KWESTIONARIUSZ OSOBOWY PRACOWNIKA MDK nr 8 - NAUCZYCIEL

Imię i nazwisko

Drugie imię
Nazwisko rodowe

PESEL
Data urodzenia

Adres zamieszkania

Adres do korespondencji
(jeżeli inny niż zamieszkania)
Adres zameldowania (jeżeli
inny niż zamieszkania)
Imiona rodziców

Adres e-mail

Telefon

Oddział NFZ
Nazwa Urzędu Skarbowego

Podstawowe miejsce pracy? TAK NIE

Pracownicze Plany TAK NIE
Kapitałowe?
Dane dzieci do lat 14, jeżeli
pracownik planuje korzystać z
uprawnień związanych z
rodzicielstwem (imię, nazwisko,
data urodzenia, PESEL i ew.
informacja o niepełnosprawności)

Osoba, którą należy

zawiadomić w razie
wypadku (imię, nazwisko,
telefon)
Uprawnienia do nauczania
przedmiotów:
Staż pedagogiczny w latach
Stopień awansu
zawodowego

……………………………….………………
(data, podpis)