GÂY MÊ

CHẤN
THƯƠNG
HÀM MẶT
MÔN: GMHS PT NGOẠI TQ
Lớp: CNGMHS
 MỤC TIÊU
1. Mô tả được kỹ thuật GMHS trên BN phẫu thuật chấn
thương hàm mặt.
2. Thực hiện được kỹ thuật GMHS trên BN phẫu thuật chấn
thương hàm mặt.
 GÃY XƯƠNG HÀM
• Gãy xương hàm trên
• gãy xương hàm dưới:chia ra từng
phần
• Gãy xương ổ răng
• Vỡ lồi cầu, mỏm vẹt, bờ dưới
xương hàm dưới, xuyên thủng
xương
• Gãy toàn bộ: một đường: gãy
vùng giữa, vùng bên, vùng
góc hàm, cành lên, lồi cầu; hai
đường: gãy đối xứng, không
đối xứng ; ba đường, phức tạp.

Chấn thương tầng mặt giữa: gãy cung tiếp,

gãy xương gò má
Không ảnh hưởng tính mạng nhưng ảnh 2
hưởng về thẩm mỹ và vận động của xương
hàm dưới Đoàn Xuân, Lâm Hoài Phương;
Tạp chí y học Tp.HCM, năm 2008, tập 12, số 1, trang 94
Chấn thương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới làm tổn
thương khớp thái dương hàm, có thể gây xơ cứng khớp
làm cho hàm mở hạn chế hay khít hàm
Gãy Lefort I Gãy Lefort II Gãy Lefort III
Cung hàm di động BN choáng BN choáng nặng
Dấu hiệu đeo hàm giả

GÃY NGANG - GÃY LEFORT

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY

PP phẫu thuật
• Điều trị bằng chỉnh hình
• Điều trị bằng phẫu thuật

PPVC: Gây mê toàn diện đặt nội khí quản qua mũi
Gây mê toàn diện đặt nội khí quản qua miệng
Có/Không có kết hợp thuốc tê tại chỗ có pha Adrenaline
Điều trị bằng chỉnh hình:
• Nắn chỉnh xương gãy: bằng tay hoặc bằng lực kéo
• Cố định xương gãy:
• Cố định trong miệng: buộc dây thép, nẹp, cung cố định hàm, làm
máng...
• Cố định ngoài miệng: băng cầm đầu, các khí cụ tựa vào sọ.

* Ở bệnh nhân mất nhiều răng có nhiều răng bị lung lay và bệnh nhân là
trẻ em còn nhiều răng sữa thì không thể dùng PP này
* Trong các trường hợp di lệch nhiều, có thể để lại sự tiếp xúc hai đầu gãy
không tốt thì phương pháp chỉnh hình sẽ không đem lại kết quả như
mong muốn mà cần phải phẫu thuật
MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA MỔ KẾT HỢP XƯƠNG

- Giảm hay mất cảm giác vùng do dây thần kinh ổ mắt chi
phối.
- Lõm mắt xảy ra cao trong các trường hợp gãy tầng mặt
giữa, liên quan đến tổn thương thành ổ mắt, gây tăng thể
tích hốc mắt, nhiễm khuẩn, xương không tiếp hợp tốt sau
khi nắn chỉnh.
- Di lệch khớp cắn khá phổ biến.
- Hội chứng khe ổ mắt trên (hay hội chứng khe bướm)
- Hội chứng đỉnh ổ mắt
- Song thị: Theo một số tác giả, song thị có thể tự hết trong
vài tuần đến 6 tháng.
ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU
THUẬT
• Cố định xương bằng chỉ thép:
điều trị gãy xương hàm dưới
• Cố định xương bằng nẹp vít
Hình 1: Gãy Lefort 1,2 ; gãy hàm gò má phải Hình 2: Gãy phức tạp
ĐẶT NKQ MIỆNG Có thể cần Mở Khí Quản ở cấp
PT: coronal kết hợp xương hàm gò má, xương hàm trên cứu rồi chuyển lên P.Mổ
• DoanXuan,LamHoaiPhuong*YHocTP.HoChiMinh*Vol.12–SupplementofNo1-2008:93-98
CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT & GMHS
• Ảnh hưởng đường thông khí
• Chấn thương nặng gày tầng mặt giữa và tầng mặt dưới sẽ
khó đặt NKQ
• Chấn thương tầng mặt giữa (gãy cung tiếp, xương gò má):
ảnh hưởng vận động của xương hàm dưới
• Gãy lồi cầu, tổn thương khớp thái dương hàm:có thể có xơ
cứng khớp làm hàm mở hạn chế hoặc khít hàm
PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM CHO CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

