Như vậy, có thể thấy bướu cổ có liên
quan đến mức độ nặng của bệnh, bướu cổ to sẽ làm kéo dài thời gian đáp ứng
của bệnh với thuốc KGTTH và làm tăng nguy cơ tái phát bệnh sau ngừng
thuốc.

Nồng độ TRAb lúc chẩn đoán: Có mối tương quan tuyến tính mức độ
trung bình (hệ số tương quan r = 0,37) giữa nồng độ TRAb lúc chẩn đoán với
thời gian đạt bình giáp có ý nghĩa với p= 0.039. Tuy chưa có nhiều nghiên
cứu đánh giá mối liên quan giữa nồng độ TRAb với hiệu quả điều trị ban đầu
Basedow bằng MMI ở trẻ em. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu cho thấy nồng
độ TRAb cao tại thời điểm chẩn đoán có liên quan đến tỷ lệ tái phát Basedow
sau điều trị bằng KGTTH. Trong nghiên cứu đánh giá các yếu tố tiên lượng
 54

lui bệnh trên 18 tháng trên 42 trẻ mắc Basedow của Wang và CS (2020),
những trẻ đáp ứng ban đầu tốt với KGTTH, trong điều trị nồng độ TRAb
giảm còn < 50% so với lúc chẩn đoán tại thời điểm cuối năm đầu và cuối năm
thứ 2 có khả năng đạt được lui bệnh trên 18 tháng với p < 0,05 [64]. Tuy
nhiên cỡ mẫu của nghiên cứu còn nhỏ, độ nhạy và giá trị dự đoán âm tính của
các chỉ số ngày còn thấp < 60%, có giá trị có độ nhạy chỉ đạt 39% [64]. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Minh Hùng (2015) trên 162 trẻ Basedow điều trị
bằng MMI, nồng độ TRAb lúc chẩn đoán ≥ 39,8 có nguy cơ tái phát sau
ngừng thuốc với p <0,05, tác giả cũng kết luận rằng nồng độ TRAb tại thời
điểm kết thúc điều trị tăng có liên quan với tái phát có ý nghĩa thống kê với p
< 0,05 [49]. Nghiên cứu của Carlo Ceccarelli và cộng sự năm 2007 ở Italia về
giá trị của TRAb trong tiên lượng thuyên giảm ở bệnh nhân điều trị bằng
Methimazoleđưa ra kết luận: có khoảng 30-60% bệnh nhân mắc bệnh
Basedow điều trị bằng KGTTH bị tái phát trong 2 năm kể từ khi ngừng thuốc.
Tại thời điểm chẩn đoán, nếu nồng độ TRAb ≥ 46,5 UI/L có thể xác định
bệnh nhân sẽ không bao giờ đạt được thuyên giảm bệnh lâu dài bằng điều trị
nội khoa với độ nhạy 52% và độ đặc hiệu 78%. Tỷ lệ nồng độ TRAb giảm lúc
6 tháng và lúc kết thúc điều trị cũng có giá trị tiên đoán kết quả điều trị, nồng
độ TRAb giảm trên 50% lúc kết thúc điều trị có giá trị tiên đoán tái phát với
độ nhạy là 57%, độ đặc hiệu là 83,3% (p < 0,001). Tại thời điểm 6 tháng sau
khi kết thúc điều trị nếu nồng độ TRAb tăng lên có thể xác định bệnh nhân sẽ
không thể thuyên giảm bệnh lâu dài với độ nhạy 55% và độ đặc hiệu 79,1%
[65]. Trên thế giới chưa có ngưỡng TRAb với độ nhạy và độ đặc hiệu cao để
tiên lượng lui bệnh cũng như nguy cơ tái phát Basedow ở trẻ em, vì vậy cần
có thêm nhiều nghiên cứu hơn về vai trò tiên lượng của TRAb trong tương
lai.
 55

