ПРИНЦИПИ НА ДИАГНОСТИЧНИЯ АЛГОРИТЪМ ПРИ ДЕМЕНЦИЯ

Деменцията е синдром, който се характеризира с упадък на множество

когнитивни функции, достатъчно значим по степен, за да наруши ежедневните дейности
на болните и появяващ се при ясно съзнание. Според ведущи наши и СЗО експерти,
деменцията е един от най-значимите здравни и социални проблеми, нареждайки се до
съдовите и онклогичните заболявания. Заболеваемостта нараства с възрастта, като се
удвоява на всеки 5 години след 60 г. възраст. По световна статистика 5-15% от
населението между 65 и 79 г. и 20-30% от населението между 80 и 95 г. страдат от
деменция.
Броят на болните с деменция в България е около 90-100 000, а тези с болест на
Алцхаймер (БА) са приблизително 50-60 000. Следват по честота съдовата деменция
(20%), деменцията с телца на Леви (10%), фронтотемпоралната (10%) и подкоровите
дегенеративни деменции (5%).
Задълбочената и комплексна оценка на пациенти с деменция включва много
компоненти: възникване и развитие на настоящите симптоми, фамилна история, минала
медицинска история, приемани медикаменти, наблюдение върху психичните симптоми,
когнитивна оценка, физикален и неврологичен преглед, лабораторни и
невроизобразителни изследвания.
Диагнозата на дементния синдром е изключително клинична, като особено важна
роля играят подробните анамнестични данни и невропсихологичното изследване.
1. Анамнеза (от пациента и надежден информант) за оценка на:
• Когнитивни нарушения (памет, реч, ориентация, внимание и др.)
• Психични и поведенчески нарушения (психоза, апатия, агресия, депресия,
тревожност)
• Хронология и начин на прогресия (остро, бавно, стъпаловидно и др.)
• Психологични, социални или медицински фактори около началото на
заболяването
• Способност за извършване на ежедневни активности, сравнени с
преморбидните (справяне с домакинска дейност, финанси, пазаруване,
ползване на транпорт, телефон, уреди).
 2. Психиатрично интервю с насоченост когнитивен статус и психични и
поведенчески разстройства (психоза, апатия, агресия, депресия,
тревожност, разстройства на съня). Оценка на риск агресия и автоагресия
3. Невропсихологично изследване
• формални скали за обща когнитивна оценка
• кратки батерии за изследване на когнитивните области (памет, реч,
внимание, праксис, гнозис, екзекутивни функции).
4. Лабораторни и невроизобразителни изследвания

Повечето от съществуващите критерии изискват засягане на няколко когнитивни

функции (задължително включващи паметта), което в същото време да бъде по
степен клинично значимо (МКБ-10, 1992; DSM-IV-TR, 2000). Този подход дава
възможност да бъдат разграничени дементните пациенти от тези с изолиран когнитивен
дефицит (например изолираната афазия при мозъчно- съдова болест), както и от
когнитивния дефицит при нормалното стареене.
Основни опорни точки при поставяне на диагнозата са:
1. паметово нарушение (нарушена способност за заучаване на нова
информация или за припомняне на предишни заучени знания) и
2. поне едно от следните когнитивни нарушения:
а.афазия (нарушение на речта);
б.апраксия (нарушена способност да се извършват целенасочени моторни
действия, въпреки запазената моторна функция);
в.агнозия (неспособност за разпознаване или идентифициране на обекти при
съхранени сензорни функции);
г.нарушение на екзекутивните функции (т.е. нарушение в планирането,
организирането на сложни двигателни и поведенчески програми, съблюдаването на
последователността на етапите).
По отношение на клиничните диагностични критерии за неврокогнитивно
разстройство/деменция, могат да се използват критериите на утвърдените международни
класификации (МКБ-10).

