LAPORAN AUDIT PRA IMPLEMENTASI DAN POST

IMPLEMENTASI PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN

CLINICAL PATHWAY DI RUMAH SAKIT SUAKA
INSAN

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

BANJARMASIN, KALIMANTAN SELATAN

2023
 BAB I

PENDAHULUA

Clinical Pathway telah mulai diterapkan di Rumah Sakit Suaka Insan sejak bulan Juli 2017
yang disusun berdasarkan PPK dan telah mendapatkan kesepakatan dokter spesialis yang
bersangkutan. Untuk meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan, dilakukan audit
pra implementasi untuk membandingkan penerapan clinical pathway sebelum pelaksanaan
yang dilakukan pada bulan Juni 2022 kemudian dilanjutkan dengan audit post implementasi
clinical pathway yang akan dilakukan pada bulan Juli 2022.

Clinical Pathway yang diterapkan adalah untuk :

1. Stroke Iskemik
2. DHF
3. Demam Tifoid
4. GEA (Fokus pada diare akut dehidrasi ringan sedang)
5. DM : dengan komplikasi, tanpa komplikasi, hipoglikemia
6. TB Paru
7. Hipertensi Esensial
8. HIV-AIDS
9. Keganasan

Pada bulan Juli 2022, diputuskan evaluasi kepatuhan akan dilakukan secara manual, dengan
sebelumnya menentukan 5 area prioritas Clinical Pathway. Pemilihan area prioritas
berdasarkan kriteria Risiko Tinggi (High risk), Sering terjadi (High Volume), High Cost, dan
Rawan Masalah (Problem prone)
 BAB II

PELAKSANAA

1. Dilakukan oleh Tim Audit dan Ketua Komite Medik.

2. Dilakukan audit pra implementasi clinical pathway pada bulan Juni 2022 di RS Suaka
Insan
3. Dilakukan audit post implementasi clinical pathway pada bulan Juli 2022 di RS Suaka
Insan
4. Dengan cara audit berkas Rekam Medis, membandingkan catatan perawatan pasien
terhadap kasus Stroke Iskemik, DHF, Demam Tifoid, GEA dehidrasi ringan-sedang,
Diabetus Melitus (dengan/tanpa komplikasi, hipoglikemia), TB paru, Hipertensi
Esensial, HIV-AIDS dan Keganasan sebelum dilaksanakan clinical pathway dan
setelah dilaksanakan clinical pathway.
5. Perhitungan sampel yang digunakan adalah seluruh jumlah populasi.
6. Apabila terdapat variabilitas dalam perjalanan penyakit atau komplikasi tidak
digunakan sebagai populasi pengambilan data.
7. Kriteria yang dinilai adalah:
a. Asesmen Awal Medis,
b. Penunjang Klinis Laboratorium
c. Penunjang Klinis Radiologi
d. Terapi Medika Mentosa
e. Lama Hari Rawat.
 BAB

III

HASIL

1. Persentase hasil penilaian pra implementasi kriteria dalam clinical pathway

a) Evaluasi kesesuaian terhadap clinical pathway (Juni 2022)
Asesmen Laboratorium Radiologi Terapi Lama Hari
Awal Medis (%) (%) Medikamentosa Rawat
(%) (%) (%)

Stroke Iskemik 100 100 100 76,9 92,3

DHF 100 90,9 100 100 100

Demam Tifoid 88,9 66,7 100 100 100

GEA dehidrasi 100 81,8 100 100 100

ringan-sedang
DM tanpa 100 100 100 100 50
komplikasi
DM dengan 100 100 100 100 100
komplikasi
TB paru 33,3 33,3 100 100 100

Hipertensi 100 50 100 100 100

Esensial
120
100
80
60
40
20
0

b) Siklus PDSA audit pra implementasi panduan praktik klinis dan clinical pathway

Plan (P) 1. Mengetahui keadaan asesmen awal medis, pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan radiologi, terapi medikamentosa dan
lama rawat pada pasien Stroke Iskemik, DHF, Demam Tifoid, GEA
dehidrasi ringan- sedang, DM dengan/tanpa komplikasi, TB paru
dan Hipertensi Esensial sebelum diberlakukan Clinical Pathway.
2. Adanya keseragaman dalam asesmen awal medis, pemeriksaan
laboratorium,pemeriksaan radiologi, terapi medika mentosa dan
lama rawat pada pasien Stroke Iskemik, DHF, Demam Tifoid, GEA
dehidrasi ringan-sedang, DM dengan/tanpa komplikasi, TB paru dan
Hipertensi Esensial setelah diberlakukan Clinical Pathway.
Do (D) 1. Pelaksanaan audit pada bulan Juni untuk asesmen awal medis,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, terapi medika
mentosa dan lama rawat pada pasien Stroke Iskemik, DHF, Demam
Tifoid, GEA dehidrasi ringan-sedang, DM dengan/tanpa komplikasi,
TB paru dan Hipertensi Esensial sebelum diberlakukan Clinical
Pathway.
2. Pelaksanaan keseragaman dalam asesmen awal medis, pemeriksaan
laboratorium,pemeriksaan radiologi, terapi medika mentosa dan
lama rawat pada pasien Stroke Iskemik, DHF, Demam Tifoid, GEA
dehidrasi ringan-sedang, DM dengan/tanpa komplikasi, TB paru dan
 Hipertensi Esensial setelah diberlakukan Clinical Pathway oleh DPJP,
Perawat, Gizi dan Farmasi di bulan Juli 2022
Study (S) 1. Dalam bulan Juni 2022 ditemukan 13 (tiga belas) orang pasien
dengan Stroke Iskemik. Pada asesmen awal medis, semua pasien
sudah sesuai dengan clinical pathway. Pada pemeriksaan
laboratorium dan radiologi, semua pasien sudah dilaksanakan sesuai
dengan clinical pathway. Pada pemberian terapi medikamentosa
hanya ada 10 pasien yang menerima terapi sesuai dengan clinical
pathway, ini menunjukkan terapi yang diberikan kepada pasien
masih beragam. Pada lama hari rawat didapatkan 1 pasien yang
dirawat lebih dari 8 hari, dikarenakan pasien tersebut mengalami
komplikasi ke berbagai organ.
2. Dalam bulan Juni 2022 ditemukan 11 (sebelas) orang pasien dengan
DHF. Pada asesmen awal medis, semua pasien sudah sesuai dengan
clinical pathway. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan 1
pasien yang tidak sesuai dalam waktu pemeriksaan serologi. Pada
pemeriksaan radiologi, pemeriksaan Foto Thoraks RLD dan USG
Abdomen sudah dilakukan sesuai indikasi. Pada pemberian terapi
medika mentosa, semua sudah sesuai dengan clinical pathway. Pada
lama hari rawat semua pasien sudah sesuai dengan clinical pathway.
3. Dalam bulan Juni 2022 ditemukan 9 (sembilan) pasien Demam
Tifoid. Pada asesmen awal medis, didapatkan 1 pasien tidak sesuai
dengan clinical pathway. Pada pemeriksaan laboratorium, hanya 6
pasien yang sudah sesuai dengan clinical pathway. Pada
pemeriksaan radiologi, USG abdomen dilakukan sesuai indikasi.
