Linfomas Cutaneos

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
Linfomas cutáneos
primarios
Versión 2.2020 — 10 de abril de 2020
NCCN.org
Continúa
Continúa
Versión 2.2020, 10/4/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®). Todos los derechos reservados.
Queda prohibida cualquier reproducción de las NCCN Guidelines® y las ilustraciones incluidas, en cualquier forma o para cualquier fin, sin el permiso expreso de la NCCN.
Printed by Henry Janco on 10/20/2021 7:23:54 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2021 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines, versión 2.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Índice
Linfomas cutáneos primarios Discusión
*Steven M. Horwitz, MD/Presidente † Þ Ahmad Halwani, MD ‡ Saurabh A. Rajguru, MD † ‡

Memorial Sloan Kettering Cancer Center Huntsman Cancer Institute University of Wisconsin
at the University of Utah Carbone Cancer Center
*Stephen Ansell, MD, PhD/Vicepresidente ‡
Mayo Clinic Cancer Center *Bradley M. Haverkos, MD, MPH, MS † Satish Shanbhag, MBBS, MPH † ‡ ξ
University of Colorado Cancer Center The Sidney Kimmel Comprehensive
Weiyun Z. Ai, MD, PhD † ‡ Cancer Center at Johns Hopkins
UCSF Helen Diller Family *Richard T. Hoppe, MD §
Comprehensive Cancer Center Stanford Cancer Institute Aaron Shaver, MD, PhD ≠
Eric Jacobsen, MD † Vanderbilt-Ingram Cancer Center
Jeffrey Barnes, MD, PhD †
Massachusetts General Hospital Dana-Farber/Brigham and Women's * Andrei Shustov, MD †
Cancer Center Cancer Center Fred Hutchinson Cancer Research Center/
*Deepa Jagadeesh, MD, MPH † ‡ Seattle Cancer Care Alliance
Stefan K. Barta, MD, MRCP, MS † ‡ Þ
Abramson Cancer Center at the University of Case Comprehensive Cancer Center/University Lubomir Sokol, MD, PhD † ‡ Þ
Pennsylvania Hospitals Seidman Cancer Center and Moffitt Cancer Center
Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute Pallawi Torka, MD † ‡
Mark W. Clemens, MD ʘ
The University of Texas *Youn H. Kim, MD ϖ † Roswell Park Cancer Institute
MD Anderson Cancer Center Stanford Cancer Institute Carlos Torres-Cabala, MD ≠
Ahmet Dogan, MD, PhD ≠ Matthew A. Lunning, DO † Þ ξ The University of Texas
Memorial Sloan Kettering Cancer Center Fred & Pamela Buffett Cancer Center MD Anderson Cancer Center
*Kristopher Fisher, MD ϖ Amitkumar Mehta, MD † ‡ Þ Ryan Wilcox, MD, PhD †
St. Jude Children's Research Hospital/The University of Alabama at Birmingham University of Michigan
University of Tennessee Health Science Center Comprehensive Cancer Center Rogel Cancer Center
*Aaron M. Goodman, MD ‡ ξ * Neha Mehta-Shah, MD † ‡ * Basem M. William, MD ‡
UC San Diego Moores Cancer Center Siteman Cancer Center at Barnes- The Ohio State University Comprehensive
Jewish Hospital and Washington Cancer Center - James Cancer Hospital
*Gaurav Goyal, MD † ‡ Þ University School of Medicine and Solove Research Institute
University of Alabama at Birmingham
Comprehensive Cancer Center *Elise A. Olsen, MD ϖ † Jasmine Zain, MD †
Duke Cancer Institute City of Hope National Medical Center
*Joan Guitart, MD ≠ ϖ
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Barbara Pro, MD † NCCN
Center of Northwestern University Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center Mary Dwyer, MS
of Northwestern University Hema Sundar, PhD
Declaraciones del Panel de

las NCCN Guidelines ξ Trasplante de médula ósea ʘ Cirugía plástica
Continúa ϖ Dermatología
‡ Hematología/Oncohematología
† Oncología médica
§ Radioterapia/Radiooncología
Þ Medicina interna * Miembro del comité de
≠ Patología redacción y discusión

Índice
Miembros del Panel de linfomas cutáneos primarios de la NCCN

Resumen de actualizaciones de la guía Ensayos clínicos: NCCN considera que
el mejor manejo para cualquier paciente
Linfomas cutáneos primarios de células B Trastornos linfoproliferativos de células T CD30+ con cáncer es en un ensayo clínico.
• Diagnóstico y estudios de diagnóstico (CUTB-1) cutáneos primarios Se recomienda especialmente la
• Linfoma cutáneo primario de la zona marginal (CUTB-2) • Generalidades y definición (PCTLD/INTRO-1) participación en ensayos clínicos.
• Linfoma cutáneo primario centrofolicular (CUTB-2) • Diagnóstico (PCTLD-1)
• Clasificación de TNM de los linfomas cutáneos distintos Para buscar en línea los ensayos clínicos
• Estudios de diagnóstico (PCTLD-2)
a MF/SS (CUTB-A) • LACG (linfoma anaplásico de células grandes) de las instituciones miembro de NCCN,
• Referencias del tratamiento (CUTB-B) cutáneo primario (PCTLD-3) haga clic aquí: nccn.org/clinical_trials/
• Papulosis linfomatoide (PCTLD-4) member_institutions.html.
• Referencias de terapia (PCTLD-A) Categorías de prueba y consenso
Micosis fungoide/Síndrome de Sézary (MF/SS) de NCCN: Todas las recomendaciones
• Generalidades de definición y diagnóstico (MFSS/INTRO-1) son de categoría 2A, salvo que se
• Principios de la radioterapia (LYMP-A)
• Principios generales (MFSS/INTRO-2) • Principios del análisis molecular en especifique lo contrario.
• Diagnóstico (MFSS-1) linfomas de células T (LYMP-B) Ver las Categorías de prueba y consenso
• Estudios de diagnóstico (MFSS-2) • Tratamiento complementario (LYMP-C) de NCCN.
• Clasificación TNMB (tumor, ganglios, metástasis y sangre)
y estadificación (MFSS-3)
• Estadificación clínica (MFSS-4) Categorías de preferencia de NCCN:
• Estadio IA (afectación limitada de la piel solamente, <10 % ASC) Todas las recomendaciones se
(MFSS-6) consideran apropiadas.
• Estadio IB (enfermedad solo en la piel con ≥10 % ASC); estadio IIA Ver Categorías de preferencia de NCCN.
(MFSS-7)
• Estadio IIB (enfermedad en estadio tumoral) (MFSS-8)
• Estadio IIB (enfermedad eritrodérmica) (MFSS-10)
• Estadio IV (MFSS-11) Uso de inmunofenotipificación/pruebas genéticas en el diagnóstico diferencial
de neoplasias de células B, células T/linfocitos citolíticos naturales maduros
• Transformación de células grandes (TCG) (MFSS-12)
(Ver las NCCN Guidelines para linfomas de células B - NHODG-A)
• Regímenes de tratamiento sugeridos (MFSS-A)
• Tratamiento complementario (MFSS-B) Para Linfoma cutáneo primario difuso de células B grandes, tipo pierna
(Ver las NCCN Guidelines para linfomas de células B - LDCBG)
Clasificación y estadificación (ST-1)
Las NCCN Guidelines® son una declaración de evidencia y consenso de los autores en cuanto a sus puntos de vista sobre los enfoques de tratamiento aceptados en
la actualidad. Se espera que cualquier médico que aplique o consulte las NCCN Guidelines utilice su juicio médico independiente en el contexto de las circunstancias
clínicas individuales para determinar la atención o el tratamiento de un paciente. La National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) no hace declaraciones ni da
garantías de ninguna clase acerca de su contenido, uso o aplicación, y de ninguna manera se hace responsable de su aplicación o uso. Las NCCN Guidelines con
Copyright de la National Comprehensive Cancer Network® están protegidas por las leyes de propiedad intelectual. Todos los derechos reservados. Queda prohibida
toda reproducción de estas NCCN Guidelines y las ilustraciones que contiene sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN. ©2020.

Índice
Las actualizaciones en la versión 2.2020 de las NCCN Guidelines para linfomas cutáneos primarios desde la versión 1.2020 incluyen:
• MS-1: - Se actualizaron las secciones de discusión para MFSS y PCTLD para que refleje los cambios en el algoritmo.
Cambios globales MFSS-1
• Se actualizaron las referencias de los regímenes de tratamiento sugeridos • Diagnóstico, Útil
en todas las guías. Se revisó la 1.ª viñeta: “Evaluación de la sangre periférica para las células de Sézary
Linfomas cutáneos primarios de células B (en enfermedad cutánea extendida donde la biopsia de piel no es diagnóstica en
CUTB-1 manchas extendida o enfermedad cutánea eritrodérmica y/o es muy recomendable
• Diagnóstico, Útil, 1.ª viñeta, pero no diagnóstica de la enfermedad en estadio avanzado) que incluye:”
• Se revisó la 1.ª subviñeta: “El panel de IHQ puede incluir: Ki-67, CD5, CD43, ◊ Se revisó la 1.ª subviñeta: “La preparación de las células de Sézary es menos
CD21, CD23, ciclina D1, kappa/lambda (IHQ o ISH), EBER-ISH”. útil que la citometría de flujo debido a la naturaleza subjetiva del proceso, pero
• Se revisó la 2.ª subviñeta: “Evaluación de IgM, IgD, y FOXP1...” expresión puede ser útil cuando la citometría de flujo no está disponible”.
• Estudios de diagnóstico ◊ Se revisó la 2.ª viñeta: “La citometría de flujo es útil para evaluar y cuantificar una
Las pruebas de hepatitis B y C pasaron de Esencial a Útil en casos población de células T expandida con fenotipo anómalo.** Ver MFSS-3 para datos
seleccionados. específicos”.
Se revisó la 2.ª viñeta al eliminar “ßF1”.
Micosis fungoide/Síndrome de Sézary Se agregó la nota al pie g “Citometría de flujo (CD3, CD4, CD7, CD8, CD26 para
MFSS/INTRO-1 evaluar las células CD4+ expandidas con aumento de la proporción CD4/CD8 o con
• Definición, 2.ª viñeta, se revisó la 2.ª subviñeta: “El SS se caracteriza por la inmunofenotipo anormal, incluida la pérdida de CD7 o CD26)”.
presencia de células T atípicas (células de Sézary) en la piel que causan eritema MFSS-2
difuso (eritrodermia) y una afectación significativa en sangre con células T • Estudios de diagnóstico, Esencial
anormales (>1000 células anormales/uL) que se definen como células de Sézary 2.ª viñeta, estudios de laboratorio
por evaluación citopatológica o citometría de flujo (subconjuntos anormales ◊ Se revisó la 1.ª subviñeta, “CBC con cribado de Sézary (revisión manual de
que incluyen, entre otros, células CD4+CD7- o CD4+CD26- ganglios linfáticos muestras, “Preparación de células de Sézary”) con diferencial y determinación
(linfadenopatía generalizada) y la sangre periférica (recuento de células de del recuento absoluto de linfocitos”.
Sézary ≥1000 células/µL; proporción CD4:CD8 ≥10; pérdida de antígenos de ◊ Se revisó la 2.ª subviñeta: “estudioestudios de citometría de flujo de Sézary
células pan-T)”. (opcional para T1) para evaluar poblaciones anómalas (ver MFSS-3),
• Diagnóstico, 3.ª viñeta, Recomendado para cualquier paciente con clasificación cutánea T2-4, cualquier
Se agregó la 1.ª subviñeta: “Las lesiones pueden estar hiper o sospecha de enfermedad extracutánea, incluida la adenopatía”.
hipopigmentadas”. 3.ª subviñeta, estudios de diagnóstico por imágenes: “TC T/A/P con contraste o
Se revisó la 2.ª subviñeta: “La MF foliculotrópica puede presentarse como TEP/TC integrada de cuerpo entero para T3 o T4 (se incluyen brazos o piernas
pápulas o nódulos foliculocéntricos o áreas de alopecia en cualquier área cuando es necesaria la evaluación de la enfermedad en todo el cuerpo); para ≥T2b
del cuerpo con vello lesiones en áreas expuestas al sol, como la cabeza y el o células grandes transformadas o MF foliculotrópica, o con adenopatía palpable o
cuello —generalmente, asociadas con alopecia—, y puede ser más resistente estudios de laboratorio anormales; considerar para T2a (enfermedad en manchas
a la terapia local”. con >10 % de ASC)”.
MFSS/INTRO-2 • Estudios de diagnóstico, Útil
• Principios generales de MFSS, se revisó la 4.ª viñeta: “... En casos Se revisó la 3.ª viñeta: “Repetir la biopsia de la piel en caso de sospecha de TCG o
seleccionados o en caso de respuesta inadecuada a una terapia dirigida a foliculotropismo no confirmado patológicamente con anterioridad”.
la piel, considerar el tratamiento primario para el estadio IIB (enfermedad en Se agregó una 4.ª viñeta: “TC T/A/P con contraste o TEP/TC integrada de cuerpo
estadio tumoral). El tratamiento puede requerir una terapia dirigida a la piel que entero para ≥T2b o células grandes transformadas o MF foliculotrópica, o con
llegue al tejido subcutáneo (p. ej., PUVA, RTDLA) o la incorporación de terapia adenopatía palpable o estudios de laboratorio anormales; considerar para T2a
sistémica como se usa en las etapas I-IIB para pacientes con enfermedad que (enfermedad en manchas con >10 % de ASC)”.
no responden solo a la terapia dirigida a la piel”. Se revisó la 5.ª viñeta: “TC de cuello con contraste si no se realizó una TEP/TC de
cuerpo entero”.
Continúa
ACTUALIZACIONES

Índice
MFSS-3 MFSS-A 2 de 6
• Se modificó B2 de “... (células CD4+/CD26- o CD4+/CD7- por citometría de • Se modificó la nota al pie i de “Un ensayo aleatorizado de fase III que compara
flujo) o CD4/CD8 ≥10 o ≥40 % CD4+/CD7- o ≥30 % CD4+/CD26- del recuento brentuximab vedotina (BV) con la elección del médico de bexaroteno oral o metotrexato
total de linfocitos” a “...determinado por citopatología o ≥1000 células demostró un resultado clínico superior de BV en pacientes con CD30+ MF y LACG-CP...
CD4+CD26- o CD4+CD7-/uL u otro subconjunto anormal de linfocitos T por En los dos estudios iniciados por el investigador informados anteriormente, se
citometría de flujo con clon en sangre igual al de la piel. Otros criterios para observaron respuestas clínicas con BV en todos los niveles de expresión de CD30,
documentar la alta carga tumoral en sangre en CD4+ MF/SS incluyen las incluso en aquellos con expresión insignificante de CD30” a “En el ensayo ALCANZA
células CD4+/CD7- ≥40 % y las células CD4+CD26- ≥30 %”. (Prince HM, et al. Lancet 2017;390:555-566), brentuximab vedotina (BV) se asoció con un
resultado clínico superior en pacientes con CD30+ MF y LACG-CP. La positividad para
MFSS-6 hasta MFSS-12 CD30 se definió como la expresión de CD30 ≥10 % de las células linfoides totales. Sin
• Se agregó la nota al pie x: “Los pacientes con una enfermedad que embargo, en otros estudios clínicos, se informaron respuestas clínicas con BV en todos
tuvieron un beneficio clínico y/o aquellos con enfermedad que responde los niveles de expresión de CD30, incluso en aquellos con expresión insignificante de
al tratamiento primario deben considerarse para los regímenes de CD30”.
mantenimiento o de disminución gradual, a fin de optimizar la duración • Se agregó la nota al pie m: “El peginterferón alfa-2a se puede sustituir para otras
de la respuesta”. preparaciones con interferón. Schiller M, et al. J Eur Acad Dermatol Venerol
MFSS-6 2017;31:1841-1847”. También para MFSS-A 3 de 6.
• Se revisó el tratamiento primario: “En caso de afectación de la sangre
B1, considerar el tratamiento primario para el estadio III, B1 (enfermedad Trastornos linfoproliferativos de células T CD30+ cutáneos primarios
eritrodérmica)...” También para MFSS-7. PCTLD-1
MFSS-8 • Se revisó la nota al pie e al eliminar: “El reordenamiento del gen de RCT clonal se puede
• Se revisaron las lesiones tumorales limitadas, el tratamiento primario de evaluar mediante PCR o mediante técnicas de SAR. Los resultados se deben interpretar
“Terapias dirigidas a la piel (MFSS-A) ± RT local” a “RT local y/o terapias con precaución, ya que los reordenamientos del gen RCT clonales también se pueden
dirigidas a la piel”. observar en pacientes con afecciones no malignas. Un resultado negativo en el marco de
MFSS-A 1 de 6 una alta sospecha clínica no excluye el diagnóstico de PCTLD”.
• Terapias dirigidas a la piel PCTLD-3
Se revisó Limitada a la piel/local, Fototerapia: “... PUVA/UVA-1 UVA1 para • Se revisó el subtipo: “LACG cutáneo con ganglio regional (N1) (Ver CUTB-A para la
tumores o placas más gruesas)” con la nota al pie d correspondiente, definición de N) (excluye LACG sistémico)” con una nota al pie correspondiente, o
“PUVA/UVA y TSEBT deben considerarse para placas o tumores más “Linfoma confirmado mediante biopsia en ganglio linfático”.
gruesos diseminados. Para capas más delgadas o enfermedad en Tratamiento primario
manchas, se prefiere UVB/NB-UVB”. ◊ Se movió “RTDLA en casos seleccionados” de Otros regímenes recomendados a
• Se agregó la nota al pie b: “Los regímenes aparecen en orden alfabético. Regímenes preferidos con la nota al pie u correspondiente: “RTDLA para incluir
El tratamiento óptimo para cualquier paciente en un momento determinado, ganglios linfáticos ± lesiones cutáneas primarias”.
generalmente, se individualiza en función de los síntomas de enfermedad,
la vía de administración, las toxicidades y los objetivos generales de Tratamiento complementario
terapia”. (También para terapias combinadas MFSS-A 3 de 6) LYMP-C
• Se revisó la nota al pie h: “Se desconoce la seguridad de la combinación • Se agregó una nueva sección para el mogamulizumab y la enfermedad de injerto contra
de la TSEBT con retinoides sistémicos o inhibidores de la HDAC (como huésped (EICH).
vorinostat o romidepsina), o mogamulizumab, o de la combinación de
fototerapia con vorinostat o romidepsina”. También para otras páginas Clasificación
ST-1
de MFSS-A.
• Se eliminó “Clasificación de la OMS de neoplasias de células B, células T y linfocitos
citolíticos naturales maduros (2016)” y se reemplazó por “Clasificación EORTC de la
OMS para linfomas cutáneos primarios (2018)”.
ACTUALIZACIONES

Índice
Linfomas cutáneos primarios de células B Discusión
DIAGNÓSTICOa ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO

ESENCIAL:
• Un anatomopatólogo con experiencia en el diagnóstico de
linfoma cutáneo primario de células B debe realizar una Linfoma de la zona
revisión de todas las muestras con al menos un bloque de marginal cutáneo
ESENCIAL:c
parafina representativo del tumor. Si el material de consulta primario (LZM-CP)
• Antecedentes y examen físico, incluido examen
no tiene carácter diagnóstico, repetir la biopsia. (CUTB-2)
completo de la piel
• Biopsia adecuada (con sacabocados, por incisión o por
• CBC con diferencial
escisión) de las lesiones clínicas.
• Panel metabólico completo
• Inmunofenotipificación adecuada para establecer el
• LDH
diagnóstico.b
• TC torácica/abdominal/pélvica con contraste o
Panel de IHQ: CD20, CD3, CD10, BCL2, BCL6, IRF4/MUM1
TEP/TC (puede omitirse si se indica clínicamente) Linfoma
• Pruebas de embarazo en mujeres en edad centrofolicular
ÚTIL EN DETERMINADAS CIRCUNSTANCIAS:
reproductiva (si se planea administrar quimioterapia cutáneo primario
• Estudios inmunohistoquímicos adicionales para determinar
o RT) (LCF-CP) (CUTB-2)
el subtipo de linfoma.
El panel de IHQ podría incluir: Ki-67, CD5, CD43, CD21,
ÚTIL EN CASOS SELECCIONADOS:
CD23, ciclina D1, kappa/lambda (IHQ o ISH), EBER-ISH Linfoma primario
• Biopsia de médula óseae
Evaluación de la expresión de IgM, IgD y FOXP1 (para cutáneo difuso de
• Citometría de flujo de sangre periférica, si CBC
obtener más ayuda en la distinción de LDCBG-CP, tipo células B grandes,
demuestra linfocitosis
pierna del LCF-CP) (LDCBG-PC) tipo
• SPEP/inmunoglobulinas cuantitativas para LZM-CP
• Citogenética (FISH y cariotipo): t(14;18) si se sospecha de pierna (Ver las NCCN
• Prueba de VIH
LF sistémico. Guidelines para
• Pruebas de hepatitis B y Cd
• Si hay material adecuado disponible para la biopsia, la linfomas de células B -
citometría de flujo o los estudios de reordenamiento del gen LDCBG)
IgH pueden ser útiles para determinar la clonalidad de las
células B.
NOTA: Un fenotipo central germinal (o folicular) y células grandes en una lesión

cutánea no equivalen a LDCBG pero coincide con el linfoma cutáneo primario
d La prueba de hepatitis B se indica debido al riesgo de reactivación con
de centro germinal/folicular.
inmunoterapia + quimioterapia. Las pruebas incluyen antígeno de superficie de
hepatitis B y anticuerpo nuclear para un paciente sin factores de riesgo. Para
a Para linfomas no cutáneos, ver Linfoma MALT no gástrico en la Guía para linfomas de células B. pacientes con factores de riesgo o antecedentes de hepatitis B, agregar el
b Ver Uso de inmunofenotipificación/pruebas genéticas en el diagnóstico diferencial de células B antígeno E. Si el resultado es positivo, controlar la carga viral y consultar con
maduras y neoplasias de células T/linfocitos citolíticos naturales (Ver la Guía para linfomas de un gastroenterólogo.
células B). e A menudo, reservado para pacientes con citopenias inexplicables o si hay
c Descartar la hiperplasia linfoide cutánea inducida por medicamentos. sospecha clínica de otros subtipos (p. ej., LDCBG-PC, tipo pierna).
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A, a menos que se indique lo contrario.
Ensayos clínicos: La NCCN considera que la mejor atención que puede recibir cualquier paciente con cáncer tiene lugar
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos.
CUTB-1

Índice
LINFOMA CUTÁNEO PRIMARIO DE LA ZONA MARGINAL O LINFOMA CENTROFOLICULARf
ESTADIOg TRATAMIENTO INICIALh

Para LCF-CP, tratar
como linfoma folicular
RT local (preferido)i Regional en las NCCN Guidelines
y/o para linfomas de
Enfermedad células B (Ver FOLL-4)
Escisión Enfermedad
Respuestaf Observar recidivante o o
enfermedad generalizada
En casos Para LZM-CP, tratar
progresivaf (enfermedad
seleccionados: como linfoma de
Solitario/regional, extracutánea)
Observaciónj la zona marginal
T1-2 ganglionar en las
o Enfermedad
Terapias dirigidas a la generalizada NCCN Guidelines para
Enfermedad Ver enfermedad
pielk (solo piel) linfomas de células B
resistente al generalizada (solo
o (Ver NODE-2)
tratamientof piel), T3 (CUTB-3)
Esteroides
intralesionales
Ver enfermedad
Enfermedad generalizada (solo
generalizada Ver CUTB-3 piel), T3 (CUTB-3)
(solo piel), T3
Para LCF-CP, tratar como linfoma folicular

en las NCCN Guidelines para linfomas de
células B (Ver FOLL-4)
Enfermedad
o
extracutánea
Para LZM-CP, tratar como linfoma de la zona
marginal ganglionar en las NCCN Guidelines
para linfomas de células B (Ver NODE-2)
f No son necesarios los estudios de imagen adicionales durante el curso del tratamiento. Para evaluar la respuesta, se necesita TEP/TC (se prefieren considerablemente) o TC de tórax,
abdomen y pelvis con contraste al final del tratamiento. Esto se puede repetir si hay sospecha clínica de enfermedad progresiva.
g Ver Clasificación de TNM de los linfomas cutáneos distintos a MF/SS (CUTB-A).
h Ver las Referencias del tratamiento (CUTB-B).
i La RT local es el tratamiento inicial preferido, pero no necesariamente el tratamiento preferido para la recidiva. Ver Principios de la radioterapia (LYMP-A).
j Cuando la RT o el tratamiento quirúrgico no es factible ni deseado.
k Hay informes de casos que muestran la eficacia de medicamentos tópicos, que incluyen esteroides, imiquimod, mostaza nitrogenada y bexaroteno (útiles en pacientes pediátricos).
CUTB-2

Índice
LINFOMA CUTÁNEO PRIMARIO DE LA ZONA MARGINAL O LINFOMA CENTROFOLICULARf
ESTADIOg TRATAMIENTO INICIALh,l
Para LCF-CP, tratar