Liều MMI tấn công: Không có sự khác biệt giữa thời gian hormone T3, FT4,
TSH về bình thường giữa những trẻ dùng MMI tấn công với liều ≤ 0,5
mg/kg/ngày và > 0,5 mg/kg/ngày. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của
Lee HG và CS (2021) so sánh giữa 3 nhóm sử dụng liều MMI tấn công < 0,4
mg/kg/ngày, 0,4 – 0,7 mg/kg/ngày và > 0,7 mg/kg/ngày, thời gian trung bình
để FT4 về bình thường giữa 3 nhóm lần lượt là 5,64; 8,61 và 7,98 tuần với ự
khác biệt không có ý nghĩa (p=0,116); tuy nhiên tác dụng không mong muốn
như giảm bạch cầu hạt trung tính cao nhất ở nhóm sử dụng MMI liều > 0,7
(21,4%), thấp hơn ở nhóm liều 0,4-0,7 (7,7%) và không xuất hiện ở nhóm liều
thấp < 0,4 với p =0,018. Khi chỉ so sánh giữa 2 nhóm liều trung bình và liều
cao thì tác dụng gây giảm bạch cầu hạt và rối loạn chức năng gan ở nhóm liều
cao cao hơn hẳn so với nhóm liều thấp một cách có ý nghĩa với p lần lượt là
0,04 và 0,021 [52]. Nghiên cứu của tác giả Matsushita R (2010) so sánh thời
gian FT3, FT4 và TSH về bình thường ở 2 nhóm sử dụng liều tấn công < 0,7
mg/kg/ngày (liều thấp) và ≥ 0,7 mg/kg/ngày (liều cao) thấy rằng sử dụng
MMI liều thấp có hiệu quả tương tự như sử dụng MMI liều cao để đưa FT4
về bình thường (liều cao: 28,8 ngày, liều thấp: 22,5 ngày, p=0.3) [59]. Như
vậy, việc sử dụng MMI liều thấp có hiệu quả tương tự sử dụng MMI liều cao
để đưa chức năng tuyến giáp về bình thường mà ít gây ra tác dụng không
mong muốn.
 56

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Basedow ở đối tượng
nghiên cứu
- Basedow ở trẻ em thường gặp ở nữ hơn nam với tỷ lệ nam/nữ là 1/2.6,
trong đó thường gặp nhất ở nhóm trẻ > 10T và hiếm gặp ở nhóm trẻ < 5T
- Các dấu hiệu cổ to ra và sụt cân là những dấu hiệu chính khiến trẻ đi khám
bệnh
- Hầu hết trẻ có các dấu hiệu tăng chuyển hoá và cường giao cảm do tăng
nồng độ các hormone tuyến giáp trong cơ thể. >80% trẻ có biểu hiện gầy
sút cân tại thời điểm chẩn đoán
- > 95% trẻ có bướu cổ tại thời điểm chẩn đoán, trong đó hơn 50% trẻ có
bướu cổ độ 2. 91,7% trẻ có bướu cổ thể lan toả, 6,25% trẻ có bướu cổ thể
nhân.
- Tại thời điểm chẩn đoán: nồng các hormone T3, FT4 tăng, trung bình lần
lượt là 5,47 nmol/L và 62,2 pmol/L. 100% trẻ có nồng độ TSH ở ngưỡng
thấp không định lượng được.
- Tại thời điểm chẩn đoán: Nồng độ TRAb huyết thanh tăng, trung bình là
17,14 UI/L

2. Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị Basedow bằng
methimazole ở đối tượng nghiên cứu

- Liều MMI tấn công trung bình là 0,55 mg/kg/ngày, thời gian điều trị tấn
công trung bình là 78,4 ngày.
- Thời gian trung bình đạt cường giáp dưới lâm sàng và bình giáp lần lượt là
62,5 ngày và 137,7 ngày.
 57

- Không có sự khác biệt giữa thời gian trung bình các hormone T3, FT4,
TSH về bình thường với các yếu tố: tuổi khởi phát, giới, tiền sử gia đình
mắc bệnh lý tuyến giáp và tình trạng tăng sinh mạch trên doppler.
- Có sự khác biệt trong thời gian TSH về bình thường với tình trạng lồi mắt
trên lâm sàng với p = 0,041.
- Có sự khác biệt giữa độ bướu cổ với thời gian đạt bình giáp với p = 0,018.
- Nồng độ TRAb tại thời điểm chẩn đoán có mối liên quan tuyến tính mức
độ trung bình với thời gian đạt bình giáp với r = 0,37, p = 0,039.
- Liều MMI tấn công: Không có sự khác biệt giữa thời gian hormone T3,
FT4, TSH về bình thường giữa những trẻ dùng MMI tấn công với liều ≤
0,5 mg/kg/ngày và > 0,5 mg/kg/ngày.
 58

KHUYẾN NGHỊ

Từ kết quả nghiên cứu đưa ra các khuyến nghị phù hợp
- Nắm được các triệu chứng lâm sàng của cường giáp để chẩn đoán sớm
bệnh Basedow. Giaỉ thích cho các gia đình có người bị bệnh lý tuyến giáp
để ý phát hiện các dấu hiệu sớm của bệnh để đi khám, chẩn đoán và điều
trị kịp thời.
- Sử dụng MMI liều thấp <0,5 mg/kg/ngày cho các trường hợp Basedow
mức độ nhẹ và trung bình để tránh gây tác dụng không mong muốn.
- Nồng độ TRAb có mối tương quan tuyến tính với hiệu quả điều trị, ngoài
ra nhiều nghiên cứu cũng cho thấy TRAb có liên quan đến tỷ lệ tái phát
sau ngừng KGTTH, cần thực hiện nhiều nghiên cứu hơn giúp tìm ngưỡng
cut-off để tiên lượng bệnh chính xác giúp cân nhắc lựa chọn các phương
pháp điều trị triệt để sớm tránh tốn kém và tránh tác dụng không mong
muốn của việc dùng KGTTH kéo dài. Những bệnh nhân có bệnh mắt
Basedow và bướu giáp càng lớn thì thời gian đạt bình giáp càng lâu, giải
thích gia đình bệnh nhân kiên trì tuân thủ điều trị để đạt hiệu quả.
 PHỤ LỤC 1
BỆNH ÁN BASEDOW
Số phiếu: ............. Số BA: ................. Năm: ...........
I. Hành chính:
Họ tên bệnh nhân: ...................................... Tuổi...............Giới..........................
Địa chỉ:
Họ tên bố
Họ tên mẹ:
Ngày vào viện:
Ngày ra viện:
II. Lý do vào viện: .................
III. Tiền sử:
- Bản thân:
- Gia đình:
Người thân bị bệnh tuyến giáp: có  không 
IV. Bệnh sử và khám lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
Sụt cân  ra nhiều mồ hôi  ngủ ít  mệt mỏi  hồi hộp  ăn nhiều 
uống nhiều  rối loạn tiêu hoá  rối loạn kinh nguyệt  run tay 
- Khám lâm sàng:
+ Bướu cổ (phân độ theo WHO): .................
+ Lồi mắt: Có  Không 
+ Run tay: Có  Không 
V. Cận lâm sàng
- Hóa sinh:
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp
+ T3:........................................
+ FT4:......................................
+ TSH:.....................................
Xét nghiệm miễn dịch
+ TRAb:
Lúc chẩn đoán: .........................................
+ Anti – TG: < 115 U/L  > 115 U/L 
+ Anti – TPO: < 34 U/L  > 34 U/L 
- Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm doppler tuyến giáp:
Tăng tín hiệu mạch: có  không 
VI. Điều trị:
- Liều tấn công để duy trì tình trạng bình giáp:
≤ 0,5 mg/kg  > 0,5 mg/kg 
- Thời gian tấn công:
- Kết quả điều trị
+ Thời gian T3 về bình thường:
+ Thời gian FT4 về bình thường:
+ Thời gian TSH về bình thường:
Hải Phòng, ngày ...... tháng ..... năm .....
Người thu thập thông tin
Tài liệu tham khảo:
1. Tạ Văn Bình (2007). Nhiễm độc giáp. Bệnh học tuyến giáp, Nhà xuất bản
Y học.
2. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003). Bệnh lý tuyến giáp và thai
nghén. Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản Y học, 203-209.
3. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al (2016), 2016 American Thyroid
Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism
and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 26(10):1343-1421.

doi:10.1089/thy.2016.0229

4. Mooij CF, Cheetham TD, Verburg FA, et al. 2022 European Thyroid
Association Guideline for the management of pediatric Graves’ disease.

