Tỉnh/thành phố:…............................................................

Quận/huyện/thị xã/thành phố:……………………………………...

Xã/phường /thị trấn:……………………….....................

PHIẾU THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

(Thu thập thông tin người lao động từ 15 tuổi trở lên đang cư trú tại địa bàn)
1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ......................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: - - 3. Giới tính: □ Nam □ Nữ

4. Số CCCD/CMND(1):..............................................5. Mã số BHXH(2):................................
6. Nơi đăng ký thường trú(3): .............................................................................................
..............................................................................................................................................
7. Nơi ở hiện tại(4) (Chỉ thu thập nếu khác nơi đăng ký thường trú): ..................................
..............................................................................................................................................
8. Đối tượng ưu tiên (nếu có): □ Người khuyết tật □ Thuộc hộ nghèo □ Thuộc hộ cận nghèo
□ Thuộc hộ bị thu hồi đất □ Thân nhân của người có công với cách mạng
□ Dân tộc thiểu số (ghi tên dân tộc):……………………………………………………………..
9. Trình độ giáo dục phổ thông cao nhất đã tốt nghiệp/đạt được:
□ Chưa học xong Tiểu học □ Tốt nghiệp Tiểu học □ Tốt nghiệp THCS □ Tốt nghiệp THPT
10. Trình độ chuyên môn kỹ thuật cao nhất đạt được:
□ Chưa qua đào tạo □ CNKT không có bằng □ Chứng chỉ nghề dưới 3 tháng
□ Sơ cấp □ Trung cấp □ Cao đẳng □ Đại học □ Trên đại học
10.1. Chuyên ngành đào tạo(5):………………………………………………………………….
11. Tình trạng tham gia hoạt động kinh tế:
□ Người có việc làm(6) → Chuyển câu 11
□ Người thất nghiệp(7) → Chuyển câu 12
□ Không tham gia hoạt động kinh tế, lý do: □ Đi học □ Hưu trí □ Nội trợ □ Khuyết tật □ Khác
12. Người có việc làm:
12.1. Vị thế việc làm: □Chủ cơ sở SXKD □Tự làm □Lao động gia đình □Làm công ăn lương □Xã
viên HTX
12.2 Công việc cụ thể đang làm :…………………………………………………………………
a. Tham gia BHXH: □ Có (Loại: □ Bắt buộc □ Tự nguyện) □ Không
b. Hợp đồng lao động (HĐLĐ): □ Có □ Không
Loại hợp đồng lao động: □ HĐLĐ xác định thời hạn □ HĐLĐ không xác định thời hạn.
Thời gian bắt đầu thực hiện HĐLĐ (ngày/tháng/năm):……/….……/………
12.3. Nơi làm việc(9):………………………………………………………………………………
a. Loại hình nơi làm việc:
□ Hộ nông, lâm nghiệp, thủy sản □ Cá nhân làm tự do □ Cơ sở kinh doanh cá thể □ Hợp tác xã
□ Doanh nghiệp (□ DN Nhà nước □ DN ngoài Nhà nước DN FDI) □ Khu vực nhà nước
□ Đơn vị sự nghiệp ngoài nhà nước □ Khu vực nước ngoài □ Tổ chức đoàn thể khác
(10)
b. Địa chỉ nơi làm việc :…………………….….…………………………………………….....
13. Người thất nghiệp: □ Chưa bao giờ làm việc □ Đã từng làm việc
13.1. Thời gian thất nghiệp: □ Dưới 3 tháng □ Từ 3 tháng đến 1 năm □ Trên 1 năm

Ngày…. tháng….năm ……
Người cung cấp thông tin
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:
Ghi số CCCD, trường hợp chưa có số CCCD thì ghi số CMND; Ghi số trên thẻ BHYT đã được cơ quan
BHXH cấp;
Ghi rõ theo thứ tự số nhà, đường phố, xóm, làng; thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn;
quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương;
- Ghi chi tiết tên gọi mã cấp III của giáo dục, đào tạo theo quy định tại Phần I Phụ lục danh mục giáo dục,
đào tạo của hệ thống giáo dục quốc dân tại Quyết định số 01/2017/QĐ-TTg ngày 17/01/2017 của Thủ
tướng Chính phủ ban hành danh mục giáo dục, đào tạo của hệ thống giáo dục quốc dân;
- Người có việc làm là người có làm bất cứ việc gì (không bị pháp luật cấm) để tạo ra các sản phẩm hàng
hóa hoặc cung cấp các dịch vụ nhằm mục đích tạo thu nhập cho bản thân và gia đình;
- Người thất nghiệp là người đang không có việc làm, đang tìm kiếm việc làm và sẵn sàng làm việc;
- Ghi cụ thể tên công việc/nghề nghiệp đang làm theo mã nghề cấp 3 của Phụ lục I tại Quyết định
số 34/2020/QĐ-TTg ngày 26/11/2020 của Thủ tướng Chính phủ ban hành Danh mục nghề nghiệp Việt
Nam;
- Ghi tên cụ thể tên cụ thể của người sử dụng lao động (tên cơ quan/đơn vị/tổ chức/doanh nghiệp/hộ kinh
doanh/hợp tác xã/cá nhân có thuê mướn). Trường hợp người lao động đánh dấu X vào □ Tự làm ở câu
12.1 thì không ghi.
- STT 8, 9, 10, 11, 12, 13: Đánh dấu X vào □ tương ứng với nội dung trả lời.