>» ® © PERJANJIAN KERJA SAMA. ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA’ SUMBAWA BARAT DENGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA DAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT OLEH DOKTER SPESIALIS BEDAH, DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM, DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGY DAN DOKTER SPESIALIS MATA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA’ SUMBAWA BARAT NOMOR: 019.2/42/PKS/RSUD/IX/2019 NOMOR: 49/UN14/2.2/KS/2019 NOMOR: HK.03.01/XIV.4.3.1/33677/2019 Pada hari ini senin tanggal sembilan bulan September tahun dua ribu sembilan belas (09-09-2019), kami yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama : dr. Carlof Jabatan _: Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat Alamat __: Jalan Lang Sesat Tana Mira No. 6 Taliwang, Kabupaten Sumbawa Barat Daiam hai ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : Dr.dr. I Ketut Suyasa, Sp.B.,Sp.OT(K) Jabatan ekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Bali Alamat jalan P.B Sudirman, Denpasar-Bali Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Bali yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA 3. Nama ir. I Wayan Sudana, M.Kes Jabatan irektur Utama RSUP Sanglah Denpasar Alamat jalan Pulau Nias Denpasar-Bali Dalan hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar yang selanjutnya disebut PIHAK KETIGA PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, bersepakat melakukan kerja sama sebagai tindak lanjut Nota Kesepahaman Bersama antara Bupati Kabupaten Sumbawa Barat dengan Rektor Universitas Udayana-Bali Nomor 019.2/11/RSUD/II/ 2019 dan Nomor : 20/UN14/KS/2019 tanggal 9 Mei 2019, tentang Pengembangan Sumber Daya Manusia dan Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat dengan ketentuan sebagai berikut :PASAL 1 DASAR PERTIMBANGAN PIHAK PERTAMA dalam hal ini membutuhkan adanya pelayanan kesehatan khususnya pelayanan Kesehatan Bedah, Penyakit Dalam, Obstetri dan Ginekologi, dan Kesehatan Mata di RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat; PIHAK KEDUA bersedia memberikan pelayanan Kesehatan Bedah, Penyakit Dalam, Obstetri dan Ginekologi, dan Kesehatan Mata di RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat. PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud diselenggarakannya Perjanjian Kerja sama ini adalah saling mendukung dalam membina hubungan kelembagaan antara PARA PIHAK dalam bidang pelayanan Kesehatan Bedah, Penyakit Dalam, Obstetri dan Ginekologi dan pelayanan Kesehatan Mata dengan melibatkan Residen Senior Bedah, Residen Senior Penyakit Dalam, Residen Senior Obstetri dan Ginekologi dan Residen Senior Mata guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat . . Tujuan Perjanjian Kerja sama ini adalah: a. Memberikan kesempatan kepada Residen Senior Bedah, Residen Senior Penyakit Dalam, Residen Senior Obstetri dan Ginekologi dan Residen Senior Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Bali untuk mendapatkan pengalaman di RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat. b. Mengembangkan pelayanan Kesehatan Bedah, Penyakit Dalam, Obstetri dan Ginekologi dan pelayanan Kesehatan Mata di RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat. c. Meningkatkan pelayanan kedokteran pada umumnya dan khususnya di bidang pelayanan Kesehatan Bedah, Penyakit Dalam, Obstetri dan Ginekologi dan pelayanan Kesehatan Mata di RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat. PASAL 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini adalah pelayanan Kesehatan Bedah, Penyakit Dalam, Obstetri dan Ginekologi dan pelayanan Kesehatan Mata di RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat. PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN 1. HAK PIHAK PERTAMA : a. Memperoleh hasil pelayanan Kesehatan Bedah, Penyakit Dalam, Obstetri dan Ginekologi, dan Kesehatan Mata di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat;b. Memperoleh laporan dari PIHAK KEDUA bahwa PIHAK KEDUA telah bertugas dan wajib membawa Surat Perintah Tugas (SPT) disertai Surat Ijin Praktek (SIP) yang telah diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat; c. Memperoleh surat pernyataan dari PIHAK KEDUA bersedia tidak meninggalkan pekerjaan keluar dari Kabupaten Sumbawa Barat selama menjalankan tugas; d. Memperoleh laporan kegiatan, saran dan tindak lanjut pelayanan dari PIHAK KEDUA kepada Kepala Seksi Pelayanan Medik dan mengetahui Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat; 2. HAK PIHAK KEDUA a. Menunjuk masing-masing 1 (satu) Dokter Residen Senior Bedah, Penyakit Dalam, Obstetri dan Ginekologi, dan Mata yang dikirim sesuai kompetensi serta kemampuan untuk berinteraksi sosial dan budaya di masyarakat setempat; b. Mendapat Surat Ijin Praktek (SIP) dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat atas nama Residen Senior dan Dokter Spesialis Bedah, Penyakit Dalam, Obstetri dan Ginekologi dan Mata yang bertugas pada Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat, dengan ketentuan sudah memenuhi persyaratan penerbitan Surat Ijin Praktek (SIP) di Kabupaten Sumbawa Barat; c. Memperoleh dana penggantian tiket pesawat kelas ekonomi (pulang-pergi) Denpasar-Lombok dan tiket transportasi Lombok- Taliwang, akomodasi, konsumsi dan uang saku bagi Tim Fakultas Kedokteran Universitas Udayana sesuai bidang kerja sama yang akan melakukan Visitasi, Monitoring dan Evaluasi 3 (tiga) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian kerja sama ini berakhir pada Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat; d. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA melalui insentif atas nama Residen Senior yang bertugas masing - masing sebesar Rp. 20.000.000 (dua puluh juta rupiah ) perbulan; e. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA untuk dokter spesialis yang ditunjuk melakukan supervisi terdiri dari biaya transportasi, akomodasi, makan minum dan uang harian sesuai standar yang berlaku pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat; f. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA untuk Dokter Spesialis Bedah, Penyakit Dalam, dan Obstetri dan Ginekologi yang ditunjuk bila diperlukan tindakan medik kepada pasien saat pendampingan (on site) sesuai tarif yang berlaku, sedangkan untuk Dokter Spesialis Mata memperoleh pembayaran sebesar Rp. 5,000,000 (lima juta rupiah) per 10 pasien operasi katarak di luar transportasi dan akomodasi untuk 1 (satu) orang Dokter Spesialis Mata; g. Memperoleh biaya transportasi tiket pesawat kelas ekonomi (pulang-pergi) dalam 1 periode masa tugas, biaya makan sebesar sebesar Rp. 3.000.000 (tiga juta rupiah) perbulan dan tempat tinggal selama bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat untuk Residen Senior;h. Memperoleh pembayaran Institusional Fee sebesar Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah) pertahun untuk Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar; Memperoleh fasilitas kendaraan dinas untuk kelancaran tugas di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Kabupaten Sumbawa Barat; dan j. Memperoleh pembayaran jasa pelayanan sesuai Sistem Remunerasi yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat. 3. HAK PIHAK KETIGA a. Memperoleh data dan informasi terkait pelaksanaan dan evaluasi dalam proses penugasan Residen Senior yang melaksanakan pelayanan kesehatan di RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat. b. Mendapat laporan secara rutin dari PIHAK PERTAMA terkait lingkup kegiatan ini melalui PIHAK KEDUA. c. Memperoleh pembayaran Institusional Fee sebesar Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah) pertahun. 4. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA a, Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat akan menerbitkan Surat Ijin Praktek (SIP) kepada setiap Residen Senior yang bertugas pada Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat; b. Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dalam Tahun Anggaran 2019 menganggarkan Insentif Daerah bagi Residen Senior sesuai isi Perjanjian Kerja Sama ini; c. Melakukan Pembayaran Insentif untuk PIHAK KEDUA berdasarkan Standar Biaya Kabupaten Sumbawa Barat Tahun Anggaran 2019 yang menetapkan tunjangan kelangkaan profesi bagi Residen Senior masing - masaing sebesar Rp. 20.000.000 (dua puluh juta rupiah) perbulan. d. Membiayai transportasi (pulang-pergi) dengan pesawat kelas ekonomi sesuai harga yang berlaku dan biaya makan sebesar Rp. 3.000.000 (tiga juta rupiah) perbulan bagi Residen Senior yang bertugas