European Thyroid Journal. 2022;11(1). doi:10.1530/ETJ-21-0073

5. Lee HS, Hwang JS. (2014) The treatment of Graves’ disease in children
and adolescents. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 19(3):122.

doi:10.6065/apem.2014.19.3.122

6. Lieshout JM van, Mooij CF, Trotsenburg ASP van, et al. (2021)

Methimazole-induced remission rates in pediatric Graves’ disease: a
systematic review. European Journal of Endocrinology. 185(2):219- 229.

doi:10.1530/EJE-21-0077

7. Kaplowitz PB, Vaidyanathan P. (2020) Update on pediatric

hyperthyroidism. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity.

27(1):70- 76. doi:10.1097/MED.0000000000000521

8. Shi H, Sheng R, Hu Y, et al. (2020) Risk Factors for the Relapse of Graves’
Disease Treated With Antithyroid Drugs: A Systematic Review and Meta-
analysis. Clinical Therapeutics. 42(4):662-675.e4.

doi:10.1016/j.clinthera.2020.01.022

9. Yoshizawa K, Aso K, Satoh M. (2022) Predictive effect of antithyroid

antibody for relapse of Graves’ disease. Pediatrics International. 64(1)
:e14749. doi:10.1111/ped.14749
10. Song A, Kim SJ, Kim MS, et al. (2021) Long-Term Antithyroid Drug
Treatment of Graves’ Disease in Children and Adolescents: A 20-Year
Single-Center Experience. Front Endocrinol. 12:687834.

doi:10.3389/fendo.2021.687834

11. Rivkees SA. (2014) Pediatric Graves’ disease: management in the post-
propylthiouracil Era. Int J Pediatr Endocrinol. 2014(1):10. doi:10.1186/1687-

