Poznań, 01.10.2023r.

(Miejscowość I Data / Place And Date)

OŚWIADCZENIE DO UMOWY ZLECENIE

STATEMENT OF THE CONTRACT OF MANDATE

Imię / Name
Drugie imię / Second Name
Nazwisko / Surname

DANE KONTAKTOWE / CONTACT DETAILS:

Nr. Telefonu / Phone Number
Adres E-Mail / E-mail Address

Miasto / City
Kod pocztowy / Postal code
Ulica / Street
Nr domu, Nr lokalu / House number, apartment nr
Powiat / County
Gmina / Community
Poczta / Post office
Województwo / Voivodeship

Numer PESEL / PESEL number

Urząd Skarbowy / Tax Office

Narodowy Fundusz Zdrowia / National Health Fund

NUMER RACHUNKU BANKOWEGO / BANK ACCOUNT NUMBER

P L

1. JESTEM OSOBĄ ZATRUDNIONĄ NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ / I AM A PERSON EMPLOYED UNDER AN

EMPLOYMENT CONTRACT
TAK / YES NIE / NO
Jeśli TAK to wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi / If YES, the gross wages and salaries are:
Co najmniej minimalne wynagrodzenie / At least the minimum wage

TAK / YES NIE / NO

FINEX ENTERPRISE SP. Z O.O. UL.MŁYŃSKA 10/3, 61-730 POZNAŃ, POLAND NIP: 7831872769 KRS: 0001015058 KRAZ: 29195 INFO@FINEX-INTERNATIONAL.PL
Mniej niż minimalne wynagrodzenie / Less than the minimum wage

TAK / YES NIE / NO

2. JESTEM ZATRUDNIONY NA PODSTAWIE UMOWY ZLECENIA – INNEJ NIŻ Z FINEX ENTERPRISE SP. Z O. O. / I
AM EMPLOYED UNDER A CONTRACT OF MANDATE - OTHER THAN FINEX ENTERPRISE SP. Z O. O.

TAK / YES NIE / NO

Jeśli TAK to wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi / If YES, the gross wages and salaries are:
Co najmniej minimalne wynagrodzenie / At least the minimum wage

TAK / YES NIE / NO

Mniej niż minimalne wynagrodzenie / Less than the minimum wage

TAK / YES NIE / NO

3. JESTEM OSOBĄ BEZROBOTNĄ / I AM UNEMPLOYED PERSON

TAK / YES NIE / NO

4. JESTEM STUDENTEM (UCZNIEM SZKOŁY PONADPODSTAWOWEJ): / I AM A STUDENT (STUDENT OF A POST-

PRIMARY SCHOOL):

TAK / YES NIE / NO

Jeśli TAK uzupełnij poniższą tabelę / If YES, complete the table below

Nazwa uczelni/szkoły / Name of the university /

school
Numer legitymacji / ID number
Aktualny rok studiów / Current year of study

5. UKOŃCZONE 26 LAT / AGED 26 YEARS OLD

TAK / YES NIE / NO

6. PODLEGAM UBEZPIECZENIU SPOŁECZNEMU ROLNIKÓW / I AM SUBJECT TO FARMERS' SOCIAL INSURANCE

TAK / YES NIE / NO

Jeśli TAK podaj datę od kiedy / If YES, enter the date from when

7. JESTEM EMERYTEM/RENCISTĄ / I AM A RETIREE / DISABILITY PENSIONER

TAK / YES NIE / NO

Jeśli TAK podaj nr legitymacji / If YES, enter the ID numer

FINEX ENTERPRISE SP. Z O.O. UL.MŁYŃSKA 10/3, 61-730 POZNAŃ, POLAND NIP: 7831872769 KRS: 0001015058 KRAZ: 29195 INFO@FINEX-INTERNATIONAL.PL
ZGODNIE Z POWYŻSZYM OŚWIADCZENIEM, Z TYTUŁU WYKONYWANIA TEJ UMOWY PODLEGAM
OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIOM: ZDROWOTNEMU ORAZ SPOŁECZNYM: EMERYTALNYM, RENTOWYM,
WYPADKOWYM. / ACCORDING TO THE ABOVE STATEMENT, FOR THE PERFORMANCE OF THIS CONTRACT I AM
SUBJECT TO COMPULSORY HEALTH AND SOCIAL INSURANCE: RETIREMENT, DISABILITY AND ACCIDENT
INSURANCE.

TAK / YES NIE / NO

WNOSZĘ O OBJĘCIE DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM CHOROBOWYM / I AM APPLYING FOR VOLUNTARY

HEALTH INSURANCE

TAK / YES NIE / NO

WNOSZĘ O OBJĘCIE DOBROWOLNYMI UBEZPIECZENIAMI EMERYTALNYM I RENTOWYM / I AM APPLYING FOR

VOLUNTARY RETIREMENT AND DISABILITY INSURANCE

TAK / YES NIE / NO

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym

O wszelkich zmianach zobowiązuje się powiadomić w terminie 7 dni od daty zaistnienia zmiany. /
I declare that the data contained in the form is consistent with the legal and factual status
I undertake to notify about any changes within 7 days from the date of the change.

......................................................................
(Podpis Zleceniobiorcy / Applicant Signature)

FINEX ENTERPRISE SP. Z O.O. UL.MŁYŃSKA 10/3, 61-730 POZNAŃ, POLAND NIP: 7831872769 KRS: 0001015058 KRAZ: 29195 INFO@FINEX-INTERNATIONAL.PL