Stanza Uga Peryoga, SpA(K),MKes

stanzaup@gmail.com

Pendidikan Formal
● Pendidikan Dokter, FK Universitas Padjadjaran Bandung. Lulus tahun 1994
● Pendidikan Dokter Spesialis Anak, FK Universitas Padjajaran Bandung.
Lulus tahun 2004
● Program Pendidikan Magister Kesehatan, Pasca Sarjana Universitas
Padjadjaran Bandung. Lulus tahun 2004
● Program Pendidikan Konsultan sub spesialis Emergensi dan Rawat Intensif
Anak (ERIA), KSM Ilmu Kesehatan Anak FK Unpad-RSHS. Lulus tahun 2017

Aktivitas sekarang
• Kepala Divisi Emergensi dan Rawat Intensif Anak KSM Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RS Hasan Sadikin
Bandung
• Wakil Kepala Instalasi Rawat Intensif RS Hasan Sadikin Bandung
• Dokter tamu RS Melinda 2 Bandung
• Private practice: Klinik Medika Antapani Bandung
• Pengurus IDAI Cabang Jawa Barat
• Pengurus IDI Jawa Barat
 Fluid therapy
in critically ill
children
Stanza Uga Peryoga, dr.SpA(K),MKes
Bekasi Update, Sabtu 6 Mei 2023
 ● Administration of fluid resuscitation is essential in critically ill children
● Fluid management is critical when providing acute care in EMG or
hospitalized children
Introduction

● Early and appropriate fluid administration improves outcomes and

reduces mortality
● In infant and young children:
➢ Greater fluid requirement secondary to a higher metabolic rate
➢ Higher insensible losses due to increased surface area
➢ Lack of ability to relate or communicate their thirst to the caregivers
In Critically ill children
● Hyponatremia using the Holliday and Segar
● Developed hyponatremia received significantly more fluids
than recommended by Holliday and Segar
● Sick child will be less active than normal → fluid requirement
will be closer to the basal metabolic rate than the total
expenditure with normal activity of an afebrile child
● Water is essential for cellular homeostasis
● Two major fluid compartements: ICF and ECF
● 2/3 of Total Body Water is intracellular
● TBW: infants 70%, children 65%, adults 60%
 Komposisi Total Cairan Tubuh
Bayi Anak Dewasa
Cairan tubuh total 75% BB 70% BB 55-60%

Cairan ekstrasel 40% BB 30% BB 20% BB

Cairan intrasel 35% BB 40% BB 40% BB

Lemak 16% BB 23% BB 30% BB

Pedoman Diagnosis dan Terapi Imu Kesehatan Anak. 2014: 136-141

Komposisi cairan tubuh berdasarkan usia

Pada anak proporsi cairan tubuh lebih

tinggi dibanding dewasa…
 Keseimbangan Cairan
INTAKE OUTPUT

Bayi dan Anak memiliki komposisi cairan tubuh lebih

perlu intake
lebih besar
banyak daripada dewasa Rentan
Dehidrasi

Kebutuhan cairan setiap anak berbeda,

dipengaruhi oleh berat badan, jumlah energi yang
dikeluarkan serta kondisi klinis tertentu
Bagaimana tatalaksana cairan pada anak sakit yang
sakit kritis ?

TUJUAN ALGORITMA

METODE PENGHITUNGAN
CAIRAN KOMPLIKASI

JENIS CAIRAN
 Metabolisme Cairan Tubuh
●

Intake = Ekskresi Cairan

Diatur oleh: Diatur oleh ADH yang
rasa haus bekerja pada ginjal

Pada Anak:
• Membutuhkan intake cairan yang lebih tinggi → Lebih mudah Dehidrasi
• Ginjal belum matur (pada neonatus) dan ADH (antidiuretic hormone) yang
tinggi → tidak bisa mengekskresikan kelebihan cairan
oncotic pressure
 Pemberian cairan i.v akan memengaruhi:
1. Komposisi cairan di setiap kompartemen tubuh
2. Osmolaritas kompartemen ekstra sel→ perpindahan
cairan antara intrasel dengan ekstrasel
3. Tekanan onkotik & hidrostatik intravaskular →
perpindahan cairan antara iv dengan intertisial
4. Keseimbangan elektrolit tubuh
5. Keseimbangan asam – basa
6. Fungsi koagulasi
 Cairan yang diberikan akan ke mana ?
1L
• Jumlah cairan → P hidrostatik
Kristaloid • Besar molekul → P onkotik
isotonik • Integritas endotel (glikokaliks)

180 820
mL mL

IV IS IC Osmolalitas dipengaruhi :
vascular cell • Elektrolit
endothelial membrane • Glukosa
• BUN
 Cairan yang diberikan akan ke mana ?
1L

Dextrose 5% • Jumlah cairan → ↑ P hidrostatik

(hipotonis) • Besar molekul → ↓ P onkotik

72 328 600
mL mL mL

IV IS IC Dilusi → osmolalitas ↓
vascular cell → hipoosmolar ekstrasel
endothelial membrane
 A

280 mOsm/L

ISOTONIC
C
B No change

200 mOsm/L 360 mOsm/L

HYPOTONIC HYPERTONIC
Cell swells Cell shrinks

● Larutan isotonis : tidak ada perubahan volume sel

● Larutan hipertonis : air berpindah dari dalam sel ke ekstraseluler → sel mengkerut
● Larutan hipotonis : air berpindah dari ekstraseluler ke intraseluler → sel membengkak
 Intracellular fluid Extracellular fluid

Normal State A. Add Isotonic NaCl

300

Osmolarity
200

100

0
10 20 30 40
Volume (liters)

C. Add Hypotonic NaCl B. Add Hypertonic NaCl

Cell
swelling
 Tipe kapiler sangat mempengaruhi kecenderungan terjadinya akumulasi cairan di interstisial

BBB

Sumber dari : Woodcock TE, Woodcock TM. Revised Starling equa0on and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing
intravenous fluid therapy. Bri6sh Journal of Anaesthesia 108 (3): 384–94 (2012)
Cegah kerusakan glycocalyx… EDEMA >>

Masaki Ueno. Current Neuropharmacology, 2009, 7, 142-149

What triggers the shedding of the
Iatrogenic
endothelial glycocalyx? acute
hypervolemia

Oxidised
Proteases LDL Atrial
Ischemia/ natriuretic
TNF α
peptide
reperfusion
(ANP)

Degradation of the
endothelial glycocalyx
 Opal SM, Poll T Van Der .2015
Chelazzi C, Villa G, Mancinelli P, Gaudio AR De, Adembri C. 2015
Spapen HD, Jacobs R, Honoré PM .2017
 Pendekatan Praktis Terapi Cairan

• Sesuaikan cairan rumatan yang rutin diberikan dengan kondisi pasien

• jenis cairan
• osmolaritas (hipo/iso/hipertonis)
• kecepatan
• Monitoring hemodinamik (invasif dan non invasif) secara ketat
• Fluid responsiveness test sebaiknya dilakukan pada kasus yang
meragukan
 Always remember that...
INTRAVENOUS FLUID is a DRUG
Intravenous fluid
Should be given if there are
administration should follow
indications :
the four Ds: • to correct hypovolemia
• Drug • to maintain hydration
• Dosing • to improve tissue oxygenation by
• Duration augmenting cardiac output through
increased SV
• De-escalation
Avoid adverse effect !!
Malbrain et al. Ann. Intensive Care (2020) 10:64 5
 Metode Terapi Cairan

Rehidrasi Oral Terapi Cairan

Untuk semua derajat
kehilangan cairan jika
rehidrasi oral dapat di
toleransi
Intravena
Jika kehilangan cairan tidak
bisa diatasi dengan
Rehidrasi Oral
 Resusitasi Rumatan Replacement

Kristaloid Koloid Elektrolit Nutrisi

Tergantung cairan
tubuh yang hilang

Mengganti kehilangan akut yang

mengancam nyawa (perdarahan, 1. Kebutuhan normal
GI loss, rongga ke- 3?) (IWL + urin+ feses)
2. Dukungan nutrisi
6
 Klasifikasi Terapi Cairan
• jumlah air dan elektrolit yang diperlukan
Rumatan untuk menggantikan kehilangan cairan
harian yang biasa terjadi

Replacement / • Cairan yang hilang sebelum dilakukan

defisit perawatan medis disebut

• Cairan yang diberikan untuk mengisi

Resusitasi volume intravaskular pada keadaan
renjatan
Beberapa langkah dalam melakukan terapi cairan : [D+M+C]
1. Hitung derajat dehidrasi : tentukan berdasarkan penurunan berat
badan atau penilaian klinis derajat dehidrasi
2. Hitung jumlah cairan rumatan
3. Hitung dan gantikan cairan yang hilang secara terus menerus
seperti muntah atau diare

Sharieff GQ, Joseph MM, Wylie TW. Pediatric Emergency Medicine. 2005; 2:30-37
Basic maintenance fluids
● Maintenance fluid calculation are estimates
● Urine output 0.5-2 ml/kg/hour
● Urine and stool (2/3 of total daily fluid requirement)
● Insensible losses from skin & resp.tract (1/3 of daily fluid requirement)
● Calculating fluid requirements in a child:

1. BODY WEIGHT → HOLLIDAY-SEGAR

2. BODY SURFACE AREA (BSA)
3. CALORIC EXPENDITURE
Metode Penghitungan Cairan Rumatan :

Holliday-Segar
Tabel Metode Holliday-Segar untuk menghitung kebutuhan cairan
• Sudah digunakan sejak tahun 1957

• Prinsip : memperkirakan
Metode jumlah kilokalori yang Perkiraan Holliday-
Holliday-Segar
persamaan
dikeluarkan dengan jumlah kebutuhan cairan Segar
10kg pertama 100 ml/kg/hari. (75 ml/kg) 4 ml/kg/jam

10 kg kedua 50 ml/kg/hari (40 mL/Kg) 2 ml/kg/jam

Untuk setiap 100 kilokalori yang digunakan untuk metabolisme kira-kira 100 ml
Setiapcairan
kg setelahnya 20 ml/kg/hari 1 ml/kg/jam
yang dibutuhkan
 Cairan Rumatan (Frank Shann)
Anak aktif di rumah sakit
<10 kg 100 ml/kg/hari

10-20 kg 1000 ml +(50 ml/kg/hari untuk setiap kg yang lebih dari 10 kg)

>20 kg 1500 ml + (20 ml/kg/hari untuk setiap kg yang lebih dari 20 kg)

Sakit, tapi tidak diintubasi

<10 kg 50 ml/kg/hari

10-20 kg 500 ml +(30 ml/kg/hari untuk setiap kg yang lebih dari 10 kg)

>20 kg 800 ml + (20 ml/kg/hari untuk setiap kg yang lebih dari 20 kg)

Diintubasi, dengan humidified inspired gases

<10 kg 30 ml/kg/hari

10-20 kg 350 ml +(20 ml/kg/hari untuk setiap kg yang lebih dari 10 kg)

>20 kg 550 ml + (12.5 ml/kg/hari untuk setiap kg yang lebih dari 20 kg)
 Cairan Rumatan (Frank Shann)
PENYESUAIAN
Pengurangan
Humified inspired air x 0.75
Status basal (contohnya: lumpuh) x 0.7
ADH tinggi (IPPV, kerusakan otak) x 0.7
Hipotermia 12% per 1 oC
High room humidity x 0.7
Gagal ginjal x 0.3
Peningkatan
Aktivitas penuh + makan secara oral x 1.5
Demam + 12% per 1 oC
Temperatu ruangan >31 o C + 30% per 1 oC
Hiperventilasi x 1.2
Neonatus premature (1-1.5 kg) x 1.2
- Pemanas radiasi x 1.5
- Fototerapi x 1.25
Luka bakar – hari pertama +4% per 1% area luka bakar
Luka bakar – hari selanjutnya +2% per 1 % area luka bakar
Cairan Rumatan (Frank Shann)
 Cairan Rumatan
(Luas Permukaan Tubuh)
Komponen Kebutuhan
Air 1500 mL/m2/hari
Sodium (Na+) 30-50 mEq/m2/hari
Potasium (K+) 20-40 mEq/m2/hari

Natrium : 2 – 4 mEq/100ml kebutuhan air/hari

Kalium : 1 – 2 mEq/100ml kebutuhan air/hari
Klorida : 2 – 4 mEq/100ml kebutuhan air/hari
 ● Dextrose-containing IV fluids for maintenance
Maintenace fluids

→ prevent hypoglycemia
● Periferal IV : < 12.5% Dextrose
● Sodium requirement : 3-4 mEq/100 mL/day
● Potassium requirement: 2 mEq/100 mL/day
● D5 (0,2%)NaCl (lar 1:4) + 20mEq KCL/L
● D5 (0,45%) NaCl
● D5NS or NS + 20 mEq KCL/L → KAD, TBI
 Holliday-Segar Revisited
Formula Holliday-Segar menghasilkan overestimasi dari actual energy expenditure pada
anak sakit kritis

Formula Holliday-Segar menghasilkan overestimasi kebutuhan cairan

Formula Holliday-Segar menghasilkan underestimasi kebutuhan sodium

Holliday-Segar Revisited
Holliday-Segar Revisited

FO was associated with MV duration and

PICU length of stay
Holliday-Segar Revisited
 ● Mechanical ventilation
Does not have as much insensible loss → reduce 15%
Intrathoracic pressure → Mild SIADH (fluid retention)
Adjustment