pada Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat; ©. Menyiapkan tempat tinggal dan transportasi untuk kelancaran tugas Residen Senior selama bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat; f, Melakukan pembayaran jasa medik sesuai Sistem Remunerasi yang di tetapkan di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat; g. Memberikan perlindungan terhadap segala bentuk ancaman bagi keselamatan Residen Senior selama bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat; h, Memberikan jaminan kesehatan bila Residen Senior yang bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat jatuh sakit; i, Melakukan monitoring dan evaluasi kinerja pelayanan dari PIHAK KEDUA; j. Menyiapkan dana penggantian tiket pesawat kelas ekonomi (pulang-pergi) Denpasar-Lombok dan tiket transportasi Lombok-Taliwang, akomodasi, konsumsi dan uang saku bagi Tim Monev Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar yang akan melakukan visitasi atau supervisi sesuai waktu yang telah disepakati dan sesuai standar biaya Kabupaten Sumbawa Barat; k. Menyiapkan pembayaran kepada PIHAK KEDUA melalui insentif tindakan medik yang dilakukan oleh masing-masing Dokter Spesialis sesuai Tarif yang berlaku dan untuk Dokter Spesialis Mata sebesar Rp. 5.000.000 (lima juta rupiah ) untuk setiap 10 pasien operasi katarak yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat. 1. Menyiapkan dana Institusional Fee sebesar Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah) per tahun yang dibayar melalui; 1. Rekening PIHAK KEDUA; BNI KCU Denpasar, Jin. Gajah Mada No.30 Denpasar, Nomor Rekening : 2909201260, RPL 037 Universitas Udayana Kampus Bukit Jimbaran untuk Operasional Penerimaan BLU, Virtual Acount- 9883334402030100 atas nama unit usaha FK dan setiap bukti transfer agar dicopy dan diserahkan kepada bagian keuangan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atau melalui fax : 036 1-246656/ email unitkerjasamafk@unud.ac.id 2. Rekening PIHAK KETIGA; PT Bank Pembangunan daerah Bali Kantor Cabang Utama Denpasar, Rekening Nomor 011.01.0002343-7 atas nama RPL 037 RSUP Sanglah Denpasar Untuk Penerimaan Fungsional, setiap bukti transfer agar dicopy dan diserahkan kepada Bagian Perbendaharaan RSUP Sanglah Denpasar atau melalui Fax: 0361-224206/ email: mobdanarsupsanglah@yahoo.co.id 5. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA : a. Menyiapkan tenaga dokter Residen Senior yang dikirim sesuai kompetensi klinis dan kemampuan berinteraksi sosial dan budaya di masyarakat setempat, dengan ketentuan jadwal penempatan sebagaimana telah disepakati dalam perjanjian kerja sama ini dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada semua _pasien sesuai area kompetensi masing-masing sesuai dengan kebutuhan medis dan standar pelayanan kesehatan yang berlaku; 2. Melakukan transfer ilmu melalui Capacity Building bagi para dokter umum dan perawat; 3. Memberikan laporan kegiatan kepada Kepala Seksi Pelayanan Medik mengetahui Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Asy- Syifa’ Sumbawa Barat sehingga adanya bukti serah terima tugas dari Dokter Residen Senior yang bertugas sebelumnya kepada Dokter Residen Senior selanjutnya, dan untuk evaluasi pelaksanaan isi Perjanjian Kerja Sama ini; 4. Mengikuti program kegiatan yang ditetapkan oleh Komite Medik di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat; 5. Mendukung program akreditasi dan berperan aktif dalam implementasi standar atau SPO yang berlaku.6. Menyiapkan surat-surat untuk pembuatan Surat Ijin Praktek (SIP) sesuai persyaratan dan tata cara berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / MENKES / PER / X / 2011 dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut; 7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Peserta (STR-P) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Kolegium Kedokteran Indonesia (KKI) sebanyak 2 (dua) lembar; 8. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar; 9. Fotocopy Ijazah terakhir sebanyak 2 (lembar); dan 10. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP). 