Enfermedad como linfoma
generalizada folicular en las
Observaciónm Enfermedad (solo piel) NCCN Guidelines
o recidivante o
Respuestaf Observar para linfomas
Terapias dirigidas a la pielk enfermedad de células B
o progresivaf Enfermedad (Ver FOLL-4)
Enfermedad RT locali
generalizada o
generalizada o
(enfermedad Para LZM-CP, tratar
(solo piel), T3 Esteroides intralesionales
extracutánea) como linfoma de
o Enfermedad la zona marginal
Rituximabn resistente al Tratar con la terapia
ganglionar en las
u tratamientof inicial alternativa
NCCN Guidelines
Otro tratamiento sistémicoo
para linfomas
de células B
(Ver NODE-2)
f No son necesarios los estudios de imagen adicionales durante el curso del tratamiento. l Ver anticuerpo monoclonal y reactivación viral (Ver las NCCN Guidelines para linfomas de
Para evaluar la respuesta, se necesita TEP/TC (se prefieren considerablemente) o TC de células B).
tórax, abdomen y pelvis con contraste al final del tratamiento. Esto se puede repetir si hay m Se considera apropiado en pacientes asintomáticos.
sospecha clínica de enfermedad progresiva. n La inyección humana de rituximab y hialuronidasa para uso subcutáneo se puede
g Ver Clasificación de TNM de los linfomas cutáneos distintos a MF/SS (CUTB-A). reemplazar con rituximab después de que los pacientes hayan recibido la primera dosis
h Ver las Referencias del tratamiento (CUTB-B). completa de rituximab por infusión intravenosa. Este reemplazo no se puede hacer
i La RT local es el tratamiento inicial preferido, pero no necesariamente el tratamiento cuando el rituximab se usa en combinación con ibritumomab tiuxetan.
preferido para la recidiva. Ver Principios de la radioterapia (LYMP-A). o En raras circunstancias de enfermedad muy extensa o resistente al tratamiento, se utilizan
k Hay informes de casos que muestran la eficacia de medicamentos tópicos, que incluyen otros regímenes de quimioterapia combinada enumerados en las NCCN Guidelines para
esteroides, imiquimod, mostaza nitrogenada y bexaroteno (útiles en pacientes pediátricos). linfomas de células B, FOLL-B.
CUTB-3

Índice
CLASIFICACIÓN DE TNM DE LOS LINFOMAS CUTÁNEOS DISTINTOS A MF/SSa,b
T
T1 Afectación solitaria de la piel
T1a: una lesión solitaria de <5 cm de diámetro
T1b: solitaria de >5 cm de diámetro
T2 Afectación de la piel regional: múltiples lesiones limitadas a una región corporal o dos regiones corporales contiguasb
T2a: toda la enfermedad abarcada en un área circular <15 cm de diámetro
T2b: toda la enfermedad abarcada en un área circular >15 cm y <30 cm de diámetro
T2c: toda la enfermedad abarcada en un área circular >30 cm de diámetro
T3 Afectación generalizada de la piel
T3a: lesiones múltiples que implican 2 regiones corporales no contiguasb
T3b: múltiples lesiones que implican ≥3 regiones corporalesb
N
N0 No hay afectación clínica o patológica de los ganglios linfáticos
N1 Afectación de una región de ganglios linfáticos periféricosc que drena una zona de afectación actual o anterior de la piel
N2 Afectación de dos o más regiones de ganglios linfáticos periféricosc o afectación de todas las regiones de los ganglios
linfáticos que no drenan una zona de afectación actual o anterior de la piel
N3 Afectación de los ganglios linfáticos centrales
M
M0 Sin evidencia de enfermedad extracutánea ajena a ganglios linfáticos
M1 Presencia de enfermedad extracutánea ajena a ganglios linfáticos
a Este trabajo se publicó originalmente en Blood. Kim YH, Willemze R, Pimpinell Ni, et al, for the ISCL and the EORTC. TNM classification system for primary cutaneous lymphomas other
than mycosis fungoides and Sézary syndrome: A proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous LymphomaTask Force of the European
Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC) Blood 2007; 110: 479-484. © The American Society of Hematology.
b Para la definición de las regiones corporales, ver Regiones corporales para la designación de categoría T (afectación de la piel) (CUTB-A 2 de 2).
c La definición de las regiones de ganglios linfáticos es compatible con el sistema de Ann Arbor: sitios periféricos: antecubital, cervical, supraclavicular, axilar, inguinal-femoral y poplíteo.
Sitios centrales: mediastínico, hiliar pulmonar, paraaórtico e ilíaco.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. CUTB-A
Versión 2.2020, 10/4/2020 © 2020 National Comprehensive Cancer Network (NCCN ). Todos los derechos reservados.
® ®
1 DE 2

Índice
REGIONES CORPORALES PARA LA DESIGNACIÓN DE CATEGORÍA T (AFECTACIÓN DE LA PIEL)a,d,e
CC Cabeza y cuello
CC
P Pecho
P PSE
PSBI Parte superior del brazo
izquierdo
AIM Antebrazo izquierdo y mano
PSBD PSBI PSBD
AG Abdomen y genitales
PSPI Parte superior de la pierna
izquierda
ADM AIM ADM
PIPIP Parte inferior de la pierna
izquierda y pie
PSBD Parte superior del brazo
derecho
ADM Antebrazo derecho y mano
AG PIEN
PSPD Parte superior de la pierna
PSPD PSPI PSPD derecha
PIPDP Parte inferior de la pierna
PIPDP PIPIP PIPDP derecha y pie
PSE Parte superior de la espalda
PIEN Parte inferior de la espalda
y nalgas
a Este trabajo se publicó originalmente en Blood. Kim YH, Willemze R, Pimpinell Ni, et al, for the ISCL and the EORTC. TNM classification system for primary cutaneous lymphomas other
than mycosis fungoides and Sézary syndrome: A proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous LymphomaTask Force of the European
Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC) Blood 2007; 110: 479-484. © The American Society of Hematology.
d Las extremidades izquierda y derecha se evalúan como regiones corporales separadas. La designación de estas regiones corporales se basa en los patrones de drenaje de los ganglios
linfáticos regionales.
e Definición de las regiones corporales: cabeza y cuello: borde inferior-borde superior de las clavículas, apófisis espinosa T1. Tórax: borde superior-borde superior de las clavículas;
borde inferior-margen inferior de la caja torácica; bordes laterales-líneas del pliegue axilar medio, articulaciones glenohumerales (incluidas las axilas). Abdomen/ genital: borde
superior-margen inferior de la caja torácica; margen inferior-pliegues inguinales, perineo anterior; bordes laterales-líneas del pliegue axilar medio. Espalda alta: borde superior-apófisis
espinosa T1; borde inferior-margen inferior de la caja torácica; bordes laterales-líneas del pliegue axilar medio. Espalda baja/glúteos: borde superior-margen inferior de la caja torácica;
borde inferior-pliegue inferior de los glúteos, perineo anterior (incluido el perineo); bordes laterales-líneas del pliegue axilar medio. Cada parte superior del brazo: bordes superiores-
articulaciones glenohumerales (sin las axilas); bordes inferiores-articulación cubital/radial-humeral (codo). Cada antebrazo/mano: bordes superiores-articulación cubital/radial-humeral
(codo). Cada pierna (muslo): bordes superiores-pliegues inguinales, pliegues de glúteos inferiores; bordes inferiores-fosas medio rotular, medio poplítea. Cada pantorrilla/pie: bordes
superiores-fosas medio rotular, medio poplítea.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. CUTB-A
® ®
2 DE 2

Índice
REFERENCIAS DEL TRATAMIENTO

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CUTB-B

Índice
Micosis fungoide/Síndrome de Sézary Discusión
DESCRIPCIÓN GENERAL
Definición
• Micosis fungoide (MF).
La MF es el linfoma a cutáneo de células T más frecuente (CTCL), y se han descrito muchas variantes clinicopatológicas de MFa.
La mayoría de los pacientes exhibe un curso clínico indolente con progresión intermitente, estable o lenta de las lesiones.
La afectación extracutánea puede observarse en estadios avanzados, con afectación de ganglios linfáticos, la sangre o, menos frecuentemente, otros órganosa.
• Síndrome de Sézary (SS).
El SS está estrechamente relacionado con la MF, pero tiene características singulares. Los casos de SS son poco frecuentes, puesto que representan
menos del 5 % de los linfomas cutáneos y, principalmente, afectan a individuos en edad más avanzada.
El SS se caracteriza por la presencia de células T atípicas (células de Sézary) en la piel que causan eritema difuso (eritrodermia) y una afectación
significativa en sangre con células T anormales (>1000 células anormales/uL) que se definen como células de Sézary por evaluación citopatológica o
citometría de flujo (subconjuntos anormales que incluyen, entre otros, células CD4+CD7- o CD4+CD26-.c
Se cree que el SS se origina a partir de las células de memoria T tímicas, mientras que las células de memoria T efectoras residentes en la piel son las
células que dan origen a la MF. Esto respalda el argumento de que el SS es un proceso distinto de la MF.d Existen casos que se presentan clínicamente
como una superposición de estas dos afecciones.
Diagnóstico
• Los hallazgos histopatológicos de MF, incluso en casos que demuestran características clásicas, necesitan correlacionarse con una presentación clínica a
fin de alcanzar un diagnóstico definitivob.
• Las lesiones de manchas, generalmente, presentan dificultades para un diagnóstico decisivo; por ello, en algunas instancias, podrían necesitarse múltiples
biopsias de la piel para el diagnóstico. Es recomendable detener la terapia dirigida a la piel durante 2 o 3 semanas o más para lesiones individuales antes
de obtener una biopsia de piel y puede ayudar en el diagnósticoa.
• El conocimiento de variantes clinicopatológicas específicas puede ayudar en el diagnóstico preciso:
Las lesiones pueden estar hiper o hipopigmentadas.
La MF foliculotrópica puede presentarse como pápulas o nódulos foliculocéntricos o áreas de alopecia en cualquier área del cuerpo con vello.
La reticulosis pagetoide unilesional y las variantes de la MF CD8+ tienden a estar relacionadas con un curso indolente.
La piel laxa granulomatosa es poco frecuente y se presenta con exceso de piel, similar al cutis laxo en áreas de flexión.
• Las células tumorales, generalmente, son CD3+, CD4+ y CD8-, aunque las variantes de CD8+ no son poco frecuentes.
• La transformación de las células grandes (TCG) de la MF se define histológicamente como más del 25 % de las células tumorales que exhiben un tamaño
grande. Puede observarse la expresión de CD30, pero no se incluye en la definición de TCG.
• Los hallazgos histopatológicos del SS en la piel, generalmente, son similares a los observados en la MF, aunque pueden ser más sutiles. La correlación con
los hallazgos clínicos y de laboratorio en la sangre es esencial para un diagnóstico definitivo.
Ver Principios generales de MF/SS (MFSS/INTRO-2)
a Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016;127:2375-2390.
b Pimpinelli N, Olsen EA, Santucci M, et al. Defining early mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 2005;53:1053-1063.
c Olsen E, Whittaker S, Kim YH, et al. J Clin Oncol 2011;29:2598-2607.
d Campbell JJ, Clark RA, Watanabe R, Kupper TS. Sezary syndrome and mycosis fungoides arise from distinct T-cell subsets: a biologic rationale for their distinct clinical behaviors. Blood
2010;116:767-771.
MFSS/INTRO-1

Índice
PRINCIPIOS GENERALES DE MICOSIS FUNGOIDE/SÍNDROME DE SÉZARY (MF/SS)

• Un abordaje con un equipo multidisciplinario que incluya hematología/oncología, dermatología y radiooncología es, generalmente, óptimo para el
tratamiento de pacientes con MF/SS, en particular, aquellos con enfermedad avanzada.
• Dada la poca frecuencia de la enfermedad, se prefiere que el tratamiento o la consulta se lleven a cabo en centros médicos con experiencia en el manejo
de CTCL.
• Se recomienda la evaluación de la patología en un centro de derivación.
• El foliculotropismo es una característica histológica que puede presentarse independientemente del estadio de la enfermedad. La evidencia histológica
de MF foliculotrópica está asociada con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad. El tratamiento puede requerir una terapia dirigida a la piel que
llegue al tejido subcutáneo (p. ej., PUVA, RTDLA) o la incorporación de terapia sistémica como se usa en las etapas I-IIB para pacientes con enfermedad
que no responden solo a la terapia dirigida a la piel.
• La TCG es una característica histológica que, generalmente, pero no siempre, se corresponde con un índice de crecimiento más agresivo que requiere
terapias sistémicas (Ver MFSS-12).
• Los objetivos de la terapia deben ser individualizados, pero, generalmente, incluyen:

Lograr una respuesta adecuada a fin de reducir y controlar síntomas y minimizar el riesgo de progresión.
La mayoría de los tratamientos para MF/SS no genera remisiones duraderas fuera del tratamiento.
Las terapias con perfiles de efectos secundarios más bajos y ausencia de toxicidad acumulativa se suelen proporcionar de forma continua o de
mantenimiento para mejorar y mantener el control de la enfermedad y la calidad de vida.
Excepto el TCH (trasplante de células hematopoyéticas) alógeno, las terapias no se proporcionan con fines curativos.
• Generalmente, las terapias dirigidas a la piel y los agentes biológicos con índices más bajos de inmunosupresión se utilizan en líneas más tempranas de
terapia.
• Cuando se necesita quimioterapia, en general, se prefieren agentes simples antes que quimioterapia de combinación (p. ej., CHOP [ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina, prednisona]), debido a las respuestas breves asociadas con duraciones más cortas de terapia y perfiles de toxicidad más
elevada asociados con regímenes de agentes múltiples.
• Las respuestas pueden variar entre los diferentes compartimentos (p. ej., piel, sangre, ganglios linfáticos). A diferencia de otros subtipos de linfoma no
hodgkiniano, no se ha demostrado que los criterios de respuesta para MF/SS estén correlacionados con el pronóstico. A menudo, las decisiones de
continuar con una terapia o cambiarla tienen un fundamento clínico.
• La recidiva de la enfermedad después de la interrupción de la terapia puede responder a un retratamiento con terapia previa.
• Las respuestas parciales con calidad de vida inferiores al nivel óptimo deben tratarse con otras opciones de tratamiento primario u opciones adicionales.
• El uso de medidas de tratamiento complementario para minimizar el riesgo de padecer infecciones cutáneas y tratar el prurito es una parte importante
del control de la enfermedad y los síntomas (Ver MFSS-B).
MFSS/INTRO-2

Índice
DIAGNÓSTICOa
ESENCIAL:
• Biopsia de piel de sitios sospechosos
Podrían ser necesarias varias biopsias para capturar la variabilidad patológica de la enfermedad al momento del diagnóstico.
• Revisión dermopatológica de muestrasb
• Panel de IHQ de biopsia de pielc,d,e
CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30.
• Análisis molecular para detectar reordenamientos del gen receptor clonal del antígeno de células T (RCT) u otras evaluaciones de
clonalidad (análisis de cariotipo, array-HGC [hibridación genómica comparativa] o FISH para detectar mutaciones somáticas o
alteraciones genéticas)a,f
• Evaluación de la sangre periférica para las células de Sézary (en enfermedad cutánea extendida donde la biopsia de piel no es
diagnóstica en manchas extendida o enfermedad cutánea eritrodérmica y/o es muy recomendable pero no diagnóstica de la Ver
enfermedad en estadio avanzado) que incluye: Estudios de
La preparación de las células de Sézary es menos útil que la citometría de flujo debido a la naturaleza subjetiva del proceso, pero diagnóstico
puede ser útil cuando la citometría de flujo no está disponible. (MFSS-2)
La citometría de flujo es útil para evaluar y cuantificar una población de células T expandida con fenotipo anómalo.g Ver MFSS-3
para datos específicos.
• Panel de IHQ de biopsia de pielb,c
CD25, CD56, TIA1, granzima B, RCTß, RCTẟ.
• Biopsia de ganglios linfáticos agrandados o presuntos sitios extracutáneos (si la biopsia de piel no es diagnóstica). Se prefiere la
biopsia por escisión o por incisión por sobre la biopsia por punción con aguja gruesa. Una AAF por sí sola no es suficiente para
el diagnóstico inicial de linfoma. Una biopsia por punción con aguja gruesa no es óptima pero se puede utilizar en determinadas
circunstancias. En determinadas circunstancias, cuando no es fácil acceder a un ganglio linfático para realizar una biopsia por
escisión o por incisión, es posible que una combinación de biopsia por punción con aguja gruesa y AAF, junto con técnicas auxiliares
apropiadas podría ser adecuada para el diagnóstico. Si el material de consulta no tiene carácter diagnóstico, repetir la biopsia.
• Evaluación de HTLV-1h por serología u otros métodos en poblaciones en riesgo.
a Ver Principios del análisis molecular en linfomas de células T (LYMP-B).

b La presencia de transformación o de áreas de foliculotropismo podría tener
implicaciones importantes para la selección de la terapia y los resultados, y se
debería incluir en los informes de patología.
c Casos clínicamente sospechosos e histológicamente no diagnósticos. Pimpinelli N, e Inmunofenotipo típico: CD2+ CD3+ CD5+ CD7- CD4+ CD8- (CD8+ poco frecuente) CD30 -/+
Olsen EA, Santucci M, et al, for the International Society for Cutaneous Lymphoma. proteínas granulares citotóxicas negativas.
Defining early mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 2005;53:1053-1063. f Ver Principios del análisis molecular en linfomas de células T (LYMP-B).
d Ver Uso de inmunofenotipificación/pruebas genéticas en el diagnóstico diferencial g CD3, CD4, CD7, CD8, CD26 para evaluar las células CD4+ expandidas con aumento de la
de células B maduras y neoplasias de células T/linfocitos citolíticos naturales (Ver la proporción CD4/CD8 o con inmunofenotipo anormal, incluida la pérdida de CD7 o CD26.
Guía para linfomas de células B). h Ver el mapa de prevalencia de HTLV-1 por región geográfica.
MFSS-1

Índice
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
ESENCIAL:
• Historia clínica y examen físico completo:
Examen de toda la piel: evaluación del % de área de la superficie corporal (ASC) (palma más dedos ≈1 % de ASC) y el tipo de lesión
cutánea (mancha/placa, tumor, eritrodermia)
Palpación de las regiones de ganglios linfáticos periféricos
Palpación de masas/organomegalia
• Estudios de laboratorio:i
CBC con diferencial y determinación del recuento absoluto de linfocitos
Estudios de citometría de flujo de Sézary (opcional para T1j) para evaluar poblaciones anómalas (Ver MFSS-3)
◊ Recomendado para cualquier paciente con clasificación cutánea T2-4, cualquier sospecha de enfermedad extracutánea, incluida
la adenopatía
RCT de linfocitos de sangre periférica si se sospecha que hay afectación de la sangrea
Panel metabólico completo
LDH Para Clasificación
• Estudios de diagnóstico por imágenes: TNMB, ver MFSS-3
TC T/A/P con contraste o TEP/TCk integrada de cuerpo entero para T3 o T4 (se incluyen brazos o piernas cuando es necesaria la y
evaluación de la enfermedad en todo el cuerpo) Para estadificación
clínica de MF y SS,
ÚTIL EN CASOS SELECCIONADOS: ver MFSS-4
• Biopsia de médula ósea en pacientes con anomalías hematológicas inexplicables.
• Biopsia de ganglios linfáticos agrandados o presuntos sitios extracutáneos (si la biopsia de piel no es diagnóstica). Se prefiere la
biopsia por escisión o por incisión por sobre la biopsia por punción con aguja gruesa. Una AAF por sí sola no es suficiente para
el diagnóstico inicial de linfoma. Una biopsia por punción con aguja gruesa no es óptima pero se puede utilizar en determinadas
circunstancias. En determinadas circunstancias, cuando no es fácil acceder a un ganglio linfático para realizar una biopsia por
escisión o por incisión, es posible que una combinación de biopsia por punción con aguja gruesa y AAF, junto con técnicas auxiliares
apropiadas podría ser adecuada para el diagnóstico. Si el material de consulta no tiene carácter diagnóstico, repetir la biopsia.
• Repetir la biopsia de la piel en caso de sospecha de TCG o foliculotropismo no confirmado patológicamente con anterioridad.
• TC T/A/P con contraste o TEP/TCk integrada de cuerpo entero para ≥T2b o células grandes transformadas o MF foliculotrópica, o con
adenopatía palpable o estudios de laboratorio anormales; considerar para T2a (enfermedad en manchas con ≥10 % de ASC).
• TC de cuello con contraste si no se realizó una TEP/TC de cuerpo entero.
• Prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva si se contemplan tratamientos contraindicados en el embarazo.l
• Discusión sobre la fertilidad y el banco de esperma, si se planea una terapia que afecte la fertilidad.
g El síndrome de Sézary (B2) es como se define en MFSS-3.
j Ver la Discusión sobre cuándo el estudio de citometría de flujo de Sézary es adecuado en la enfermedad T1.
k Los pacientes con linfomas de células T a menudo tienen una enfermedad extraganglionar, que se puede visualizar de forma inadecuada en la TC. La exploración por TEP puede ser
preferible en estos casos.
l Muchas terapias dirigidas a la piel y terapias sistémicas están contraindicadas durante el embarazo o se desconoce su seguridad. Consultar la información individual de cada medicamento.
MFSS-2

Índice
TNMB Clasificación TNMB y estadificación de micosis fungoide y síndrome de Sézarym,n Ver Estadificación clínica de MF y SS en MFSS-4
Piel T1 Manchas limitadas,o pápulas o placasp que cubren <10 % de la superficie cutánea
T2 Manchas, pápulaso y/o placaso que cubren ≥10 % de la superficie cutánea
T2a Solo manchas
T2b Placa ± manchas
T3 Uno o más tumoresq (≥1 cm de diámetro)
T4 Confluencia de eritema ≥80 % del área de superficie corporal
Ganglio N0 Sin ganglios linfáticos anormales; no requiere biopsia Ver Clasificación de ganglios linfáticos del NCI en MFSS-5
linfático
N1 Ganglios linfáticos anormales; histopatología de Dutch Gr 1 o NCI LN 0-2 Ver Criterios de Dutch para ganglios linfáticos en MFSS-5
N2 Ganglios linfáticos anormales; histopatología de Dutch Gr 2 o NCI LN 3
N3 Ganglios linfáticos anormales; histopatología de Dutch Gr 3-4 o NCI LN 4
NX Ganglios linfáticos anormales; sin confirmación histológica
Visceral M0 No hay afectación de órganos viscerales
M1 Afectación visceral (debe tener confirmación patológica y se deben especificar los órganos afectados)
MX Sitio visceral anormal; sin confirmación histológica
Sangre B0 Ausencia de afectación significativa de sangre: ≤5 % de linfocitos de sangre periférica o <250/mcL son células atípicas (Sézary) o <15 % de
células CD4+/CD26- o células CD4+/CD7- del recuento total de linfocitos
B1 Baja carga tumoral en sangre: >5 % de linfocitos de sangre periférica o son células atípicas (Sézary) o >15 % de células CD4+/CD26- o células
CD4+/CD7- del recuento total de linfocitos, pero que no cumplen los criterios de B0 o B2
B2 Alta carga tumoral en sangre: ≥1000/mcL de células de Sézaryn determinado por citopatología o ≥1000 células CD4+CD26- o CD4+CD7-/uL
u otro subconjunto anormal de linfocitos T por citometría de flujo con clon en sangre igual al de la piel. Otros criterios para documentar la alta
carga tumoral en sangre en CD4+ MF/SS incluyen las células CD4+/CD7- ≥40 % y las células CD4+CD26- ≥30 %.
m Adaptado de Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al. Blood 2007;110:1713-1722 y Olsen E, Whittaker S, Kim Y, et al. J Clin Oncol 2011;29:2598-2607.
n El síndrome de Sézary se define por la afectación B2 de la sangre y un reordenamiento del gen RCT clonal en la sangre (los clones deben ser relevantes para clonar en la piel).
o Mancha = cualquier lesión de la piel sin elevación ni induración significativa. Se debe observar la presencia o ausencia de hipopigmentación o hiperpigmentación, escamas, costras y/o
poiquilodermia.
p Placa = cualquier lesión de la piel que sea elevada o esté endurecida. Se debe advertir la presencia o ausencia de escamas, costras y/o poiquilodermia. Es importante documentar las
características histológicas, tales como foliculotropismo o TCG (≥25 % de células grandes), CD30+ o CD30-, y las características clínicas, como ulceración.
q Tumor = al menos, una lesión sólida o nodular de >1 cm de diámetro con evidencia de profundidad o crecimiento vertical. Tener en cuenta la cantidad total de lesiones, el volumen
total de lesiones, la lesión de mayor tamaño y la región del cuerpo afectada. Observar también si hay evidencia histológica de que haya ocurrido una TCG. Se recomienda realizar la
fenotipificación para CD30.
MFSS-3

Índice
Estadificación clínica de MF y SSl
N M B (Afectación Página de
Estadio clínicor T (Piel)
(Ganglio) (Visceral) de la sangre) guías
T1
IA
(manchas, pápulas o placas que cubren <10 % N0 M0 B0 o B1 MFSS-6
(Afectación limitada de la piel)
del área de superficie corporal [ASC])
T2
IB
(manchas, pápulas o placas que cubren ≥10 % N0 M0 B0 o B1 MFSS-7
(Enfermedad cutánea solamente)
del ASC)
IIA T1–2 N1-2 M0 B0 o B1 MFSS-7
IIB T3
N0-2 M0 B0 o B1 MFSS-8
(Enfermedad en estadio tumoral) (Uno o más tumores [≥1 cm de diámetro])
IIIA T4
N0-2 M0 B0 MFSS-10
(Enfermedad eritrodérmica) (Confluencia de eritema ≥80 % del ASC)
IIIB T4
N0-2 M0 B1 MFSS-10
(Enfermedad eritrodérmica) (Confluencia de eritema ≥80 % del ASC)
IVA1 T1-4 N0-2 M0 B2 MFSS-11
IVA2 T1-4 N3 M0 B0 o B1 o B2 MFSS-11
IVB T1-4 N0-3 M1 B0 o B1 o B2 MFSS-11
Transformación de células grandes (TCG)s MFSS-12
l Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al. Blood 2007;110:1713-1722.

r El foliculotropismo es una característica histológica que puede presentarse independientemente del estadio de la enfermedad. La evidencia histológica de MF foliculotrópica está
asociada con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad. En casos seleccionados o respuesta inadecuada, considerar el tratamiento primario para el estadio IIB (enfermedad en
estadio tumoral).
s La TCG es una característica histológica que puede presentarse independientemente del estadio clínico de la enfermedad. La TCG, generalmente, pero no siempre, se corresponde
con un índice de crecimiento más agresivo que requiere terapias sistémicas.
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A, a menos que se indique lo contrario. Para Clasificación TNMB,
Ensayos clínicos: La NCCN considera que la mejor atención que puede recibir cualquier paciente con cáncer tiene lugar ver MFSS-3
MFSS-4

Índice
Clasificación de ganglios linfáticos del NCI-VA

LN0: sin linfocitos atípicos
LN1: linfocitos atípicos ocasionales y aislados (sin formar grupos)
LN2: muchos linfocitos atípicos o en grupos de 3 a 6 células
LN3: agregados de linfocitos atípicos, arquitectura ganglionar preservada
LN4: borramiento parcial/total de la arquitectura ganglionar por linfocitos atípicos o células claramente neoplásicas
Clendenning WE, Rappaport HW. Report of the Committee on Pathology of Cutaneous T Cell Lymphomas. Cancer
Treat Rep 1979;63:719-724.
Criterios de Dutch para ganglios linfáticos

Grado 1: Linfadenopatía dermatopática
Grado 2: Evolución temprana por micosis fungoide (presencia de núcleos cerebriformes >7,5 micrómetros)
Grado 3: Borramiento parcial de la arquitectura de los ganglios linfáticos; muchas células cerebriformes mononucleares atípicas
Grado 4: Borramiento total de la arquitectura de los ganglios linfáticos
Scheffer E, Meijer CJLM, van Vloten WA. Linfadenopatía dermatopática y afectación de los ganglios linfáticos
en la micosis fungoide. Cancer 1980;45:137-148.
MFSS-5

Índice
ESTADIOt TRATAMIENTO PRIMARIO RESPUESTA A LA TERAPIA Ver Tratamiento complementario para MF/SS
(MFSS-3 y MFSS-4) (MFSS-B)
Recidiva con enfermedad cutánea T1

Terapias dirigidas a la pielw
(limitadas a la piel/locales) RC/RPx
(MFSS-A) (pueden ser solas Recidiva con
o en combinación con otras >enfermedad en
Estadio IA estadio IA
terapias dirigidas a la piel)
(afectación limitada MFSS-4 para estadio
o
de la piel solamente, clínico apropiado
En caso de afectación de
<10 % [ASC] área de
la sangre B1, considerar el Progresión a >estadio IA
superficie corporal)u,v
tratamiento primario para en terapias dirigidas a
el estadio III (enfermedad la piel
eritrodérmica), B1 MFSS-10 Respuesta o Terapia sistémica
(categoría 2B) inadecuada Enfermedad resistente (SYST-CAT A, MFSS-A)
a múltiples terapias ± terapia dirigida a la piel
previas (MFSS-A)
o o
Enfermedad cutánea T1 Considerar RT si no se
persistente utilizó previamentey
o
Ensayo clínico
t Ver Principios para micosis fungoide/síndrome de Sézary (MFSS/INTRO-1).

u En raros casos confirmados de MF unilesional, la RT ha demostrado proporcionar una remisión a largo plazo.
v Repetir la biopsia si hay sospecha de TCG; si hay evidencia histológica de TCG, ver MFSS-12.
w En los pacientes con evidencia histológica de MF foliculotrópica, la enfermedad cutánea podría ser menos sensible a las terapias tópicas.
x Los pacientes con una enfermedad que tuvieron un beneficio clínico y/o aquellos con enfermedad que responde al tratamiento primario deben considerarse para los regímenes de
mantenimiento o de disminución gradual, a fin de optimizar la duración de la respuesta.
y Ver Principios de la radioterapia (LYMP-A).
MFSS-6

Índice
ESTADIOt TRATAMIENTO PRIMARIO RESPUESTA A LA TERAPIAz

(MFSS-3 y MFSS-4)
Recidiva con baja carga
de enfermedad cutánea
RC/RPx Recidiva con carga alta de enfermedad cutánea
Carga más baja Terapias dirigidas a la pielw
de enfermedad (limitadas a la piel/locales) (ver a continuación)
cutánea (p. ej., (MFSS-A) (podrían emplearse Ver MFSS-4
predominantemente, solas o en combinación con Progresión a >estadio IB-IIA para estadio
enfermedad en machas) otras terapias dirigidas a la piel) clínico apropiado
Respuesta
inadecuada
Carga alta de enfermedad cutánea (ver a continuación)
Estadio IB
(enfermedad Terapias dirigidas a la pielw Recidiva con enfermedad T1-T2
solamente en la (generalizadas) (MFSS-A)
piel ≥10 % ASC) - o RC/RPx
Estadio IIAv Terapias sistémicas (SYST-
CAT A, MFSS-A) ± terapias Recidiva con enfermedad >estadio IB-IIA
Ver MFSS-4 para estadio
dirigidas a la pielw (MFSS-A)
clínico apropiado
Carga más alta o Progresión a >estadio IB-IIA
de enfermedad Terapias de combinación o
cutánea (p. ej., (MFSS-A) ± terapia dirigida Ensayo clínico
predominantemente, a la pielw (MFSS-A) o
enfermedad en machas) o
Enfermedad resistente a múltiples TSEBTy (terapia de haz de
En caso afectación de la Respuesta
terapias previas electrones en toda la piel)
sangre B1, considerar el inadecuada
(si no se ha administrado
tratamiento primario para
o previamente)
el Estadio III, (enfermedad
o
eritrodérmica) MFSS-10
Enfermedad cutánea persistente Terapias de combinación
(categoría 2B)
T1-T2 (MFSS-A) ± terapia dirigida
a la pielw (MFSS-A)
x Los pacientes con una enfermedad que tuvieron un beneficio clínico y/o aquellos con enfermedad que responde al tratamiento primario deben
Ver Tratamiento complementario
considerarse para los regímenes de mantenimiento o de disminución gradual, a fin de optimizar la duración de la respuesta. para MF/SS (MFSS-B)
z Se indican estudios de imágenes cuando hay sospecha de enfermedad extracutánea clínica con modalidades que se utilizan en los estudios
de diagnóstico.
MFSS-7

Índice

(MFSS-3 y MFSS-4)
Recidiva con T1-T3 limitada:

• T1-2 (ver el estadio IA en MFSS-6 o
el estadio IB-IIA en MFSS-7)
RC/RPx • T3 extensión limitada
Terapia local RTy,aa y/o terapias
Recidiva con enfermedad
Lesiones dirigidas a la pielw (MFSS-A) >estadio IIB
tumorales o Ver MFSS-4 para estadio
limitadas Terapias sistémicas (SYST-CAT A, clínico apropiado
Progresión >enfermedad
MFSS-A) ± RT localy,aa en estadio IIB
o
Estadio IIB Respuesta Enfermedad resistente a Ver Lesiones tumorales
(enfermedad inadecuada múltiples terapias previas generalizadas (MFSS-9)
en estadio o
tumoral)v Lesiones tumorales
persistentes limitadas
T1-T3
Lesiones
tumorales Ver MFSS-9
generalizadas

para MF/SS (MFSS-B)

x Los pacientes con una enfermedad que tuvieron un beneficio clínico y/o aquellos con enfermedad que responde al tratamiento primario deben
considerarse para los regímenes de
z Se indican estudios de imágenes cuando hay sospecha de enfermedad extracutánea clínica con modalidades que se utilizan en los estudios de diagnóstico.
aa Se prefiere la RT para lesiones tumorales.
MFSS-8

Índice

(MFSS-3 y MFSS-4)
Terapia de haz de electrones Recidiva con T1-T3:

en toda la piel (TSEBT)y,cc • T1-2 (ver el estadio IA en MFSS-6 o
o el estadio IB-IIA en MFSS-7)
Terapias sistémicas RC/RPx • T3
(SYST-CAT A) (MFSS-A)bb
± terapia dirigida a la pielw Recidiva con enfermedad
Estadio IIB >estadio IIB
Lesiones (MFSS-A) Ver MFSS-4 para estadio
(enfermedad
tumorales o clínico apropiado
en estadio
generalizadasbb Terapias sistémicas Progresión >enfermedad
tumoral)v
(SYST-CAT B) (MFSS-A)bb en estadio IIB Terapias sistémicas (TCG)
± terapia dirigida a la pielw o (MFSS-A)dd
(MFSS-A) Respuesta Enfermedad resistente a o
o inadecuada múltiples terapias previas Ensayo clínico
Terapias de combinación o o
(MFSS-A) ± terapia dirigida Lesiones tumorales Considerar TCH alógenoee
a la pielw (MFSS-A) persistentes generalizadas
T1-T3

t Ver Principios para micosis fungoide/síndrome de Sézary (MFSS/INTRO-1). para MF/SS (MFSS-B)
v Repetir la biopsia si hay sospecha de TCG; si hay evidencia histológica de TCG,
ver MFSS-12. bb Para los pacientes con MF foliculotrópica poco activa/de placa (sin evidencia de TCG),
w En los pacientes con evidencia histológica de MF foliculotrópica, la enfermedad primero, se deben considerar las terapias bajo SYST-CAT antes de proceder con los
cutánea podría ser menos sensible a las terapias tópicas. tratamientos que figuran en SYST-CAT B. Ver MFSS-A (2 de 6).
x Los pacientes con una enfermedad que tuvieron un beneficio clínico y/o aquellos cc Se podría considerar la terapia biológica sistémica adyuvante (SYST-CAT A) después de
con enfermedad que responde al tratamiento primario deben considerarse para los TSEBT para mejorar la duración de la respuesta. Ver MFSS-A (2 de 6).
regímenes de mantenimiento o de disminución gradual, a fin de optimizar la duración dd La mayoría de los pacientes son tratados con múltiples SYST-CAT A/B antes de recibir la
de la respuesta. quimioterapia con agentes múltiples. Ver MFSS-A (2 de 6).
y Ver Principios de la radioterapia (LYMP-A). ee El TCH alógeno está relacionado con mejores resultados en pacientes con enfermedad
z Se indican estudios de imágenes cuando hay sospecha de enfermedad extracutánea que haya respondido al tratamiento primario antes del trasplante. Para obtener más detalles,
clínica con modalidades que se utilizan en los estudios de diagnóstico. ver la Discusión.
MFSS-9

Índice
ESTADIOt TRATAMIENTO PRIMARIO RESPUESTA A LA TERAPIAz Ver Tratamiento complementario

para MF/SS (MFSS-B)
(MFSS-3 y MFSS-4)
Recidiva de
enfermedad
RC/RPx
Regímenes para enfermedad Recidiva con enfermedad

Estadio III eritrodérmica/síndrome de >estadio III Ver Síndrome de Sézary o no Sézary/
(enfermedad Sézary; carga baja a intermedia enfermedad visceral (MFSS-11)
Progresión con
eritrodérmica)v,ff (p. ej., CEA [células escamosas
>estadio III
atípicas] <5 K/mm3) (MFSS-A)
Ensayo clínico
Respuesta o o
inadecuada Regímenes para enfermedad
Enfermedad resistente eritrodérmica/síndrome de Sézary;
a múltiples terapias carga alta (CEA >5 a 10 K/mm3) (MFSS-A)
previas o
Considerar trasplante alógeno de
o células hematopoyéticas (TCH),ee
según sea apropiado
Enfermedad persistente

x Los pacientes con una enfermedad que tuvieron un beneficio clínico y/o aquellos con enfermedad que responde al tratamiento primario deben considerarse para los regímenes de
ee El TCH alógeno está relacionado con mejores resultados en pacientes con enfermedad que haya respondido al tratamiento primario antes del trasplante. Para obtener más detalles,
ver la Discusión.
ff Los pacientes con enfermedad eritrodérmica corren un mayor riesgo de contraer una infección secundaria con agentes patógenos cutáneos, y se debe tener en cuenta la terapia con
antibióticos sistémicos.
MFSS-10

Índice
ESTADIOt TRATAMIENTO PRIMARIO RESPUESTA A LA TERAPIAhh Ver Tratamiento complementario

(MFSS-3 y MFSS-4) para MF/SS (MFSS-B)
• Regímenes para enfermedad

eritrodérmica/síndrome de RC/RPx Recidiva
Sézary (MFSS-A)
Síndrome Carga baja-intermedia Enfermedad persistente
de Sézary (p. ej., CEA <5 K/mm3) o
Respuesta • Considerar trasplante alógeno de
o Enfermedad resistente
inadecuada células hematopoyéticas (TCH),ee
Carga alta a múltiples terapias
según sea apropiado
(p. ej., CEA >5 K/mm3) previas
• Ensayo clínico
Estadio IVv
Recidiva
o
Ensayo clínico
RC/RPx
Repetir estudios o
No Sézary Terapias sistémicasgg de imágenes con Considerar trasplante alógeno de células
o (SYST-CAT B, MFSS-A) modalidades hematopoyéticas (TCH),ee según sea apropiado
Enfermedad o utilizadas en • Ensayo clínico
Terapias sistémicas estudios de Enfermedad
visceral • Considerar trasplante alógeno
(TCG)v,dd (MFSS-A) diagnóstico resistente a múltiples
(órganos Respuesta de células hematopoyéticas
± RT para el control localy (frecuencia según terapias previas
sólidos) inadecuada o (TCH),ee según sea apropiado
indicación clínica)hh
Enfermedad
persistente

x Los pacientes con una enfermedad que tuvieron un beneficio clínico y/o aquellos con enfermedad que responde al tratamiento primario deben considerarse para los regímenes de mantenimiento o
de disminución gradual, a fin de optimizar la duración de la respuesta.
dd La mayoría de los pacientes son tratados con múltiples SYST-CAT A/B antes de recibir la quimioterapia con agentes múltiples. Ver MFSS-A (2 de 6).
ee El TCH alógeno está relacionado con mejores resultados en pacientes con enfermedad que haya respondido al tratamiento primario antes del trasplante. Para obtener más detalles, ver la Discusión.
gg Los pacientes con enfermedad no Sézary/visceral de estadio IV podrían presentar características de crecimiento más agresivo. Si no hay evidencia de un crecimiento más activo, es adecuado
aplicar terapias sistémicas de SYST-CAT B. Si se observa un crecimiento agresivo, entonces, se preferirán los agentes nombrados para TCG. Ver MFSS-A (2 de 6).
hh Si hay enfermedad en ganglios linfáticos y/o visceral, o si hay sospecha de progresión de la enfermedad, utilizar estudios de imágenes indicados con modalidades utilizadas en estudios de
diagnóstico según indicación clínica sobre la base de la distribución de la enfermedad.
MFSS-11

Índice
ESTADIOt TRATAMIENTO PRIMARIO RESPUESTA A LA TERAPIAz Ver Tratamiento complementario para

(MFSS-3 y MFSS-4) MF/SS (MFSS-B)
RC/RPx Recidiva
RT (preferida) para lesiones • Tratamiento simultáneo de la
con TCGy enfermedad coexistente según
Lesiones cutáneas y el estadio clínico y terapias
Enfermedad resistente
limitadas con TCG Tratamiento simultáneo de sistémicas (TCG) (MFSS-A)
a múltiples terapias
la enfermedad coexistente • Considerar trasplante alógeno de
Respuesta previas
según el estadio clínico
inadecuada o células hematopoyéticas (TCH),ee
Enfermedad persistente según sea apropiado
• Ensayo clínico
TCG
Recidiva
o
Ensayo clínico
Repetir estudios RC/RPx
o
de imágenes con Considerar trasplante alógeno de células
Lesiones cutáneas modalidades hematopoyéticas (TCH),ee según sea apropiado
Terapias sistémicas (TCG) utilizadas en
o extracutáneas Enfermedad
(MFSS-A) ± terapia dirigida • Ensayo clínico
generalizadas con estudios de
a la pielw (MFSS-A) diagnóstico
resistente • Considerar trasplante alógeno
TCG a múltiples de células hematopoyéticas
(frecuencia según Respuesta terapias previas (TCH),ee según sea apropiado
indicación clínica) inadecuada o
Enfermedad
persistente

x Los pacientes con una enfermedad que tuvieron un beneficio clínico y/o aquellos con enfermedad que responde al tratamiento primario deben considerarse para los regímenes de mantenimiento o
de disminución gradual, a fin de optimizar la duración de la respuesta.
ee El TCH alógeno está relacionado con mejores resultados en pacientes con enfermedad que haya respondido al tratamiento primario antes del trasplante. Para obtener más detalles, ver la Discusión.
MFSS-12

Índice
REGÍMENES DE TRATAMIENTO SUGERIDOSa,b
TERAPIAS DIRIGIDAS A LA PIEL

Limitada a la piel/local (para afectación de la piel limitada/localizada) (en orden alfabético)
• Carmustina tópica (categoría 2B)
• Corticosteroides tópicosf
• Fototerapia (UVB, NB-UVB, para manchas/placas delgadas; PUVA/UVA-1 para tumores o placas más gruesas)d,e
• Imiquimod tópico
• Mecloretamina tópica (mostaza nitrogenada)
• Radiación local (radioterapia dirigida al lugar afectado, RTDLA) (8 a 12 Gy; 24 a 30 Gy para presentación unilesional)c
• Retinoides tópicos (bexaroteno, tazaroteno)
Generalizada en la piel (para afectación de la piel general) (en orden alfabético)
• Corticosteroides tópicosf
• Fototerapia (UVB, NB-UVB para manchas/placas finas; PUVA/UVA-1)e
• Mecloretamina tópica (mostaza nitrogenada)
• TSEBT (12 a 36 Gy)c,g,h
a Ver las referencias para los regímenes MFSS-A 4 de 6, MFSS-A 5 de 6 y MFSS-A 6 de 6.

b El tratamiento óptimo para cualquier paciente en un momento determinado, generalmente, se individualiza en función de los síntomas de enfermedad, la vía de administración, las
toxicidades y los objetivos generales de terapia”.
c Ver Principios de la radioterapia (LYMP-A).
d PUVA/UVA y TSEBT deben considerarse para placas o tumores más gruesos diseminados. Para capas más delgadas o enfermedad en manchas, se prefiere UVB/NB-UVB”.
e La dosis acumulada de UV se asocia con un aumento en el riesgo de neoplasias cutáneas asociadas con UV; de esta manera, la fototerapia podría no ser adecuada en pacientes con
antecedentes de extensas neoplasias de la piel escamosas proliferativas o carcinomas de células basales, o que han tenido melanoma.
f El uso a largo plazo de los esteroides tópicos podría asociarse con atrofia de la piel y/o formación de estrías. Este riesgo empeora con el aumento de potencia del esteroide. El esteroide
de alta potencia usado en grandes superficies de piel podría llevar a una absorción sistémica.
g Es práctica habitual luego de la TSEBT aplicar terapias sistémicas, tales como interferón o bexaroteno, para mantener la respuesta.
h Se desconoce la seguridad de la combinación de la TSEBT con retinoides sistémicos o inhibidores de la HDAC (tales como vorinostat o romidepsina) o mogamulizumab, o de la
combinación de fototerapia con vorinostat o romidepsina.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. MFSS-A
® ®
1 DE 6

Índice

TERAPIAS SISTÉMICAS
Regímenes preferidos (en orden alfabético) Otros regímenes recomendados Útil en determinadas circunstancias
• Bexarotenoh • Acitretinah
SYST-CAT A • Brentuximab vedotinai,j,k • Ácido retinoico todo-transh
• Fotoféresis extracorpórea (FEC)l • Isotretinoína [ácido 13-cis-retinoico]h
• Interferones (IFN-alfa-2bm o IFN-gamma 1b)
• Metotrexato (≤50 mg por semana)
• Mogamulizumabn
• Romidepsinah
• Vorinostath
• Brentuximab vedotinai,j,k • Enfermedad recidivante/resistente que requiere
SYST-CAT B • Doxorrubicina liposomal terapia sistémica; en orden alfabético por categoría)
• Gemcitabina Alemtuzumabk,p
• Pralatrexato (en dosis baja o estándar) Bortezomib (categoría 2B)
Ciclofosfamida
Transformación • Brentuximab vedotinai,j,k Clorambucilo
de células • Doxorrubicina liposomal Etopósido
grandes (TCG) • Gemcitabina Pentostatina
• Pralatrexato (en dosis baja o estándar) Pembrolizumab (categoría 2B)q,r
• Romidepsina Temozolomida para afectación del SNC (sistema
• Ver TCEL-B 2 de 5 para los regímenes nervioso central)
incluidos para LCTP sin especificar (linfoma Ver TCEL-B 2 de 5 para los regímenes incluidos
de células T periférico no especificado de para LCTP sin especificar (linfoma de células T
otra manera)o periférico no especificado de otra manera)o
a Ver las referencias para los regímenes MFSS-A 4 de 6, MFSS-A 5 de 6 y MFSS-A 6 de 6. n Los pacientes con TCG fueron excluidos del ensayo MAVORIC.
b El tratamiento óptimo para cualquier paciente en un momento determinado, generalmente, se individualiza en función de o Los regímenes de quimioterapia con agentes múltiples, generalmente, se
los síntomas de enfermedad, la vía de administración, las toxicidades y los objetivos generales de terapia”. reservan para los pacientes con enfermedad recidivante/resistente al tratamiento
h Se desconoce la seguridad de la combinación de la TSEBT con retinoides sistémicos o inhibidores de la HDAC (tales o extracutánea. La mayoría de los pacientes son tratados con múltiples
como vorinostat o romidepsina) o mogamulizumab, o de la combinación de fototerapia con vorinostat o romidepsina. SYST-CAT A/B antes de recibir la quimioterapia con agentes múltiples.
i En el ensayo ALCANZA (Prince HM, et al. Lancet 2017;390:555-566), brentuximab vedotina (BV) se asoció con un resultado p Las dosis más bajas de alemtuzumab administradas por vía subcutánea han
clínico superior en pacientes con CD30+ MF y LACG-CP. La positividad para CD30 se definió como la expresión de CD30 mostrado una menor incidencia de complicaciones infecciosas.
≥10 % de las células linfoides totales. Sin embargo, en otros estudios clínicos, se informaron respuestas clínicas con BV en q Datos preliminares de fase II en pacientes con MF y SS. Se observa exacerbación
todos los niveles de expresión de CD30, incluso en aquellos con expresión insignificante de CD30. de la enfermedad en algunos pacientes (especialmente en pacientes con
j Los pacientes con síndrome de Sézary fueron excluidos del ensayo ALCANZA. afectación cutánea eritrodérmica/síndrome de Sézary) y debe diferenciarse
k Ver Tratamiento complementario para brentuximab vedotina y alemtuzumab (LYMP-C). de la progresión de la enfermedad. Khodadoust MS, Rook AH, Porcu P, et al.
l La fotoféresis extracorpórea (FEC) podría ser más apropiada como terapia sistémica en pacientes con alguna afectación Pembrolizumab in relapsed and refractory mycosis fungoides and Sézary
sanguínea (B1 o B2). syndrome: A multicenter phase II study. J Clin Oncol 2019:[Epub ahead of print].
m El peginterferón alfa-2a se puede sustituir para otras preparaciones con interferón. Schiller M, et al. J Eur Acad Dermatol r Se ha informado una progresión rápida en pacientes con HTLV positivo que
Venerol 2017;31:1841-1847. reciben pembrolizumab.
® ®
2 DE 6

Índice
TERAPIAS DE COMBINACIÓN (orden alfabético)

• Fototerapia + FECl
Dirigida a la piel + sistémica • Fototerapia + Interferones (IFN-alfa-2bm o IFN-gamma 1b)
• Fototerapia + retinoide
• TSEBT + FECl
Sistémico + sistémico • FECl + Interferón (IFN-alfa-2bm o IFN-gamma 1b)
• FECl + retinoide
• FECl + retinoide + Interferón (IFN-alfa-2bm o IFN-gamma 1b)
• Retinoide + Interferón (IFN-alfa-2bm o IFN-gamma 1b)
ENFERMEDAD ERITRODÉRMICA/SÍNDROME DE SÉZARY
Regímenes preferidos Otros regímenes recomendados
Carga baja-intermedia • Terapias de combinación (ver arriba) • SYST-CAT B ± terapias dirigidas a la piel (generalizadas en la
(p. ej., recuento de células de • SYST-CAT A ± terapias dirigidas a la piel piel) (Ver MFSS-A 2 de 6)
Sézary absoluto [CEA] <5 K/mm3) (generalizadas en la piel) (Ver MFSS-A 2 de 6) • Alemtuzumabk,p
• Pembrolizumabq,r
• Terapias de combinación (ver arriba) • SYST-CAT A (opciones no incluidas bajo los regímenes
Carga alta • Mogamulizumab ± terapias dirigidas a la piel preferidos) (Ver MFSS-A 2 de 6)
(p. ej., CEA >5 K/mm3) (generalizadas en la piel)h • SYST-CAT B (Ver MFSS-A 2 de 6)
• Romidepsina ± terapias dirigidas a la piel • Alemtuzumabk,p
(generalizadas en la piel)h • Pembrolizumabq,r
a Ver las referencias para los regímenes MFSS-A 4 de 6, MFSS-A 5 de 6 y MFSS-A 6 de 6.

b El tratamiento óptimo para cualquier paciente en un momento determinado, generalmente, se individualiza en función de los síntomas de enfermedad, la vía de administración, las
toxicidades y los objetivos generales de terapia”.
h Se desconoce la seguridad de la combinación de la TSEBT con retinoides sistémicos o inhibidores de la HDAC (tales como vorinostat o romidepsina) o mogamulizumab, o de la
combinación de fototerapia con vorinostat o romidepsina.
k Ver Tratamiento complementario para brentuximab vedotina y alemtuzumab (LYMP-C).
l La fotoféresis extracorpórea (FEC) podría ser más apropiada como terapia sistémica en pacientes con alguna afectación sanguínea (B1 o B2).
m El peginterferón alfa-2a se puede sustituir para otras preparaciones con interferón. Schiller M, et al. J Eur Acad Dermatol Venerol 2017;31:1841-1847.
p Las dosis más bajas de alemtuzumab administradas por vía subcutánea han mostrado una menor incidencia de complicaciones infecciosas.
q Datos preliminares de fase II en pacientes con MF y SS. Se observa exacerbación de la enfermedad en algunos pacientes (especialmente en pacientes con afectación cutánea
eritrodérmica/síndrome de Sézary) y debe diferenciarse de la progresión de la enfermedad. Khodadoust MS, Rook AH, Porcu P, et al. Pembrolizumab in relapsed and refractory mycosis
fungoides and Sézary syndrome: A multicenter phase II study. J Clin Oncol 2019:[Epub ahead of print].
r Se ha informado una progresión rápida en pacientes con HTLV positivo que reciben pembrolizumab.
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Índice
REGÍMENES DE TRATAMIENTO SUGERIDOS

Referencias
Terapias dirigidas a la piel
Corticosteroides tópicos Terapia de haz de electrones en toda la piel (TSEBT).
Zackheim HS, Kashani-Sabet M, Amin S. Topical corticosteroids for mycosis fungoides. Experience Chinn DM, Chow S, Kim YH, Hoppe RT. Total skin electron beam therapy with or without adjuvant topical
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Continúa
® ®
4 DE 6

Índice

Referencias
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Continúa
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6 DE 6

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TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA MF/SS

Es esencial la colaboración con el dermatólogo para el tratamiento complementario.
Prurito Infecciones
• Evaluación • Infecciones activas o con sospecha de ellas
Debe evaluarse el prurito Infecciones virales cutáneas
La correlación entre los sitios de la enfermedad y la localización ◊ Alto riesgo para la diseminación cutánea de las infecciones virales
del prurito puede resultar útil para adaptar la terapia localizadas (VHS/VHZ [virus del herpes zóster]). Debe considerarse
Para prurito severo o persistente pese a la respuesta terapéutica, profilaxis para VHS (virus del herpes simple) para pacientes con recurrencia
deben investigarse otras causas potenciales del prurito frecuente de infección por herpes simple.
Eritrodermia:
• Tratamiento ◊ Frotis de la piel, de los orificios nasales u otras zonas para cultivos de
Tratamiento en conjunto con un dermatólogo con experiencia en infección o colonización por Staphylococcus aureus (S. aureus)
el cuidado de la piel y CTCL ◊ Mupirocina intranasal para portadores de S. aureus
Optimización de la terapia dirigida a la piel y la sistémica para ◊ Dicloxacilina o cefalexina oral
MF/SS ◊ Sulfametoxazol/trimetoprima, doxiciclina, minociclina o clindamicina si hay
Los jabones ligeros y sin perfume para baños son suaves y sospecha de staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM)
óptimos para prevenir la resequedad de la piel ◊ Vancomicina si no hay mejoría o si hay bacteriemia documentada
Agentes humectantes o emolientes ◊ Lavar con lavandina (1/2 taza de lavandina de concentración regular
Aplicación de esteroides tópicos (la concentración adecuada [5 % a 6 %] en bañera llena de agua) o, para áreas limitadas, remojar en
para la región corporal) ± oclusión1 lavandina (1 cucharadita de lavandina en 1 galón de agua). Los baños con
Preparaciones tópicas de venta libre lavandina deben realizarse durante un intervalo de 5 a 10 minutos entre
Agentes sistémicos dos y tres veces por semana, como máximo, seguidos de agua del grifo
◊ Primera línea para enjuagar el agua con lavandina. Debe aplicarse un agente humectante
– Antihistamínicos H1; antihistamínicos de agente único o en inmediatamente después de bañar o remojar con lavandina.
combinación de diferentes clases2 Tumores ulcerados y necróticos:
– Gabapentina3,4 ◊ La infección o colonización con bacilos gramnegativos debe considerarse,
◊ Segunda línea además de los organismos grampositivos más comunes.
– Aprepitant5-8 • Profilaxis
– Mirtazapina4 Optimizar la protección de la barrera cutánea con agente humectante de la piel
– Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina9 Considerar la mupirocina en los orificios nasales para la portación de S. aureus
◊ Tercera línea Lavar o remojar con lavandina diluida (si es un área limitada) como se señaló
– Naltrexona10 anteriormente
Minimizar el uso de líneas centrales cuando sea posible
Para los pacientes que hayan recibido alemtuzumab, ver LYMP-C
Continúa
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. MFSS-B
® ®
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Índice
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA MF/SS

REFERENCIAS
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en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. MFSS-B
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Índice
Trastornos linfoproliferativos de células T CD30+ Discusión
cutáneos primarios
GENERALIDADES Y DEFINICIÓN
• Los trastornos linfoproliferativos (LPD) de células T CD30+ cutáneos • LACG cutáneo primario (LACG-CP)
primarios representan un espectro que incluye al linfoma anaplásico Representa aproximadamente el 8 % de los casos de linfoma cutáneo.b
de células grandes (LACG) cutáneo primario, papulosis linfomatoide, A diferencia del LACG sistémico, el LACG-CP normalmente sigue un curso
y casos “limítrofes” con características clínicas e histopatológicas inactivo y aunque las recidivas cutáneas son comunes, por lo general, se
superpuestas.a,b conserva un excelente pronóstico.c
• La correlación clínica con características histopatológicas es esencial Histológicamente se caracteriza por láminas difusas y cohesivas de
para establecer el diagnóstico de LPD cutáneos primarios de células T células CD30 positivas grandes (en >75 %) con apariencia anaplásica,
CD30+; el diagnóstico no puede establecerse con base en la revisión de pleomórfica o inmunoblástica.a,b
la patología por sí sola. Las manifestaciones clínicas suelen incluir ganglios o tumores, solitarios
o localizados (con frecuencia ulcerados); en alrededor del 20 % de los
Diagnóstico diferencial casos ocurren lesiones multifocales. La enfermedad extracutánea ocurre
• Es importante distinguir los LPD de células T CD30+ de otros procesos de en aproximadamente el 10 % de los casos, que en general incluyen los
CD30+ que afectan a la piel, entre los que se encuentran los siguientes: ganglios linfáticos regionales.a,b Las manchas y las placas también
Linfomas sistémicos (p. ej., LACG sistémico, LLTA [linfoma linfoblástico podrían estar presentes y también se podría ver algún grado de remisión
de células T], LCTP). espontánea en las lesiones.
Otros procesos cutáneos, tales como otros linfomas CD30+ de la piel,
micosis fungoide (MF), MF especialmente transformada, linfomas • Papulosis linfomatoide (LyP)
citotóxicos de células T. La LyP se ha clasificado (WHO-EORTC) bajo la categoría de linfomas, pero
Trastornos benignos como las reacciones medicamentosas podría clasificarse mejor como un LPD, ya que, frecuentemente, es un
linfomatoides, picaduras de artrópodos, infecciones virales y otros. proceso de regresión espontánea.b
• Las reacciones medicamentosas linfomatoides se han relacionado con Se han informado casos de LyP asociada con otros linfomas, tales como
ciertos medicamentos (p. ej., amlodipino, carbamazepina, cefuroxima, MF, LACG-CP, LACG sistémico, o linfoma de Hodgkin.d,e
valsartán) y pueden asociarse en histología con células CD30+ grandes Histológicamente es heterogénea con células anaplásicas atípicas
atípicas. grandes, inmunoblásticas o parecidas a Hodgkin en un fondo inflamatorio
marcado; a varios subtipos histológicos definidos sobre la base de la
• La MF y el LPD cutáneo primario de células T CD30+ pueden coexistir en
el mismo paciente. evolución de las lesiones cutáneas.d
Las características clínicas se presentan como lesiones cutáneas
papuloganglionares (agrupadas o generalizadas) crónicas, recurrentes, y
de regresión espontánea.a,b,d
a Ralfkiaer E, Willemze R, Paulli M, Kadin ME. Primary cutaneous CD30-positive T-cell
lymphoproliferative disorders. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al., eds. WHO d Kempf W, Pfaltz K, Vermeer MH, et al. EORTC, ISCL, and USCLC consensus
classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues (ed 4th). Lyon: IARC; recommendations for the treatment of primary cutaneous CD30-positive lymphoproliferative
2008:300-301. disorders: lymphomatoid papulosis and primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma.
b Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization Blood 2011;118:4024-4035.
classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016;127:2375-2390. e Debido a la superposición del inmunofenotipo y la morfología, hay que tener cuidado de no
c Benner MF, Willemze R. Applicability and prognostic value of the new TNM classification diagnosticar a las células T CD30+ en ganglios linfáticos como LH (linfoma de Hodgkin) (Eberle
system in 135 patients with primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma. Arch Dermatol FC, Song JY, Xi L, et al. Nodal involvement by cutaneous CD30-positive T-cell lymphoma
2009;145:1399-1404. mimicking classical Hodgkin lymphoma. Amer J Surg Pathol 2012; 36: 716-725).
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A, a menos que se indique lo contrario. Ver Diagnóstico
Ensayos clínicos: La NCCN considera que la mejor atención que puede recibir cualquier paciente con cáncer tiene lugar (PCTLD-1)
PCTLD/INTRO-1

Índice
cutáneos primarios
DIAGNÓSTICOa
ESENCIAL:
• Presentación clínica: ver Generalidades y definición
• La correlación patológica clínica es esencial • LACG cutáneo Ver Estudios de
• Examen de la piel completa para detectar pruebas de MF • LyPf diagnóstico (PCTLD-2)
• Biopsia de piel de sitios sospechosos
Un patólogo con experiencia en el diagnóstico de CTCL debe revisar todas las
muestras con, al menos, un bloque de parafina representativo del tumor. Si el
material de consulta no tiene carácter diagnóstico, repetir la biopsia.
La biopsia de todos los tipos (con punción, por incisión o por escisión) de lesiones
clínicas presentes ayudará en el diagnóstico final.
• Inmunofenotipificación adecuada para determinar el diagnósticob,c en la biopsia de
piel:
IHQ: CD3, CD4, CD8, CD20, CD30, CD56, ALK.d

• En la biopsia de piel, IHQ ampliada: CD2, CD5, CD7, CD25, TIA1, granzima B, perforina,
GM1, EBER-ISH, IRF4/MUM1, EMA
• Análisis molecular para detectar reordenamientos del gen RCT u otras evaluaciones
de clonalidad (análisis de cariotipo, array-HGC o FISH para detectar mutaciones
somáticas o alteraciones genéticas)a,e
Micosis fungoide Ver las NCCN Guidelines
• FISH: Reordenamiento de los genes ALK y DUSP22a
transformada a para micosis fungoide
• Biopsia por escisión o incisión de los ganglios linfáticos sospechosos
CD30+ (MFSS-1)
• Evaluación de serología de HTLV-1 en las poblaciones en riesgo para identificar LLTA
CD30+

b Ver Uso de inmunofenotipificación/pruebas genéticas en el diagnóstico diferencial de células B maduras y neoplasias de células T/linfocitos citolíticos naturales (Ver la Guía para
linfomas de células B).
c Inmunofenotipo típico: CD30+ (>75 % de células), CD4+ pérdida variable de proteínas de gránulos citotóxicos CD2/CD5/CD3, CD8+ (<5 %) positivos.
d La positividad de ALK y la translocación de t(2;5), normalmente, están ausentes en LACG-CP y LyP.
e Consultar Principios del análisis molecular en los linfomas de células T (LYMP-A).
f LyP no se considera un trastorno maligno; sin embargo, hay una relación con otra malignidad linfoide (micosis fungoide o LACG-CP). Los estudios de estadificación se realizan en LyP
solo si hay sospecha de afectación sistémica por un linfoma asociado.
PCTLD-1

Índice
cutáneos primarios
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
ESENCIAL:
• Antecedentes y examen físico completo que incluye examen de toda la pielg; palpación de las regiones
de ganglios linfáticos periféricos;
agrandamiento del hígado o bazo LACG cutáneo
• CBC con diferencial primario
• Panel metabólico completo Ver Tratamiento
• LDH primario
• TC T/A/P con contraste o TEP/TC integrada de cuerpo enteroh (PCTLD-3)
• Biopsia de ganglios sospechososi,j,k LACG cutáneo
Biopsia de ganglios linfáticos agrandados o presuntos sitios extracutáneos (si la biopsia de piel no es con ganglios
LACG diagnóstica). Se prefiere la biopsia por escisión o por incisión por sobre la biopsia por punción con aguja regionales
cutáneo gruesa. Una AAF por sí sola no es suficiente para el diagnóstico inicial de linfoma. Una biopsia por punción
con aguja gruesa no es óptima pero se puede utilizar en determinadas circunstancias. En determinadas Ver las NCCN
circunstancias, cuando no es fácil acceder a un ganglio linfático para realizar una biopsia por escisión o por Guidelines para
incisión, es posible que una combinación de biopsia por punción con aguja gruesa y AAF, junto con técnicas
auxiliares apropiadas podría ser adecuada para el diagnóstico. Si el material de consulta no tiene carácter linfomas de
diagnóstico, repetir la biopsia. LACG sistémico células T;
• Aspiración de médula ósea y biopsia (opcional para LACG-C solitario o LACG sin afectación células T
extracutánea en los estudios de imágenes) periféricas
ÚTIL EN CASOS SELECCIONADOS: (TCEL-1)
• Prueba de embarazo en mujeres en edad reproductival
• Discusión sobre la fertilidad y el banco de esperma, si se planea una terapia que afecte la fertilidad
ESENCIAL: ÚTIL EN CASOS SELECCIONADOS:

• Antecedentes y examen físico completo que incluye • Prueba de embarazo en mujeres en edad reproductival
examen de toda la piel;l palpación de las regiones • Discusión sobre la fertilidad y el banco de esperma, si se Ver Tratamiento
LyPf de ganglios linfáticos periféricos; planea una terapia que afecte la fertilidad primario para
agrandamiento del hígado o bazo • TC T/A/P con contraste o TEP/TC integrada de cuerpo LyP (PCTLD-4)
• CBC con diferencial enterof,h,m (no realizado para LyP típica)
• Panel metabólico completo • Aspiración de médula ósea y biopsia (no realizado para
• LDH LyP típica)f,m
f LyP no se considera un trastorno maligno; sin embargo, hay una relación con otra malignidad linfoide (micosis fungoide o LACG-CP). Los estudios de estadificación se realizan en LyP solo si hay
sospecha de afectación sistémica por un linfoma asociado.
g La vigilancia del tamaño y de la cantidad de lesiones ayudará con la evaluación de la respuesta.
h Los pacientes con linfomas de células T, generalmente, tienen enfermedad extraganglionar, cuyo diagnóstico por imágenes con TC puede resultar inadecuado. La exploración por TEP puede ser
preferible en estos casos.
i Debido a la superposición del inmunofenotipo y la morfología, hay que tener cuidado de no diagnosticar a las células T CD30+ en ganglios linfáticos como LH (linfoma de Hodgkin) (Eberle FC,
Song JY, Xi L, et al. Nodal involvement by cutaneous CD30-positive T-cell lymphoma mimicking classical Hodgkin lymphoma. Amer J Surg Pathol 2012; 36: 716-725).
j Considerar LACG sistémico, afectación de los ganglios linfáticos regionales con LACG-CP, o afectación de los ganglios linfáticos con micosis fungoide transformada.
k Considerar LACG-CP solo en el caso de ganglios linfáticos con drenaje.
l Muchas terapias dirigidas a la piel y terapias sistémicas están contraindicadas durante el embarazo o se desconoce su seguridad. Consultar la información individual de cada medicamento.
m Solo se realiza para descartar un linfoma asociado.
PCTLD-2

Índice
cutáneos primarios
SUBTIPO ALCANCE DE LA TRATAMIENTO SEGUIMIENTOv ENFERMEDAD RECIDIVA/
ENFERMEDAD PRIMARIOp RESISTENTE AL TRATAMIENTO
• Volver a tratar con el tratamiento
Observar
inicial si la enfermedad está
Lesiones Respuestaw si hay
Escisión quirúrgica ± RTDLAq recurrencia
confinada a la piel
solitarias o o • Para las lesiones multifocales
agrupadas RTDLAq Enfermedad o afectación extracutánea, ver
Ver Lesiones
sin respuesta/ más adelante
multifocales a
resistente al
continuación
LACG tratamiento
cutáneo Observar
primarion Régimen preferido Respuestaw si hay
• Brentuximab vedotinar recurrencia
Otros regímenes recomendados ± terapias

Lesiones dirigidas a la piel (Ver MFSS-A)
multifocales • Metotrexato (≤50 mg por semana)
• Retinoides sistémicoss • Ensayo clínico
Enfermedad sin • Tratar con el mismo régimen
• Pralatrexato respuesta/resistente
• Observación, si es asintomático (a menos que sea resistente o
al tratamiento intolerante)
• Interferónt (categoría 3)
• Para el tratamiento primario, no
Regímenes preferidos se utiliza un régimen alternativo
• Brentuximab vedotinar ± RTDLAq • Tratar con terapias de
• RTDLAq en casos seleccionadosu transformación de células
Observar grandes (Ver MFSS-A)
LACG cutáneo con ganglio Otros regímenes recomendados Respuestaw si hay
regionalo (N1) (Ver CUTB-A • Brentuximab vedotinar + CHP recurrencia
para la definición de N) (ciclofosfamida, doxorrubicina y
(excluye LACG sistémico) prednisona)
• Metotrexato ± RTDLAq Enfermedad sin
• Pralatrexato ± RTDLAq respuesta/resistente
• CHOP o CHOEP ± RTDLAq en casos al tratamiento
seleccionados
u RTDLA para incluir ganglios linfáticos ± lesiones cutáneas primarias.
n La regresión de las lesiones podría ocurrir en hasta el 44 % de los casos. v La micosis fungoide se puede desarrollar con el tiempo; se continúa conduciendo un examen cutáneo exhaustivo
o Linfoma confirmado mediante biopsia en ganglio linfático. durante el seguimiento.
p Ver Referencias de terapia (PCTLD-A). w Los pacientes con una enfermedad cutánea que tuvieron un beneficio clínico y/o aquellos con enfermedad que
q Ver Principios de la radioterapia (LYMP-A). responde al tratamiento primario deben considerarse para los regímenes de mantenimiento o de disminución gradual,
r Ver Tratamiento complementario para brentuximab vedotina (LYMP-C). a fin de optimizar la duración de la respuesta. La enfermedad recidivante suele responder bien al mismo tratamiento.
s Datos limitados de los informes de casos (p. ej., bexaroteno). La respuesta parcial debe recibir las otras opciones de tratamientos primarios no recibidos hasta el momento para así
t El peginterferón alfa-2a se puede sustituir para otras preparaciones con mejorar la respuesta antes del cambio a un tratamiento para la enfermedad resistente. Los pacientes con enfermedad
interferón. Schiller M, et al. J Eur Acad Dermatol Venerol 2017;31:1841-1847. recidivante o persistente después del tratamiento primario inicial pueden ser candidatos para ensayos clínicos.
PCTLD-3

Índice
cutáneos primarios
SUBTIPO ALCANCE DE TRATAMIENTO PRIMARIOp SEGUIMIENTOy ENFERMEDAD RECIDIVA/RESISTENTE
LA ENFERMEDAD AL TRATAMIENTO
Observación Respuesta Continuar tratamiento actual

Lesiones limitadas, (preferido)
asintomáticas o
Esteroides tópicos
Tratar con un régimen alternativo no
utilizado para el tratamiento primario
Esteroides tópicos Enfermedad sin respuesta/ u
Lesiones limitadas, o resistente al tratamiento Otros regímenes
sintomáticas Fototerapia o
u Ensayo clínico
LyP Observación
Ensayo clínico
Observación (recomendada para u
asintomática) Observar Observación
o Respuestaz si hay o
Metotrexato (10 a 35 mg por semanax) recurrencia Volver a tratar con
o tratamiento primario o Enfermedad
Fototerapia tratar con un régimen resistente al
Lesiones extendidas o alternativo no utilizado tratamiento
Retinoides sistémicoss Enfermedad sin para el tratamiento
o respuesta/resistente primario
Esteroides tópicos al tratamiento
o
Mecloretamina tópica (mostaza Ensayo clínico Ensayo clínico
nitrogenada) o o
p Ver Referencias de terapia (PCTLD-A).
Tratar con un régimen alternativo no Brentuximab
r Ver Tratamiento complementario para brentuximab vedotina (LYMP-C). utilizado para el tratamiento primario vedotinar
s Datos limitados de los informes de casos (p. ej., bexaroteno).
x Kempf W, Pfaltz K, Vermeer MH, et al. EORTC, ISCL, and USCLC consensus recommendations for the treatment of primary cutaneous CD30-positive lymphoproliferative disorders: lymphomatoid
papulosis and primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma. Blood 2011;118:4024-4035.
y El seguimiento de por vida está justificado debido al alto riesgo para las neoplasias linfoides secundarias; continuar realizando exámenes completos de la piel durante el seguimiento.
z Los pacientes que tuvieron un beneficio clínico y/o aquellos con enfermedad que responde al tratamiento primario deben considerarse para los regímenes de mantenimiento o de disminución
gradual, a fin de optimizar la duración de la respuesta. La recidiva de la enfermedad suele responder bien al mismo tratamiento. La respuesta parcial debe tratarse con las otras opciones de
tratamientos primarios no recibidos previamente para, así, mejorar la respuesta antes del cambio a un tratamiento para la enfermedad resistente. Los pacientes con enfermedad recidivante o
persistente después del tratamiento primario inicial pueden ser candidatos para ensayos clínicos.
PCTLD-4

Índice
cutáneos primarios
REFERENCIAS DE TERAPIA
Enfoque general/generalidades del tratamiento Mody K, Wallace JS, Stearns DM, et al. CD30+ cutaneous T cell lymphoma and response
Kempf W, Pfaltz K, Vermeer MH, et al. EORTC, ISCL, and USCLC consensus to brentuximab vedotin: 2 illustrative cases. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2014;13:319-
recommendations for the treatment of primary cutaneous CD30+ lymphoproliferative 323.
disorders: lymphomatoid papulosis and primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma. Desai A, Telang GH, Olszewski AJ. Remission of primary cutaneous anaplastic large cell
Blood 2011;118:4024-4035. lymphoma after a brief course of brentuximab vedotin. Ann Hematol 2013;92:567-568.
Vergier B, Beylot-Barry M, Pulford K, et al. Statistical evaluation of diagnostic and Brentuximab vedotina + CHP (ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona)
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study of 65 cases. Am J Surg Pathol 1998; 22: 1192-1202. positive peripheral T-cell lymphoma (ECHELON-2): a global, double-blind, randomised,
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Esteroides tópicos Everett MA. Treatment of lymphomatoid papulosis with methotrexate. Br J Dermatol 1984;
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Mostaza nitrogenada tópica Pralatrexato
Vonderheid EC, Tan ET, Kantor AF, et al. Long-term efficacy, curative potential, and Horwitz SM, Kim YH, Foss F, et al. Identification of an active, well-tolerated dose of
carcinogenicity of topical mechloethamine chemotherapy in cutaneous T cell lymphoma. J pralatrexate in patients with relapsed or refractory cutaneous T cell lymphoma. Blood
Am Acad Dermatol 1989; 20: 416-428. 2012;119:4115-4122.
Radioterapia Retinoides sistémicos
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Brentuximab vedotina Wyss M, Dummer R, Dommann SN, et al. Lymphomatoid papulosis: treatment with
Duvic M, Tetzlaff MT, Gangar P, et al. Results of a phase II trial of brentuximab vedotin for recombinant interferon alfa-2a and etretinate. Dermatology 1995; 190: 288-291.
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3759-65. Sheehy JM, Catherwood M, Pettengeil R, et al. Sustained response of primary cutaneous
CD30+ anaplastic large cell lymphoma to bexarotene and photopheresis. Leuk Lymphoma
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Lymphoma Myeloma Leuk 2013;13:493-495.
PCTLD-A