9856-2014-10

12. Weetman AP. (2000) Graves’ Disease. New England Journal of Medicine.
343(17):1236-1248. doi:10.1056/NEJM200010263431707
13. Hull G. (1998) Caleb Hillier Parry 1755-1822: a notable provincial
physician. J R Soc Med. 91(6):335-338. doi:10.1177/014107689809100618
14. Whitehead RW. (1969) Robert James Graves, physician, educator,
scientist. Circulation. 39(6):719-721. doi:10.1161/01.cir.39.6.719
15. Nguyễn Thị Bánh (2003). Tình hình bệnh nội tiết trong 10 năm tại viện
Nhi Quốc gia. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II.
16. Simon M, Rigou A, Le Moal J, et al. (2018) Epidemiology of Childhood
Hyperthyroidism in France: A Nationwide Population-Based Study. The
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 103(8):2980- 2987.
doi:10.1210/jc.2018-00273
17. Williamson S, Greene SA. (2010) Incidence of thyrotoxicosis in
childhood: a national population based study in the UK and Ireland. Clinical
Endocrinology. 72(3):358-363. doi:10.1111/j.1365- 2265.2009.03717.x
18. Nguyễn Bích Hoàng (2005). Nhận xét kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng
đến điều trị bệnh cường giáp trạng bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp ở
trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương. Luận văn thạc sỹ y học
19. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al. (1996) The Chronology of
Graves’ Ophthalmopathy in an Incidence Cohort. American Journal of
Ophthalmology. 121(4):426-434. doi:10.1016/S0002- 9394(14)70439-8
20. Tallstedt L, Lundell G, Tørring O, et al. Occurrence of Ophthalmopathy
after Treatment for Graves’ Hyperthyroidism. N Engl J Med.
1992;326(26):1733-1738. doi:10.1056/NEJM199206253262603
21. Iyer S, Bahn R. (2012) Immunopathogenesis of Graves’ ophthalmopathy:
The role of the TSH receptor. Best Practice & Research Clinical
Endocrinology & Metabolism. 26(3):281-289.
doi:10.1016/j.beem.2011.10.003
22. Kahaly GJ, Bang H, Berg W, Dittmar M. (2005) Alpha-fodrin as a
putative autoantigen in Graves’ ophthalmopathy. Clin Exp Immunol.
140(1):166-172. doi:10.1111/j.1365-2249.2004.02750.x
23. Bull RH, Coburn PR, Mortimer PS. (1993) Pretibial myxoedema: a
manifestation of lymphoedema? Lancet. 341(8842):403-404.
doi:10.1016/0140- 6736(93)92990-b
24. Villanueva R, Greenberg DA, Davies TF, et al. (2003) Sibling Recurrence
Risk in Autoimmune Thyroid Disease. Thyroid. 13(8):761-764.
doi:10.1089/105072503768499653
25. Matos-Santos A, Nobre EL, Costa JG, et al. (2001) Relationship between
the number and impact of stressful life events and the onset of Graves’
disease and toxic nodular goitre. Clin Endocrinol (Oxf). 55(1):15-19.
doi:10.1046/j.1365-2265.2001.01332.x
26. Kung AWC. (1995) Life events, daily stresses and coping in patients with
Graves’ disease. Clin Endocrinol. 42(3):303-308. doi:10.1111/j.1365-
2265.1995.tb01879.x
27. Topcu CB, Celik O, Tasan E. (2012) Effect of stressful life events on the
initiation of graves’ disease. International Journal of Psychiatry in Clinical
Practice. 16(4):307-311. doi:10.3109/13651501.2011.631016
28. Calcaterra V, Nappi RE, Regalbuto C, et al. (2020) Gender Differences at
the Onset of Autoimmune Thyroid Diseases in Children and Adolescents.
Front Endocrinol. 11:229. doi:10.3389/fendo.2020.00229
29. Rabon S, Burton AM, White PC. (2016) Graves’ disease in children:
long-term outcomes of medical therapy. Clin Endocrinol. 85(4):632-635.
doi:10.1111/cen.13099
30. Leung AM, Braverman LE. (2014) Consequences of excess iodine. Nat
Rev Endocrinol. 10(3):136-142. doi:10.1038/nrendo.2013.251
31. Sato H, Minamitani K, Minagawa M, et al. (2014) Clinical features at
diagnosis and responses to antithyroid drugs in younger children with Graves’
disease compared with adolescent patients. Journal of Pediatric
Endocrinology and Metabolism. 27(7-8). doi:10.1515/jpem-2013- 0288
