DEKLARACJA

uczestnictwa w kursie tańca/akrobatyki 2022/2023

Studia Tańca ALL Dance

Imię i nazwisko uczestnika ..............................................................................................

Pesel/rok urodzenia.........................................................................................................
Imiona rodziców/opiekunów prawnych..............................................................................
Telefon...............................................................................................................................

W związku z przyjęciem mojego dziecka/podopiecznego na kurs taneczny/akrobatyczny akceptuję

niżej wymienione warunki uczestnictwa:

1. Dłuższa usprawiedliwiona nieobecność powoduje obniżenie opłaty wg zasad zawartych w

regulaminie.
2. Studio Tańca ALL Dance zastrzega sobie prawo wykluczenia z udziału w kursie w przypadku
zalegania z opłatami za okres dłuższy niż 2 miesiące.
3. Nieusprawiedliwiona nieobecność na zajęciach nie powoduje zmniejszenia wysokości opłaty.
4. Kurs będzie odbywał się wg harmonogramu w trakcie roku szkolnego /w wyjątkowych
sytuacjach Studio Tańca zastrzega sobie zmianę harmonogramu/. Przerwy związane z dniami
ustawowo wolnymi od pracy nie mają wpływu na wysokość opłaty.

Zobowiązuję się do:

1. Regularnego uczestnictwa w zajęciach mojego dziecka/podopiecznego.

2. Uiszczania opłaty w wysokości …...zł miesięcznie za udział w kursie w terminie do 10-tego
dnia każdego miesiąca. Opłata po 15 dniu danego miesiąca powoduje naliczenie odsetek
karnych w wysokości 20% opłaty miesięcznej. Konto: 55 1050 1894 1000 0091 2226 1721
SIŁA WOLI Agnieszka Lipińska, Wola Suchożebrska, w tytule imię i nazwisko uczestnika,
miesiąc, grupa lub dzień i rodzaj zajęć.
3. Złożenia do 20-tego dnia miesiąca poprzedzającego zawiadomienia o rezygnacji z kursu w
następnym miesiącu. Brak zawiadomienia lub złożenie go w terminie późniejszym od
wyznaczonego skutkuje obowiązkiem zapłaty za kolejny miesiąc.
4. Wyposażenia uczestnika w strój określony przez instruktora.

….............................................. ….......................................................
miejscowość i data podpis rodzica/opiekuna prawnego
 OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem uczestnictwa w kursie tańca/akrobatyki Studia

Tańca ALL Dance i akceptuję warunki uczestnictwa.

Oświadczam, że instruktor został poinformowany o problemach zdrowotnych uczestnika oraz

braku jakichkolwiek przeciwwskazań do uczestnictwa w zajęciach. Wyrażam zgodę na udzielenie
mojemu dziecku/podopiecznemu pierwszej pomocy przedmedycznej i medycznej w przypadku
wystąpienia zagrożenia zdrowia lub życia.

Oświadczam, że znam dokładnie specyfikę kursu tanecznego/akrobatycznego i stwierdzam, że

moje dziecko/podopieczny może uczestniczyć w tych zajęciach.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka/wychowanka przez

Studio Tańca ALL Dance oraz prezentowanie jego osiągnięć z podaniem imienia i nazwiska w
mediach elektronicznych, prasie, radio, tv, broszurach informacyjnych na czas nieokreślony, a
niniejszą zgodę udzielam nieodpłatnie.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną RODO i dobrowolnie wyrażam zgodę

na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w celach reklamowych i promocyjnych
Studia Tańca
ALL Dance.

….............................................. ….....................................................
miejscowość i data podpis rodzica/opiekuna prawnego

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO

Zgodnie z art. 13 ust. 1-2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektyw 95/46/WE
(ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej ,,RODO”) informujemy, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Studio Tańca ALL Dance, „Siła Woli”
Agnieszka Lipińska ul. Kasztanowa 3, Wola Suchożebrska, 08-125 Suchożebry.
2. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, można kontaktować się
osobiście.
3. Pni/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach związanych z realizacją podpisanej
przez Pana/Panią deklaracji, w ramach dokumentacji prowadzonej przez Administratora, w
celach promocyjnych Studia Tańca ALL Dance oraz związanych z dochodzeniem
ewentualnych roszczeń, odszkodowań, jak również w celu archiwizacji.
4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne i nieodpłatne.
5. Osobie, której dotyczą dane osobowe, przysługuje:
1) prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania na
warunkach określonych w rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z
dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem
danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia
dyrektywy 95/46/WE;
2) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.