2
 Добра скринингова скала за определяне на когнитивния дефицит, свързан с
деменция е The Mini-Mental State Examination (MMSE; Folstein et al., 1975).
MMSE има 30 въпроса и задачи относно: ориентация за време и място (10 точки);
регистрация на 3 думи (3 точки); внимание и калкулация (5 точки); възпроизвеждане на
трите думи (3 точки); езикови способности (8 точки) и зрително-пространствени
способности (1 точка). Максималният сбор е 30 т. Резултат от 25 до 20т. се определя като
леко когнитивно нарушение; от 19 до 11- умерено когнитивно и под 10 точки - тежко. Тя
е значително по-показателна в началните стадии на болестта, докато в крайните
практически губи своето приложение. Би трябвало да се отчете, че грешен резултат биха
могли да дадат пациенти с делир, афазия, амнезия. Скалата може да се прилага и за
проследяване на динамиката на развитие на БА. Смята се, че резултатът намалява с 3 т.
годишно.
Скала за оценка и документиране на справянето с ежедневните активности
The Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL, Lawton & Brody, 1969)
Scale е подходящ инструмент за оценка на способностите за независимо функциониране.
Тези умения са по-сложни в сравнение с базисните активности от ежедневието,
измервани чрез Katz Index of ADLs. Таргетната група са възрастни хора в общността или
в болнични условия. Не е подходяща за институции.
Включва 8 области на функциониране: способност за използване на телефон;
пазаруване; приготвяне на храна; поддържане на дома; пране; начин на използване на
транспорт, отговорност към медикаментите; справяне с финансите. Индивидите се
оценяват според най - високото им ниво на функциониране в съответната категория.
Общият сбор варира от 0 (ниско ниво, зависимост) до 8 (висока степен на
функциониране, независим). Отнема 10-15 минути. Като минус на скалата може да се
отчете, че е самооценъчна и че данните са от информант, а не е демонстрация на
функционална задача, което може да доведе до подценяване или надценяване на
способностите.
При всеки пациент със суспектна деменция се извършват соматичен и
неврологичен статус, лабораторни тестове (ПКК, кръвна захар, серумни електролити,

3
чернодробни ензими, креатинин, липиден профил), ЕКГ, конвенционално
невроизобразяващо изследване (КТ или МРТ).
При необходимост се провеждат допълнителни лабораторни тестове (серумно
ниво на B12 и фолиева киселина, TSH, тестове за HIV и др.), изследване на ликвор,
функционално невроизобразяващо изследване (SPECT), доплерова сонография на
магистрални артерии на главата, ЕЕГ, генетично изследване.

Оценка на пациенти с деменция и психични и поведенчески разстройства

The Consortium to Establish a Registry in AD (CERAD, 1995) - фокусира върху
поведенчески и психични симтоми.
The Neuropsychiatry Inventory (NPI, 1994)- оценява непсихотични,
психотични и поведенчески симптоми, съобразно тяхната честота и тяжест.
Невропсихиатричен въпросник (NPI; Cummings et al., 1994). Този въпросник
оценява наличието или отсъствието на 10 психични /психотични и непсихотични/ и
поведенчески разстройства: налудности, халюцинации, ажитация /агресия/, депресия/
дисфория, тревожност, еуфория, апатия, дисинхибиция, раздразнителност/ лабилност,
абнормна двигателна активност. Освен това има въпроси за оценка на съня и апетита.
Информаторите оценяват честотата и тежестта на симптомите през последния месец. Те
също оценяват и собствения си дисстрес в отговор на поведението на пациента. Сборът е
от 1 до 144. Колкото е по - голям сборът, толкова е по-тежка невропсихиатричната
симптоматика. За всяка област има 4 сбора. Те са честота, тяжест, тотален сбор /честота х
тяжест/ и дисстрес на болногледача. Тежестта на симптома се оценява от 1 до 3 като: 1 -
лека тяжест; 2 - умерена; 3 - тежка изразеност на симптома. По отношение на честотата
на изява на симптома: 1 - рядко, по-малко от един път седмично; 2 - понякога, около
един път седмично; 3 - често, няколко пъти седмично; 4 - много често, един или няколко
пъти дневно. Дисстресът на болногледача /доколко стресиращо от емоционална гледна
точка намира поведението на пациента /от 0 до 5: 0 - липсва; 1 - минимално; 2 - леко; 3 -
умерено; 4 - тежко; 5 - много или изключително тежко. Скалата е чувствителна и по
отношение на резултатите от лечението на пациенти с болестта на Алцхаймер.
За оценка на Депресия:
• Geriatric Depression Scale (Yesavage et al.,1983), самооценъчна скала
• The Cornell Scale for Depression in Dementia (Alexopoulos et al.,1988)
• Neuropsychiatry Inventory (NPI, Cummings et al., 1994)
• Hamilton Ratings Scale for Depression (HAM-D)
• The Beck Depression Inventory (BDI, 1972), съдържа 21 въпроса с избор от няколко
отговора, една от най-използваните за оценка на тяжестта на депресията
• The Zung Self-Rating Depression Scale, създадена от William W.K. Zung е кратка
самооценъчна скала за оценка на депресията. Съдържа 20 пункта, които оценяват
афективни, психологични и соматични симптоми, свързани с депресията

4
За оценка на Тревожност
• Zung Self-Rating Anxiety Scale (SAS; William Zung, 1971) - самооценъчна скала за
тревожност, съдържаща 20 кратки въпроса. Измерва нивото на тревожностна базата на 4
групи симптоми: когнитивни, автономни, воторни и централни. Всеки въпрос се оценява
от 1 до 4. Сборът от всички точки е от 20 до 80. Индексът тревожност се определя: 20-44
-норма; 45-59- лека до умерена тревожност; 60-74- изразена до тежка тревожност; 75-80-
изключителна тревожност.
• Hamilton Anxiety Scale (HAM-A; Hamilton, 1959)
• Невропсихиатричен въпросник (NPI)

Оценка на психотичните симптоми

The Brief Psychiatry Rating Scale (BPRS; Overall et al., 1962)

Оценява психопатологията /позитивни, негативни и афективни психопатологични
симптоми/ при пациенти с шизофрения и други психотични състояния. Обхваща 18
симптоми или симптомни комплекси /items/, оценявани от 1 (симптомът липсва) до 7
(изключително тежък). В оригиналната скала оценката на симптомите, се основава на
наблюдение на поведението на пациента /напрегнатост, емоционално изравняване,
мисловна дезорганизация, маниеризъм, причудливи пози, моторна забавеност, притъпен
афект, некооперативност, възбудимост/ и на други въз основа на вербален отговор от
пациента /соматични оплаквания, тревожност, вина, грандиозност, депресия,
враждебност, подозрителност, халюцинаторно поведение, необичайно мисловно
съдържание, дезориентация/.
Препоръчваме оценяването да се извършва от три източника: интервю с пациента;
интервю с информатор; наблюдение върху поведението на пациента по време на
интервюто.
Невропсихиатричен въпросник (NPI) при пациенти с деменция.
Оценка на ажитация
Необходим е прецизен физикален преглед за отхвърляне на медицински проблем,
странични ефекти на лекарства или делир.
Скали, които могат да се използват са BEHAVE-AD, NPI.

Принципи и критерии при диагностицирането на болест на Алцхаймер

Принципи:
Разграничаване на ранен етап на БА от когнитивния дефицит при нормално
стареене.
Разграничаване от Леко Когнитивно Нарушение ЛКН (субективно оплакване от
паметови нарушения, обективно нарушение на паметта, запазени други когнитивни

5
функции, съхранено функциониране, няма явни соматични, неврологични или психични
причини, няма критерии за деменция)
Разграничаване на ранен етап на БА от депресия
Разграничаване на БА от други деменции
Диагнозата вероятна БА изисква наличието на дементен синдром, установен
чрез клинично изследване и потвърден чрез невропсихологични тестове. Дебютът е
между 40 и 90 г възраст, най-често след 65. Необходимо е да има нарушение на паметта
и поне на още една когнитивна функция.

Ходът на заболяването се характеризира с постепенно прогресиращ когнитивен

и функционален упадък. Когнитивният профил включва паметови нарушения
(засегнати са семантичната памет (памет за факти) и епизодичната памет), свързани с
пространствена дезориентация, езикови нарушения и дефицит на екзекутивните
функции. Когнитивните дефицити водят до значителни нарушения в социалните и
професионалните дейности и представляват съществен спад в сравнение с
предишното ниво на функциониране. Други изисквания са да няма делир, да няма друго
заболяване, което би могло да предизвиква деменция. Възможна БА се диагностицира,
когато има друго системно или мозъчно заболяване, което обаче не се счита за причина
за настоящата деменция.Съобразно възрастта на дебюта, болестта се разделя на: ранно
начало (дебют под 65 г. ) и късно начало (дебют над 65 г).

Диагностичен процес

> Анамнеза за постепено начало и прогресивно влошаване на когницията

^ Соматичен статус

^ Неврологичен статус-липсва огнищна неврологична симптоматика

> Психичен статус-с акцент когнитивни нарушения, психични и поведенчески
разстройства, способност за извършване на ежедневните дейности от бита. Оценка
по MMSE и ADL.

^ Лабораторни изследвания (ПКК, биохимия, серумно ниво Б12, фолиева киселина,

TSH, HIF, и др.)

6
^ Невроизобразителните техники - компютърна томография (КТ) или ядрено- магнитен
резонанс (ЯМР) разкриват симетрична корова атрофия и разширение на мозъчните
вентрикули.

^ Невропсихологично изследване

На различни етапи от развитието на заболяването се наблюдават нерядко и

психични (непсихотични и психотични) и поведенчески разстройства.
Появата им обикновено засилва когнитивния дефицит, затруднява още повече
функционирането им и нарушава още повече качеството на живот на пациента и на
всички около него. Те са и най-чести причини за хоспитализиране и
институционализиране на пациентите.
Психотичните разстройства включват налудности и халюцинации, които се
появяват след появата на деменцията, присъствуват интермитентно поне 1 месец, не се
дължат на делир, на други психотични състояния или на приема на вещества и са
достатъчно изразени, нарушаващи функционирането на пациента (Jeste, Finkel, 2000).
Афективните симптоми се появяват като че ли по-често в по-ранните стадии.
Редица проучвания дават данни за наличие на депресивни симптоми при
БА в много широк обхват. Симптомите на депресия варират от 20 до 60% в повечето
епидемиологични проучвания и в 10-30% покриват критериите за голям депресивен
епизод
Тревожността се среша при близо половината от пациентите с БА. Често съ-
съществува с депресия или симптомите им се преплитат.
Ажитацията е много чест поведенчески симптом. Среща се при 70% от
пациентите с БА и представлява засилена моторна активност, свързана с чувство на
вътрешно напрежение.
Промяна в циркадния цикъл будност/сън е често срещано разстройство при
болните с деменция и в частност при тези с БА. Тези нарушения са тясно свързани с
други като блуждаене, дневна ажитация и синдрома на ажитация в късния следобед
(феномен "Залез"). Лечение на болните с БА
• подобряване, временно стабилизиране или временно забавяне на темповете на
развитие на болестта

7
 • повлияване на психичните и поведенческите разстройства
•
I. Лечение на когнитивните нарушения
Медикаменти на първи избор
• Инхибитори на ацетилхолинестеразата - при лека до умерена степен на
деменцията.
Donepezil 5-10 mg, в еднократeн дневен прием
Rivastigmine 6-12 mg, в двукратен дневен прием
Galanthamine -20-30 mg дневно
• Memantine 10-20 mg дневно при умерен и тежък стадий на деменцията е препарат
от нов клас медикаменти, действащи върху глутаматергичната система, като
блокира NMDA глутаматните рецептори.
Медикаменти на втори избор
Невропротектори и антиоксиданти, познати в литературата като фактори,
модифициращи болестта.
Ginko biloba (Tebokan, Memoplant, Tanakan- 120-240 mg дневно)
Alpha-tocopherol (200-300 mg дневно) Selegiline (5-10 mg дневно)
Комбинации от двете групи

II. Психотропно лечение на непсихотичните, психотичните и поведенческите

разстройства
Следва се правилото, отнасящо се за лечение на пациенти в напреднала и късна
възраст. Дозите на психотропните медикаменти са ^ до % от дозите, прилагани при
млади пациенти. Започва се с ниска доза и бавно покачване до получаване на
терапевтичен ефект, като се следи и за поносимостта им. Докато при класическите
антипсихотици ефикасността се ограничава от страничните ефекти, то при атипичните
антипихотици, рискът е свързан преди всичко с мозъчно- съдови инциденти.
• Лечение на депресията. Препоръките се базират на недостатъчен опит и
дискутабилност •S Да се скринират всички пациенти с деменция за депресия •S Да се
изключат всички възможни причини (болка, странични действия на лекарства)

8
 •S Нефармакологични подходи при лека до умерена депресия
Фармакотерапевтични подходи- при умерена до тежка депресия

