You are on page 1of 3

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit :


Auditor :
Waktu pelaksanaan :

Instrumen Audit: (STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB IV)


Fakta Temuan Rekomendasi
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
lapangan audit audit
1 Standar 1. SK indikator dan
akreditasi target kinerja
Puskesmas Tuberkulosis yang
4.4.1 merupakan bagian
EP 1 dari indikator &
target kinerja
pelayanan UKM di
bab II
2. Bukti pencapaian
indikator kinerja
pelayanan
tuberkulosis yang
disertai dengan
analisisnya
Standar 1. RUK dan
akreditasi RPK terkait dengan
Puskesmas kegiatan program
4.4.1 penanggulangan
EP 2 tuberkulosis yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK
Bulanan program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait
program
penanggulangan
tuberculosis.
Standar SK penetapan tim
akreditasi TB DOTS di
Puskesmas Puskesmas yang
4.4.1 terdiri dari dokter,
EP 3 perawat, analisis
laboratorium dan
petugas pencatatan
pelaporan terlatih
Standar 1. SOP
akreditasi perhitungan
Puskesmas kebutuhan logistik
4.4.1 OAT dan Non OAT
EP 4 2. SOP
pengelolaan OAT
dan non OAT
3. Bukti perhitungan
kebutuhan OAT dan
non OAT sesuai
dengan SOP yang
ditetapkan.
Standar 1. SOP tata laksana
akreditasi kasus tuberkulosis
Puskesmas 2. Telaah rekam
4.4.1 medis pasien TB
EP 5
Standar 1. SK tentang
akreditasi media komunikasi
Puskesmas dan koordinasi di
4.4.1 Puskesmas. (lihat
EP 6 bab I)
2. SOP
komunikasi dan
koordinasi (lihat bab
II)
3. Bukti
koordinasi kegiatan
peningkatan
program
penanggulangan
tuberkulosis
4. Bukti hasil
pelaksanaan
kegiatan sesuai
dengan RPK dan
RPKB, serta
mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang
ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
Standar 1. Jadwal
akreditasi pemantauan dan
Puskesmas evaluasi
4.4.1 2. Hasil
EP 7 pemantauan dan
evaluasi sesuai
dengan jadwal
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
Standar 1. Bukti
akreditasi pencatatan kasus
Puskesmas TB di Pukesmas
4.4.1 2. Bukti
EP 8 pelaporan kasus TB
kepadaKepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
kasus TB
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.

You might also like