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Formato de solicitud de ingreso de ambulancias Página 1
a la zona restringida Fecha de Aprobación
Octubre – 2018
RESERVADO

I. DATOS DEL VUELO1

Explotador aéreo INCA AIR AMBULANCE EIRL Fecha 29 08 2023

Vuelo N° Nacional Internacional
Salida:
LIMA
OB2208P
Llegada: AEROP:LIMA Llegada: CUZCO
Puesto de estacionamiento en plataforma 72

II. DATOS DEL PASAJERO

Nombre del pasajero JOHN STEPHENSON

C
ar
n DIAGNÓSTICO.
PAS Nacionalida
é s ACUTE RESPIRATORY BRITANICO
LT704085 d
E FAILURE-NEUMONIA
xt
.

III. DATOS DE LA AMBULANCIA2

INCA AMBULANCE – AMBULANCIA #1 PLACA: EUF

Institución médica Placa de rodaje
541

IV. DATOS DE LA TRIPULACIÓN DE LA AMBULANCIA3

Marque con una X

1° MEDICO A DNI CE 002726320

CARGO ANTONIO GUZMAN
EDSON AYAUCAN DNI DNI 48412549
Conductor

LIDA ZAIDA BAYTER CE CE. 004434794

1°Enfermero

2° Enfermero DNI
3°Enfermero DNI O CE

V. INFORMACIÓN DEL ACOMPAÑANTE4

Sólo en caso de ser estrictamente necesario
Nombre EDUARDO LUNA PERES Documento de identidad DNI. 29691685
Parentesco

VI. DATOS DE EXPLOTADOR AÉREO5

NOMBRE DEL TELÉFONO DE
FUNCIONARIO DEL FECHA: 29 08 2023 CONTACTO FIRMA:LUIS NAVARRETE
EXPLOTADOR AÉREO 999901342

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RESERVADO

LUIS NAVARRETE T. 05 08 2022 999901342 LUIS NAVARRETE T.

OBS: SOLO ENTRA AMBULANCIA A RECOGER AL PACIENTE.

1
El formato debe ser enviado por correo electrónico a _EquipoCCS@lima-airport.com o coe@lima-airport.com
2
La ambulancia debe presentarse en el Puesto de Inspección Plataforma Norte para vuelos nacionales o Plataforma Sur para vuelos
internacionales – ver gráficos.
3
La tripulación debe presentarse en el puesto de inspección con sus documentos de identidad y los documentos del Estado que los acrediten
como profesionales de la salud.
4
El médico deberá establecer, en coordinación con la línea aérea, la estricta necesidad de que el pasajero –paciente- ingrese
con un acompañante siempre y cuando el acompañante sea pasajero del mismo vuelo.
5
La firma debe estar acompañada del sello oficial del explotador aéreo.

VII. GRÁFICOS.

OBLIGACIONES DE LOS EXPLOTADORES AÉREOS.

a. El personal de la aerolínea que requiere el ingreso de la ambulancia deberá confirmar al Puesto de Inspección Plataforma
Norte –teléfono 517-3702- o al puesto de inspección Plataforma Sur –teléfono 517-3706- la llegada de la aeronave al
puesto de estacionamiento en la plataforma.
b. Las ambulancias sólo pueden trasladar al pasajero –paciente- y tripulación del vehículo en la zona de seguridad
restringida del aeropuerto.
c. Sólo se permitirá el ingreso de la tripulación de la ambulancia si dicha tripulación cuenta con el documento de identidad
correspondiente y los documentos que los acrediten como profesionales de la salud.
d. Los SEA se encargarán del traslado de los equipajes del pasajero –paciente- hacia y desde la zona de llegadas de
equipajes.
e. Se encuentra prohibido que la tripulación de la ambulancia realice tomas fotográficas o fílmicas en la zona de seguridad
restringida.
f. Los explotadores aéreos deberán comunicar a la tripulación de la ambulancia que siga las instrucciones de las móviles de
seguridad.
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g. La LLAA indicará, en coordinación con el médico, si es estrictamente necesaria la presencia de un acompañante en la

ambulancia. Dicho acompañante deberá ser pasajero de mismo vuelo.

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