Kormányablaknál előterjesztett

KÉRELEM
egy lakcímre bejelentett személyekről hatósági bizonyítvány kiállítása iránt

I. A hatósági bizonyítvány kiállításának célja:

1
Szociális támogatás igénybevétele/kollégiumi elhelyezés/ösztöndíj folyósítása

egyéb cél:
………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………felsőoktatási
intézmény………………………...

karánál történő felhasználásra.

II. A kérelmező személyes adatai:

Születési családi és utóneve(i):.....................................................................................................

Születési helye (településnév, Budapest esetén a kerületet is fel kell tüntetni):...........................

Születési ideje:..............................................................................................................................

Anyja születési családi és utóneve(i):...........................................................................................

2
Lakcíme :......................................................................................................................................

Személyazonosító igazolványának vagy útlevelének vagy kártya formátumú vezetői

3
engedélyének

száma:
……………………………………………………………………………………

kiállító hatóságának neve: ………………………………………………….

……………..

érvényességi ideje:
………………………………………………………………………..

4
Eljárási minősége (saját ügyében eljáró ügyfél, meghatalmazott,) :
……………………………….
Elérhetősége: …………………………….. (e-mail cím), …………………………
(telefonszám)
A hatósági bizonyítvány kiállítását kérem arról, hogy……………………………………
(helység)

………………………..(utca)……………(házszám)…………………..(emelet, ajtó) alatt

mely személyek rendelkeznek bejelentett lakóhellyel.

5
III. A hatósági bizonyítvány kézbesítésére vonatkozó adatok :

Személyes átvétel a kormányablakban □

Postai úton történő megküldés a kérelmező vagy törvényes képviselője vagy
meghatalmazottja lakcímére □

Kelt: …………………, …….. év …… hó ……. nap

………………………………………

kérelmező vagy meghatalmazott

aláírása

6
Meghatalmazás csatolásának jelölése □
 Kitöltési útmutató
1. A hatósági bizonyítvány felhasználásának a célja aláhúzással jelölendő.
2. Lakcímkártyával igazolt bejelentett lakóhely vagy tartózkodási hely.
3. A megfelelő igazolványtípus aláhúzással jelölendő.
4. Saját ügyében eljáró ügyfél az a személy, aki a saját lakcíméről, illetve vele egy
lakcímen élőkről kéri a hatósági bizonyítvány kiállítását. Az ügyfél helyett és nevében
meghatalmazott is eljárhat. A meghatalmazottként eljáró személynek a képviseleti
jogosultságát közokiratba vagy teljes bizonyító erejű magánokiratba foglalt
meghatalmazás benyújtásával kell igazolnia.
5. A kért hatósági bizonyítványt a kormányablak a kérelemben feltüntetett kézbesítési
módon közli a kérelmezővel vagy meghatalmazottjával. A kézbesítés módjára
vonatkozó megfelelő szövegrész jelölendő. A hatósági bizonyítvány kiállítása illeték-
és díjmentes. (Illetékmentes a tankötelezettséggel, valamint a középfokú és
felsőoktatási intézménybe való felvétellel, a tanulmányokat folytatónak a
tanulmányokkal, a tandíjjal, vizsgadíjjal és a tanulóotthoni, kollégiumi, diákotthoni,
napközi otthoni elhelyezésükkel kapcsolatos eljárás.)
6. Amennyiben az ügyfél helyett meghatalmazott jár el, a közokiratba vagy teljes
bizonyító erejű magánokiratba foglalt meghatalmazást is be kell csatolni, ennek tényét
a kérelmen jelölni kell.