PCRA RUMAMSAKIT UNIVE SITAS ANDALAS Lokasi Pekerjaan a, Gedung, Radidlerngs f Y haa Vike be Lanta i Lowber f eo u rowel © No. KamarRuangan Boone Ceece e+ 4 Tine Konimtsi 4 Matrik Risiko Grup Resiko Scanned with CamScannerA. Keselamatan Keamanan Konstruksi Harap tinjau masing-masing kategori berikut ini yang sesuai dan menunjukkan apakah kategori tersebut berlaku untuk lingkup pekerjaan yang direncanakan. No | Elemen Penilaian Keselamatan Keamanan Tdentifikasi langkah- Konstruksi Jangkah sementara yang rus diambil 1 | Jalur Keluar Aman ma Apakah proyek memiliki jalur keluar aman ? 0 Tidak minimal 2 jalur keluar aman 2 | Jalur Keluar Aman 0 Ya ‘Apakah proyek memiliki potensi bahaya yang QPidak mempengaruhi akses jalur keluar aman yang telah ditentukan ? ir Keluar Aman ‘a ‘Apakah jalur keluar aman proyek dapat © Tidak digunakan oleh orang lain selain pekerja konstruksi ? 4 | Pencegahan Kebakaran ove ‘Apakah Kegiatan proyek berdampak pada sistem | ‘Tidak kebakaran di rumah sakit? 3” | Pencegahan Kebakaran oY “Apakah Kegistan proyek dapat memberikan ‘dak dampak terhadap sistem penanggulangan kebakaran di rumah © | Pencegahan Kebakaran oy ‘Apakah kegiatan proyek memiliki tambahan ‘dak fasilitas atau peralatan pemadaman kebakaran yang tersedia di sakit?area proyek ? 7 | Pelatihan Penanggulangan Kebakaran ‘Apakah pemilik proyek mengharuskan schuruh siaf untuk mendapatkan pelatthan mengenai langkah pemadaman kebakaran? 8 | Pelatihan Penanggulangan Kebakaran o ¥g ‘Apakah pemilik proyek menjamin sudah pernah | Tidak melakukan pelatihan / simulasi penangeulangan kebakaran ? Bahan Berbahaya Beracun ° Ye ‘Apakah proyek memiliki tempat penyimpanan GA7idak Kusus untuk Bahan Berbahaya dan Beracun ? 10 | Kompartemen "|e Ya <| Scanned with CamScannerf eet ‘Apakah proyek membutuhkan partisi tahan asap eriiak sementara? Partisi tersebut harus bebas asap ddan terbuat dari material yang tidak mudah terbakar 11 | Dampak Terhadap Struktur Bangunan o Ya “Akankeb aktifites proyek akan mempengaruhi STG struktur bangunan rumah sakit dan berdampak pada proteksi kebakaran seperti pintu dan dinding # 12 | Pengawasan Terhadap Potensi Bahaya | © ‘Akankah pemilik proyek akan melakukan peningkatan terhadap inspcksi dan pengawasan bahaya terhadap aktifitas proyek ‘Frekuensi berkala : ‘o Tidak o Hagen ‘eMingguan —_| 0 Bulanan | 13 | Hot Work o Ya ly ‘Apakah terdapat pekerjaan yang dapat eaiiak | ‘menimbulkan panas dan percikan api sclama \ proyek berlangsung ? 14 | Area Posting ona “Apakah verdapat media informasi terkait standar | “© Tidak ‘kesclamatan dan keschatan kerja yang tertempel i area proyek? Scanned with CamScannerCHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN GEDUNG — f PRE CONSTRUCTION ae ut Ya) Tak] NAT ontraktor pelaksana telah mel Depnaker sesiai pasa? Per O1/Me 1380, = s pale Kontraktor memiliki data lengkap setiap pc Se ita Tengkap setiap pekerja .| Sena pekerja harian lepas’ borongan telah ‘mendapat perlindungan jaminan keschatan (pada YY -pekerjaan dengan jangka waktu 6 bl) |} te 4.1 Proyek mempumyai petugas K3 yang bersertifikat 5. | Setiap bangunan imempunyai minimal 2 akses eluar wtama sebagai jalur evakuasi v4 Setiap pinta harus mengayun kearah luar 6. | Setiap pintu harus mengayun keluar = 7 seal pi hharus menyisilikan ruang tidak terhalangi mini i | 8. | Pinta tangga darurat dapat tertutup rapat (Gengan ee, ‘door closer, arah ayun menuju tangga dararat 9, | Kamar mandi difengkepi dengan «Pint ke arah Juar # Menggnnakan kumei K3 U + Hand tail Nurse call igkapi dengan proteksi ( protection) al TI] Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi kebakaram: © Instalas fire alarm ‘» Instalasi smoke detector + Sprinkler « Hydran pedung/ luar gedung 12, [Tain-laia | Scanned with CamScannerCHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSE PEMBANGUNAN GEDUNG ANS CONSTRUCTION Ya | Tak] NA|_Keterangan Semua pekerja arian lepad” bor telah meantapat perlindungan jaminan foakns (pada VY | Pekerjaan dengan janoka waktu 6 bl) | Proyek mempunyai petugas K3 yang bersertiikat . Prevek menutkiKepstan-egiaan: Tutin Safety talk’ briefing | 4. | "Terdapat ruang pertemuan di Tokasi proyek 5. | Terdapat pagar pembatas proyek dengan area RS | Pagar berupa seng/ bahan lain yang tahan lama, aman dan mampu menghalangi debu/material — |\/| proyek. Dipasang tinggi minimal 2m ©. | Terdapat jalan dan pinta keluar masuk proyek yang jelas dan tidak terhatang il 7, | Terpasang rambu-rambu dan signage sebagai berikut: Papan nama proyek VY Simbol dan lambang K3 Tanda larangan merokok ‘Yang tidak berkepentingan dilarang masuk | Pekerja konstruksi dapat terideniifidkast 5 VI 46 | Area proyek bersih, tertata dan tidak menghalangi proyek yang jelas dan tidak terhalang akses pekerja TO. | Area proyek dan RS bebas dari asap dan puntung rokok I. | Kontrakior menyediakan APD sesuai jenis pekerjaan dan jumlsh pekeria 72 |Pekerja menggunakan APD sesuia jenis, {7 | _ B. ‘Conia tor pelaana menyediakan APAR yang sap wl ddigunakan di lokasi proyek 14] Kebisingan tidak melebihi nilai ambang batas or (NAB) yang berlaku (85 dB) 15, | Tersedia kotak P3K yang memadai dan siap pakai, ‘Minimal tersedia perban steril,iodin, antiseptik, plester, gunting. ; T6, | Bahan berbahya dan beracun (B3) yang digunakan di proyek disimpan secara terpisah dan digunakan sat sesuai MSDS- ~ Scanned with CamScanner~ Petahsana memberthan laporan 7 dakeostnkst tentang hepistan K is mn | Scanned with CamScannerFORMULIR ICRA PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS TANGGAL 314 Im qwo12 NAMA PEMBANGUNAN tRebairan Tanah at Sertte Pordass Padiolemp LOKASI PEMBANGUNAN —: Radherapi RINCIAN PEMBANGUNAN Langkah ~ langkah untuk ICRA Renovasi : Langkah1 : TentukanTipe kontruksi KRITERIA Pemeriksaan dan kegiatan non-invasive, se 1. Pemindahan plafon langit-langit, plafon per 50 m2 2. Cat tembok tanpa melakukan plester/pengamplasan 3, Memasang wallpaper, saluran pipa, kabel listrik dan aktivilas dalam ruane lingkup Keel! vang hdakk men} iebu yang banyak, tidak memotong tembok atau akscs ke langit-langit Selain untuk inspeksi visual rti: Tidak boleh lebih dari 1 Skala kecil, waktu yang dibutuhkan tidak lama dan menghasilkan debu yang minimal seperti ; 1. Instalasi kabel telepon dan computer 2. Membuat roang antara 3. Pemotongan tembok atau langit-langit dimana debu dapat terkontrol Pekerjaan yang menghasilken debu yang banyak seperti demolisi/pembongkaran, rcnovasi atau pemindahan komponen bangunan yang tetap, seperti ; 1. Plester, pengacian, pengamplasan tembok untuk pengecatan 2. Bongkarubin, bongkarplafon 3, Membuat dinding baru 4. Pemasangan instalasi listrik di atas plafon 5, Pemasangan kabel besar 6 Atau pekerjaan yang memerlukan rckanan atau tim yang besar Scanned with CamScannerial FORMULIR ICRA PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS D Kontruksi dan demolisi besar seperti: 1. Bangunan bar 2. Pemindahan gedung atau ruangan yang besar dengan semua system O kabelnya 3. Aktivitas yang memertukan tenaga pokerja dengan shift yang berturut-turut * Beritanday pada kotak tipe konstruksi yang sestal Langkah 2: Tentukan Grup Risiko Pasien ae pe ees * Area = Perawatan pasion dan [+ UGD + Unit kantor tidak terealcup dalam | « Radiology + Terapi Radiasi = Tanpa Grup 3atau 4 Recovery # Arca klinis pasien/ | * Laundry Rooms + Chemo area resiko | + Cafeteria » Ruang Infusion rendah * Dietary Maternitas * Transplant | yang tidak | « Manajemen Material JVK + Pharmacy | terdaftar © PT/OT/Specch » High Admixture- dimanapun |. penerimaan/Pemulangan | Dependency Ruang bersih | ° MRI Unit » Kamar Operasi | * Obat-obatan nukiir + Kamar bayi | Departemen | * Echocardiography + Pediatrike Proses « Lab Sterilisasi spesifike seperti Grup 3 Microbiologi | « Kateterisasi * Unit sub-akut | Jantung + Roridor Umum (yang i dilewati pasien, suplai, jangka * Kamar i dan linen) panjang prosedur Toilet Umum « Farmasi invasif pasien | Dialisis rawat jalan | + Endoskepi | # Area Anastessi_ * Arca & pompa Bronchoskopi | jantung | « Semua intensive Care Scanned with CamScannerFORMULIR ICRA PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS ‘Langkah 3 :Cocokkan Grup Riniko Pasien dengan Tipe Konstruksi untuk