Wystawca / Issued by:

Szef Krajowej Administracji Skarbowej

ul. Świętokrzyska 12, 00-916 Warszawa, Ministerstwo Finansów
NIP: 5260250274 REGON: 000002217
Adres do korespondencji / Correspondence address:
System Poboru Opłaty Elektronicznej e-TOLL
ul. Świętokrzyska 12, 00-916 Warszawa

Nabywca / Buyer: "ARGUS" FIRMA HANDLOWO-USŁUGOWA EDMUND PIJ

"ARGUS" FIRMA HANDLOWO-USŁUGOWA EDMUND PIJ OSTROWIECKA 15/1
OSTROWIECKA 15/1 26-600 RADOM
26-600 RADOM Poland
Poland
NIP / TIN: 9481033235

Nr użytkownika / Client ID: 1168616

Nr zestawu kont rozliczeniowych / Billing Account Set: 754583
Nr konta rozliczeniowego / Billing Account ID: 1228317
Typ konta / Account type: konto w trybie przedpłaty / Prepaid Account

Nota Obciążeniowa / Debit Note

Numer dokumentu / Document number: ETC/PRE/81160/10/2022
Data wystawienia / Issued: 04.10.2022
Okres rozliczeniowy / Billing period: 01.09.2022 - 30.09.2022

Pozycja / Item Data przejazdu / Course date Kwota naliczona PLN / Amount charged PLN
Numer rejestracyjny / VRM: WR131FM Identyfikator OBE / OBE code: Z22-HH26NN-7
1 Opłata za przejazd/toll - pojazd ciężki/heavy vehicle 29.09.2022 77,13
2 Opłata za przejazd/toll - pojazd ciężki/heavy vehicle 30.09.2022 3,77
Razem / Total: 80,90
Razem kwota naliczona w PLN / Total amount charged in PLN: 80,90

Kwota naliczona to kwota, którą Użytkownik powinien zapłacić za przejazd odcinkiem drogi płatnej zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów Funduszy i
Polityki Regionalnej z dnia 8 czerwca 2021 r. w sprawie opłat elektronicznych pobieranych w Systemie Poboru Opłaty Elektornicznej KAS oraz przekazywania kar
pieniężnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1058).

The amount charged is the amount the User is required to pay for covering a toll road section, pursuant to Regulation of the Minister of Finance, Funds and
Regional Policy of June 8th 2021 concerning electronic tolls charged in the National Revenue Administration Electronic Toll Charging System and transmission of
cash penalties (Journal of Laws of 2021 item 1058).

Katarzyna Paterak – Kondek

Zastępca Dyrektora Departamentu Poboru
Opłat Drogowych

Strona 1 / 2
Dokument wygenerowany elektronicznie / Electronically generated document

Telefoniczne Centrum Ob sługi Klienta / Client Center

Numer bezpłatny dla użytkowników telefonów stacjonarnych w Polsce
800 101 101
free of charge from landlines in Poland

+ 48 22 521 10 10 Numer płatny dla użytkowników telefonów komórkowych i dla użytkowników z zagranicy
calls from mobile phones or from abroad will be charged
www: etoll.gov.p l e-mail: kontakt@ etoll.gov.p l

Strona 2 / 2