● Head Injury
Cerebral edema, SIADH → fluid restricted
2/3 of Maintenance

● Fever
Increases 10% per degree of fever >380C
 ● Burns
Parkland Formula : 4 mL/%BSA + Maintenance
(for 2 nd and 3 nd degree burns)
½ dose first 8 hours, ½ dose 16 hours
Adjustment

More physiologic RL > NS

● Anuria /Oliguria
Insensible losses only (1/3 total manintenace) + urine output
 Principal water-electrolytes disorders
DI SIADH CSWS
Etiology Reduced secretion Excessive release Release of brain
of ADH of ADH natriuretic factor
Urine Output > 30 ml/kg/h
specific gravity < 1.002
Sodium < 15 mEq/l >20 mEq/l >50 mEq/l
Osmolality vs. Lower Higher Higher
serum osmolality
Serum Sodium Hypernatremia Hyponatremia Hyponatremia
Osmolality Hyperosmolality Hypoosmolality
Intravascular Reduced Normal or increased Reduced
volume
Abbreviations: ADH, antidiuretic hormone; CSWS, celebral salt-wasting syndrome; DI, Diabetes
insipidus; SIADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.

C. Tommasino / Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 329–346

 ● Open heart (CPB)
Post operative heart surgery

Restrict initial IV fluids (50-60% maintenance)

● Close heart (non CPB)

Normal maintenance IVF

● Correct Hypo or Hyperkalemia, Hypocalcemia,

Hypomagnesemia
 Cairan Defisit
● Adalah Cairan yang hilang sebelum dilakukan perawatan medis
disebut dengan cairan defisit

Menghitung cairan defisit

• Nilai Derajat Dehidrasi untuk menghitung jumlah kebutuhan
cairan
• Tentukan jenis dehidrasi
 Cairan Defisit
Derajat Dehidrasi
Ringan Sedang Berat
Tanda Vital
Nadi Normal Cepat Cepat dan lemah
Tekanan Darah Normal Normal sampai sedikit Syok
lambat
Penurunan berat
badan
Infant/Bayi <5% 10% >15%
Anak yang lebih <3% 6% >9%
besar
Membran mukosa Basah Kering Sangat kering
Turgor kulit Kembali lambat Kembali sangat lambat
Mata Normal, air mata ada Mata cekung, air mata Mata sangat cekung +
berkurang tidak ada air mata
CRT Normal Lamabat (lebih dari 3 Lambat (lebih dari 5
detik) detik)
Output urin Menurun Minimal Anuria

Anigilage EA. Management of Diarrhoeal Dehydration in Childhood: A Review

for Clinicians in Developing Countries. Front Pediatri. 2018; 6:28
 Cairan Pengganti/Replacement / Ongoing Losses

Cairan yang diberikan untuk mengganti kehilangan cairan yang sedang

berlangsung selama perawatan medis

Rata-rata
Cairan Na+ Cl- K+ HCO3- produksi per
hari (ml)
Keringat 50 40 5 0 Bervariasi
Saliva 60 15 26 50 1500
Gastric Juice 60-100 100 10 0 1500-2500
Duodenum 130 90 5 0-10 300-2000
Bile 145 100 5 15 100-300

Pancreatic Juice 140 75 5 115 100-800

Ileum 140 100 2-8 30 100-9000
Diare 120 90 25 45 -
 Fase Terapi Cairan
RESUSITASI

OPTIMISASI

STABILISASI

DERESUSITASI
 Cairan Resusitasi
● Hanya kristaloid isotonis dan kolloid

● Pada kondisi syok, lakukan berikan bolus cairan isotonic (NaCl 0,9% atau RL) 20 ml/kgbb

secepatnya, kemudian lakukan penilaian jika masih diperlukan dapat diulang 2-3 kali

Sharieff GQ et al. Pediatric Emergency Medicine. 2005; 2:30-37

● Terdapat 4 fase terapi cairan pada syok sepsis :

● Resusitasi, Optimisasi, Stabilisasi, Deresusitasi (ROSE)

Feld LG et al. Clinical practice guideline: Maintenance intravenous fluids in children. Pediatrics.
2018;142(6)
Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, De Tavernier B, Van Gaal PJ, Joannes-Boyau O, dkk. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time
to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018;8(1).
Fase Terapi Cairan
 TIPE SYOK METODE
• 10-20 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu
Resusitasi cairan

Non-Hemoragik
• Pertimbangkan koloid
HIPOVOLEMIK • Kontrol perdarahan
Hemoragik • 10-20 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu
• Transfusi PRC sesuai indikasi
Septik • Sesuai algoritme syok septik
• IM epinefrin 0.01 mg/kg 1:1000 (atau autoinjektor)
• 10-20 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu
Anafilaktik • Albuterol inhalasi
DISTRIBUTIF • Antihistamin, kortikosteroid
• Infus epinefrin 0,05-0,5 mcg/kg/mnt

