ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

SƠ YẾU LÝ LỊCH SINH VIÊN

(Lý lịch này dùng để lưu hồ sơ sinh viên, thẩm tra hồ sơ sinh viên khi đi thực tập, đối chiếu kiểm tra hồ sơ tốt nghiệp, …)

1. Họ và tên:............NGUYỄN VĂN A………............Nam/Nữ: ....................Nam................................

2. Ngày sinh:....01......./.......01......./............2005...............Dân tộc: ....................Kinh............................
3. Quốc tịch: ...............Việt Nam…................................Tôn giáo:..............Không..................................
4. Nơi sinh: .......................................................Quảng Nam.....................................................................
5. Số CCCD: ......................(12 số).............Ngày cấp: ...../....../......... Nơi cấp: ..…(Mặt sau CCCD)….
6. Hộ khẩu thường trú: (Lấy hộ khẩu đối chiếu ghi vào)
Số nhà .......(Ghi nếu có)................ Tổ ........5............ Phường/Xã ............Hoà Khánh Bắc.....................
Quận/Huyện .................Liên Chiểu......................... Thành phố...............Đà Nẵng..................................
7. Địa chỉ tạm trú của sinh viên: ............(Ghi địa chỉ trọ hoặc KTX hoặc nơi ở hiện tại ở ĐN)..............
8. Tên ngành trúng tuyển:........Công nghệ Chế tạo máy...........................................................................
9. Lớp: ...23C1A(Ghi nếu biết)… Mã số sinh viên (SV năm 1 có thể để trống):.......................................
10. Khoa (có thể để trống): .................................................. Cơ khí..........................................................
11. Số thẻ BHYT (nếu chưa có thì để trống):Ghi cả phần chữ và số vào(nếu có)Hiệu lực đến:
01/01/2024
12. Email: .....ghi gmail cá nhân vào……... Facebook: facebook.com/…..(ghi link fb cá nhân vào).......
13. Số điện thoại: - Di động: .............(10 số)........................... - Cố định:........Không..............................

QUAN HỆ GIA ĐÌNH

Họ tên cha: .......NGUYỄN VĂN BA..............................Năm sinh: ...................1975.............................
Nghề nghiệp:.................Kinh doanh................................Số CCCD: ................(12 số)..........................
Số điện thoại di động liên hệ:................10 số.....................Email: .............(ghi nếu có)...........................
Họ tên mẹ: .......NGUYỄN THỊ MẸ…............................Năm sinh: ...................1975.............................
Nghề nghiệp:.................Kinh doanh................................Số CCCD: ................(12 số)..........................
Số điện thoại di động liên hệ:................10 số.....................Email: .............(ghi nếu có)...........................
Địa chỉ nơi gia đình đang cư trú (Ghi chi tiết Số nhà, Tổ, Phường/Xã, Quận/Huyện, Tỉnh/Thành phố)
.............................................(Nếu không có số nhà, tổ thì không cần ghi)...............................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
QUÁ TRÌNH HỌC TẬP VÀ CÔNG TÁC
Các trường THPT đã học: (Tên trường, địa phương)
Lớp 10: ........THPT … - Quận/Huyện – Tỉnh/Thành Phố……………………………………….
Lớp 11: …....THPT … - Quận/Huyện – Tỉnh/Thành Phố……………………………………….
Lớp 12: …....THPT … - Quận/Huyện – Tỉnh/Thành Phố……………………………………….
 Thành tích khen thưởng về các hoạt động Đoàn, Hội (nếu có): .................Không…...............................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Thành tích đạt được trong học tập (sáng tạo kỹ thuật, Tiếng Anh, kỹ năng...): .......................................
................................Không (ghi nếu có)...................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Kỷ luật: ....................Tốt…….....................................................................................................................
Năng khiếu (nghệ thuật, sự kiện, thuyết trình, thể thao...): .Hát (Hoặc ghi KHÔNG nếu không có).......
Ngoại ngữ: ........Tiếng Anh.......................................................................................................................
Những Câu lạc bộ của Trường sinh viên muốn tham gia (có thể lựa chọn 1 hoặc nhiều CLB)
CLB Sclub (Kỹ năng mềm sinh viên Bách khoa)
CLB Tài Năng Sinh Viên BKStar
CLB Môi trường
CLB Sinh Viên Nghiên Cứu Khoa Học PIONEER
CLB Nghiên cứu khoa học BK-Maker
CLB BK Dancing
CLB Kỹ thuật hóa học
CLB Công nghệ Thực Phẩm
CLB Nữ sinh viên Bách khoa
CLB Tiếng anh Hugo
CLB Guitar sinh viên Đà Nẵng
CLB Sáo Trúc
CLB Truyền thông BK Media
Đội Xung kích khoa Điện
Đội Công tác Xã hội Khoa QLDA
X Đội Tư vấn sinh viên
Đội Công tác Xã hội -Trường Đại học Bách khoa
Diễn đàn sinh viên Đà Nẵng SVDN
Bạn có muốn trở thành Cộng tác viên của Phòng Công tác Sinh viên để tham gia hỗ trợ các hoạt
động? (Có/Không) ................................................Có.............................................................................
Tôi xin cam đoan bản khai sơ yếu lý lịch trên là đúng sự thật. Nếu có điều gì không đúng, tôi xin chịu
trách nhiệm về lời khai của mình.
Đà Nẵng, ngày....... tháng...... năm 2023
PHÒNG CÔNG TÁC SINH VIÊN Chữ ký phụ huynh Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)