11, Melaporkan diri pada PIHAK PERTAMA dengan membawa Surat Perintah Tugas (SPT) dan Surat Keterangan Kompetensi Klinis; 12. Bertanggung jawab terhadap kinerja perorangan yang dikirim sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama; 13. Memberi laporan kepada PIHAK PERTAMA jika terjadi keterlambatan pengiriman Residen Senior; 14, Bagi staf senior yang melakukan visitasi dan supervisi, wajib membawa Surat Perjalanan Dinas (SPPD) dan Surat Tugas yang ditandatangani Dekan Fakultas Kedokteran atau menyerahkan tiket perjalanan kepada PIHAK PERTAMA sebagai bahan pertanggungjawaban penggunaan anggaran PIHAK PERTAMA; dan 15. Mengirim kembali kuitansi yang sudah ditandatangani sebagai bukti tanda terima uang pembayaran Institusional Fee yang sudah dibayar oleh PIHAK PERTAMA sebagai bahan pertanggungjawaban penggunaan anggaran PIHAK PERTAMA. 6. KEWAJIBAN PIHAK KETIGA: Menyiapkan tenaga pembimbing melalui koordinasi dengan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. 7. PARA PIHAK secara bersama-sama mengatur pola rotasi dan penugasan Dokter Residen Senior di PIHAK PERTAMA sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. PASAL 5. TEKNIS PELAKSANAAN 1. Untuk Residen Senior Bedah, Penyakit Dalam, Obstetri dan Ginekologi; a. Masa tugas untuk setiap Residen Senior selama 2-3 bulan di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat. b. Menunjuk 1 (satu) orang spesialis untuk melakukan supervisi serta pembahasan rencana tindak lanjut dengan PIHAK PERTAMA sesuai hasil monitoring dan evaluasi di lapangan. c. Menunjuk 1 (satu) orang spesialis untuk melakukan pendampingan tindakan medis on site bila diperlukan. 2. Untuk Residen Senior Mata : a. Penempatan Residen Senior IImu Kesehatan Mata Tugas Belajar (Tubel) Kementerian Kesehatan RI selama 6 bulan atau penempatan Residen Senior IImu Kesehatan Mata selama 1 bulan dalam periode 2 bulan sekali. b. Menunjuk seorang Spesialis Dokter Mata untuk melakukan supervisi kegiatan operasi katarak selama 3 hari dengan jadwal yang disepakati bersama PARA PIHAK.c. Mendapatkan informasi dan data yang diperlukan untuk mensukseskan program kerja, monitoring dan evaluasi serta rencana tindak lanjut; PASAL 6 PEMBIAYAAN Segala biaya yang timbul sebagai akibat Perjanjian Kerja Sama ini sebagaimana tertuang dalam Pasal 4 HAK DAN. KEWAJIBAN, sepenuhnya ditanggung oleh PIHAK PERTAMA. PASAL 7 JANGKA WAKTU Jangka waktu Perjanjian Kerja Sama ini berlaku sampai dengan 3 (tiga) tahun terhitung mulai 1 September 2019 sampai dengan 30 Agustus 2022, dan dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK. PASAL 8 BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJA SAMA Perjanjian Kerja Sama ini berakhir atau diakhiri karena : a, Berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerja Sama ini, dan b. Berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. PASAL 9 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Keadaan memaksa (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian Kerja Sama ini, Keadaan memaksa (Force Majeure) tersebut meliputi Bencana Alam, Banjir, Wabah, Perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), Pemberontakan, Huru-Hara, Pemogokan Umum, Kebakaran dan Kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini. 2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. 3. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. 4, PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan untuk melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir. 5. Apabila peristiwa Force Majeure berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure berlangsung terus hingga melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini.» PASAL 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN - Apabila terjadi sengketa berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat. . Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) tidak tercapai maka PARA PIHAK sepakat menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri. Mengenai Perjanjian dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih Kediaman Hukum atau Domisili Hukum yang tetap dan umum di kantor Panitera Pengadilan Negeri Denpasar. PASAL 11 PENUTUP -Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini, akan diatur dalam Perjanjian Tambahan/Adendum atas kesepakatan dari masing- ma sing PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) asli masing- masing bermaterai Rp. 6.000,- sama bunyinya dan mempunyai Kekuatan Hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK. PIHAK PERTAMA,