• Bước 1: Chuẩn bị người bệnh trước mổ

• Bước 2: Chuẩn bị người bệnh tại phòng mổ
• Bước 3: Thực hiện vô cảm
• Bước 4: Hậu phẫu
 Bước 1: Chuẩn bị người bệnh trước mổ

• Người bệnh được khám và đánh giá tổng quát trước phẫu thuật
• Đánh giá ASA , Mallampati
• Ghi nhận thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật
• Ghi nhận khoảng cách giữa 2 hàm khi hàm dưới mở rộng tối đa.
• Ghi nhận những thông tin khác và các kết quả CLS có liên quan đến
GMHS
• Seduxen (diazepam) 5mg: 0,1– 0,2mg/kg dùng cho người bệnh có
huyết động ổn định, thể trạng khỏe
Người bệnh này
mallampati độ mấy?

•I
• II
• III
• IV
Phân độ đánh giá Cormack và Lehance khi soi
thanh quản
Bước 2: Chuẩn bị người bệnh tại phòng mổ

• Gắn thiết bị theo dõi

• Thiết lập đường truyền
• Kiểm tra lại các thông tin liên quan GMHS
• Chuẩn bị thuốc và dụng cụ để thực hiện vô cảm
Bước 3: Thực hiện vô cảm
Tiền mê:
• Midazolam /IV: liều 0,05 – 0,1 mg/kg + Fentanyl /IV: liều 1mcg/kg
Dẫn mê:
• Thuốc mê tĩnh mạch : propofol 2 – 2,5mg/kg hoặc etomidate 0,2mg/kg
• Dãn cơ:
• Rocuronium (esmeron) 0,6 mg/kg : không đặt nội khí quản khó, di động hàm rộng có thể
đặt được lưỡi đèn soi thanh quản.
• Succinylcholine 1mg/kg : cấp cứu, tiên lượng đặt nội khí quản khó, di động hàm hạn chế.
Duy trì mê:
• Isofluran 1.5% - 2.5%, không dùng cho người bệnh có dấu hiệu bệnh mạch vành.
• Sevofluran 3%-4%, lưu lượng oxy ≥ 2 lít/phút, được dùng cho người bệnh có bệnh lý tim mạch.
• Halothane: chỉ dùng cho bệnh nhi, nồng độ 1%-2%.
 ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
• Đặt NKQ như cách thông thường
• Đặt NKQ /ống nội soi mềm
• Đặt ống NKQ dưới gây tê tại chỗ trước khi khởi mê
• Đặt NKQ bằng ống soi mềm ở bệnh nhân tỉnh (awake fibreoptic
intubation)
• Mở khí quản với gây tê tại chỗ
• Đặt ống NKQ dưới cằm
• Đặt NKQ phía sau hàm
 AWAKE INTUBATION