Pada pemberian terapi medika mentosa sudah sesuai dengan clinical
pathway. Pada lama hari rawat sudah sesuai dengan Clinical
Pathway Demam Tifoid.
4. Dalam bulan Juni 2022 ditemukan 11 ( sebelas) pasien GEA
dehidrasi ringan-sedang. Pada asesmen awal medis, semua pasien
sudah sesuai dengan clinical pathway. Pada pemeriksaan
laboratorium tidak semua pasien diperiksa elektrolit dan feses. Pada
pemberian terapi medika mentosa sudah sesuai dengan clinical
pathway. Pada lama hari rawat
semua pasien sudah sesuai dengan clinical pathway.
 5. Dalam bulan Juni 2022 ditemukan 2 (dua) pasien DM tanpa
komplikasi dan 1 (satu) pasien DM dengan komplikasi. Pada
asesmen awal medis, semua pasien sudah sesuai dengan clinical
pathway. Pada pemeriksaan laboratorium dan radiologi, semua
pasien sudah dilaksanakan sesuai dengan clinical pathway. Pada
pemberian terapi medikamentosa sudah sesuai dengan clinical
pathway. Pada lama hari rawat didapatkan 1 pasien DM tanpa
komplikasi dengan lama rawat lebih dari 3 hari, hal ini dikarenakan
dalam perawatan pasien mengalami keluhan tambahan berupa
anoreksia dan dispepsia, sehingga memperpanjang lama hari
perawatan pasien.
6. Dalam bulan Juni 2022 ditemukan 3 (tiga) pasien TB paru. Pada
asesmen awal medis hanya ada 1 pasien yang sesuai dengan clinical
pathway. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan 2 pasien yang
tidak dilakukan pemeriksaan sputum BTA dikarenakan sampel
dahak yang tidak dapat diambil. Pada pemeriksaan radiologi, semua
pasien sudah sesuai dengan clinical pathway. Pada pemberian terapi
medikamentosa sudah sesuai dengan clinical pathway. Pada lama
hari rawat sudah sesuai dengan clinical pathway.
7. Dalam bulan Juni 2022 ditemukan 2 (dua) pasien Hipertensi
Esensial. Pada asesmen awal, semua pasien sudah sesuai dengan
clinical pathway. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan 1
pasien yang tidak diperiksa urianalisis sehingga tidak sesuai dengan
clinical pathway. Pada pemeriksaan radiologi, semua sudah sesuai
dengan clinical pathway. Pada pemberian terapi medikamentosa dan
lama
hari rawat sudah sesuai dengan clinical pathway.
Act (A) 1. Koordinasi kepada Komite Medis tentang sosialisai kepada DPJP
mengenai pelaksanaan Clinical Pathway di bulan Juli 2022
2. Koordinasikan kepada Komite Keperawatan tentang sosialisasi
kepada perawat mengenai pelaksanaan Clinical Pathway di bulan
Juli 2022
3. Koordinasikan kepada bagian gizi tentang sosialisasi kepada petugas
gizi mengenai pelaksanaan Clinical Pathway di bulan Juli 2022
 4. Koordinasikan kepada bagian gizi tentang sosialisasi kepada petugas
gizi mengenai pelaksanaan Clinical Pathway di bulan Juli 2022
5. Koordinasikan kepada bagian farmasi tentang sosialisasi kepada
apoteker mengenai pelaksanaan Clinical Pathway di bulan Juli 2022
6. Pelaksanaan Clinical Pathway di bulan Juli 2022

