‫مديرية الشئون الصحية بـ‬

‫اإلدارة الصحية ‪ /‬المنطقه الطبيه بــ‬

‫مكتب الصحه ‪ /‬الوحدة الصحية بــ‬

‫استمارة حصر األطفال المتغيبين عن التطعيمات الروتينية لألطفال األقل من ‪ 5‬سنوات بالمسح الميدانى ‪2023‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ العمل ‪:‬‬ ‫رقم الفريق اسماء القائمين بالمسح ‪.................... /.................... /‬‬ ‫اسم المربع ‪............................... /‬‬

‫الجرعات الروتينية المتغيب عنها‬

‫رقم القيد وعام‬
‫مكان‬
‫ج‬ ‫‪BCG‬‬ ‫رقم التليفون‬ ‫عنوان االقامة بالتفصيل‬ ‫القيد‬ ‫اسم الطفل الرباعى‬ ‫م‬
‫ج منشطة‬ ‫ج‪5‬‬ ‫ج‪4‬‬ ‫ج‪3‬‬ ‫ج ‪ 1‬ج‪2‬‬ ‫القيد‬
‫صفرية‬ ‫ان وجد‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫اإلجمالى‬