SURAT PERNYATAAN CERAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : IMRAN LIN
TEMPAT TANGGAL LAHIR : BT KUIS, 14 - 08 - 1983
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DSN I BTG MERIAH

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA TELAH

MENCERAIKAN ISTRI SAYA :

NAMA : SITI HALIZAH

TEMPAT TANGGAL LAHIR : SERDANG, 05 - 07 - 1982
JENIS KELAMIN : WANITA
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DSN II BTG MERIAH

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA DALAM

KEADAAN SADAR TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN UNTUK DAPAT
DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

MEDAN, 09 SEPTEMBER 2023

ISTRI SUAMI

SITI HALIZAH IMRAN LIN

SAKSI - SAKSI PIHAK LAKI - LAKI :

1.

SAKSI - SAKSI PIHAK PEREMPUAN :

1.