2. Persentase hasil penilaian post implementasi kriteria dalam clinical pathway

a) Evaluasi kesesuaian terhadap clinical pathway (Juli 2022)
Asesmen Laboratorium Radiologi Terapi Lama Hari
Awal Medis (%) (%) Medikamentosa Rawat
(%) (%) (%)

Stroke Iskemik 100 100 100 87,5 100

DHF 100 100 100 100 100

Demam Tifoid 100 100 100 100 100

GEA dehidrasi 100 100 100 100 100

ringan-sedang
DM tanpa 100 100 100 100 100
komplikasi
DM dengan 100 100 100 100 100
komplikasi
TB paru 75 75 100 100 100

Hipertensi 100 100 100 100 100

Esensial
120
100
80
60
40
20
0

b) Siklus PDSA audit post implementasi panduan praktik klinis dan clinical pathway

Plan (P) Mengetahui keadaan asesmen awal medis, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiologi, terapi medikamentosa dan lama rawat pada pasien
Stroke Iskemik, DHF, Demam Tifoid, GEA dehidrasi ringan-sedang, DM
dengan/tanpa komplikasi, TB paru dan Hipertensi Esensial setelah
diberlakukan Clinical Pathway.
Do (D) Pelaksanaan audit pada bulan Juli 2022 untuk asesmen awal medis,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, terapi medika mentosa
dan lama rawat pada pasien Stroke Iskemik, DHF, Demam Tifoid, GEA
dehidrasi ringan-sedang, DM dengan/tanpa komplikasi, TB paru dan
Hipertensi Esensial setelah diberlakukan Clinical Pathway.
Study (S) 1. Dalam bulan Juli 2022 ditemukan 8 (delapan) orang pasien dengan
Stroke Iskemik. Pada asesmen awal medis, semua pasien sudah
sesuai dengan clinical pathway. Pada pemeriksaan laboratorium dan
radiologi, semua pasien sudah dilaksanakan sesuai dengan clinical
pathway. Pada pemberian terapi medikamentosa hanya ada 7 (tujuh)
pasien yang menerima terapi sesuai dengan clinical pathway, ini
menunjukkan terapi yang diberikan kepada pasien masih beragam.
Pada lama hari rawat semua sudah sesuai dengan clinical pathway.
 2. Dalam bulan Juli 2022 ditemukan 4 (empat) orang pasien dengan
DHF. Pada asesmen awal medis, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, pemberian terapi medikamentosa dan lama
hari rawat semua pasien sudah sesuai dengan clinical pathway.
3. Dalam bulan Juli 2022 ditemukan 1 (satu) pasien Demam Tifoid.
Pada asesmen awal medis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi, pemberian terapi medikamentosa dan lama hari rawat
semua pasien sudah sesuai dengan clinical pathway.
4. Dalam bulan Juli 2022 ditemukan 10 (sepuluh) pasien GEA
dehidrasi ringan-sedang. Pada asesmen awal medis, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, pemberian terapi
medikamentosa dan lama hari rawat semua pasien sudah sesuai
dengan clinical pathway.
5. Dalam bulan Juli 2022 ditemukan 2 (dua) pasien DM tanpa
komplikasi dan 1 (satu) pasien DM dengan komplikasi. Pada
asesmen awal medis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi, pemberian terapi medikamentosa dan lama hari rawat
semua pasien sudah sesuai dengan clinical pathway.
6. Dalam bulan Juli 2022 ditemukan 4 (empat) pasien TB paru. Pada
asesmen awal medis hanya ada 3 pasien yang sesuai dengan clinical
pathway. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan 1 pasien yang
tidak dilakukan pemeriksaan sputum BTA dikarenakan sampel
dahak yang tidak dapat diambil. Pada pemeriksaan radiologi, semua
pasien sudah sesuai dengan clinical pathway. Pada pemberian terapi
medikamentosa sudah sesuai dengan clinical pathway. Pada lama
hari rawat sudah sesuai dengan clinical pathway.
7. Dalam bulan Juli 2022 ditemukan 3 (tiga) pasien Hipertensi
Esensial. Pada asesmen awal medis, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, pemberian terapi medikamentosa dan lama
hari rawat
semua pasien sudah sesuai dengan clinical pathway.
Act (A) 1. Sosialisasikan kepada Komite Medis mengenai hasil
evaluasi kesesuaian terhadap clinical pathway di bulan Juli
2022
2. Sosialisasikan kepada Komite PMKP mengenai hasil evaluasi
kesesuaian terhadap clinical pathway di bulan Juli 2022
 3. Melakukan sosialisasi kembali tentang clinical pathway kepada
DPJP yang terkait, agar capaian kepatuhan semakin meningkat.
4. Melakukan perbaikan clinical pathway

