1.

Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
6 3 0 3 0 6 0 0 2 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ POSKESDES BATU TANAM 7 8 V 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 01-Sep-2023 Supriadi 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 St Rahmah 01-Jan-1996 Batu Tanam 3 1 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0

2 01-Sep-2023 Indra Ali 6 3 0 3 1 2 4 1 0 1 9 2 0 0 0 5 Winda 02-Apr-1992 Madurejo 1 1 1 0 2 0 0 1 0 0 1 0

3 01-Sep-2023 Hadriansyah 6 3 0 3 1 6 4 8 1 2 9 8 0 0 0 4 Mutmainnah 03-Apr-1998 Madurejo 1 1 1 0 2 0 0 1 0 0 1 0

4 01-Sep-2023 Samhari 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Sa'idah 01-Jan-1985 Batu Tanam 3 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0

5 01-Sep-2023 Busyi 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Rusdiati 01-Jan-1981 BATU TANAM 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 0

6 01-Sep-2023 H. Rustam 6 3 0 3 1 6 4 8 1 1 8 9 0 0 0 1 Hj Yuhana 08-Nov-1989 Batu Tanam 3 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0

7 01-Sep-2023 Ismail 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Maftuhah 01-Jan-1981 BATU TANAM 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 0

8 01-Sep-2023 Sahori 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Marsiya 01-Jan-1981 BATU TANAM 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 0

9 01-Sep-2023 Muallim 6 3 0 3 1 6 5 0 1 1 8 8 0 0 0 3 Arbayah 01-Jan-1981 BATU TANAM 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 0

10 01-Sep-2023 M. Sahal 6 3 0 3 1 6 5 4 0 5 8 9 0 0 0 2 Siti Rosyidah 14-May-1989 Batu tanam 3 1 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0

11 29-Sep-2023 Ismail 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Maftuhah 01-Jan-1981 BATU TANAM 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 0

12 29-Sep-2023 Busyi 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Rusdiati 01-Jan-1981 BATU TANAM 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 0

13 30-Sep-2023 Muhsini 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Musaropah 01-Jan-1993 Batu Tanam 3 1 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0

14 30-Sep-2023 Nor Hasan 6 3 0 3 1 6 4 3 1 0 9 0 0 0 0 1 Wasiah 01-Jan-1990 Batu Tanam 3 1 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0

15 30-Sep-2023 Sahori 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Marsiya 01-Jan-1981 BATU TANAM 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 0

16 30-Sep-2023 MASUDIN 6 3 0 3 0 1 6 5 1 0 3 9 2 0 0 5 HELMIYAH 11-Feb-1993 BATU TANAM 3 1 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0

17 30-Sep-2023 SAMSUL ARIFIN 6 3 0 3 1 6 5 8 0 5 9 2 0 0 0 2 MAIMUNAH 18-May-1992 BATU TANAM 3 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0

18 30-Sep-2023 Muallim 6 3 0 3 1 6 5 0 1 1 8 8 0 0 0 3 Arbayah 01-Jan-1981 BATU TANAM 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 0

19 30-Sep-2023 Eko 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Maswiyeh 01-Jan-1996 Desa Batu Tanam 3 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0

20 30-Sep-2023 SAHIDIN 6 3 0 3 1 6 4 5 0 7 8 0 0 0 0 1 ERNI ASIH 05-Jul-1980 BATU TANAM 3 1 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0

21 30-Sep-2023 H. HARSONO 6 3 0 3 1 6 4 6 6 0 8 7 0 0 0 2 HJ. HOLILAH 06-Aug-1970 BATU TANAM 3 1 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0

22 30-Sep-2023 Usman 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Nor Azizah 01-Jan-1991 Batu TAnam 3 1 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0

23 30-Sep-2023 Mahrum 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Kiptiyah 01-Jan-1988 Batu Tanam 3 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0

24 30-Sep-2023 RAMADANI 6 3 0 3 1 6 6 2 1 2 9 6 0 0 0 1 NOR ERLIANA 22-Dec-1996 BATU TANAM 3 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0

25 30-Sep-2023 Sanusi 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Hikmah 01-Jan-2003 Batu Tanam 3 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)

1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20

Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
6 3 0 3 0 6 0 0 2 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ POSKESDES BATU TANAM 7 8 V 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
2 SUNTIKAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
3 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
4 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
5 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
7 SUNTIKAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
8 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
9 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
10 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
11 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
12 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
13 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
14 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
15 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
16 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
17 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
18 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
19 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
20 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
21 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
22 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0

JUMLAH 2 0 0 0 2 0 15 0 23 0 0 0

,
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Mohammad Ariyanto, SKM

( .................................................................................................)
196905171989021001

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu