COVID-19: Δήλωση αποτελέσματος self-test / Self-test declaration

Προσωπικά στοιχεία / Personal data

Όνομα /
First Name: ΧΡΗΣΤΟΣ
Επώνυμο /
Last Name: ΔΑΜΑΣΚΟΣ
Όνομα Πατρός /
Father’s Name: ΠΕΤΡΟΣ
Όνομα Μητρός /
Mother’s Name: ΑΝΘΗ
Ημερομηνία Γέννησης /
Date of Birth: 02/04/1981

Στοιχεία self-test / Self-test data

ΑΜΚΑ / 02048102293
Social Security Number
(AMKA) /
Other form of ID or
passport:
Ημερομηνία 27/05/2021
διεξαγωγής self-test /
Test date:
Τύπος τεστ /
Test type: SELF-TEST
Αποτέλεσμα self-test /
Test result: ΑΡΝΗΤΙΚΟ

Ημερομηνία / Date:
27/05/2021
Ο - ---
Η Δηλ. / Name

ΧΡΗΣΤΟΣ ΔΑΜΑΣΚΟΣ
(Υπογραφή / Signature)