3. Perbandingan hasil evaluasi pra implementasi clinical pathway dan post implementasi
clinical pathway
a) Persentase hasil penilaian perbandingan pra dan post implementasi clinical pathway
Implementasi Asesmen Awal Laboratorium Radiologi Terapi Lama Hari
Medis (%) (%) Medika Rawat
(%) Mentosa (%)
(%)
Sebelum 90,2 77,8 100 97,1 92,7

Sesudah 96,8 96,8 100 98,4 100

120

100

80

60 Sebelum
Sesudah
40

20

0
Asesmen Awal Laboratorium Radiologi Terapi Medika Lama Hari Rawat
Medis mentosa
 b) Siklus PDSA perbandingan evaluasi kepatuhan antara clinical pathway
pra implementasi dan post implementasi

Plan (P) Melakukan perbandingan evaluasi kepatuhan pra implementasi clinical

pathway pasien Stroke Iskemik, DHF, Demam Tifoid, GEA dehidrasi
ringan-sedang, DM dengan/tanpa komplikasi, TB paru dan Hipertensi
Esensial dengan setelah 1 bulan pelaksanaan clinical pathway, yaitu pada
bulan Juli 2022

Do (D) 1. Melakukan penilaian evaluasi kepatuhan pra implementasi clinical

pathway pasien Stroke Iskemik, DHF, Demam Tifoid, GEA
dehidrasi ringan-sedang, DM dengan/tanpa komplikasi, TB paru dan
Hipertensi Esensial yaitu pada bulan Juni 2022
2. Membandingkan hasil kepatuhan terhadap clinical pathway pasien
Stroke Iskemik, DHF, Demam Tifoid, GEA dehidrasi ringan-sedang,
DM dengan/tanpa komplikasi, TB paru dan Hipertensi Esensial pada
bulan Juli 2022 dengan evaluasi pra implementasi di bulan Juni
2022
Study (S) 1. Terdapat peningkatan yang cukup baik terhadap kepatuhan clinical
pathway antara pra implementasi dan post implementasi
2. Adanya keseragaman dalam asesmen awal medis, pemeriksaan
laboratorium,pemeriksaan radiologi, terapi medika mentosa dan
lama rawat pada pasien Stroke Iskemik, DHF, Demam Tifoid, GEA
dehidrasi ringan-sedang, DM dengan/tanpa komplikasi, TB paru dan
Hipertensi Esensial setelah diberlakukan clinical pathway.
Act (A) 1. Sosialisasikan kepada Komite Medis mengenai hasil
evaluasi clinical pathway di bulan Juli 2022
2. Sosialisasikan kepada Komite PMKP mengenai hasil
evaluasi clinical pathway di bulan Juli 2022
3. Melakukan sosialisasi kembali tentang clinical pathway kepada
DPJP yang terkait, agar capaian kepatuhan semakin meningkat.
4. Melakukan perbaikan clinical pathway
 BAB IV
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

1. Kesimpulan

Dari evaluasi clinical pathway yang telah dilakukan, sebagian besar dokter spesialis
telah mengikuti clinical pathway yang berlaku. Ketidaksesuaian terhadap clinical pathway
sebagian besar pada asesmen awal medis dan pemeriksaan laboratorium, dimana masih
banyak asesmen dan pemeriksaan laboratorium yang tidak dilakukan atau dilakukan
tetapi tidak sesuai dengan clinical pathway nya. Keseragaman dalam memberikan terapi
sudah mulai baik, walaupun masih ada DPJP yang memberikan terapi tidak sesuai dengan
clinical pathway nya. Terdapat peningkatan tingkat kepatuhan terhadap clinical pathway
antara pra implementasi dan post implementasi.

2. Rekomendasi
 Melakukan sosialisasi lebih lanjut dengan DPJP agar melakukan perawatan medis
sesuai dengan clinical pathway
 Memperbaiki clinical pathway bila diperlukan
 Melaporkan hasil evaluasi clinical pathway kepada anggota Komite Medis dan
Komite PMKP
 Melakukan evaluasi clinical pathway dengan rutin