Índice
PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIAa
Principios generales:
• La finalidad general de la RT es tratar la enfermedad cutánea evidente con el margen adecuado, tanto circunferencialmente como en profundidad.
Volúmenes diana:
• Radioterapia dirigida al lugar afectado (RTDLA) para lesiones cutáneas:
La RTDLA se recomienda como el campo apropiado para tratar linfomas cutáneos primarios.
La planificación para definir el volumen clínico objetivo (VCO) a menudo puede solamente requerir un examen físico minucioso. No obstante, cuando
la profundidad de la enfermedad no es evidente o cuando la enfermedad se extiende por superficies curvas, la planificación del tratamiento puede
facilitarse con imágenes ecográficas o simulación basada en TC y planificación. La incorporación de otras técnicas de imágenes modernas como TEP e
IRM (imágenes por resonancia magnética) puede mejorar la determinación del volumen del tratamiento en ciertos casos.
La RTDLA apunta al lugar de afectación de la piel. El volumen comprende la enfermedad clínicamente evidente con los márgenes adecuados.
La enfermedad visible o palpable define el volumen tumoral total (VTT) y proporciona la base para determinar el VCO. Las inquietudes respecto
de la enfermedad subclínica cuestionable y las incertidumbres sobre la precisión del diagnóstico por imagen original o la ubicación causarán la
expansión del VCO, y se determinan en forma individual por medio del juicio clínico, pero generalmente se incluye un margen de 1 a 2 cm, tanto
circunferencialmente como en profundidad. El VCO no tiene por qué expandirse a huesos intactos.
El volumen objetivo de planificación (VPO) es una expansión adicional del VCO que tiene en cuenta únicamente las variaciones de configuración (ver
definiciones ICRU).
El plan de tratamiento se diseña mediante técnicas convencionales o 3D conformales en las que se hace uso de consideraciones sobre cobertura y
reducciones de dosis como planificación del tratamiento clínico para los órganos en riesgo (OER).
• Radioterapia dirigida al lugar afectado (RTDLA) para enfermedad ganglionar:
Ver principios de la radioterapia para linfomas de células T (Volúmenes diana: RTDLA para enfermedad ganglionar).
Ver principios de la radioterapia para linfomas de células B (Volúmenes diana: RTDLA para enfermedad ganglionar).
Continúa
a Ver Referencias en LYMP-A 3 de 3.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. LYMP-A
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Índice
PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIAa
Guías generales para las dosis: (RT en tamaños de fracciones convencionales)
• LZM-CP y LCF-CP:
El tratamiento inicial óptimo para la enfermedad solitaria/regional es con radioterapia de haz externo (RTHE), 24–30 Gy.
◊ Los márgenes superficiales más allá del área de enfermedad clínicamente evidente variarán según el tamaño de la lesión y el lugar del cuerpo, y se debe
tomar en cuenta la dosimetría del haz que se use. Por lo general, los márgenes superficiales de 1,0 a 1,5 cm son adecuados.
◊ Los márgenes en profundidad deben incluir el volumen en riesgo de afectación.
◊ Generalmente, el tratamiento con electrones de 6 a 9 MeV (con bolo superficial) ofrece una profundidad de tratamiento adecuada. De forma alternativa, se
pueden usar rayos X de baja energía (~100 Kv).
RT para enfermedad recidivante: La RTHE de 4 Gy puede resultar adecuada.
• MF/SS
Tratamiento de placas o tumores individuales.
◊ El tratamiento óptimo para placas y tumores individuales es con RTHE, de 8 a 12 Gy; se podría administrar 8 Gy en una única fracción.
◊ Para MF unilesional, de 24 a 30 Gy.
◊ Los márgenes superficiales más allá del área de enfermedad clínicamente evidente variarán según el tamaño de la lesión y el lugar del cuerpo, y se debe
tomar en cuenta la dosimetría del haz que se use. Por lo general, los márgenes superficiales de 1,0 a 1,5 cm son adecuados.
◊ Los márgenes en profundidad deben incluir el volumen en riesgo de afectación.
◊ Generalmente, el tratamiento con electrones de 6 a 9 MeV (con bolo superficial) ofrece una profundidad de tratamiento adecuada. De forma alternativa, se
pueden usar rayos X de baja energía (~100 Kv).
◊ Para determinadas superficies corporales, es posible que se requieran campos de fotones de energía más alta y tratamiento de campo opuesto (con bolo).
Terapia de haz de electrones en toda la piel (TSEBT).
◊ Se podría utilizar una variedad de técnicas para cubrir la totalidad de la superficie cutánea. Por lo general, se trata a los pacientes en posición de pie o sobre
una plataforma giratoria o con distintas posiciones del cuerpo para garantizar la cobertura total de la piel.
◊ El rango de dosis es de 12 a 36 Gy, generalmente, 4 a 6 Gy por semana. La ventaja de disminuir la dosis total incluye menos complicaciones a corto plazo y
una mejor capacidad para volver a tratar en caso de enfermedad recidivante.
◊ Podría ser necesario complementar las áreas “sombreadas” con campos de electrones individuales.
◊ Los tumores individuales podrían recibir dosis de refuerzo de 4 a 12 Gy.
◊ Para los pacientes con sitios recalcitrantes después del tratamiento cutáneo generalizado, podría ser necesario un tratamiento local adicional.
• LACG cutáneo primario:

RT para tratamiento curativo: 24 a 36 Gy.
RT paliativa: 2 Gy x 2.
Modalidades de tratamiento:
• Podría ser apropiado el tratamiento con fotones o electrones, según las circunstancias clínicas.
a Ver Referencias en LYMP-A 3 de 3.

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Índice
PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA
REFERENCIAS
Hoppe RT, Harrison C, Tavallaee M, et al. Low-dose total skin electron beam therapy as an effective modality to reduce disease burden in patients with mycosis fungoides: results of a
pooled analysis from 3 phase-II clinical trials. J Am Acad Dermatol 2015; 72: 286-292.
Million L, Yi EJ, Wu F, et al. Radiation therapy for primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma: An International Lymphoma Radiation Oncology Group Multiinstitutional Experience.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2018;95:1454-1459.
Neelis KJ, Schimmel EC, Vermeer MH, et al. Low-dose palliative radiotherapy for cutaneous B- and T-cell lymphomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:154-158.
Specht L, Dabaja B, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for primary cutaneous lymphomas: field and dose guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;92:32-39.
Thomas TO, Agrawal P, Guitart J, et al. Outcome of patients treated with a single-fraction dose of palliative radiation for cutaneous T-cell lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2013;85:747-753.
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Índice
PRINCIPIOS DEL ANÁLISIS MOLECULAR EN LOS LINFOMAS DE CÉLULAS T (LYMP-A)a
• Las pruebas genéticas, incluidas las técnicas de secuenciación de alto rendimiento (SAR) o secuenciación de la próxima generación (NGS) e hibridación
fluorescente in situ (FISH) que detectan anormalidades en los genes somáticos suelen ser informativas y, en algunos casos, esenciales para una evaluación
diagnóstica y pronóstica precisa de los linfomas de células T.
Reordenamientos del gen del receptor de antígeno de células T (RCT)
• Se recomienda la prueba de reordenamiento del gen RCT para confirmar un diagnóstico de linfoma de células T.
• Enfermedades:
LCTP; MF/SS; LPD cutáneo primario de células T CD30+; leucemia linfocítica granular de células T grandes (T-LGL); leucemia prolinfocítica de células T
(LPLT); linfoma extraganglionar de células T/linfocitos citolíticos naturales, tipo nasal; y linfoma hepatosplénico de células T gamma-delta.
• Descripción:
El reordenamiento del gen RCT indica la expansión clonal de células T. La prueba se dirige a los genes gamma y/o beta RCT mediante métodos de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con métodos de detección por capilaroscopia o electroforesis en gel. Alternativamente, los métodos SAR
se utilizan cada vez más. Los métodos de SAR son más sensibles, precisos y capaces de proporcionar una secuencia única del clon de células T, que
permite la comparación y confirmación de la evolución de la enfermedad y el monitoreo durante la remisión. Las expansiones de células T clonales
también pueden detectarse mediante familias V beta en sangre o tejido con métodos de citometría de flujo.
• Valor de diagnóstico:
Los reordenamientos del gen de RCT clonal sin pruebas citológicas e inmunofenotípicas de una población anormal de células T no constituyen
un diagnóstico de linfoma de células T, ya que se pueden identificar en pacientes con afecciones no malignas. A la inversa, un resultado negativo
no excluye el diagnóstico de linfoma de células T, que en ocasiones puede fallar en la amplificación de RCT. No obstante, a menudo proporciona
información esencial y una mayor precisión para muchos de estos diagnósticos complejos.
• Valor del pronóstico:
La determinación del reordenamiento del gen de RCT clonal es una prueba de confirmación auxiliar sin valor pronóstico, excepto cuando se utiliza para
evaluar la recaída o la enfermedad residual.
Reordenamiento del gen ALK

• Un subconjunto de LACG CD30 positivos expresa un linfoma quinasa anaplásico (ALK) por inmunohistoquímica. La expresión de ALK a menudo se asocia
con t (2;5)(p23;q35), lo que lleva a la fusión de nucleofosmina (NPM1) con ALK y da como resultado una proteína quimérica.
• Detección:
FISH con sondas para ALK (2p23) o secuenciación de ARNm mediante tecnologías SAR.
La clasificación actual de LACG de la OMS incluye dos entidades que distinguen las variantes ALK-positivas y ALK-negativas.
LACG ALK positivo sistémico con t(2,5) LACG ALK negativo con reordenamiento de DUSP22 (en menor medida) se ha asociado con un pronóstico
favorable. La inhibición de ALK puede ser una estrategia terapéutica efectiva.
Continúa
a Ver Referencias en LYMP-B 3 de 3.
en el marco de un ensayo clínico. Se recomienda especialmente la participación en ensayos clínicos. LYMP-B
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PRINCIPIOS DEL ANÁLISIS MOLECULAR EN LOS LINFOMAS DE CÉLULAS T (LYMP-A)a
Reordenamiento del gen DUSP22-IRF4

• Las pruebas de reordenamiento DUSP22 se consideran si se diagnostica un LACG CD30 positivo, ALK negativo, y se considera útil en ciertas
circunstancias para el diagnóstico de LPD cutáneos primarios de células T CD30+.
• Enfermedades:
LCTP, LPD cutáneos primarios de células T CD30+.
• Descripción:
DUSP22 (fosfatasa de especificidad dual 22) es una tirosina/treonina/serina fosfatasa que puede funcionar como un supresor de tumores. La
inactivación de DUSP22 contribuye al desarrollo de los LCTP.
• Detección:
FISH que utiliza sondas para la región del gen DUPS22-IRF4 en 6p25.3
• Los reordenamientos de DUSP22 están asociados con una variante recientemente reconocida de LACG negativa a ALK y un subtipo recién informado de
papulosis linfomatoide.
LACG, ALK negativo con reordenamiento de DUSP22 se ha asociado preliminarmente con un pronóstico favorable; sin embargo, el impacto de esto en
la elección de la terapia no se conoce actualmente.
Reordenamientos de TP63
• Los reordenamientos del gen TP63 que codifican las proteínas de fusión p63 definen un subconjunto de casos de LACG negativos y están asociados
con un curso agresivo.
• Detección:
FISH con sondas para TP63 (3q28) y TBL1XR1/TP63 o secuenciación de ARNm mediante tecnologías SAR
• Enfermedad:
LACG ALK-negativo.
Identificar casos de LACG ALK-negativo asociados con un curso agresivo.
a Ver Referencias en LYMP-B 3 de 3.

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Índice
PRINCIPIOS DEL ANÁLISIS MOLECULAR EN LOS LINFOMAS DE CÉLULAS T

REFERENCIAS
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De Schouwer P, Dyer M, Brito-Babapulle V, et al. T-cell prolymphocytic leukemia: antigen receptor gene rearrangement and a novel mode of MTCP1-B1 activation. Br J Haematol
2000;110:831-838.
Hu Z, Medeiros L, Fang L, et al. Prognostic significance of cytogenetic abnormalities in T-cell prolymphocytic leukemia. Am J Hematol 2017;92:441-447.
Morris SW, Kirstein M, Valentine M, et al. Fusion of a kinase gene, ALK, to a nucleolar protein gene, NPM, in non-Hodgkin’s Lymphoma. Science 1994;263:1281-1284.
Odejide O, Weigert O, Lane A, et al. A targeted mutational landscape of angioimmunoblastic T-cell lymphoma. Blood 2014;123:1293-1296.
Pedersen M, Hamilton-Dutoit S, Bendix K, et al. DUSP22 and TP63 rearrangements predict outcome of ALK-negative anaplastic large cell lymphoma: a Danish cohort study. Blood
2017;130:554-557.
Wada D, Law M, Hsi E, et al. Specificity of IRF4 translocations for primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma: a multicenter study of 204 skin biopsies. Mod Pathol 2011;24:596-605.
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Índice
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Para obtener información sobre otras situaciones inmunosupresoras, ver las NCCN Guidelines para la prevención y el tratamiento de las
infecciones relacionadas con el cáncer.
• Brentuximab vedotina (conjugado de anticuerpo anti-CD30 y fármaco)
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP):
◊ Es provocada por el virus JC, y suele ser mortal.
◊ Diagnóstico realizado mediante líquido cefalorraquídeo (LCR) y, en algunos casos, biopsia cerebral.
◊ Las indicaciones clínicas podrían incluir cambios de conducta, tales como confusión, mareos o pérdida del equilibrio, dificultad para hablar o caminar
y problemas de visión.
◊ No se conoce ningún tratamiento efectivo.
• Alemtuzumab (terapia de anticuerpos anti-CD52)

Reactivación de citomegalovirus (CMV):
◊ El manejo adecuado actual es controvertido: algunas instituciones miembro de la NCCN utilizan ganciclovir (vía oral o i.v.) en forma preventiva si hay
presencia de viremia y otros solo lo usan si la carga viral aumenta.
◊ Profilaxis del virus del herpes con aciclovir o equivalente.
◊ Profilaxis de la PJP con sulfametoxazol/trimetoprima o equivalente.
◊ Considerar profilaxis antifúngica.
◊ La viremia de CMV se debe medir mediante PCR cuantitativa por lo menos cada 2 a 3 semanas.
◊ Puede ser necesario consultar a un experto infectólogo. Ver las NCCN Guidelines para la prevención y el tratamiento de las infecciones relacionadas
con el cáncer.
Se recomienda la profilaxis antiinfecciosa durante el tratamiento y posteriormente (si se tolera) para pacientes que reciban alemtuzumab
◊ Profilaxis del virus del herpes con aciclovir o equivalente.
◊ Profilaxis de la PJP con sulfametoxazol/trimetoprima o equivalente.
• Metotrexato
Disfunción renal asociada con metotrexato: Considerar el uso de glucarpidasa si existe disfunción renal importante y los niveles de metotrexato son
>10 microM por más de 42 a 48 horas. La leucovorina sigue siendo un componente en el tratamiento de la toxicidad de metotrexato y se debe continuar
durante al menos 2 días después de la administración de glucarpidasa. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la leucovorina es un sustrato para la
glucarpidasa y, por lo tanto, no se deberá administrar dentro de las dos horas previas o posteriores a la glucarpidasa.
• Mogamulizumab y la enfermedad de injerto contra huésped (EICH)

Un estudio retrospectivo mostró un riesgo particularmente alto de desarrollar EICH en pacientes que proceden a un TCH alógeno dentro de los 50 días
de mogamulizumab (Fuji S, et al. J Clin Oncol 2016;34:3426-3433).
LYMP-C

Índice
Clasificación
Clasificación EORTC de la OMS para linfomas cutáneos primarios (2018)
Linfomas de células T cutáneas
• Micosis fungoide
MF foliculotrópica
Reticulosis pagetoide
Piel laxa granulomatosa
• Síndrome de Sézary
• Leucemia/linfoma de células T en adultos
• Trastornos linfoproliferativos de células T CD30+ cutáneos primarios
Linfoma cutáneo anaplásico de células grandes
Papulosis linfomatoide
• Linfoma subcutáneo de células T similar a paniculitis
• Linfoma extraganglionar de células T/linfocitos citolíticos naturales, tipo nasal
• Infección crónica activa por VEB
• Linfomas cutáneos periféricos primarios de células T, subtipos poco frecuentes
Linfoma cutáneo primario de células T gamma-delta
CD8 + AECTCL (linfoma cutáneo primario de células T agresivo epidermotrópico citotóxico CD8+) (provisional)
Trastornos linfoproliferativos cutáneo primario de células T pequeñas/medianas CD4+ (provisional)
Linfoma cutáneo primario de células T CD8+ de regiones acras (provisional)
• Linfoma cutáneo periférico primario de células T, NOS
Linfomas cutáneos de células B
• Linfoma cutáneo primario de la zona marginal
• Linfoma cutáneo primario centrofolicular
• LDCBG cutáneo primario, tipo pierna
• VEB + úlcera mucocutánea (provisional)
• Linfoma intravascular de células B grandes
Con permisom, Willemze R, Cerroni L, Kempf W, et al. La actualización de 2018 de la Clasificación EORTC de la OMS para linfomas cutáneos primarios. Blood
2019;133:1703-1714.
ST-1

Índice
Estadificación
Modificación de Lugano del sistema de estadificación de Ann Arbor *
(para los linfomas ganglionares primarios)
Estadio Afectación Estado extraganglionar (E)

Limitado
Estadio I Un ganglio o un grupo de ganglios Lesiones extraganglionares individuales sin
adyacentes afectación ganglionar
Estadio II Dos o más grupos ganglionares en el mismo Estadio I o II por extensión ganglionar con
lado del diafragma afectación extraganglionar contigua limitada
Estadio II II como anteriormente con la enfermedad No corresponde
voluminoso** “voluminosa”
Avanzado
Estadio III Ganglios en ambos lados del diafragma No corresponde
Ganglios por arriba del diafragma con

afectación del bazo
Estadio IV Afectación extralinfática no contigua No corresponde
adicional
* La extensión de la enfermedad se determina mediante TEP/TC para linfomas ávidos, y TC para histologías no ávidas.
Nota: Las amígdalas, el anillo de Waldeyer y el bazo se consideran tejido ganglionar.
** Si es voluminosa II se trata como enfermedad limitada o avanzada, se puede determinar por medio de la histología y diversos factores de pronóstico.
La categorización de A contra B se ha eliminado de la modificación de Lugano de la estadificación de Ann Arbor.
Reimpreso con permiso. © 2014 American Society of Clinical Oncology. Todos los derechos reservados. Cheson B, Fisher R, Barrington S, et al. Recommendations for Initial Evaluation, Staging, and
Response Assessment of Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma: The Lugano Classification. J Clin Oncol 2014;32:3059-3068.
ST-2

Índice
Categorías de prueba y consenso de NCCN

Categoría 1 Con base en pruebas de alto nivel, existe un consenso uniforme de NCCN de que la intervención es adecuada.
Categoría 2A Con base en pruebas de bajo nivel, existe un consenso uniforme de NCCN de que la intervención es adecuada.
Categoría 2B Con base en pruebas de bajo nivel, existe un consenso de NCCN de que la intervención es adecuada.
Categoría 3 Con base en pruebas de cualquier nivel, existe un desacuerdo importante de NCCN en que la intervención es adecuada.
Todas las recomendaciones son de categoría 2A, salvo que se indique lo contrario.
Categorías de preferencia de NCCN

Las intervenciones que se basan en un nivel superior de eficacia, seguridad y evidencia, y, cuando
Intervención preferida
corresponda, accesibilidad.
Otras intervenciones Otras intervenciones que podrían ser algo menos eficaces, más tóxicas o que se basen en datos menos
recomendadas avanzados, o significativamente menos accesibles para resultados similares.
Útil en determinadas Otras intervenciones que se podrían usar para poblaciones de determinados pacientes (definido con
circunstancias recomendación).
Todas las recomendaciones se consideran apropiadas.
CAT-1
NCCN Guidelines, versión 2.2020

Linfomas cutáneos primarios
Discusión
Esta discusión corresponde a las NCCN Guidelines para linfomas cutáneos primarios. Última actualización 10/4/2020.
Descripción general MS-2
Micosis fungoide (MF) y síndrome de Sézary (SS) MS-2
Trastornos linfoproliferativos de células T CD30+ cutáneos primarios MS-20
Linfomas cutáneos primarios de células B MS-42
Versión 2.2020, © 2020 National Comprehensive Cancer Network© (NCCN©). Todos los derechos reservados.
Queda prohibida cualquier reproducción de las NCCN Guidelines® y las ilustraciones incluidas, en cualquier forma o para cualquier fin, sin el permiso expreso de la NCCN. MS-1

Descripción general avanzado de la enfermedad, puede observarse la afectación

Los linfomas cutáneos primarios (LCP) son un grupo de linfomas no extracutánea (ganglios linfáticos, sangre o, con menos frecuencia, otros
hogkiniano (LNH) de células B y T extraganglionar que se originan en la órganos) o la transformación de células grandes (TCG). SS es una
piel y allí suelen quedar confinadas.1,2 En el análisis basado en una variante leucémica eritrodérmica poco frecuente, que se caracteriza por
población de la base de datos de SEER de 3884 casos de LCP la afectación significativa de sangre, eritrodermia y, con frecuencia,
diagnosticados en los Estados Unidos entre 2001 y 2005, la incidencia de linfadenopatía.7,8 La variante MF es causada por la transformación
los linfomas cutáneos de células B (LCCB) y linfomas cutáneos de maligna de células T efectoras de memoria residentes en la piel
células T (LCCT) representaron el 29 % y 71 %, respectivamente.3 mientras que la variante SS se cree que surge de las células T tímicas
de memoria, lo que respalda el argumento de que SS tiene un proceso
La clasificación de la European Organization for Research and Treatment diferente a MF.7 También existen casos que se presentan como
of Cancer (EORTC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para superposición de ambas condiciones.
los linfomas cutáneos se publicó por primera vez en 2005 y
posteriormente se actualizó en 2018.1,2 Los subtipos LCP más comunes La variante MF foliculotrópica (FMF), la piel laxa granulomatosa y la
cubiertos en las NCCN Guidelines se mencionan debajo: reticulosis pagetoide se reconocen como variantes clinicopatológicas
distintas de MF en la clasificación EORTC de la OMS.4 La FMF y la TCG
• Linfomas cutáneos de células B son características histológicas que pueden ocurrir independientemente
 Linfoma cutáneo primario de la zona marginal (LZM-CP); del estadio, pero la incidencia de la TCG es más alta en pacientes con
 Linfoma cutáneo primario centrofolicular (LCF-CP); y estadio avanzado de la enfermedad.9-11 Se necesita una revisión
 Linfoma cutáneo primario difuso de células B grandes, tipo dermatopatológica o hematopatológica experta para confirmar el
pierna (LDCBG-CP, tipo pierna) diagnóstico. Esto es especialmente cierto para las variantes menos
• Linfomas de células T cutáneas frecuentes de la enfermedad, que pueden ser difíciles de distinguir de
 Micosis fungoide (MF) y síndrome de Sézary (SS) otros trastornos linfoproliferativos. Los estudios genómicos han
 Trastornos linfoproliferativos de células T CD30+ cutáneos demostrado que hay más diversidades biológicas dentro de la MF.12
primarios (PCTLD)
Debido a la rareza y la diversidad de la afección y a la necesidad de un
Micosis fungoide (MF) y síndrome de Sézary (SS) enfoque personalizado, el panel de NCCN Guidelines recomienda que
los pacientes diagnosticados con MF y SS reciban tratamiento en
Descripción general
centros especializados con experiencia en el manejo de esta
Los LCCT son un grupo de LNH que, principalmente, se presentan en la enfermedad.13
piel y, a veces, evolucionan hasta comprometer ganglios linfáticos, la
sangre y órganos viscerales.3-5 El subtipo más frecuente es el MF y
generalmente está asociado con un desarrollo clínico indolente, con
progresión de las lesiones intermitente, estable o lenta.6 En un estadio

