‫)‪URDU (PAKISTAN‬‬

‫)‪EORTC QLQ-C30 (version 3‬‬

‫ہم آپ اور آپ کی صحت سے متعلق بعض باتیں جاننے میں دلچسپی رکھتے ہیں۔ براہ کرم اس عدد پر دائرہ لگا کر جس کا‬
‫اطالق بہترین طور پر آپ پر ہوتا ہو‪ ،‬تمام سواالت کا جواب آپ خود دیجئے۔ کوئی بھی جواب "درست" یا "غلط" نہیں ہو گا۔ آپ‬
‫کی فراہم کردہ معلومات کو مکمل طور پر صیغہ راز میں رکھا جائے گا۔‬

‫براہ کرم اپنے مختصر دستخط کیجئے‪:‬‬

‫آپ کی تاریخ پیدائش (دن‪ ،‬مہینہ‪ ،‬سال)‪:‬‬

‫‪31‬‬ ‫آج کی تاریخ (دن‪ ،‬مہینہ‪ ،‬سال)‪:‬‬

‫بہت‬ ‫کافی حد‬ ‫قطعًا‬

‫قدرے‬
‫زیادہ‬ ‫تک‬ ‫نہیں‬
‫کیا آپ کو سخت محنت کے کام کرتے ہوئے مشکل پیش آتی ہے‪ ،‬جیسے کہ‬ ‫‪1‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫وزنی شاپنگ بیگ یا سوٹ کیس اٹھانا؟‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ کو زیادہ دور تک چلنے میں کوئی دشواری ہوتی ہے؟‬ ‫‪2‬۔‬
‫کیا آپ کو گھر سے باہر تھوڑی دور تک چلنے میں کوئی دشواری ہوتی‬ ‫‪3‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ہے؟‬
‫کیا آپ کو دن کے اوقات میں بستر یا کرسی پر رہنے کی ضرورت پیش آتی‬ ‫‪4‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ہے؟‬
‫کیا آپ کو کھانے‪ ،‬کپڑے پہننے‪ ،‬ہاتھ منہ دھونے یا بیت الخالء استعمال کرنے‬ ‫‪5‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫میں کسی کی مدد کی ضرورت پیش آتی ہے؟‬

‫بہت‬ ‫کافی حد‬ ‫قطعًا‬

‫قدرے‬ ‫گذشتہ ہفتے کے دوران‪:‬‬
‫زیادہ‬ ‫تک‬ ‫نہیں‬
‫کیا آپ کو اپنا کام یا روزمرہ کی دیگر سرگرمیاں انجام دینے میں کسی‬ ‫‪6‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫رکاوٹ کا سامنا کرنا پڑا؟‬
‫کیا آپ کو اپنے مشاغل یا تفریح کے وقت کی دیگر سرگرمیاں انجام دینے‬ ‫‪7‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫میں کسی رکاوٹ کا سامنا کرنا پڑا؟‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ کا سانس پھوال؟‬ ‫‪8‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ کو درد محسوس ہوا؟‬ ‫‪9‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ کو آرام کرنے کی ضرورت پیش آئی؟‬ ‫‪10‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ کی نیند میں خلل پڑا؟‬ ‫‪-11‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ کو کمزوری محسوس ہوئی؟‬ ‫‪12‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ کی بھوک کم ہو گئی؟‬ ‫‪13‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ کو متلی کا احساس ہوا؟‬ ‫‪14‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ کو قے ہوئی؟‬ ‫‪15‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ کو قبض کی شکایت ہوئی؟‬ ‫‪16‬۔‬
 ‫)‪URDU (PAKISTAN‬‬

‫براہ کرم اگلے صفحے پر تشریف لے جائیے‬

‫بہت‬ ‫کافی حد‬ ‫قطعًا‬
‫قدرے‬ ‫گذشتہ ہفتے کے دوران‪:‬‬
‫زیادہ‬ ‫تک‬ ‫نہیں‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ کو دستوں کی شکایت رہی؟‬ ‫‪17‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ کو تھکن ہوئی؟‬ ‫‪18‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا درد سے آپ کی روز مرہ سرگرمیوں میں خلل پڑا؟‬ ‫‪19‬۔‬
‫کیا آپ کو کسی چیز پر توجہ مرکوز کرنے میں دقت پیش آئی‪ ،‬جیسے کہ‬ ‫‪20‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫اخبار پڑھنا یا ٹیلی وژن دیکھنا؟‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ ذہنی تناؤ کا شکار رہے؟‬ ‫‪-21‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ پریشانی کا شکار رہے؟‬ ‫‪22‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ نے مزاج میں چڑچڑا پن محسوس کیا؟‬ ‫‪23‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ نے مزاج میں افسردگی محسوس کی؟‬ ‫‪24‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کیا آپ کو باتیں یاد رکھنے میں مشکل پیش آئی؟‬ ‫‪25‬۔‬
‫کیا آپ کی جسمانی حالت یا طبی عالج آپ کی خانگی زندگی میں مخل‬ ‫‪26‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ہوئے ہیں؟‬
‫کیا آپ کی جسمانی حالت یا طبی عالج آپ کی سماجی سرگرمیوں میں‬ ‫‪27‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫مخل ہوئے ہیں؟‬
‫کیا آپ کی جسمانی حالت یا طبی عالج نے آپ کو مالی مشکالت میں‬ ‫‪28‬۔‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ڈاال ہے؟‬

‫مندرجہ ذیل سواالت کے لیے براہ کرم ‪ 1‬سے ‪ 7‬تک کے اس عدد پر دائرہ لگائیے جس کا اطالق بہترین طور‬
‫پر آپ پر ہوتا ہو‬

‫‪29‬۔ گذشتہ ہفتے کے دوران آپ اپنی مجموعی صحت کی درجہ بندی کیسے کریں گے؟‬

‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬

‫بہت عمدہ‬ ‫بہت خراب‬

‫‪ -30‬گذشتہ ہفتے کے دوران آپ اپنے مجموعی معیار زندگی کی درجہ بندی کیسے کریں گے؟‬

‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬

‫بہت عمدہ‬ ‫بہت خراب‬

‫‪© Copyright 1995 EORTC Quality of Life Group. All rights reserved. Version 3.0‬‬