Медикаменти на първи избор

Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (Selective
serotonin reuptake inhibitors; SSRI's)
Citalopram (10-20 mg) дневно
Escitalopram (5-15 mg) дневно
Paroxetine (20-40mg) дневно
Sertraline (50-150mg) дневно
Д
руги
• Трицикличен глутаматергичен модулатор
Tianeptine (12.5-25-37.5 mg) дневно
• Стимулатор на MT1 и MT2 рецепторите и блокатор на 5-HT2C рецепторите
Agomelatine (25-50 mg) дневно при пациенти под 75г.
• Инхибитори на моноаминооксидазата (MAOI's (Monoamine oxidase inhibitors)
Moclobemide 300-600мг дн в два приема
• Норадренергични и специфично серотонинергични антидепресанти
(Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants)
Mirtazapine (15-30mg)

Лечение на психотични и поведенчески разсройства Атипични антипсихотици

Risperidone ( 0.5-2mg) дневно
Quetiapine (25-150 mg) дневно
Olanzapine (5-10 mg) дневно
Конвенционални
антипсихотици Flupenthixol
(0. 25mg-6 mg) Haloperidol
(0.5-4.5 mg)

Тимостабилизатори
Литиеви соли 300-600 мг
Carbamazepine 400-600 мг
Валпроати 300-1000 мг

Нарушение в съня
Комбинирани инхибитори на обратния захват и рецепторни блокери
(Combined reuptake inhibitors and receptor blockers)
Trazodone 25-100mg преди лягане
III. Немедикаментозно лечение Когнитивна рехабилитация и стимулация
Физикална рехабилитация
IV. Социална подкрепа, обучение на пациента и семейството, обгрижващи екипи.

9
 Съдовата деменция (СД) представлява комплексно невропсихиатрично
разстройство, представящо се с когнитивни, непсихотични и психотични разстройства
и произтичащо от различни съдови механизми: мултиплени мозъчни
инфаркти, исхемична мозъчна увреда или интракраниална хеморагия. СД е причина за
20% от деменциите. В около 15%-20% от болните се комбинира с БА.
Диагнозата СД се поставя при съчетаване на критериите за деменция с данни за
мозъчно-съдова болест (МСБ) и съответствие между МСБ и началото на дементния
синдром. Характерно е внезапното начало и стъпалообразното или флуктуиращо
прогресиране на симптомите.Т Задължително е
> налич^то на огнищни неврологични белези и/или други неврологични симптоми
(екстрапирамидни симптоми, псевдобулбарен синдром, нарушение в походката-
"marche a petit pas")
> наличие на съответната за МСБ находка (напр. множествени инфаркти,
разположени в мозъчната кора и подкоровото бяло мозъчно вещество) от
конвенционалното невроизобразяващо изследване (КТ или ЯМР).
Друга характерна особеност е изключването на всички психични, системни и
други неврологични заболявания, които могат да предизвикат дементен синдром.
Критериите за сигурна СД включват клиничните критерии за вероятна СД,
хистопатологично потвърждение, получено чрез биопсия или аутопсия и отсъствието на
неврофибрилерни дегенерации и невритни плаки в хистологичния материал.
Диагностичe н процес при СД
Диагнозата на СД се изгражда на базата на комплексен анализ на резултатите от
анамнезата, клиничното и невропсихологичните изследвания, от лабораторните тестове
и невроизобразителните методики.
Диагностичен процес

> Анамнеза за постепено или внезапно начало и/или флуктуираща прогресия на

когнитивните симптоми, рискови фактори за МСБ

^ Соматичен статус- наличие на сърдечни и/или каротидни шумове

^ Неврологичен статус-наличие на огнищни неврологични симптоми,

екстрапирамидни симптоми, псевдобулбарен синдром, нарушение в походката.

10
> Психичен статус с акцент когнитивни нарушения, психични и поведенчески
разстройства, способност за извършване на ежедневните дейности от бита.
Оценка по MMSE и ADL.

^ Лабораторни изследвания (ПКК, биохимия, серумно ниво Б12, фолиева киселина,

TSH, HIF, и др.)

^ Невроизобразителните техники - компютърна томография (КТ) или ядрено- магнитен

резонанс (ЯМР)

^ Невропсихологично изследване- нарушение на екзекутивните функции още в ранните

стадии с по-малки езикови нарушения

Психичните разстройства
Три основни групи синдроми: 1) неврозоподобни и психопатоподобни; 2)
дементни синдроми (психоорганични); 3) психотични синдроми, включващи остри
екзогенни типове на реакция, афективни, налудни и др.
Лечението на СД изисква комплексен терапевтичен подход, включващ лечение
на основното заболяване, на невропсихиатричните симптоми, рехабилитация и
профилактика на рисковите фактори.