Metodología de actualización de guías y criterios de búsqueda en La extensión de la afectación de la piel se basa en el porcentaje del área de
la bibliografía superficie corporal (ASC), en el que la palma de la mano del paciente (sin
Antes de la actualización de esta versión de las NCCN Guidelines® para los dedos) equivale al 0,5 % del ASC, y la palma de la mano con los 5
linfomas cutáneos primarios, se realizó una búsqueda electrónica de la dedos equivale al 1 % del ASC.15 En el sistema de estadificación revisado,
base de datos de PubMed para obtener la bibliografía clave publicada la enfermedad T1 (afectación limitada de la piel) se define como manchas,
sobre la MF y el SS desde la última actualización de la Guía, mediante pápulas y/o placas que cubren <10 % del ASC. T2 (enfermedad solo de la
el uso de los siguientes términos de búsqueda: “linfomas de células T”, piel) se define como manchas, pápulas y/o placas que cubren ≥10 % del
“micosis fungoide” y “síndrome de Sézary”. Se eligió la base de datos ASC. El diagnóstico de las manchas se observa como T1 o T2a y el
PubMed porque sigue siendo el recurso más utilizado de literatura diagnóstico como T1b o T2b. T3 (enfermedad en estadio tumoral) se define
médica y recopila solo literatura biomédica revisada por expertos.14 como la presencia de ≥1 tumor (≥1 cm de diámetro con calidad nodular). T4
(enfermedad eritrodérmica) se define como la confluencia de un
Los resultados de la búsqueda se acotaron mediante la selección de eritrodermia que cubre ≥80 % del ASC. No obstante, este criterio del 80 %
estudios en humanos publicados en inglés. Los resultados se limitaron a es subjetivo y el ASC puede fluctuar en pacientes con MF o SS
los siguientes tipos de artículos: Ensayo clínico, fase II; ensayo clínico, eritrodérmico. Por ello, otras características, entre las que se incluyen
fase III; ensayo clínico, fase IV; guía; ensayo controlado aleatorizado; queratodermia, ectropión o edema en piernas, también deberían evaluarse
metaanálisis; revisiones sistemáticas; y estudios de validación. en pacientes con MF o SS eritrodérmico.
Los datos de los artículos claves de PubMed considerados pertinentes La biopsia de los ganglios linfáticos para la estadificación se recomienda
para esta guía han sido incluidos en la sección de Discusión. Ante la solamente para nódulos clínicamente anormales (>1,5 cm de diámetro
ausencia de pruebas de alto nivel, las recomendaciones se basaron en la más largo). La linfadenopatía puede ser clínicamente reactiva o
revisión realizada por el panel de las pruebas de menor nivel y las dermatopática; por lo tanto, no se obtienen muestras de todos los
opiniones de expertos. ganglios linfáticos agrandados. La designación “Nx” puede emplearse
para ganglios linfáticos anormales sin evaluación histológica. La
Todos los detalles sobre la elaboración y la actualización de las NCCN
designación “Mx” puede emplearse para la presencia de sitios viscerales
Guidelines se encuentran en www.NCCN.org.
anormales sin evaluación histológica. La enfermedad visceral con
Estadificación afectación de un órgano (p. ej., el bazo, el hígado) que no sea la piel, los
ganglios o la sangre debe documentarse mediante estudios de
La clasificación T (piel), N (nodo), M (Visceral) y B (afectación de la
diagnóstico por imagen.
sangre) y el estadio clínico desarrollados por la International Society for
Cutaneous Lymphomas (ISCL) y la European Organization of Research La afectación de la sangre se clasifica en tres grupos: B0, B1 y B2 basado
and Treatment of Cancer (EORTC)15 se detallan en MFSS-3 y MFSS-4. en la cantidad de células T inmunofenotípicas anormales en la sangre
(MFSS-3). B1 o B2 están mejor caracterizados por la citometría de flujo y

la presencia de células T neoplásicas asociadas por clonación como así pronóstico para identificar 3 grupos de riesgo con resultados de
también, en la piel, por análisis de reordenamiento del gen receptor de supervivencia significativamente diferentes.22 Las tasas de supervivencia
células T (RCT). El diagnóstico de SS requiere la afectación en sangre del a los 5 años fueron del 68 %, 44 % y 28 %, respectivamente, para
nivel de B2.15 grupos de riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto. Se está llevando a
cabo un estudio prospectivo internacional del CLIC (PROCLIPI) para
Pronóstico identificar algún nuevo marcador de pronóstico y para validar el modelo
La edad en el momento de la presentación, el estadio general, la de índice pronóstico refinado para optimizar la gestión estratificada
extensión y el tipo de afectación cutánea (clasificación T), la presencia según el riesgo en pacientes con MF o SS.23
de enfermedad extracutánea, la extensión de la afectación de la sangre
periférica (según lo definido por las mediciones de citometría de flujo de Diagnóstico
recuentos de células de Sézary), los niveles de lactato deshidrogenasa La biopsia de piel de sitios sospechosos junto con la
(LDH) elevados y la presencia de TCG se han identificado como los inmunohistoquímica (IHQ) de la muestra de biopsia de piel son
factores de pronóstico más importantes de progresión de la enfermedad esenciales para confirmar el diagnóstico. Se recomienda una biopsia de
y/o la supervivencia en pacientes con MF.16-22 En un estudio ganglios linfáticos agrandados (es decir, ganglios palpables (>1,5 cm de
retrospectivo de cohortes de 525 pacientes con MF o SS, la edad de los diámetro y/o ganglios firmes, irregulares, agrupados o fijos) o sitios
pacientes, la clasificación T y la presencia de enfermedad extracutánea extracutáneos. Se prefiere la biopsia por escisión o por incisión por
conservaron un valor de pronóstico independiente en un análisis sobre la biopsia por punción con aguja gruesa. Una aspiración con aguja
multivariante.17 El riesgo de progresión de la enfermedad, desarrollo de fina (AAF) por sí sola no es suficiente para el diagnóstico inicial. La
enfermedad extracutánea o muerte a causa de la MF se correlacionó biopsia de médula ósea no es necesaria para la estadificación de la
con la clasificación T inicial. La enfermedad de manchas o placas enfermedad, pero puede resultar útil en aquellos casos con una
limitadas tiene un pronóstico excelente en comparación con los anomalía hematológica con causa desconocida.15
pacientes con el tipo de enfermedad con placas diseminadas o la
enfermedad cutánea de tipo tumoral o la afectación cutánea Las células de la MF y del SS, por lo general, se caracterizan por el
eritrodérmica, y la enfermedad extracutánea se relaciona con un siguiente inmunofenotipo: CD2+, CD3+, CD5+, CD4+, CD8-, CCR4+,
pronóstico desfavorable.19,20 RCT-beta+ y CD45RO+, y carecen de ciertos marcadores de células T,
CD7 y CD26.24 No obstante, hay subtipos de MF que son CD8+
En el estudio del Cutaneous Lymphoma International Consortium (CLIC) (especialmente, la variante hipopigmentada) o doble negativo CD4/CD8
que evaluó la relevancia de los marcadores de pronóstico en la (en aquellos con TCG), aunque es poco frecuente. Las células T,
supervivencia general (SG) en 1275 pacientes con MF y SS en estadio además, expresan antígeno cutáneo linfocítico (CLA) y citocinas TH2.
avanzado, enfermedad en estadio IV, 60 años de edad, se identificó que También están asociados con una pérdida de citocinas TH1 e IL-12. El
los niveles de TCG y de LDH fueron factores de pronóstico panel de IHQ de la biopsia de piel debe incluir CD2, CD3, CD4, CD5,
independientes que podrían utilizarse en conjunto en un modelo de CD7, CD8, CD20 y CD30. En algunas ocasiones, pueden ser útiles los

marcadores inmunohistoquímicos adicionales, tales como CD25, CD56, Estudios de diagnóstico

TIA1, granzima B, RCT beta y RCT delta. El estudio de diagnóstico inicial de pacientes diagnosticados con MF/SS
incluye un examen de toda la piel para evaluar la extensión de la
El análisis molecular para detectar reordenamiento del gen RCT es útil
enfermedad (es decir, porcentaje de ASC), el tipo de lesión cutánea
para respaldar el diagnóstico de MF y SS así como para distinguir la MF
(p. ej., mancha o placa, tumor, eritrodermia) y la palpación de ganglios
de la dermatosis inflamatoria, especialmente si se demuestra la
linfáticos periféricos y la palpación de organomegalia.15
presencia de clones idénticos en más de un sitio de la piel.25,26 No
obstante, los resultados que muestran reordenamientos del gen RCT no Los estudios de laboratorio deben incluir un hemograma completo
deben interpretarse como la única prueba definitoria para la neoplasia (CBC), estudio de citometría de flujo de Sézary (opcional para
maligna dado que los reordenamientos del gen RCT, en ocasiones, enfermedad de T1), panel metabólico completo y evaluación de niveles
pueden observarse en condiciones no malignas o pueden no de LDH. Se recomienda el análisis del reordenamiento clonal del gen
demostrarse en todos los casos de MF o SS. El análisis de RCT de los linfocitos en sangre periférica si hay una sospecha de
reordenamiento de RCT por secuenciación de alto rendimiento es una afectación de la sangre.
prueba más sensible y específica de clonalidad que puede identificar los
clones por secuencia genética del RCT.27,28 La demostración de clones Se recomienda una TC con contraste de tórax, abdomen y pelvis o una
idénticos en la piel, la sangre y/o ganglios linfáticos puede ser útil para el TEP/TC de cuerpo completo para los pacientes con enfermedad T3 o T4,
diagnóstico y la diferenciación de la MF y SS de enfermedades cutáneas y debe considerarse para los pacientes con T2a (enfermedad en manchas
inflamatorias benignas. con 10 % o más ASC), T2b (enfermedad cutánea con placas
diseminadas), FMF o TCG, adenopatía palpable o estudios de laboratorio
Es importante la evaluación de la afectación de la sangre periférica, anormales. Una TC del cuello puede resultar útil en algunas
preferentemente por citometría de flujo, para determinar el estadio, y circunstancias. Se encontró que una TEP/TC integrada es más sensible
también es útil para diferenciar la LCCT con afectación de la sangre para detectar la afectación de ganglios linfáticos que una TC sola y puede
periférica de otras formas de linfomas leucémicos de células T (p. ej., ayudar a dirigir biopsias.29 También puede preferirse una exploración por
leucemia prolinfocítica de células T, variante linfocítica de síndrome TEP en los pacientes con enfermedad extraganglionar cuyas imágenes
hiperesinofílico, leucemia/linfoma de células T en adultos [LLTA]). La por TC pueden no ser adecuadas. Muchas terapias dirigidas a la piel y
citometría de flujo permite la evaluación de una población ampliada de terapias sistémicas están contraindicadas durante el embarazo o se
células CD4+ con inmunofenotipo anormal (fenotipo con aberraciones desconoce su seguridad. Por lo tanto, se recomienda una prueba de
CD4+/CD26 o CD4+/CD7 u otra aberración fenotípica). El estado de embarazo para mujeres en edad fértil.
HTLV-1, evaluado por serología de HTLV-1 u otros métodos puede ser
útil en las poblaciones de alto riesgo para excluir el diagnóstico de LLTA Consideraciones del tratamiento
(que generalmente es HTLV-1 positivo). SI bien la MF y SS son tratables, no son curables con una terapia
sistémica convencional, y los síntomas de la enfermedad tienen un

impacto significativo en la calidad de vida. Los pacientes con MF, en enfermedad (con el mismo estadio) después de interrumpir la terapia
particular aquellos con enfermedad en estadio temprano, pueden tener suele responder bien al retratamiento con la terapia anterior.
un pronóstico muy bueno y pueden vivir con la enfermedad durante
varias décadas.19,20 Selección de la terapia en función de las características clínicas
y patológicas
El tratamiento óptimo para cualquier paciente en cualquier momento Las terapias dirigidas a la piel (terapia tópica, fototerapia, radioterapia
debe individualizarse en función de los objetivos de la terapia (mejorar la [RT] o terapia de haz de electrones en toda la piel [TSEBT]) que pueden
carga viral de la enfermedad y la calidad de vida, conseguir una controlar la enfermedad sin toxicidades acumulativas mayores se
respuesta adecuada para reducir/controlar los síntomas y minimizar el recomiendan para los pacientes con enfermedad en estadio temprano
riesgo de la progresión), vía de administración y perfil de toxicidad. Las y una afectación limitada de la piel (estadio IA o IB-IIA). Si bien la
discusiones sobre la toxicidad acumulativa de la terapia, el impacto de la enfermedad en manchas/placas en estadio IB‑IIA puede tratarse de
terapia sobre la calidad de vida y el tratamiento complementario para el manera efectiva predominantemente con terapias dirigidas a la piel, la
control de los síntomas son una parte clave del manejo de los pacientes terapia sistémica puede considerarse para IB-IIA con una carga más alta
con MF y SS. La mayoría de las opciones de tratamiento no resultan en de la enfermedad cutánea, en relación con las características
remisiones durables y a menudo se administran de manera continua o patológicas (p. ej., TCG o FMF), predominantemente enfermedad en
de mantenimiento para lograr el control de la enfermedad con un placas y/o respuesta inadecuada a la terapia dirigida a la piel. La terapia
impacto pequeño sobre la calidad de vida. sistémica se recomienda para la enfermedad en estadio avanzado
(≥ estadio IIB). Por otro lado, los pacientes en estadio IIB con una o
Los pacientes que tuvieron un beneficio clínico y/o aquellos con
pocas lesiones en T3 pueden recibir tratamiento con RT de haz externo
enfermedad que responde al tratamiento primario pueden considerarse
(RTHE) con más demora de la terapia sistémica y puede utilizar la
para los regímenes de mantenimiento o de disminución gradual, a fin de
TSEBT para los pacientes con enfermedad en estadio IB‑IIB, con un
optimizar la duración de la respuesta. Los pacientes sin una respuesta
pronóstico de respuesta excelente.
adecuada de la enfermedad a un régimen de terapia sistémica
generalmente reciben tratamiento con un régimen alternativo La terapia sistémica puede combinarse, y muchas veces de hecho se
recomendado para el tratamiento primario antes de pasar al tratamiento hace, con terapias dirigidas a la piel para maximizar las respuestas
para la enfermedad resistente. Esto respalda el principio terapéutico del clínicas en el compartimiento de la piel y también para proporcionar una
tratamiento inicial con regímenes menos tóxicos antes de continuar con eficacia adicional sin toxicidades acumulativas. Para quienes requieren
opciones de tratamiento que impliquen un riesgo más alto de toxicidad una terapia sistémica, debido a un estadio avanzado de la enfermedad o
acumulativa y/o inmunosupresión. A lo largo de estas líneas, las NCCN al control inadecuado de esta con terapia dirigida a la piel, existes
Guidelines han categorizado las terapias sistémicas con toxicidad más diversas opciones; sin embargo, dada la naturaleza poco frecuente de
baja como SYST-CAT A y las terapias que suelen usarse en estadios esta enfermedad, solo algunas pocas se han estudiado en estudios
más avanzados de la enfermedad como SYST-CAT B. La recidiva de la aleatorizados, como se analiza en la sección “Terapias sistémicas”.

Por lo tanto, debe considerarse un ensayo clínico cuando corresponda y Los pacientes con enfermedad T1 tuvieron niveles más elevados de
esté disponible. TRG (93 % frente al 72 %) y del índice de RC (65 % frente al 34 %), una
mediana de SG más larga (21 meses frente a 15 meses) y una tasa de
A continuación, se detallan los datos de los ensayos clínicos que han SG a 5 años más elevada (97 % frente al 72 %) que aquellos con
evaluado diversas estrategias de tratamiento (terapia dirigida a la piel, enfermedad T2.32 La eficacia fue similar en preparaciones acuosas y en
terapia sistémica y terapias combinadas). ungüentos, aunque el ungüento se asoció con una reducción de las
reacciones de hipersensibilidad.
Terapias dirigidas a la piel
Se indican tratamientos tópicos con corticosteroides, mecloretamina La FDA aprobó una formulación en gel tópico de mecloretamina en 2013
(mostaza nitrogenada), retinoides tópicos o imiquimod tópico, o RT para en función de los resultados de un ensayo multicéntrico aleatorizado de
pacientes con enfermedad localizada. fase II que demostró la no inferioridad de la formulación en gel tópico en
comparación con la formulación del ungüento combinado para el
La fototerapia y la TSEBT se indican para pacientes con afectación tratamiento de MF en estadio IA o IIA en pacientes (n = 260) que no han
generalizada de la piel. No se recomiendan los retinoides tópicos para la recibido tratamiento con mecloretamina tópica dentro de los 2 años de la
afectación generalizada de la piel, ya que estos tratamientos pueden inscripción en el estudio y no han recibido una terapia anterior con
causar una irritación importante. mecloretamina tópica.33 La tasa de respuesta basada en la Evaluación
compuesta de gravedad de la lesión índice fue del 59 % para la
Corticosteroides tópicos
formulación de gel tópico en comparación con el 48 % para la
Los corticosteroides tópicos son eficaces, especialmente para la MF en
formulación del ungüento. No se informaron eventos adversos graves
estadio en manchas, lo que arroja tasas de respuesta general (TRG) de
relacionados con el tratamiento del estudio y no se detectó absorción
94 % (63 % de respuesta completa [RC]; 13 % de respuesta parcial
sistémica.
[RP]) y 82 % (25 % RC; 57 % RP), respectivamente, en pacientes con
enfermedad en estadio T1 y T2.30,31 Retinoides tópicos
El gel de bexaroteno es el único retinoide tópico sintético aprobado por
No obstante, el uso a largo plazo de un esteroide tópico puede causar
la FDA para el tratamiento de la MF y el SS. En el ensayo de fase I-II
atrofia de la piel o formación de estrías, y el riesgo es mayor con el
que incluyó a 67 pacientes con MF en estadio temprano, la TRG fue del
aumento de la potencia del esteroide. Además, el esteroide de alta
63 % (21 % de RC) y la mediana aproximada de duración fue de
potencia usado en grandes superficies de piel podría llevar a una
99 semanas.34 Los índices de respuesta fueron más elevados en los
absorción sistémica.
pacientes que no habían recibido tratamiento previo en comparación con
Mecloretamina tópica (mostaza nitrogenada) aquellos que habían recibido tratamientos tópicos previos (75 % frente al
La mecloretamina tópica se ha utilizado para el manejo de la MF durante 67 %). En el estudio multicéntrico de fase III de 50 pacientes con MF
muchas décadas, lo que arroja una TRG de 83 % (50 % de RC). resistente en estadio temprano, la TRG fue del 44 % (8 % de RC).35

Se informó que el gel tópico/crema de tazaroteno al 0,1 % fue una para lesiones individuales, luego de una mediana de seguimiento de
terapia adyuvante activa y bien tolerada mediante evaluaciones clínicas hasta 41 meses.47
e histológicas en una serie reducida de pacientes con lesiones
tempranas de MF (estable o resistente a la terapia) en manchas o El manejo óptimo de las lesiones tumorales y de placas individuales es
placas.36,37 con RTHE (8-12 Gy, pueden administrarse 8 Gy en una fracción única; se
recomiendan 24-30 Gy para una mayor duración de la respuesta o para la
Imiquimod tópico presentación unilesional).45,47
El imiquimod también ha demostrado actividad en un número reducido
de pacientes con MF en estadio temprano resistente a otros Terapia de haz de electrones en toda la piel
tratamientos.38-41 Dada la frecuencia de la toxicidad con irritación Se ha demostrado que la TSEBT (dosis convencional [30–36 Gy] o dosis
cutánea observada con retinoides tópicos e imiquimod, estos agentes baja [<30 Gy]) ya sea sola o en combinación con terapia adyuvante es
son mejores para el tratamiento de zonas localizadas y delimitadas. efectiva para el tratamiento de la MF en estadio temprano.48-51 La TSEBT
en una dosis convencional de ≥30 Gy se asoció con una tendencia no
Carmustina tópica significativa hacia un mejor beneficio clínico y también se asoció con
La carmustina tópica es un tratamiento efectivo para la MF en mejores resultados en pacientes con enfermedad T2 en comparación con
manchas/placas en estadio temprano, lo que produce tasas de respuesta los pacientes con enfermedad T3.50,51 En un estudio retrospectivo en el
elevadas del 92 % y 64 % en los pacientes con enfermedad T1 y T2, que se evaluó TSEBT en dosis bajas en 102 pacientes con enfermedad
respectivamente, a los 36 meses.42,43 La carmustina tópica se incluye con T2 a T4 (sin incluir los pacientes con enfermedad extracutánea), la
una recomendación de categoría 2B. TSEBT en dosis de 10 Gy a <20 Gy y 20 Gy a <30 Gy produjeron TRG
del 98 % y 97 %, respectivamente, que fueron comparables con la TSEBT
Radioterapia
de dosis estándar (≥30 Gy).49 Las tasas de SG y de supervivencia libre de
La MF es extremadamente sensible a las radiaciones, y los pacientes
progresión (SLP) no fueron significativamente diferentes según los grupos
con MF unilesional o en estadio IA pueden tratarse eficazmente con RT
de dosis y fueron comparables con los de TSEBT en dosis estándar
local sola (sin terapia adyuvante), lo que produce una TRG del 97 % al
(≥30 Gy).
100 %.44,45 Estudios recientes demostraron que la RT de dosis baja de
campo afectado (RTCA) también produce altas tasas de respuesta sin Estudios recientes sugieren que la TSEBT de dosis más baja (10–12 Gy
toxicidades en pacientes con MF.45-47 En un estudio que incluyó a 31 durante un período de 2-3 semanas) es suficientemente activa y también
pacientes con MF, RT en dosis bajas (4 Gy en 2 fracciones) ha arrojado puede asociarse con menos complicaciones a corto plazo y una mejor
un índice de RC de solo el 30 %, mientras que, al aumentar la dosis a capacidad para volver a tratar la enfermedad progresiva o recidivas
8 Gy en 2 fracciones, se produjo un índice de RC del 92 %.46 Los cutáneas.52-57 En un análisis conjunto de 3 ensayos clínicos de fase II en
pacientes en los que la RT en dosis bajas falló volvieron a ser tratados el que se evaluó TSEBT en dosis bajas (12 Gy; 1 Gy por fracción durante
con 20 Gy en 8 fracciones. En una serie grande de 58 pacientes un período de 3 semanas) en 33 pacientes con MF, se informó una TRG
tratados con 8 Gy en una sola fracción, el índice de RC fue del 94 % del 88 % (incluidos 9 pacientes con una RC).53 La mediana de tiempo

para la respuesta y la mediana de la duración del beneficio clínico fueron Fototerapia

de 8 semanas y 71 semanas. En una cohorte de 103 pacientes con MF Los tratamientos con rayos ultravioleta B (UVB incluidos los UVB de
tratados con TSEBT de dosis baja (12 Gy en 8 fracciones durante banda estrecha)60-64 y psoralen más luz ultravioleta A1 (PUVA/UVA-1)65-68
2 semanas; la mayoría de los pacientes con enfermedad en estadio IB o son opciones eficaces para los pacientes con MF en estadio temprano. La
IIB), después de una mediana de seguimiento de 21 meses, la TRG fue radioterapia con rayos UVB de banda estrecha es el método más
del 87 % (18 % de RC y 69 % de RP) y la mediana de SLP fue de frecuente y menos nocivo para la piel que PUVA/UVA-1. Si bien algunos
13 meses.56 La mediana de SLP fue significativamente más prolongada estudios retrospectivos han informado que los resultados de PUVA
para los pacientes con enfermedad en estadio IB (27 meses) que los produce mejores resultados y una mejor supervivencia libre de
11 meses y 10 meses, respectivamente, para quienes tenían enfermedad enfermedad (SLE),69,70,71 otros han informado que el uso de UVB es tan
en estadio IIB o III. La TSEBT de dosis baja (12 Gy en 6-7 fracciones) eficaz como PUVA para el tratamiento de la MF en estadio temprano.72,73
también estuvo asociada con resultados favorables y significativamente Sin embargo, estas modalidades no se han comparado en ensayos
menos cantidad de toxicidades agudas de grado 2 con la dosis clínicos aleatorizados.
convencional de TSEBT (30 Gy).55,58,59 Se garantiza que estudios
adicionales confirmarán estos hallazgos y el uso de TSEBT en dosis bajas Puede ser más beneficioso comenzar con UVB de banda estrecha que
en regímenes de modalidad combinada. con PUVA en pacientes con estadio en manchas o placas delgadas,
dado que los rayos UVB de banda estrecha tienen menos toxicidad
El rango de dosis recomendada para la TSEBT es de 12 a 36 Gy cutánea que UVB y PUVA.74 Debe tenerse en cuenta que las dosis
(generalmente, 4 a 6 Gy por semana). La dosis total más baja está acumuladas de la radiación UV se relacionan con un aumento en el
asociada con menos cantidad de complicaciones a corto plazo y una riesgo de padecer neoplasias cutáneas malignas asociadas con la
mejor capacidad para volver a tratar una recidiva. Es habitual seguir la radiación UV.75 Por ello, es probable que la fototerapia no sea apropiada
TSEBT con terapias sistémicas como interferón (IFN) o bexaroteno para para pacientes con antecedentes de carcinomas escamosos o de
mantener la respuesta, para los pacientes con enfermedad en estadio células basales o melanoma.
IB‑IIA con una carga de la enfermedad cutánea más alta. Puede
considerarse que la terapia sistémica adyuvante con las terapias Terapias sistémicas
sistémicas enumeradas en SYST-CAT A mejoran la duración de la En las NCCN Guidelines, los regímenes de la terapia sistémica se dividen
respuesta en los pacientes con enfermedad en estadio IIB (estadio en dos grupos: SYST-CAT A y SYST-CAT B. La selección de los
tumoral) que reciben TSEBT. La TSEBT podría no ser bien tolerada en regímenes SYST-CAT A frente a SYST-CAT B depende de las
pacientes con enfermedad eritrodérmica y debe utilizarse con precaución. características clínicas (p. ej., extensión de las manchas/placas; perfil de
En estos pacientes, se podría emplear la TSEBT con dosis más bajas y carga de la enfermedad en la piel, ganglios linfáticos y sangre; terapias
fraccionamiento más lento. El tratamiento con antibióticos debe anteriores; y comorbilidades) y de las características patológicas (p. ej.,
considerarse dado que los pacientes con enfermedad eritrodérmica corren TCG o FMF) y los datos de IHQ (p. ej., positividad CD30). Por lo general,
un mayor riesgo de desarrollar infecciones secundarias.

los regímenes de SYST-CAT A deben considerarse en primer lugar, antes extracorpóreamente con 8-metoxipsoraleno y UVA, y luego se devuelven
de continuar con el tratamiento con los regímenes de SYST-CAT B. al paciente.99-101 La FEC podría ser más apropiada como terapia sistémica
en pacientes con algún nivel de afectación sanguínea (B1 o B2).
SYST-CAT A incluye regímenes que generalmente pueden tolerarse
durante períodos más prolongados con menos toxicidad acumulativa, La gemcitabina102-105 y doxorrubicina liposomal pegilada106-108 también
menos inmunosupresión y/o una eficacia más alta. Los regímenes de tienen una actividad sustancial en pacientes con MF y SS avanzados. Los
SYST-CAT A (generalmente después de la RT inicial) pueden regímenes de quimioterapia con agentes múltiples utilizados para el
considerarse para un paciente con enfermedad en estadio IIB con tratamiento sistémico de linfomas de células T periféricas (LCTP) tienen
lesiones tumorales limitadas o enfermedad en estadio IIB en estadio actividad pero están asociados con una toxicidad más alta y un riesgo
tumoral. SYST-CAT B incluye regímenes que pueden tener una toxicidad potencialmente mayor de muerte cuando se utiliza en líneas de
acumulativa más significativa y son más efectivos para la enfermedad tratamiento más tempranas.109,110 Por lo tanto, los regímenes de
tumoral generalizada en estadio IIB, enfermedad eritrodérmica en estadio quimioterapia con agentes múltiples generalmente se reservan solo para
III o enfermedad en estadio IV. la enfermedad resistente a múltiples terapias previas o enfermedad de
ganglios linfáticos voluminosos o de un órgano sólido, y/o como puente
Las terapias sistémicas con brentuximab vedotina, bexaroteno, para el trasplante alógeno de células hematopoyéticas (TCH).
inhibidores de histona deacetilasa (HDAC) (vorinostat y romidepsina),
metotrexato, pralatrexato, mogamulizumab, alemtuzumab y A continuación, se incluyen los datos que respaldan el uso de las terapias
pembrolizumab son opciones efectivas para los pacientes con MF y SS sistémicas en pacientes con MF y SS.
avanzados. El bexaroteno, brentuximab vedotina, mogamulizumab,
Brentuximab vedotina
vorinostat y romidepsina están aprobados por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos para el En un estudio aleatorizado de fase III (ALCANZA), brentuximab vedotina
tratamiento de la MF y el SS. Se ha demostrado la eficacia de (conjugado farmacéutico de anticuerpo anti-CD30) produjo resultados
brentuximab vedotina y mogamulizumab en comparación con la terapia clínicos superiores en comparación con la elección del médico de
estándar en ensayos clínicos aleatorizados de fase III (ALCANZA y metotrexato o bexaroteno en pacientes con MF con expresión de CD30
MAVORIC, respectivamente).76,77 El bexaroteno,78,79 vorinostat,80-82 tratados previamente. En este estudio, 131 pacientes con MF con
romidepsina83-85 y otras terapias sistémicas tales como pralatrexato,86-88 expresión de CD30 y linfoma cutáneo anaplásico de células grandes
alemtuzumab89-94 y pembrolizumab95 se han evaluado únicamente en primario (LACG-CP) (97 pacientes con MF) fueron aleatorizados para
estudios de fase II. Los IFN (alfa y gamma) y metotrexato también ofrecen recibir ya sea brentuximab vedotina o lo que eligiera el médico
un beneficio clínico pero no han sido estudiados en estudios de fase II con (bexaroteno o metotrexato).76 En una mediana de seguimiento de
los estadios modernos de MF y SS.96-98 23 meses, el criterio de valoración primario, la TRG de ≥4 meses de
duración fue significativamente más alta para brentuximab vedotina que
La fotoféresis extracorpórea (FEC) es una terapia inmunomoduladora en para la elección del médico de metotrexato o bexaroteno en la población
la que los leucocitos del paciente se extraen por leucoféresis, se tratan con intención de tratamiento (56 % [16 % RC] frente al 13 % [2 % RC];

P <0,0001). Neuropatía periférica fue el evento adverso más frecuente (300 mg/m2/día) indujo RC y RP clínicas en el 45 % de los pacientes. En
informado en el 67 % de los pacientes tratados con brentuximab dosis superiores a 300 mg/m2/día, la TRG fue del 55 %, incluida una RC
vedotina, en comparación con el 6 % de los pacientes en el grupo de clínica del 13 %.79 Es importante destacar que el bexaroteno se asocia
elección del médico. con la hipertrigliceridemia y el hipotiroidismo central, que necesita
monitoreo de laboratorio para controlar el nivel de los triglicéridos y de la
Los pacientes con SS fueron excluidos de este ensayo, y la positividad de tiroxina libre (T4), que suele requerir un control adicional.
CD30 fue definida como la expresión de CD30 en ≥10 % de las células
linfoides totales. Sin embargo, en otros estudios de fase II, se observaron Los agonistas del receptor de ácido retinoico (RAR) como el ácido
respuestas clínicas con brentuximab vedotina en todos los niveles de transretinoico (ATRA), acitretina e isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico)
expresión de CD30 (incluida la expresión de CD30 insignificante) y en también han demostrado ser efectivos para el tratamiento de la MF en
pacientes con un recuento elevado en sangre de células de Sézary.111,112 estadio temprano.113-115 En un estudio retrospectivo de comparación,
Las lesiones con <5 % de expresión CD30 tuvieron una probabilidad más ATRA indujo resultados similares con actividad de agente único moderada
baja de respuesta global que las que tenían expresión de CD30 ≥5 % en comparación con bexaroteno en el tratamiento de pacientes con
(P <0,005), pero aún se observan respuestas en los pacientes con MF/SS recidivante.113 En una cohorte de 35 pacientes con MF en estadio
positividad CD30 de ≥1 %.111,112 Si bien se observaron respuestas en temprano, la acitretina y la isotretinoína produjeron TRG de 64 % y 80 %,
pacientes con expresión muy baja o nula de CD30, la probabilidad y/o respectivamente (aunque las tasas de RC fueron bajas, 4 % y 8 %,
profundidad de la respuesta puede ser más baja en estas situaciones y se respectivamente).115
necesitan otros estudios para definir la actividad de brentuximab en este
Inhibidores de la histona desacetilasa
contexto. Brentuximab vedotina es una opción de tratamiento más
efectiva que el metotrexato o bexaroteno para pacientes con MF CD30 El vorinostat fue el primer inhibidor de HDAC en ser aprobado para el
positivo pero con un riesgo más alto, particularmente un riesgo tratamiento de la MF y el SS.81,82 En el estudio de registro inicial de fase
acumulativo de neuropatía periférica. IIB de 74 pacientes con MF y SS persistentes, progresivos o resistentes
en estadio IB a IVA, vorinostat dio como resultado una TRG del 30 % y
Retinoides sistémicos una mediana de tiempo transcurrido hasta la progresión (TTP) de
El bexaroteno, un retinoide oral, puede tener un control de la enfermedad 5 meses.81 La mediana de TTP superó >10 meses en pacientes con
prolongado sin toxicidad acumulativa y a menudo puede considerarse enfermedad avanzada (≥ estadio IIB) que respondieron bien al
para los pacientes con una carga más alta en la piel con enfermedad en tratamiento.81 Los índices de respuesta y las duraciones medianas de
placas.78,79 En pacientes con enfermedad en estadio IA-IIA resistente a las respuestas parecieron ser comparables a los obtenidos con las
tratamientos previos, el bexaroteno (300 mg/m2/día) fue bien tolerado e cápsulas de bexaroteno. Si bien las toxicidades acumulativas fueron
indujo una TRG del 54 %.79 El índice de progresión de la enfermedad fue poco frecuentes con vorinostat, es necesario monitorear a los pacientes
del 21 %, y la mediana de duración de la respuesta no se había para detectar toxicidad gastrointestinal, incluidas náuseas, diarrea y
alcanzado al momento del informe. En pacientes con enfermedad en deshidratación resultante, que podría ser más perjudicial para los
estadio IIB–IVB resistente a tratamientos previos, el bexaroteno pacientes adultos mayores. Un análisis post hoc de un subconjunto de

pacientes que experimentó beneficios clínicos con ≥2 años de terapia multicéntrico, abierto y aleatorizado de fase III (MAVORIC).77 En este
con vorinostat en el estudio de fase IIB proporcionó cierta evidencia de ensayo, 372 pacientes elegibles con MF y SS recidivante o resistente
seguridad y eficacia a largo plazo de vorinostat en pacientes con MF y fueron aleatorizados para recibir mogamulizumab (n = 186) o vorinostat
SS que recibieron tratamientos intensivos, independientemente de los (n = 186). El cruce a mogamulizumab se permitió para pacientes con
fracasos de tratamiento previos.82 progresión de la enfermedad o intolerancia, a pesar de la reducción de
la dosis y el tratamiento apropiado de los efectos secundarios después
Romidepsina ha demostrado actividad clínica entre todos los de, al menos, 2 ciclos de tratamiento con vorinostat. Los pacientes
compartimientos de la enfermedad.83-85,116 En el estudio fundamental de podían continuar el tratamiento con mogamulizumab hasta que se
fase IIB de 96 pacientes con MF y SS resistente en estadio IB a IVA produjera la progresión de la enfermedad, la intolerancia al fármaco, una
(71 % tuvieron enfermedad avanzada ≥ estadio IIB), romidepsina produjo toxicidad inaceptable o cualquier otro criterio para la interrupción del
una TRG del 34 % (6 % de RC). En pacientes con estadios avanzados de tratamiento. Mogamulizumab dio como resultado una TRG evaluada por
enfermedad, el 38 % logró una respuesta objetiva (7 % de RC).84 La el investigador significativamente más elevada (28 % frente al 5 %;
mediana de tiempo transcurrido hasta la respuesta fue de 2 meses, y la P <0,0001) y una mediana de SLP evaluada por el investigador superior
mediana de duración de respuesta fue de 15 meses. Cabe destacar que (8 meses frente a 3 meses; P <0,0001) en comparación con vorinostat,
la romidepsina se asoció con una tasa elevada de reducción en el puntaje después de una mediana de seguimiento de hasta 17 meses. La TRG
de prurito independientemente de la respuesta clínica objetiva.84 En un fue más elevada en pacientes con SS que en aquellos con MF (37 %
subanálisis actualizado de este ensayo fundamental, se confirmó que frente al 21 %). Entre los 186 pacientes aleatoriamente asignados a
romidepsina tiene actividad clínica en todos compartimentos de la vorinostat, 136 pacientes (109 pacientes con progresión de la
enfermedad (piel, ganglios linfáticos y sangre; ningún paciente con enfermedad y 27 pacientes después de toxicidad intolerable) se
afectación visceral se inscribió en el ensayo).85 Las TRG específicas de cruzaron al mogamulizumab. La TRG fue del 31 % para los 133
cada compartimento fueron del 40 %, 35 %, 32 % y 27 %, pacientes que se cruzaron de vorinostat a mogamulizumab y recibieron
respectivamente, para afectación de la piel, eritrodermia, afectación de la posteriormente mogamulizumab.
sangre y linfadenopatía. Es importante monitorear inicialmente la
prolongación de QTc cuando se administra romidepsina, en participar, con En el análisis de subgrupo post hoc por estadio clínico, la TRG para
el uso concomitante de antieméticos que también prolongan el intervalo mogamulizumab fue más elevada para pacientes con enfermedad en
QTc. La romidepsina se incluye como un régimen preferido para los estadio III (23 %) o estadio IV (36 %) que en aquellos con enfermedad
pacientes con SS con una carga elevada de células Sézary. en estadio IIB (16 %) o estadio IB/IIA (19 %). Mogamulizumab también
dio como resultado una TRG más elevada que vorinostat en todos los
Mogamulizumab
compartimentos de la enfermedad. Las TRG específicas de cada
Mogamulizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CCR4, fue compartimento para mogamulizumab fueron del 42 %, 68 % y 17 %,
recientemente aprobado por la FDA para el tratamiento de MF/SS respectivamente, para afectación de la piel y la sangre y ganglios
recidivante o resistente después de, al menos, un tratamiento sistémico linfáticos. Las TRG correspondientes fueron del 16 %, 19 % y 4 %,
previo. La aprobación se basó en los resultados de un ensayo

respectivamente. Este ensayo, no obstante, no tuvo potencia estadística Pralatrexato

para detectar diferencias de SG entre los dos grupos dentro del período El pralatrexato es un análogo del folato con actividad demostrada en
de seguimiento definido. Los eventos adversos más frecuentes pacientes con MF y SS que recibieron un tratamiento previo intensivo.86-88
relacionados con mogamulizumab fueron, en su mayoría, de grado 1 a 2 En un estudio multicéntrico de búsqueda de dosis en el que se evaluó
y manejables (reacciones relacionadas con la infusión [37 %], pralatrexato (10 mg/m2 hasta 30 mg/m2 suministrado semanalmente
reacciones cutáneas [25 %] y diarrea [14 %]). Pirexia (4%) y celulitis durante 2 de 3 semanas o 3 de 4 semanas) en 54 pacientes con MF y SS
(3%) fueron los eventos adversos de grado 3 más frecuentes en el grupo recidivante o resistente, la TRG para todos los pacientes evaluables fue del
de mogamulizumab. 41 % (6 % de RC).86 Entre los 29 pacientes que recibieron la dosis
recomendada (15 mg/m2 semanalmente durante 3 semanas de un ciclo de
Alemtuzumab 4 semanas), la TRG fue del 45 % (3 % de RC).86 En el subgrupo de
Alemtuzumab (un anticuerpo monoclonal anti-CD52) tiene una actividad pacientes con TCG recidivante/resistente de MF tratados en el ensayo
clínica significativa en pacientes con MF y SS avanzadas previamente PROPEL, pralatrexato (30 mg/m2) produjo una TRG del 58 % (25 % por
tratados.89,90,92-94 La TRG con alemtuzumab (30 mg IV) fue más alta en los revisión independiente).87 La mediana de la SLP y SG fue de 5 meses y
pacientes con eritrodermia o SS que en los que tenían MF avanzado; sin 13 meses, respectivamente.
embargo, se asoció con mielotoxicidades y complicaciones
infecciosas.90,94 La administración de alemtuzumab subcutáneo en dosis Gemcitabina
reducida (3-15 mg por administración) durante un período más corto fue La monoterapia con gemcitabina es una opción de tratamiento efectiva
igual de efectivo con una baja incidencia de complicaciones infecciosas que produjo una TRG del 48 % al 71 % en los pacientes con MF y SS en
en pacientes con SS.91 Si bien alemtuzumab ya no está disponible estadio avanzado previamente tratados de manera intensiva.102-105 En un
comercialmente, puede obtenerse para uso compasivo para los pacientes estudio observacional retrospectivo de 25 pacientes con MF y SS
con LCCT y otras neoplasias malignas hematológicas. avanzado, después de un seguimiento a largo plazo de 15 años, las tasas
de SG, SLP y SLE estimadas fueron del 47 %, 9 % y 40 %,
Pembrolizumab respectivamente.105 La monoterapia con gemcitabina también demostró
En un estudio de fase II en 24 pacientes con MF y SS (estadio IIB‑IV) actividad como terapia de primera línea en los pacientes sin tratamiento
tratados con al menos una terapia sistémica anterior, con una mediana de previo para la MF y el SS.117
seguimiento de 40 semanas, pembrolizumab, un inhibidor del punto de
control inmunitario, produjo una TRG del 38 % (la TRG fue ligeramente Doxorrubicina liposomal
más alta en pacientes con MF [56 % frente al 27 % para SS]) una tasa de La doxorrubicina liposomal pegilada ha demostrado actividad de agente
SLP de un año del 65 %.95 Pembrolizumab se asoció con una reacción de único sustancial en pacientes con MF y SS con tratamiento previo,
exacerbación cutánea, que ocurrió exclusivamente en pacientes con SS. avanzada o resistente.106-108 En un ensayo multicéntrico de fase II
La reacción de exacerbación se correlacionó con una expresión elevada EORTC, de 49 pacientes con MF avanzada/resistente (estadio IIB, IVA,
de PD-1 en las células de Sézary y debería distinguirse de una progresión IVB) después de al menos 2 terapias sistémicas previas, la
de la enfermedad. doxorrubicina liposomal produjo una TRG del 41 % (6 % de RC).108

La mediana de TTP fue de 7 meses y la mediana de duración de respuesta sangre o con riesgo de afectación de la sangre (B1 o B2, enfermedad
fue de 6 meses. La doxorrubicina liposomal pegilada fue bien tolerada sin eritrodérmica en estadio III o IVA con SS).119,124
toxicidades hematológicas de grado 3 ni 4; las toxicidades de grado 3 o 4
más comunes incluyeron toxicidad dermatológica distintas de reacción en Terapias de combinación
las manos y los pies (6 %), síntomas constitucionales (4 %), toxicidades Terapia dirigida a la piel + sistémica
gastrointestinales (4 %) e infección (4 %).108 La fototerapia se utiliza con frecuencia en combinación con retinoides de
IFN o sistémicos.126-131
Fotoféresis extracorpórea
La FEC demostró ser una opción de tratamiento efectivo en muchos En un estudio prospectivo aleatorizado que evaluó IFN en combinación
estudios retrospectivos, lo que produjo una TRG del 42 % al con PUVA frente a IFN en combinación con retinoides en pacientes con
74 %.100,101,118-124 En un metaanálisis que incluyó a más de 400 pacientes CTCL en estadio I o II (n = 82 evaluables), la combinación de IFN con
con MF y SS, la FEC como monoterapia dio como resultado una TRG PUVA arrojó índices de RC significativamente más elevados en esta
del 56% con RC del 15 %.119 Los índices de respuesta correspondientes población de pacientes (70 % frente al 38 %).126 En otro ensayo
fueron del 58 % (RC del 15 %) para la enfermedad eritrodérmica (T4) y prospectivo de fase II en pacientes con MF en estadio temprano (estadios
43 % (RC del 10 %) para SS. En un estudio retrospectivo de 39 IA-IIA; n = 89), la combinación de IFN alfa en dosis bajas con PUVA dio
pacientes con MF y SS (31 pacientes con enfermedad T4 y 8 pacientes como resultado una TRG del 98 % (RC en el 84 %).128 En un estudio
con enfermedad T2), la FEC produjo una TRG cutánea del 74 % (el aleatorizado de fase III de EORTC que evaluó la combinación de
33 % de los pacientes alcanzaron ≥50 % de respuesta cutánea parcial y bexaroteno con PUVA en comparación con PUVA solo en pacientes con
el 41 % de los pacientes alcanzaron una mejora de ≥90 %).122 Después MF en estadio temprano (estadio IB e IIA; n = 93), la TRG para la
de una mediana de seguimiento de 72 meses, la mediana de SG fue de combinación de bexaroteno con PUVA fue del 77 % (31 % de RC) en
9 años desde el diagnóstico y 7 años desde el inicio del tratamiento con comparación con el 71 % (22 % RC) para PUVA solo; la mediana de
FEC. Un estudio retrospectivo más reciente de 50 pacientes con MF duración de la respuesta fue de 6 meses y 10 meses, respectivamente.129
informó una TRG del 42 % y una SG de 72 meses sin diferencias Se observó una tendencia hacia menos sesiones de PUVA y dosis más
significativas en la SG entre los pacientes con enfermedad en estadio bajas de UVA para lograr RC con el grupo de combinación, pero las
temprano y avanzado (77 meses y 69 meses, respectivamente; diferencias no fueron significativas.129 Este ensayo se concluyó de forma
P = 0,077).123 prematura debido a una baja tasa de inclusión de pacientes.
Se ha identificado el grado de afectación de la sangre, cociente En un estudio prospectivo reducido, se evaluó la combinación de
CD4/CD8 y cantidad de células CD3+CD8+ circulantes o linfocitos bexaroteno en una dosis baja en combinación con mantenimiento de
CD4(+)CD7(-) como indicadores de la respuesta clínica.99,100,125 Por lo PUVA en 21 pacientes con MF y SS (estadios IB-IV) resistente o
general, la FEC se administra durante, al menos, 6 meses y puede ser intolerante a tratamientos previos.130 La TRG fue del 86 % después del
más adecuada como terapia sistémica en pacientes con afectación de la tratamiento de inducción con bexaroteno (93 % para enfermedad en
estadio temprano y 66,6 % para enfermedad en estadio avanzado).

Al final del mantenimiento, la TRG fue del 76 % (33 % de RC), y la SS (n = 98) que recibieron al menos 3 meses de FEC combinada con 1
mediana de supervivencia libre de enfermedad (SLE) para el grupo o más agentes biológicos (es decir, IFN alfa, retinoide sistémico, IFN
completo fue de 31 meses. gamma, factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos
[GM-CSF]), la TRG fue del 75 % (30 % de RC) y la tasa de SG de
La FEC utilizada en combinación con TSEBT o fototerapia (UVB de banda 5 años desde el momento del diagnóstico fue del 55 %136 Un porcentaje
estrecha o PUVA) también produjo una repuesta clínica duradera en los más alto de monocitos en la etapa inicial se asoció de manera
pacientes con MF eritrodérmica y SS.132,133 En un estudio retrospectivo de significativa con tasas de RC. La mayoría de los pacientes en este
44 pacientes con MF eritrodérmica, la combinación de TSEBT con FEC estudio recibieron FEC en combinación con IFN alfa (89 %) o retinoides
(simultánea o secuencial después de la TSEBT) mejoró de manera sistémicos (86 %); el 30 % de estos pacientes fueron tratados con FEC
significativa la SLP en comparación con la TSEBT sola.132 Las tasas de en combinación con IFN alfa y retinoides sistémicos. Los índices de SG
SLP y SG de 2 años fueron del 36 % y 63 %, respectivamente, para los a los 5 años para los subgrupos de pacientes con estadio IIIB, IVA1,
pacientes tratados con TSEBT solo en comparación con el 66 % y 88 % IVA2 y IVB fueron del 80 %, 80 %, 76 % y 0 %, respectivamente.
para los pacientes tratados con TSEBT + FEC.
En un estudio de 95 pacientes con MF (estadios IA–IIA, n = 50; estadios
Se desconoce la seguridad de la combinación de la TSEBT con retinoides IIB–IVB, n = 45), la combinación de isotretinoína oral e IFN alfa (seguido
sistémicos o inhibidores de la HDAC (vorinostat o romidepsina) o de la de TSEBT y terapia de mantenimiento a largo plazo con mecloretamina
combinación de fototerapia con vorinostat o romidepsina. tópica e IFN alfa) produjo una TRG del 85 % (60 % de RC).138 La RC fue
del 76 % entre los pacientes con MF en estadio temprano (duración de
Terapias sistémicas de combinación
la remisión >5 años en el 24 % de los pacientes que respondieron bien
Se ha demostrado que la combinación de FEC con retinoides
al tratamiento) y del 40 % entre aquellos con enfermedad en estadio
sistémicos137-139 o IFN134-137 mejora los índices de respuesta en
avanzado (duración de la remisión >5 años en el 17 %). Las medianas
pacientes con LCCT en estadio avanzado.134-137
de los índices de SLE y SG para pacientes con enfermedad en estadio
En un estudio retrospectivo de 47 pacientes con LCCT avanzado, la temprano fueron de 62 meses y 145 meses, respectivamente. Los
combinación de FEC con IFN y/o retinoides sistémicos dio como criterios de valoración para pacientes con enfermedad en estadio
resultado mejores índices de respuesta (84 % frente al 75 %) y mejor avanzado fueron de 7 meses y 36 meses, respectivamente. El índice
mediana de SG (74 meses frente a 66 meses) en comparación con FEC aproximado de SG a los 5 años fue del 94 % para pacientes con MF en
solamente, pese a características de pronóstico poco alentadoras entre estadio temprano y 35 % para MF en estadio avanzado. El estadio de la
los pacientes tratados con tratamiento de modalidad combinada; no enfermedad fue el único factor pronóstico independiente para la
obstante, estas diferencias en los resultados no fueron estadísticamente supervivencia basado en un análisis multivariante.
significativas.135 La mediana de SG en el subgrupo de pacientes con
En un estudio de fase II de 22 pacientes con LCCT, el bexaroteno en
enfermedad en estadio III o IV con afectación de la sangre fue de
combinación con IFN alfa (agregado en casos de <RC después de
55 meses. En un estudio retrospectivo de cohortes con pacientes con