• 10-20 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu

Neurogenik • Vasopressor
 RESUSITASI CAIRAN
TIPE METODE
Bradi-/Takiaritmia • Sesuai algoritme gangguan irama

KARDIOGENIK • 5-10 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu

Non-aritmia • Vasoaktif (terutama inotropik)
• Konsul kardiologi
Obstruksi LV (DDL)
• Prostaglandin E1
• Konsul kardiologi
• Dekompresi jarum
Pnemotoraks • Torakostomi dengan selang
OBSTRUKTIF • Perikardiosentesis
• 20 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu
tension Tamponade • 20 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu
• Trombolitik (rTPA), antikoagulan (heparin, enoksiparin)
• Konsul ahli
Emboli paru
 Teknik BOLUS Cairan
Connect disconnect technique
(tanpa 3 way stopcock)
 Teknik BOLUS Cairan
Push and pull technique
(menggunankan 3 way)
Akses Intra Osseous bila dalam 90 detik IV tidak terpasang
Jenis Cairan Intravena

KRISTALOID
• Isotonik
• Hipertonik
• Hipotonik

KOLOID
• Alamiah
• Buatan
Crystalloid VS Colloid
 Characteristics of Mannitol and Hypertonic Saline
Mannitol Hypertonic Saline

Base 6-carbon, alcohol sugar isomer of Sodium and chloride

sorbitol
Osmolarity (mOsm/L) 20%: 1100 3%: 1027 (500 mmol/L)
25%: 1375 7.5%: 2565 (1274 mmol/L)
23.4%: 8008 (4004 mmol/L)
Reflection coefficient 0.9 1.0
Molecular weight (Daltons) 182
Diuretic effect Excreted as is in urine and induces Releases ANP
osmotic diuresis
Additional effects Oxygen-free radical scavenger ↑IV volume & ↑MAP
Immunomodulator
Dose for treating intracranial hypertension 500–1000 mg/kg over 15 min. Can 4-6 ml/kg of 7.5%
be repeated 2-3 X if effective
Dose for treating hypovolemia 4-7 ml/kg of 7.5% or 4-7 ml/kg 1 part
23.4% mixed with 3 parts HES
30
 Pemilihan Cairan Intravena

2018 • Anak umur 28 hari – 18 tahun diberikan larutan

RUMATAN kristaloid isotonis dengan jumalah KCL dan dextrose
yang sesuai (AAP)
• Neonatus aterm dan anak-anak diberikan larutan
kristaloid isotonik, dengan sodium 131-154 mmol/l
(NICE)

RESUSITASI • Untuk anak-anak unakan larutan kristaloid isotonis

bebas glukosa yang mengandung 131-154 mmol/l
(NICE)
• Untuk neonatus aterm berikan kristaloid dengan glukosa
5-10%, dan sodium 131-154 mmol/l (NICE)
Normal saline → should only be used to treat deficits or on going losses as dehydration,
burns, and septic or traumatic shock
Komplikasi Terapi Cairan Intravena
HIPERNATREMIA

HIPONATREMIA
ASIMTOMATIK

HIPONATREMIA
SIMTOMATIK
Pediatr Crit Care Med. 2017 Oct;18(10):e435-e445.
Published online October 26th 2020 by JAMA Pediatric
 How to assess fluid-responsiveness
• Fluid challenge
• Passive leg raising (kenaikan cardiac index ≥10%)
• Ultrasound
• Measurement of the diameter of the inferior vena cava
• Ultrasound Cardiac Output Monitoring (USCOM): stroke
volume variation (SVV) ≥30%
• Arterial waveform: Systolic pressure variation (SVV) or
Pulse pressure variation (PPV) ≥13%
• Pulse contour analysis: stroke volume variation (SVV) ≥13%

Konsensus Sepsis IDAI, 2016; PNPK Diagnosis dan Tatalaksana Sepsis pada Anak Kemenkes, 2019
 ● Cardiac output
● Blood pressure, Hear Rate
Sign dehydration
Monitor

● Perifer perfusion
● Urine output
● Electrolyte
 Take home message
• Terapi cairan diberikan sesuai indikasi (hipovolemi, hidrasi,
memerbaiki oksigenasi)
• Pahami fisiologi dan patogenesis penyakit yg mendasari agar mampu
memberi terapi cairan secara rasional pada setiap kegawatan anak
sakit kritis yang memerlukan terapi cairan

• Fluid is a drug, gunakan dengan indikasi, dosis, dan cara pemberian yang
tepat