FORM.

OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN : CSSD
BULAN : 26 JULI - 25 AGUSTUS 2023

MOMEN ACTION
NO TANGGAL INISIAL STAF TINDAKAN P / TP
1 2 3 4 5 Handrub Air
1 Rabu / 26-7-2023 YN Sterikan Kassa+Alat √ √ √ √ √ √ √ P
2 Kamis /27-7-2023 LN DTT ( Selang ), Steril Alat √ √ √ √ √ √ √ P
3 Jumat / 28-7-2023 LN DTT ( Selang ), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
4 Sabtu / 29-7-2023 NT DTT ( Selang ), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
5 Minggu / 30-7-2023 Libur Libur Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
6 Senin / 31-7-2023 YN DTT ( Selang ), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
7 Selasa / 1-8-2023 YN DTT ( Selang ), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
8 Rabu / 2-8-2023 LN DTT, Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
9 Kamis / 3-8-2023 MT DTT ( Selang ), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
10 Jumat / 4-8-2023 MT DTT ( Selang ), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P

11 Sabtu / 5-8-2023 MT DTT, Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P

12 Minggu / 6-8-2023 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
13 Senin / 7-8-2023 YN DTT, Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
14 Selasa / 8-8-2023 LN DTT, Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
15 Rabu / 9-8-2023 LN DTT (Selang), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
16 Kamis / 10-8-2023 YN DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
17 Jumat / 11-8-2023 MT DTT (Selang), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
18 Sabtu / 12-8-2023 MT DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
19 Minggu / 13-8-2023 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
20 Senin / 14-8-2023 LN DTT (Selang), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
21 Selasa / 15-8-2023 MT DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
22 Rabu / 16-8-2023 YN DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
23 Kamis / 17-8-2023 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
24 Jumat / 18-8-2023 RS DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
25 Sabtu / 19-8-2023 YN DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
26 Minggu / 20-8-2023 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
27 Senin / 21-8-2023 MT DTT (Selang), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
28 Selasa / 22-8-2023 MT DTT (Sircuit), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
29 Rabu / 23-8-2023 LN DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
30 Kamis / 24-8-2023 LN DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P
31 Jumat / 25-8-2023 MT DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ √ P

Bangko, 25 Agustus 2023

Mengetahui Ka. Unit CSSD PJ Data

( apt. Rosa Julia Wijaya, S.Farm) ( Yuni Mulyani )

KET

KETERANGAN :
5 Momen Kebersihan Tangan :
1. Sebelum Menyentuh Alat
2. Sebelum Prosedur Aseptik
3. Setelah Prosedur atau menyentuh
cairan atau produk darah
4. Setelah Menyentuh Alat
5. Setelah Menyentuh Area CSSD

KETERANGAN :

1. Beri tanda centang (√) jika kegiatan cuci tangan

sesuai Tindakan yang dilakukan

2. Beri tanda silang (×) jika kegiatan cuci tangan
tidak dilakukan
3. Jika kegiatan cuci tangan sesuai tindakan yang
dilakukan (P = Patuh)
4. Jika kegiatan cuci tangan tidak sesuai tindakan
yang dilakukan (TP = Tidak patuh)
dilakukan (TP = Tidak Patuh)

Target : 100 %
Nilai Capaia: 100%

Capaian Kepatuhan :
Jumlah Dilakukan x 100%
Jumlah (Dilakukan + Tidak Dilakukan)

26 / (26+0) x100% =100%

 FORM. OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

RUANGAN : CSSD
BULAN: 26 JULI - 25 AGUSTUS 2023
JENIS ALAT PELINDUNG DIRI
NO TANGGAL INISIAL STAF TINDAKAN APRON/ P / TP
TOPI/ DEPATU BOOT/ ALAS
MASKER HANDSCOON CELEMEK/ GOOGLE
HEADCAP KAKI KHUSUS
PAKAIAN
1 Rabu / 26-7-2023 YN Sterikan Kassa+Alat √ √ √ √ √ √ P
2 Kamis /27-7-2023 LN DTT ( Selang ), Steril Alat √ √ √ √ √ √ P
3 Jumat / 28-7-2023 LN DTT ( Selang ), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
4 Sabtu / 29-7-2023 NT DTT ( Selang ), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
5 Minggu / 30-7-2023 Libur Libur Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil √ O
6 Senin / 31-7-2023 YN DTT ( Selang ), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
7 Selasa / 1-8-2023 YN DTT ( Selang ), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
8 Rabu / 2-8-2023 LN DTT, Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
9 Kamis / 3-8-2023 MT DTT ( Selang ), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
10 Jumat / 4-8-2023 MT DTT ( Selang ), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P

11 Sabtu / 5-8-2023 MT DTT, Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P

12 Minggu / 6-8-2023 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil √ O

13 Senin / 7-8-2023 YN DTT, Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
14 Selasa / 8-8-2023 LN DTT, Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
15 Rabu / 9-8-2023 LN DTT (Selang), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
16 Kamis / 10-8-2023 YN DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
17 Jumat / 11-8-2023 MT DTT (Selang), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
18 Sabtu / 12-8-2023 MT DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
19 Minggu / 13-8-2023 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil √ O
20 Senin / 14-8-2023 LN DTT (Selang), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
21 Selasa / 15-8-2023 MT DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
22 Rabu / 16-8-2023 YN DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
23 Kamis / 17-8-2023 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil √ O
24 Jumat / 18-8-2023 RS DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
25 Sabtu / 19-8-2023 YN DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
26 Minggu / 20-8-2023 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil √ O
27 Senin / 21-8-2023 MT DTT (Selang), Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
28 Selasa / 22-8-2023 MT DTT (Sircuit), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
29 Rabu / 23-8-2023 LN DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
30 Kamis / 24-8-2023 LN DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P
31 Jumat / 25-8-2023 MT DTT (Selang), Kassa, Steril Alat, Set Jas/Linen √ √ √ √ √ √ P

Keterangan : Minggu
Masuk

Target : 100 %
Nilai Capaian : 100% N\Dx100 % 26/26x100%=100%
Nilai Validasi : 100 %
Analisis Validasi : Setelah dilakukan validasi dengan data ≥90% data dinyatakan valid

Bangko, 25 Agustus 2023

Mengetahui Kepala Ruangan PJ Data

( apt. Rosa Julia Wijaya, S.Farm) ( Yuni Mulyani )

Kepala (√)
1. Beri tanda centang Ruangan / validator
jika memakai APD sesuai Tindakan yang dilakukan
2. Beri tanda silang (×) jika Tidak memakai APD sesuai tindakan yang dilakukan
3. Jika APD dipakai sesuai tindakan yang dilakukan (P = Patuh)
4. Jika ada APD tidak dipakai sesuai tindakan yang dilakukan (TP = Tidak patuh) dilakukan (TP = Tidak Patuh)
TUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

KET