32. Barnes, H. Verdain, and Robert M. Blizzard. (1977) “Antithyroid Drug
Therapy for Toxic Diffuse Goiter (Graves Disease): Thirty Years Experience
in Children and Adolescents.” The Journal of Pediatrics, vol. 91, no. 2, Aug.
pp. 313–20.
33. Abdi H, Amouzegar A, Azizi F. (2019) Antithyroid Drugs. IJPR.
18(Special Issue). doi:10.22037/ijpr.2020.112892.14005
34. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. (2011) Hyperthyroidism and
other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American
Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.
Thyroid. 21(6):593-646. doi:10.1089/thy.2010.0417
35. Werner MC, Romaldini JH, Bromberg N, et al. (1989) Adverse effects
related to thionamide drugs and their dose regimen. Am J Med Sci.
297(4):216-219. doi:10.1097/00000441-198904000-00003
36. Rivkees SA, Mattison DR. (2009) Propylthiouracil (PTU) Hepatoxicity in
Children and Recommendations for Discontinuation of Use. International
Journal of Pediatric Endocrinology. 2009:1-8. doi:10.1155/2009/132041
37. Vicente N, Cardoso L, Barros L, Carrilho F. (2017) Antithyroid Drug-
Induced Agranulocytosis: State of the Art on Diagnosis and Management.
Drugs R D. 17(1):91-96. doi:10.1007/s40268-017-0172-1
38. Watanabe N, Narimatsu H, Noh JY, et al. (2012) Antithyroid Drug-
Induced Hematopoietic Damage: A Retrospective Cohort Study of
Agranulocytosis and Pancytopenia Involving 50,385 Patients with Graves’
Disease. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 97(1):E49-
E53. doi:10.1210/jc.2011-2221
39. Cooper DS. (1983) Agranulocytosis Associated with Antithyroid Drugs:
Effects of Patient Age and Drug Dose. Ann Intern Med. 98(1):26.
doi:10.7326/0003-4819-98-1-26
340. Tamai H, Takaichi Y, Morita T, et al. (1989) Methimazole-induced
agranulocytosis in japanese patients with graves’ disease. Clin Endocrinol.
30(5):525-530. doi:10.1111/j.1365- 2265.1989.tb01424.x
41. Sato H, Hattori M, Fujieda M, et al. (2000) High prevalence of
antineutrophil cytoplasmic antibody positivity in childhood onset Graves’
disease treated with propylthiouracil. J Clin Endocrinol Metab. 85(11):4270-
4273. doi:10.1210/jcem.85.11.7000
42. Dolman KM, Gans RO, Vervaat TJ, et al. (1993) Vasculitis and
antineutrophil cytoplasmic autoantibodies associated with propylthiouracil
therapy. Lancet. 342(8872):651-652. doi:10.1016/0140-6736(93)91761-a
43. Sera N, Ashizawa K, Ando T, et al. (2000) Treatment with
Propylthiouracil is Associated with Appearance of Antineutrophil
Cytoplasmic Antibodies in Some Patients with Graves’ Disease. Thyroid.
10(7):595-599. doi:10.1089/thy.2000.10.595
44. Minamitani K, Sato H, Ohye H, Harada S, Arisaka O, The Committee on
Pharmaceutical Affairs, Japanese Society for Pediatric Endocrinology, and
the Pediatric Thyroid Disease Committee, Japan Thyroid Association
(Taskforce for the Revision of the Guidelines for the Treatment of Childhood-
Onset Graves’ Disease). Guidelines for the treatment of childhood-onset
Graves’ disease in Japan, 2016. Clin Pediatr Endocrinol. 2017;26(2):29-62.
doi:10.1297/cpe.26.29
45. Raza J, Hindmarsh P, Brook C. (2007) Thyrotoxicosis in children: thirty
years’experience. Acta Paediatrica. 88(9):937-941. doi:10.1111/j.1651-
2227.1999.tb00185.x
46. Azizi F, Takyar M, Madreseh E, Amouzegar A. (2019) Long-term
Methimazole Therapy in Juvenile Graves’ Disease: A Randomized Trial.
Pediatrics. 143(5):e20183034. doi:10.1542/peds.2018-3034
47. Totterman TH, et al. (1979) Evidence for thyroid antigen-reactive t
lymphocytes infiltrating the thyroid gland in gra ves’disease. Clin Endocrinol.
11(1):59-68. doi:10.1111/j.1365-2265.1979.tb03046.x
48. Gorton C. (1987) Remission in Children With Hyperthyroidism Treated
With Propylthiouracil: Long-term Results. Am J Dis Child. 141(10):1084.
doi:10.1001/archpedi.1987.04460100062026

49. Tiến sỹ Y học. Nguyễn Minh Hùng (2015). Nghiên cứu mối liên quan

giữa tự kháng thể TRAb và một số thông số sinh học đến kết quả điều trị bệnh
basedow bằng methimazole ở trẻ em. Luận văn Tiến sĩ y học.
50. Ngô Thị Phượng (2008). Nghiên cứu nồng độ TRAb, TPOAb và TgAb ở
bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị bằng propylthiouracil. Luận án
51. Eckstein AK, Lax H, Lösch C, et al. (2007) Patients with severe Graves?
ophthalmopathy have a higher risk of relapsing hyperthyroidism and are
unlikely to remain in remission. Clin Endocrinol. 0(0):070630051835001-???
doi:10.1111/j.1365-2265.2007.02933.x
52. Lee HG, Yang EM, Kim CJ. (2021) Efficacy and adverse events related to
the initial dose of methimazole in children and adolescents with Graves’
disease. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 26(3):199-204.
doi:10.6065/apem.2142046.023
53. Hashizume K, Ichikawa K, Sakurai A, et al. (1991) Administration of
Thyroxine in Treated Graves’ Disease: Effects on the Level of Antibodies to
Thyroid-Stimulating Hormone Receptors and on the Risk of Recurrence of
Hyperthyroidism. N Engl J Med. 324(14):947-953.
doi:10.1056/NEJM199104043241403
54. Abraham P, Avenell A, McGeoch SC et al. (2010) Antithyroid drug
regimen for treating Graves’ hyperthyroidism. Cochrane Metabolic and
Endocrine Disorders Group, ed. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Published online January 20, 2010. doi:10.1002/14651858.CD003420.pub4
55. Baumgartner C, da Costa BR, Collet TH, et al. (2017) Thyroid Function
Within the Normal Range, Subclinical Hypothyroidism, and the Risk of Atrial
Fibrillation. Circulation. 136(22):2100-2116.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028753
56. Hwang SM, Kim MS, Lee DY. (2016) Predictive factors for early
response to methimazole in children and adolescents with Graves disease: a
single- institute study between 1993 and 2013. Ann Pediatr Endocrinol
Metab. 21(2):70. doi:10.6065/apem.2016.21.2.70
57. Xie H, Chen D, Zhang J, Yang R, Gu W, Wang X. (2022) Characteristics
of Graves’ disease in children and adolescents in Nanjing: A retrospective
investigation study. Front Public Health. 10:993733.
doi:10.3389/fpubh.2022.993733
58. Cappa M, Bizzarri C, Crea F. (2010) Autoimmune thyroid diseases in
children. J Thyroid Res. 2011:675703. Published 2010 Dec 14.
doi:10.4061/2011/675703
59. Matsushita R, Nakagawa Y, Nagata E, et al. (2010) Initial Treatment of
Pediatric Graves’ Disease with Methimazole: A Retrospective Follow-up
Study. Clin Pediatr Endocrinol. 19(4):101-108. doi:10.1297/cpe.19.101
60. Bauer AJ. (2011) Approach to the Pediatric Patient with Graves’ Disease:
When Is Definitive Therapy Warranted? The Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism. 96(3):580-588. doi:10.1210/jc.2010-0898
61. Jankauskiene J, Jarusaitiene D. (2017) The Influence of Juvenile Graves'
Ophthalmopathy on Graves' Disease Course. J Ophthalmol. 2017:4853905.
doi:10.1155/2017/4853905
62. Benker G, Vitti P, Kahaly G, et al. (1995) Response to methimazole in
Graves’ disease. Clin Endocrinol. 43(3):257-263. doi:10.1111/j.1365-
2265.1995.tb02030.x
63. Metwalley KA, Farghaly HS. (2023) Graves’ Disease in Children: An
Update. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 16:117955142211506.
doi:10.1177/11795514221150615
64. Wang S, Wang C, Tien K, Chang C, Liu T. (2020) Thyroid-stimulating
hormone receptor antibodies during follow-up as remission markers in
childhood- onset Graves’ disease treated with antithyroid drugs. The
Kaohsiung J of Med Scie. 36(4):281-286. doi:10.1002/kjm2.12167
65. Cappelli C, Gandossi E, Castellano M, et al. (2007) Prognostic value of
thyrotropin receptor antibodies (TRAb) in Graves' disease: a 120 months
prospective study. Endocr J., 54(5):713-720. doi:10.1507/ endocrj.k06-069
66. Brix TH, Hegedüs L (2012). Twin studies as a model for exploring the
aetiology of autoimmune thyroid disease. Clin Endocrinol (Oxf), 76(4):457-
464. doi:10.1111/j.1365-2265. 2011.04318.x
67. Chan, W. et al. (2002). Ophthalmopathy in childhood Graves'
disease. British journal of ophthalmology, 86 (7), s. 740–742.
doi:10.1136/bjo.86.7.740
68. Rho, J. G. et al. (2021). Long-term outcomes of Graves’ disease in
children and adolescents receiving antithyroid drugs. Annals of pediatric
endocrinology & metabolism, 26 (4), s. 266–271.
doi:10.6065/apem.2040286.143