AWAKE INTUBATION TECHNIQUE

• Đặt NKQ dưới cằm qua da trong phẫu thuật hàm mặt

Đặt ống NKQ dưới cằm đã được phát triển để tránh yêu cầu
phải mở khí quản và để cho phép tiếp cận vào vùng miệng
mà không gây hạn chế. Kiểu đặt ống NKQ này được thực
hiện cho: (1) bệnh nhân gãy vụn (comminuted fracture) tầng
giữa mặt hoặc mũi có chống chỉ định đặt NKQ mũi; (2) bệnh
nhân cần phục hồi khớp cắn; và (3) bệnh nhân có thể rút
NKQ ở cuối cuộc mổ. Tuy nhiên, kiểu đặt NKQ này bị chống
chỉ định ở những bệnh nhân gãy xương hàm dưới.
SUBMENTAL OROTRACHEAL INTUBATION
• Đặt NKQ dưới cằm qua da cần sử dụng ống NKQ lò
xo tăng cường để tránh gập ống trong quá trình sử
dụng. Sau khi đặt NKQ, rạch một vết mổ 2cm ở giữa
cằm và góc hàm dưới và bóc tách đến sàn miệng.
Đường mổ được thực hiện đi qua lớp cân nông, cơ
da cổ (platysma) và lớp cân sâu. Lỗ mở ở trong sàn
miệng. Cuối thì bóc tách, cần mở kẹp/forcep để tạo
đường hầm cho ống đi qua mà không cần can thiệp
thêm. Khi hoàn thành đường mổ, kéo ống qua
đường hầm theo chuyển động xoay nhẹ nhàng. Sau
đó, nối ống với máy thở và khâu cố định ống
 • Đặt NKQ khó chiếm khoảng 8,3% (1), do hàm
dưới di động hạn chế
• Vì đặt đường mũi nên có nguy cơ chảy máu
mũiTỉ lệ chảy máu niêm mạc mũi do đặt nội
Đặt NKQ và khí quản là 12,46%(1). Trong gãy Lefort II,
III đường gãy đi qua xương vùng khoang
Kiểm soát mũi, các xương gãy di lệch, niêm mạc bị tổn
đường thở thương nên niêm mạc dễ chảy máu khi đặt
trong mổ nội khí quản qua mũi.
• Nguy cơ chảy máu niêm mạc mũi do đặt nội
khí quản khó là 6,56 lần so với không đặt
nội khí quản khó
Gây tê niêm
mạc mũi, co
mạch giúp
giảm chảy máu
khi đặt NKQ
mũi
Sau khi cho dãn cơ,
Xịt thuốc vào niêm
mạc bên mũi cần
đặt và tiếp tục úp
mask đợi dãn cơ có
tác dung rồi tiến
hành đặt NKQ
Bước 4: Hậu phẫu
• Nên trì hoãn việc rút NKQ cho đến khi phù nề giảm xuống
• Trong quá trình rút ống NKQ, cần theo dõi chặt chẽ và chuẩn bị cho khả năng đặt
lại NKQ
• Phòng ngừa buồn nôn và nôn ói vì nguy cơ hít sặc dịch dạ dày đặc biệt ở những
bệnh nhân cố định liên hàm nhằm tránh viêm phổi hít (Jahromi HE, 2013).
• BN được cố định liên hàm càng cần theo dõi cẩn thận. Các nghiên cứu cho thấy
khả năng tắc nghẽn đường thở tăng ở bệnh nhân cố định liên hàm và do đó nên
theo dõi SpO2 liên tục (Kohno M, 1993; Yamaguchi H, 2001).
• Steroid để giảm phù nề sau mổ và cải thiện tình trạng hô hấp
• Nếu xuất hiện khó thở đáng kể hoặc buồn nôn/nôn ói nặng có thể cần cắt dây thép
• Đối với những bệnh nhân mở khí quản, bệnh nhân có thể tỉnh táo và có thể cho tự
thở qua ống mở khí quản trong vài ngày để đảm bảo cho sự phục hồi an toàn.
• Kĩ thuật duy nhất để tránh đặt lại NKQ khó sau mổ là đặt một
catheter có thể trao đổi khí của trẻ em. Trước khi rút NKQ,
đặt catheter này qua ống NKQ miệng hoặc mũi cẩn thận để
đảm bảo vị trí ở trên carina. Sau đó, rút ống NKQ qua
catheter này và để lại catheter trong đường thở. Sau đó cố
định đầu catheter và sử dụng để cho thở oxy nếu cần. Khả
năng dung nạp của catheter này là khá cao từ các báo cáo
94-97% (Loudermilk EP, 1997; Dosemeci L, 2004). Đặt lại
NKQ sẽ thực hiện thông qua catheter và đều thành công
trong tất cả các báo cáo.
TÓM TẮT

• Chấn thương hàm mặt có nhiều dạng (nhẹ tới nặng, đơn giản tới
phức tạp); vô càng trễ, sẹo xơ cứng càng giới hạn độ mở miệng
• Nguy cơ đặt nội khí quản khó, chảy máu mũi, tắc nghẽn đường thở,
buồn nôn, nôn ói, hít sặc, dạ dày đầy
• PP vô cảm chủ yếu là: Gây mê toàn diện qua nội khí quản; Cố định
thì có thể ở mép miệng, vách mũi hoặc dưới cằm. Các kiểu gãy sẽ
chỉ ra các đường đặt NKQ có thể đặt qua mũi, miệng/ mở khí quản.