SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA MINA HUSADA

No. SEP : 0031R0120323V000111
Tgl. SEP : 2023-03-07 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No. Kartu : 0003112237045 ( MR. 1006940) PRB :
Nama Peserta : AGISA NOELLA NEGUITA BR PURBA Jns. Rawat : R. Inap
Tgl. Lahir : 2021-12-02 Kelamin : Perempuan Jns. Kunjungan : - Normal
No. Telepon : 085362675188 :-
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :-
Dokter : DR. REIN MONA LESTARI BR BANGUN Kls. Hak : Kelas 2
Faskes Perujuk : RSIA Mina Husada Kls. Rawat :
Diagnosa Awal : R50.9 - Fever, unspecified Penjamin :
Catatan :
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan Informasi Medis Pasien jika diperlukan
* SEP bukan sebagai bukti penjaminan Peserta Pasien/Keluarga Pasien
** Dengan diterbitkan SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi dan menempati
kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturan yang berlaku)
________________________
Cetakan ke 1 / 2023-03-07 22:39:15