I. Лечение на когнитивните нарушения Медикаменти на първи избор

• Nicergoline (Sermion) - 30-60 mg дневно
• Vinpocetine (Cavinton)- 15-30 mg дневно
• Pentoxyfilline (Agapurin,Trental) - 800-1200 mg дневно
• Piracetam (Nootropil,Pyramem,Lucetam) - 2.4-4.8 g дневно
Медикаменти на втори избор
• Ginko biloba (Tebokan, Memoplant,Tanakan) - 120-240 mg дневно
• Nimodipine(Nimotop, Dilceren) - 60-90 mg дневно
Лечение на смесена деменция (в комбинация на горепосочените медикаменти при
съдова деменция AChE- инхибитори и на Memantine - при умерената и тежка степен на
СД).
II. Синдромологично и симптоматично лечение, насочено към психичните и
поведенческите разстройства- виж при лечение БА

11
III. Профилактика на МСБ
• Антиагреганти и антикоагуланти
• Антихипертензивни и антиаритмични средства
IV.Немедикаментозно лечение
Когнитивна рехабилитация и стимулация Физикална
рехабилитация
V. Социална подкрепа, обучение на пациента и семейството, обгрижващи екипи

12
 N.B. Възрастните хора с деменция получават психотропни медикаменти след
квалифицирана оценка на психичното състояние и когато регистрираните психични и
поведенчески разстройства сериозно нарушават функционирането им. Прави се оценка
на Риск/ Полза. Няма официално одобрени медикаменти за лечение на психоза при тази
група. При добро мотивиране и обучение на пациента и семейството (информирано
съгласие), могат да се прилагат психотропни медикаменти като се следват общоприетите
правила за лечение на пациенти в напреднала и късна възраст.

Други видове деменции

Паркинсовата болест (ПБ) често се асоциира, както с леки когнитивни

нарушения, така и с деменция. Терминът ПБ с деменция (ПБ-Д) трябва да се използва за
описание на деменция, която се появява в хода на разгърната ПБ. Характеризира се с
постепенно начало и прогресия на екстрапирамидни симптоми (брадикинезия в
съчетание с поне един от следните симптоми: мускулна ригидност, тремор в покой и
постурална нестабилност), когнитивно снижение и добър отговор на леводопа.
Изискване е, ако деменцията се е развила след първата година от началото на
двигателната симптоматика (т. е в рамките на утвърдена БП).
Най-честите невропсихиатрични симптоми са депресия (дисфория) и
халюцинации.
Други характерни симптоми са апатия, тревожност и нарушения в съня. Някои
пациенти имат внезапни сънни атаки, подобни на нарколепсия.
Обсесивно-компулсивни симптоми (проверяване, подреждане, чистене) се
наблюдават при левостранен паркинсонизъм и се свързват с дисфункция на десния
базален ганглий.
Голяма част от невропсихиатричните симптоми се свързват и с лечението на
ПБ.
Халюцинации се наблюдават при 25-40% от пациентите, лекувани с
допаминергични медикаменти.
Налудностите са по-редки (при 6-10% от пациентите). По-типични са
налудностите за отношение и преследване, като често се съчетават с халюцинации.
Симпомът на Capgras, еуфория или хипомания, понижена сексуалност също се описват
при тези пациенти.

Диагностичен процес при ПБ с деменция (ПБ-Д)

За потвърждаване или отхвърляне на диагнозата се извършва:
• анамнеза за постепенно начало и прогресия на двигателни и когнитивни
симптоми;
• соматичен статус;
• неврологичен статус - екстрапирамидни симптоми (брадикинезия в съчетание с
поне един от следните симптоми: мускулна ригидност, тремор в покой и
постурална нестабилност);
• изследване чрез невропсихологични тестове и оценъчни скали за откриване на
леки или значими паметови и/или други когнитивни нарушения (специално
внимание заслужават нарушенията във вниманието и екзекутивните
функции), както и на депресия, и тяхното отражение върху способността на
лицето да извършва ежедневните си дейности;

1
 • лабораторни изследвания (ПКК, кръвна захар, серумни електролити,
чернодробни ензими, креатинин). При необходимост се провеждат
допълнителни лабораторни тестове (серумно ниво на B12 и фолиева киселина,
TSH, тестове за HIV, VDRL и Borrelia, и др.);
• след консултация с невролог невроизобразяващи изследвания - КТ или ЯМР, при
необходимост DatScan.

Терапевтичен подход при ПБ-Д:

I. Лечение на когнитивните нарушения
Инхибитори на ацетилхолинестеразата
• Rivastigmine (6-12 mg) дневно
• Galanthamine (20-30 mg) дневно
• Donepezil (5-10 mg) дневно

II. Синдромологично и симптоматично лечение

Лечение на депресията:
• допаминергични медикаменти
• selegiline (2006 FDA)
• SSRI's
• SNRI (venlafaxine)
• Mirtazapine
• Buprpopion
• при резистентни случаи- електроконвулсивна терапия.
Лечение на тревожност (проявява се като ГТР, панически атаки, ОКР,
социална фобия)
• SSRI's
• ±Бензодиазепини (важат общите указания за приложение)
• Propranolol
• Оптимизиране на Levоdopa Разстройства на съня
• Trazodone
• Mirtazapine
Лечение на дневна сънливост
1 -2 чаши кафе сутрин Modafinil (100-400 mg)D Armodafinil □
Selegiline □
□Противоречиви литературни данни (консулт с невролог).
Лечение на психотичните състояния
Clozapine (внимание за агранулоцитоза!), Quetiapine, Olanzapine. Мания
-редуцира се дозата на леводопа или се използват Carbamazepine/V alproate. Обсъжда
се и ползата от холинестеразни инхибитори, както за лечение на някои поведенчески
симптоми, така и на деменцията.
III. Немедикаментозно лечение Когнитивна рехабилитация и стимулация
Физикална рехабилитация
IV. Социална подкрепа, обучение на пациента и семейството, обгрижващи екипи.

Деменцията с телца на Леви (ДТЛ) заема междинно място между БА и ПБ, както в
патоанатомично, така и в клинично отношение.

2
ДТЛ се характеризира освен с дементен синдром и със следната триада:
• флуктуация в когнитивното нарушение с явни колебания във вниманието и
бодърстването;
• спонтанен паркинсонизъм;
• зрителни халюцинации.
Паркинсонизмът е спонтанен и е доминиран от ригидно променения мускулен
тонус и брадикинезията. Наблюдават се и постурална нестабилност, синкопи,
невролептична сензитивност.

Диагнозата ДТЛ е малко вероятна при:

• Наличие на мозъчно-съдова болест проявена с фокален неврологичен дефицит
или данни за МСБ от мозъчното изобразяване;
• Наличие на други неврологични и соматични заболявания, които биха могли да
обяснят частично или изцяло клиничната картина.
• Паркинсонизъм, който се появява за пръв път в стадия на тежка деменция.
• Ако деменцията се прояви преди или в рамките на 1 година от появата на
паркинсонизма

Халюцинациите са предимно зрителни с рекурентен характер. От поведенческите

разстройства по-често срещани са апатия и аберантно моторно поведение.
Фармакологичното лечение на ДТЛ включва:
• лечение на паркинсоновия синдром с допаминергични агенти,
• терапия на когнитивния дефицит с холинестеразни инхибитори,
• лечение на поведенческите нарушения с холинестеразни инхибитори или
психотропни агенти.
Поради тежката чувствителност към невролептици се предпочитат атипичните
антиписхотици.
Тимостабилизатори или серотонинергични антидепресанти могат да се приложат
при ажитация.
За лечение на депресията се препоръчват обикновено селективни инхибитори на
обратния захват на серотонина.

Фронто-темпоралната деменция (ФТД), позната и като болест на Pick, обикновено

започва преди 65 годишна възраст с бавна прогресия на поведенчески и когнитивни
нарушения.
Типично за ФТД е незабележимо начало и бавна прогресия на предимно
поведенчески отклонения, изразяващи се с нарушение на контрола върху личното
поведение; ранна емоционална притъпеност; ранна загуба на критичност; стереотипии и
персеверации в поведението.
Когнитивният дефицит се характеризира с ранно тежко нарушение на екзекутивните
функции; прогресивна редукция на речта (аспонтанност и редукция на речта;
ехолалия, персеверации, стереотипност до мутизъм в късните стадии) и паметови
нарушения.
Невропсихиатричният профил включва апатия и дисинхибиция. По-рядко се
срещат депресия и психоза.

3
 Серотонинергичното лечение (SSRIs, trazodone) повлиява само поведенческите, но
не и когнитивните нарушения.