menentukan tindakan yang dipertukan untuk pencegahan Infekt IC Matrix - Kelas Howaspadaan: Proyek Konstrukel Mesurut Riniko Pasion Grup Risiko Tipe Konatrukal | Pasien | Grup Risiko Rendah Grup Risike ‘Sedang Grup Risiko Tinggi Grup Risiko Tertinggi Note sPersetijuan Komsie PPI diperluvan saat Tipe Konstruksi membutuhkan prosedur pencegahan infeksi GET atau (SSI Langkah 4 :Lakukan tindakan yang diperlukan uatule pencegahan infekst ‘SELAMA KONSTRUKSI ‘SETELAH KONSTRUKSI —Bekera sesusl prosedur untuk). Bersihkan area konstruksi setelah 1 meminimalkan peningkatan debu |" eleeai, sesuai dengan SPO general sewaktu revonasi cleaning . Segera ganti plafon langit-tangit 2. Penganggung jawab bangunan yang dibuka saat inspeksi visual | harus mengerth dan memshami | tentang —penecgahan = dan | pengendalian infeski +h Segera bersihkan kotoran atau | puing-puing bangunan Scanned with CamScannerz FORMULIR ICRA PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS: > Menyediakan lat debu atau exhaust secara otomatis difungsikan . Percikkan air di permukaan area kerja untuk mengontrol debu saat melakukan pemotongan . Tutup rapat pintu yang tidak digunakan dan sela-scla pinta dengan selotip/takban Pintu, jendela dan ventilasi di area kerja harus selalu tertutup rapat .. Tutup HVAC (Heating, Ventilation and Air Conditioning) di area konstruksi Letakkan matras/keset di tempat masuk dan keluar area konstruksi penghisap fan yang dapat > Pastikan system aliran udara dan HVAC di area kontruksi tertutup . Pertahankan tekanan. negative area konstruksi |. Menyediakan lat debu atau exhoust secara otomatis difungsikan . Tutup rapat kontainer yang membawa puing reruntuhan atau bahan-bahan konstruksi . Lokasi konstruksi harus ditutup dengan kayu lapis atau plastic ‘untuk menutupi area _konstruksi dari area non konstruksi penghisap fan yang dapat 7 Bersihican permukaan area dengan desinfektan b. Beri tanda keluar - masuk hanya petugas yang kepentingan . Pel. basah dan /atau vakum sebelum _meninggallan area konstruksi k, tutup rapat kontainer membawa puing reruntuhan — ls. Gunakan petunjuk khusus jalur pembuangan puing rerantuhan fb. Penghisap debu atau exhous fan harusdibersihkan dari debu setiap hari fy. Setelah sclesai fungsikan kembali sistem HVAC yang [TEE ii. Penutup kaya lapis atau plastic dicabut setelah ada inspeksi dari Tim PPI dan sctelah dibersihkan oleh Petugas Kebersihan b. Hati-hati saat melepas penutup kayu/plastic agar tidak ada kcotoran yang berceceran b. Pel basah dengan —cairan desinfektan dan/atau vakum sebelum konstruksi 4, Lakukan pemerikeaan bakteri udara setelah selesai dibersihkan 5. Setelah selesai fungsikan kembali sistem HVAC meninggalkan area Scanned with CamScannerFORMULIR ICRA PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS lubang pipa, . Tatup semua agar debu saluran yentilasi tidak keluar . Buat ruang pembatas antara ruangan yang akan di renovasi dengan yang tidak dilakukan renovasi . Pastikan system aliran udara dan HVAC di area kontruksi tertutup . Lokasi harus konstruksi ditutup dengan kayu lapis atau #. plastic untuk menutupi area konstruksi dari area non ‘konstruksi . Pertahankan tekanan negative di area konstruksi menggunakan HEPA Filter . Semua menggunakan APD selama di area kontruksi dan melepasnya saat meninggalkan area konstruksi . Debu yang menempel di harus di bersihkan mengunakan vacuum . eriksaan dara sebelum dilakukan konstruk: Penutup kaya dicabut selelah ada inspekei d Tim PP! dan setelah dibersiblean | olch Petugas Kebersihan: sebelum konstruksi Lakukan pemerilesaan bakteri udara setelah sclesa diberaiey . Setelah selesai fungsikan kem sistem HVAC Scanned with CamScannervw... Identifikasi area di sekitar area prayck, dan ‘mengkaji pengaruh potensial terhadap lingkungan sekitar : Ko. (oes Nama Unit Kelompok risiko tai si Dadioberapi Pisire Pend 2” | Lantai 2 3 | Lanta 3 4 | Lantai4 S| Keridor 6 oe Rekomendasi khusus _Apebila,.. tected deb samara — styera_ chikermih ean (Me De dor Sep) Izin disahkan oleh ; Ketua Komite PPIRS Tanggal:2§ aww, 2072 Scanned with CamScannerScanned with CamScanner