8 semanas de bexaroteno solo) produjo una TRG del 39 % (6 % de RC). Todos los pacientes (estadio IA-IV) que hayan tenido un beneficio clínico
Aunque el régimen fue bien tolerado, los índices de respuesta no se o aquellos que tengan una enfermedad que responda al tratamiento
mejoraron en relación con la TRG prevista con bexaroteno solo.139 primario deben considerarse para los regímenes de mantenimiento o de
disminución gradual, a fin de optimizar la duración de la respuesta. La
En otro estudio de fase II que evaluó la doxorrubicina liposomal pegilada recidiva de la enfermedad (con el mismo estadio) después de la
seguida de manera secuencial por bexaroteno oral en 37 pacientes con interrupción de la terapia a menudo responde bien a un retratamiento
MF y SS en estadio avanzado o resistente, el tratamiento con 8 dosis con terapia previa. Los pacientes con enfermedad persistente después
(16 semanas) de doxorrubicina liposomal produjo una TRG del 41 % de finalizar el tratamiento primario deben tratarse con las otras opciones
incluida la RC en 2 pacientes con una mediana de SLP de 5 meses.140 de tratamientos primarios no recibidos previamente para, así, mejorar la
La respuesta máxima se observó después de 16 semanas de respuesta antes del cambio a un tratamiento para la enfermedad
tratamiento con doxorrubicina liposomal; el bexaroteno no mejoró la tasa resistente.
ni la duración de la respuesta.
Actualmente, no hay un tratamiento definitivo para la enfermedad
Terapia adicional basada en la respuesta al tratamiento primario resistente que pueda producir remisiones duraderas y confiables o
Históricamente, los criterios de respuesta para MF y SS estaban poco resultados curativos. La participación en un ensayo clínico se
definidos y faltaban evaluaciones de respuesta validadas. No se ha recomienda para todos los pacientes con enfermedad resistente. Los
demostrado que los criterios de respuesta para la MF y SS se regímenes de quimioterapia con agentes múltiples recomendados para
correlacionen con el pronóstico, y las respuestas pueden variar entre los la LCTP son adecuados para el manejo de la enfermedad resistente a
diferentes compartimientos de la enfermedad (es decir, piel, sangre, múltiples terapias previas.
ganglios linfáticos).
Consideraciones especiales para situaciones clínicas con
En estudios más recientes, se han incorporado evaluaciones de características patológicas específicas
respuesta con consenso, y nuevos agentes aprobados por la FDA han Micosis fungoide foliculotrópica
sido sometidos a revisión central para obtener resultados de eficacia. Se La FMF se caracteriza por la infiltración de folículos pilosos por linfocitos
ha publicado una propuesta para la estandarización de la definición de T atípicos y alopecia resultante. La enfermedad generalmente se
respuesta en piel, ganglios, sangre y vísceras.141 Las decisiones para presenta como placas y tumores principalmente en la cabeza y cuello, y
continuar con regímenes de tratamiento o cambiarlos, generalmente, se el perfil de riesgo varía con el estadio de la enfermedad.22,142-145 Estudios
toman en función de parámetros clínicos. Se indican los estudios de recientes han informado que la FMF se presenta con dos patrones
imágenes con las mismas modalidades utilizadas en el diagnóstico distintivos de características clinicopatológicas con diferentes
cuando haya sospecha de progresión de la enfermedad o de implicaciones de pronósticos (estadio temprano y estadio avanzado); en
enfermedad extracutánea. un subgrupo de pacientes con enfermedad limitada a la piel, la FMF
tiene un desarrollo de la enfermedad indolente y un pronóstico

favorable.146,147 En un informe del Dutch Cutaneous Lymphoma Group La terapia sistémica (brentuximab vedotina, gemcitabina, doxorrubicina
en el que se evaluaron los resultados de tratamiento en pacientes con liposomal, pralatrexato o romidepsina) con o sin terapias dirigidas a la
FMF (203 pacientes; 84 pacientes con FMF en estadio temprano, 102 piel es el tratamiento inicial para las lesiones cutáneas o extracutáneas
pacientes con FMF en estadio avanzado y 17 pacientes con FMF generalizadas con TCG. Además, se recomienda el manejo simultáneo
extracutánea), el tratamiento con esteroides tópicos y la fototerapia con de la enfermedad coexistente en función del estadio clínico. Algunos
UVB o PUVA resultaron más eficaces en pacientes con FMF en estadio pacientes seleccionados que tengan TCG localizada (es decir,
temprano, con una TRG del 83 % (28 % de RC), 83 % y 88 %, restringida a una o pocas lesiones T3 o enfermedad en placas en
respectivamente.148 La RT local, TSEBT y PUVA en combinación con RT estadio IA‑IIA) podían recibir tratamiento con RTHE solo, con la
resultaron más eficaces en pacientes con FMF en estadio avanzado, con continuación de otras modalidades de tratamiento utilizadas antes de la
una TRG del 100 % (63 % de RC), 100 % (59 % de RC) y 75 % (5 % de transformación. Según las metas del tratamiento, pueden ser adecuados
RC), respectivamente. los regímenes quimioterapéuticos con agentes múltiples para la LCTP
para el manejo de la TCG resistente a múltiples terapias previas o
Los pacientes con FMF en estadio temprano pueden beneficiarse de las cuando haya presencia de enfermedad extracutánea significativa.
terapias estándar dirigidas a la piel utilizadas para el tratamiento de la MF
en estadio temprano, y los pacientes con FMF indolente/en placas (sin Rol del trasplante alógeno de células hematopoyéticas en MFSS
evidencia de TCG) deben considerarse inicialmente para opciones de El TCH alógeno tiene un rol en un subconjunto de pacientes con MF y
SYST-CAT A antes de continuar con las opciones enumeradas en SS en estadio avanzado que recibieron múltiples líneas de terapia como
SYST-CAT B. se muestra en estudios retrospectivos y pequeñas series de pacientes
con MF y SS avanzado.149-153 Una revisión sistemática y metaanálisis
Micosis fungoide de células grandes transformadas
recientes han informado tasas de SLP y SG agrupados del 36 % y 59 %,
La transformación de células grandes (TCG) se diagnostica cuando hay
respectivamente.154,155 El TCH autólogo no se recomienda para los
células grandes presentes en >25 % de los infiltrados de células
pacientes con LCCT debido a la corta duración de la respuesta a pesar
linfoides/tumorales en una biopsia de lesión cutánea, y la incidencia de
de su toxicidad, lo que limita su utilidad.156
la TCG depende en gran medida del estadio de la enfermedad en el
momento del diagnóstico (1 % para enfermedad en estadio temprano, en En un análisis retrospectivo multicéntrico de 37 pacientes con CTCL
comparación con el 27 % para la enfermedad en estadio IIB y entre el primario en estadio avanzado tratados con TCH alógeno (24 pacientes
56 % y el 67 % para el estadio IV).9-11 La TCG suele ser agresiva, pero [65 %] tenían MF/SS en estadio IV o afectación visceral o ganglionar
no siempre lo es. La expresión de CD30 se relaciona con la TCG en la diseminada), después de una mediana de seguimiento de 29 meses, la
MF o el SS en el rango del 30 % al 50 % de los casos, y este hallazgo incidencia de recidiva fue del 56 %, y los índices aproximados de SG a
puede tener implicaciones posibles para terapias dirigidas con unión a los 2 años y de SLP fueron del 57 % y 31 %, respectivamente.149 En un
CD30.9-11 Sin embargo, cabe destacar que la expresión de CD30 es análisis retrospectivo de pacientes con MF y SS en estadio avanzado en
variable en MF y SS, y las células de Sézary generalmente son CD30 la base de datos del European Group for Blood and Marrow
negativas.

Transplantation (EBMT) (n = 60) tratados con TCH alógeno, los índices 25 %. En un estudio en el que se evaluó la TSEBT con TCH alógeno en
de SLP y SG a los 5 años fueron del 32 % y 46 % respectivamente. Los pacientes con LCCT avanzado (n = 19), la TRG fue del 68 % (RC del
índices correspondientes de supervivencia a los 7 años fueron del 44 % 58 %) con una mediana de SG no alcanzada al momento del informe; el
y 30 %, respectivamente.150 El índice de mortalidad sin recidiva (NRM) a índice de mortalidad relacionada con el tratamiento (TRM) fue del 21 %.
los 7 años fue del 22 %. Los resultados no tuvieron una diferencia
significativa entre los tipos de histología. No obstante, los pacientes con El TCH alógeno puede considerarse para pacientes adecuados con
enfermedad en estadio avanzado tuvieron un aumento en el riesgo de enfermedad en estadio IIBIV que sea resistente a múltiples opciones de
recidiva o progresión y una reducción de la SLP, y el acondicionamiento tratamiento primario. En función de la evidencia limitada, los pacientes
mielosupresor se relacionó con NRM y SG más desfavorables. Además, con MF y SS eritrodérmica parecen recibir el mayor beneficio del TCH
los trasplantes de donantes no emparentados tuvieron un impacto alógeno, a pesar de la elevada tasa de resistencia postransplante. El
estadísticamente límite en la NRM y una reducción significativa de la TCH alógeno generalmente se reserva para los pacientes con
SLP y la SG. En una serie prospectiva de casos de 47 pacientes con enfermedad sistémica y/o con afectación cutánea extensiva que es
MF/SS en estadio avanzado que fueron sometidos a un TCH alógeno resistente a o progresiva después de múltiples líneas de opciones de
tras el fracaso del tratamiento estándar, los índices de SG y SLP a los terapia sistémica. Cuando sea apropiado, la TSEBT puede considerarse
4 años fueron del 51 % y del 26 %, respectivamente.152 Aunque no hubo como una terapia citorreductora antes del trasplante.158
una diferencia estadística en la SG en los pacientes que tenían MF sin
El momento óptimo para un TCH alógeno es cuando la enfermedad esté
TCG, SS, MF con TCG o SS con TCG, el índice de SLP a los 4 años fue
bien controlada con terapia de inducción y antes de que la enfermedad
superior en pacientes que tenían SS frente a los que no (52 % frente al
haya progresado a un estado donde la posibilidad de respuesta o
10 %; P = 0,02).
supervivencia con el TCH alógeno sea baja.159 La decisión de un
En un metaanálisis se comparó el resultado del TCH alógeno frente al trasplante requiere el asesoramiento cuidadoso para sopesar los riesgos
TCH autólogo en pacientes con MF y SS con base en casos de significativos de este procedimiento frente a la probabilidad de obtener
pacientes derivados de la bibliografía (n = 35).157 En el análisis se indicó beneficios a largo plazo y la disponibilidad de tratamientos alternativos.
que los resultados de SG y las duraciones de respuesta fueron más
Manejo del tratamiento complementario del prurito
favorables entre los pacientes que recibieron un TCH alógeno.157 En el
grupo del TCH alógeno, la mayoría (70 %) de los pacientes Los síntomas de prurito pueden presentarse en una gran mayoría (casi
experimentaron enfermedad de injerto contra huésped (EICH) el 90 %) de los pacientes con LCCT y pueden estar relacionados con un
persistente, que fue, principalmente, de leve a moderada en severidad. deterioro de la calidad de vida para los pacientes.160-162 Los pacientes
Aunque la mayoría de las muertes en los pacientes sometidos a un TCH deben evaluarse para la detección de prurito en cada consulta. No
autólogo pueden atribuirse a una PD,157 las muertes asociadas con TCH deben descartarse otras posibles causas del prurito (p. ej., dermatitis de
alógeno pueden deberse más a una NRM. La incidencia de NRM en los contacto, dermatitis atópica, psoriasis, otras afecciones cutáneas
informes publicados con TCH alógeno se encuentra entre el 21 % y el inflamatorias). Debe determinarse la extensión del prurito (localizado

frente a generalizado) y debe considerarse la posible correlación entre el pacientes con recurrencia frecuente de infección por VHS. Debe
sitio de la enfermedad y la localización del prurito. realizarse un seguimiento minucioso de los pacientes que reciban
tratamiento con regímenes que contengan alemtuzumab para observar
El tratamiento del prurito requiere tratamientos optimizadores dirigidos a si hay reactivación de citomegalovirus (CMV) y tratar de manera
la piel y sistémicos. El uso diario de agentes humectantes y emolientes preventiva con antivirales para evitar la manifestación de la enfermedad
resulta beneficioso para mantener y proteger la barrera cutánea. Los por CMV.
esteroides tópicos (con oclusión o sin oclusión) pueden ser eficaces
para tratar la enfermedad y el prurito relacionado en la enfermedad en Deben obtenerse cultivos de hisopados de la piel y nasales para evaluar
estadio temprano.162,163 Las opciones de primera línea incluyen la colonización/infección por S. aureus en pacientes con eritrodermia y
antihistamínicos H1 (agente único o combinación de antihistamínicos de una infección activa o sospechada. Los tratamientos antimicrobianos
diferentes clases) o gabapentina anticonvulsiva.160,164,165 En el contexto pueden incluir mupirocina intranasal o dicloxacilina o cefalexina por vía
de segunda línea pueden considerarse el antagonista del receptor de oral. Lavar o remojar con lavandina puede resultar útil si el área afectada
neurokinina 1 (NK-1) aprepitant,166-168 el antidepresivo tetracíciclo es limitada. Debe considerarse el uso de doxiciclina o
mirtazapina o inhibidores de recaptación de serotonina selectivos trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) para los pacientes con
(SSRI).169,170 El tratamiento con el antagonista del receptor opioide sospecha de infección por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA).
naltrexona puede considerarse si los síntomas de prurito no se Si no se observan mejorías en el estado de la infección con los agentes
resuelven con los agentes mencionados anteriormente.171 mencionados anteriormente o si hay sospecha de bacteriemia, debe
iniciarse tratamiento con vancomicina.
Prevención y tratamiento de infecciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en los pacientes con MF La infección con bacilos gramnegativos es frecuente en los tumores
y SS, particularmente, las infecciones bacterianas cutáneas y las necróticos y podría provocar complicaciones como bacteriemia o sepsis.
infecciones virales de herpes cutáneo (p. ej., infecciones por el virus del En caso de infecciones activas o de sospecha de ellas en pacientes con
herpes simple [VHS] o por el virus del herpes zóster [VHZ]).172 Se tumores ulcerados y necróticos, deben obtenerse cultivos de sangre y
informó que la bacteriemia o sepsis y la neumonía bacteriana debe considerarse una terapia empírica con agentes antibacterianos,
constituyen la principal causa de muerte por infecciones en un estudio incluso en ausencia de fiebre. Inicialmente, debe elegirse un agente
retrospectivo de cohortes de pacientes con MF y SS.172 Pueden antimicrobiano con cobertura de amplio espectro (incluida la cobertura
incorporarse diversas medidas preventivas como el mantenimiento/la para bacilos gramnegativos y cocos grampositivos). El rol del cultivo de
protección de la barrera cutánea (uso de rutina de agentes humectantes la piel o herida no está claro en este entorno.
o emolientes para la piel), el lavado o remojo con lavandina (para zonas
limitadas solamente), evitar las líneas centrales (especialmente, en Se incluye información adicional sobre la terapia empírica en pacientes
pacientes eritrodérmicos) y el uso con fines profilácticos de mupirocina con cáncer con riesgo de contraer infecciones en las NCCN Guidelines
en casos de colonización por Staphylococcus aureus (S. aureus). Debe para la prevención y el tratamiento de las infecciones relacionadas con
considerarse profilaxis para VHS (virus del herpes simple) para el cáncer.

Trastornos linfoproliferativos de células T CD30+ lesiones cutáneas papuloganglionares (agrupadas o generalizadas)

cutáneos primarios crónicas, recurrentes y de regresión espontánea. La LyP no se considera
un trastorno maligno y tiene un pronóstico excelente con un índice de SG
Descripción general del 92 % a los 5 y 10 años.179 No obstante, también se ha informado que
Los trastornos linfoproliferativos de células T cutáneos primarios (PCTLD) la LyP se relaciona con un aumento en el riesgo de linfomas secundarios,
CD30+ representan un espectro que incluye el LACG-PC, la papulosis tales como MF, LACG-CP, LACG sistémico o linfoma de Hodgkin.183-188
linfomatoide (LyP) y casos “límite” con características clínicas e Se ha informado que la edad avanzada, el reordenamiento del gen RCT
histopatológicas superpuestas.173,174 La enfermedad cutánea primaria, la positivo o el diagnóstico de LyP de tipo mixto son indicadores de
regresión espontánea y la ausencia de expansión extracutánea se pronóstico de progresión de la enfermedad a linfoma.184,186
relacionan con un mejor pronóstico.175,176
Metodología de actualización de guías y criterios de búsqueda en la
bibliografía
El LACG-CP representa, aproximadamente, el 8 % de todos los casos de
CTCL y se caracteriza histológicamente por láminas difusas y cohesivas Antes de la actualización de esta versión de las NCCN Guidelines para
de células CD30 positivas grandes (en >75 %) con apariencia anaplásica, la LMA, se realizó una búsqueda electrónica de la base de datos
pleomórfica o inmunoblástica.4 Asimismo, podrían presentarse manchas y PubMed para obtener la bibliografía clave sobre PCTLD publicada desde
placas, y también se podría ver algún grado de remisión espontánea en la actualización previa de la guía mediante el uso de los siguientes
las lesiones. El LACG-CP, normalmente, sigue un curso inactivo con un términos de búsqueda: “linfoma anaplásico de células grandes cutáneo
pronóstico excelente, aunque las recidivas cutáneas son más primario” y “LyP”. Se eligió la base de datos PubMed porque sigue
frecuentes.177-179 Las manifestaciones clínicas suelen incluir ganglios o siendo el recurso más utilizado de literatura médica y recopila solo
tumores, solitarios o localizados (con frecuencia ulcerados); en alrededor literatura biomédica revisada por expertos.14
del 20 % de los casos ocurren lesiones multifocales. La enfermedad
Los resultados de la búsqueda se acotaron mediante la selección de
extracutánea ocurre en, aproximadamente, el 10 % de los casos, que, en
estudios en humanos publicados en inglés. Los resultados se limitaron a
general, incluyen los ganglios linfáticos regionales.178 La presencia de
los siguientes tipos de artículos: Ensayo clínico, fase II; ensayo clínico,
múltiples lesiones cutáneas en la presentación, grandes lesiones
fase III; ensayo clínico, fase IV; guía; ensayo controlado aleatorizado;
cutáneas en la pierna, progresión de la enfermedad a enfermedad
metaanálisis; revisiones sistemáticas; y estudios de validación.
extracutánea, recidiva cutánea temprana y progresión ganglionar se
asocian con resultados poco favorables.180-182 Los datos de los artículos claves de PubMed considerados pertinentes
para esta guía han sido incluidos en la sección de Discusión. Ante la
La LyP es histológicamente heterogénea, con células anaplásicas atípicas
ausencia de pruebas de alto nivel, las recomendaciones se basaron en la
grandes, inmunoblásticas o parecidas a Hodgkin en un fondo inflamatorio
revisión realizada por el panel de las pruebas de menor nivel y las
marcado.174 Se han identificado diversos subtipos histológicos basados en
opiniones de expertos.
la evolución de las lesiones cutáneas. Las características clínicas incluyen

Todos los detalles sobre la elaboración y la actualización de las NCCN determinadas circunstancias. No obstante, el reordenamiento del gen
Guidelines se encuentran en www.NCCN.org. RCT podría no demostrarse en todos los casos de PCTLD. La evidencia
de clones idénticos en la piel, la sangre y/o los ganglios linfáticos puede
Diagnóstico ser útil en determinados casos.25
Como se describió anteriormente, la PCTLD es un espectro de
presentación clínica que incluye LyP (mayormente papular y siempre El PCTLD se caracteriza por el siguiente inmunofenotipo: CD30+ (>75 %
regresiva), LACG-CP (mayormente nodular y persistente) y también con de células), CD4+, pérdida variable de proteínas asociadas con gránulos
presentaciones “límite” donde las lesiones tienen una regresión pero citotóxicos con positividad para CD2/CD5/CD3 y CD8+ (<5 %). El panel
toman más tiempo y son más grandes y no papulares como en LyP.4 La de IHQ debe incluir CD3, CD4, CD8, CD20, CD30, CD56 y cinasa del
correlación clínica y patológica es esencial para distinguir dentro del linfoma anaplásico (ALK). La positividad de ALK y la translocación de
espectro de PCTLD como así también para distinguir la PCTLD de otros t(2;5), normalmente están ausentes en el PCTLD CD30+, y la expresión
trastornos CD30+ cutáneos (LACG sistémico, LLTA, LCTP, MF diferencial de t(2;5) puede ayudar a distinguir entre PCTLD CD30+ y
[especialmente MF transformada] y trastornos benignos como reacciones LACG de origen ganglionar.190 Marcadores adicionales como CD2, CD5,
al fármaco linfomatoides, mordidas de artrópodos, infecciones virales y CD7, CD25, TIA1, granzima B, perforina, GM1, hibridación in situ de
otros. La MF y el PCTLD pueden coexistir en el mismo paciente. Las región de codificación de Epstein-Barr (EBER-ISH), IRF4/MUM1 y
reacciones medicamentosas linfomatoides se han relacionado con ciertos antígeno de la membrana epitelial (EMA) pueden resultar útiles en
medicamentos (p. ej., amlodipino, carbamazepina, cefuroxima) y pueden determinadas circunstancias. El fenotipo anormal de células T y la
asociarse en histología con células CD30+ grandes atípicas. El linfoma de expresión de perforina son significativamente más frecuentes en el
Hodgkin clásico (CHL) se relaciona con menos frecuencia con la MF y el LACG-CP que en la MF transformada y pueden resultar útiles para el
PCTLD que lo que se pensaba anteriormente; no obstante, la coexpresión diagnóstico diferencial entre el LACG-CP y la MF transformada con
de CD30 y CD15 en estos linfomas de células T puede provocar un expresión de CD30.191
diagnóstico erróneo de CHL.189 Por lo tanto, resulta importante no
La expresión de MUM1 es adecuada para la distinción entre la LyP y el
diagnosticar linfomas de células T CD30+ en ganglios linfáticos como
LACG-CP, puesto que la mayoría de los casos de LyP (87 %) son
linfoma de Hodgkin.
positivos para la tinción de MUM1 en comparación con solo el 20 % de los
Un examen completo de la piel (para detectar evidencia de MF), una casos con LACG-CP.192 El reordenamiento del gen DUSP22-IRF4
biopsia adecuada (con punción, por incisión o por escisión) de lesiones (6p25.3) se ha descrito en pacientes con LACG-CP y LyP pero no está
cutáneas sospechosas e IHQ de muestras de biopsia de piel son asociada con una significancia de pronóstico.193-195 En un estudio
esenciales para confirmar el diagnóstico. El análisis molecular para multicéntrico grande en el que se investigó la utilidad clínica de detectar
detectar reordenamientos del gen RCT clonal, una biopsia por escisión o traslocaciones de IRF4 en biopsias de piel de trastornos linfoproliferativos
incisión de los ganglios linfáticos sospechosos y la evaluación de de células T, la hibridación fluorescente in situ (FISH) para IRF4 tuvo una
serología de HTLV-1 para identificar LLTA CD30+ serían útiles en especificidad y un valor de predicción positivo del 99 % y 90 %,

respectivamente, para LACG cutáneo.193 La FISH para detectar el ALK y biopsia de médula ósea solamente para LACG-CP solitario o LACG-CP
los reordenamientos de DUSP22-IRF4 sería útil en determinadas sin afectación extracutánea en el diagnóstico por imágenes.
circunstancias. El estado de HTLV 1, evaluado por serología de HTLV 1 u
otros métodos puede ser útil en las poblaciones de alto riesgo para excluir En la LyP, los estudios de diagnóstico por imágenes y la evaluación de la
el diagnóstico de LLTA CD30 positivo (que generalmente es HTLV 1 médula ósea se realizan solo si hay sospecha de afectación sistémica por
positivo). un linfoma asociado.
Estudios de diagnóstico LACG cutáneo primario

Radioterapia
El estudio de diagnóstico inicial incluye un historial y un examen físico
completo que comprende toda la piel, la palpación de las regiones de La RT dirigida al lugar afectado (RTDLA) sola o la escisión quirúrgica (con
ganglios linfáticos periféricos y del bazo o del hígado. Los estudios de o sin RTDLA) se recomienda para pacientes con lesiones solitarias o
laboratorio deben incluir un CBC con diferencial, un panel metabólico agrupadas.177-179,197-200
completo y la evaluación de los niveles de LDH. Muchas terapias dirigidas
En un informe del Dutch Cutaneous Lymphoma Group en el que se
a la piel y terapias sistémicas están contraindicadas durante el embarazo
evaluó el resultado a largo plazo de 219 pacientes con PCTLD (118
o se desconoce su seguridad. Por lo tanto, se recomienda una prueba de
pacientes con LyP, 79 pacientes con LACG-CP y 11 pacientes con
embarazo para mujeres en edad fértil.
LACG-CP con afectación de los ganglios linfáticos regionales), la RT o la
Se recomienda una TC mejorada por contraste del tórax, el abdomen y la escisión quirúrgica como terapia inicial (suministradas para el 48 % y el
pelvis o TEP/TC integrada de cuerpo entero para LACG-CP. Puede 19 % de los pacientes, respectivamente) dieron como resultado un índice
preferirse una exploración por TEP para los pacientes con enfermedad de RC del 100 % en pacientes con LACG-CP.178 Luego de una mediana
extraganglionar cuyas imágenes por TC pueden no ser adecuadas. Se de seguimiento de 61 meses, se informaron casos de recidiva solamente
recomienda una biopsia de ganglios linfáticos agrandados o sitios en la piel y enfermedad extracutánea en el 41 % y en el 10 % de los
extracutáneos (si la biopsia de piel no es diagnóstica). La AAF por sí sola pacientes, respectivamente. En un análisis multicéntrico retrospectivo más
no es suficiente para el diagnóstico inicial. Se prefiere la biopsia por reciente restringido a pacientes con LACG-CP (n = 56) elegibles para
escisión o por incisión por sobre la biopsia por punción con aguja gruesa. recibir RT (terapia primaria o posterior a la escisión quirúrgica), se informó
En determinadas circunstancias, cuando no es fácil acceder a un ganglio un índice de respuesta clínica completa (cCR) del 95 %, y el índice de
linfático para realizar una biopsia por escisión o por incisión, es posible control local fue del 98 % tras una mediana de seguimiento de 4 años.201
que una combinación de biopsia por punción con aguja gruesa y AAF, Si bien la mediana de dosis de RT fue de 35 Gy (rango de 6 a 45 Gy), se
junto con técnicas auxiliares apropiadas podría ser adecuada para el observaron RC con dosis de tan solo 6 Gy, y el logro de la cCR fue
diagnóstico. La evaluación de la médula ósea tiene valor limitado en la independiente de la dosis de RT, lo que sugiere que una dosis de RT más
estadificación de pacientes con LACG-CP y no se requiere para la baja <30 Gy podría ser apropiada para el tratamiento de lesiones
estadificación de la enfermedad.196 Puede considerarse la aspiración y la localizadas. La eficacia de RT en una dosis baja (≤20 Gy) para el

tratamiento de LACG-CP también se confirmó en otros dos informes (78 % de RC) y 57 % (43 % de RC), respectivamente.213 La presencia
recientes.202,203 de >5 lesiones cutáneas se asoció con un riesgo más alto de recidiva
extracutánea (56 % frente a 20 % para presencia de 2 a 5 lesiones
Terapia sistémica
cutáneas).
La terapia sistémica está indicada únicamente para lesiones multifocales
(± terapia dirigida a la piel) y para quienes tienen afectación de los La quimioterapia de agentes múltiples (CHOP [ciclofosfamida,
ganglios linfáticos regionales (± RTDLA). La observación es adecuada doxorrubicina, vincristina y prednisona] o CHOEP [ciclofosfamida,
para los pacientes con lesiones multifocales (si son asintomáticos) y la doxorrubicina, vincristina, etopósido y prednisona]) con o sin RTDLA
RTDLA sola es una opción adecuada en pacientes específicos con también se ha estudiado en pacientes con LACG-CP y se incluye como
afectación de los ganglios linfáticos regionales ± lesiones cutáneas opción para pacientes específicos con afectación de los ganglios linfáticos
primarias. regionales.178,214 En el informe anteriormente mencionado del Dutch
Cutaneous Lymphoma Group en el que se evaluó el resultado a largo
Brentuximab vedotina es la opción de tratamiento sistémico preferido en plazo de 219 pacientes con PCTLD, 9 de 11 pacientes (82 %) con
función de los resultados del estudio ALCANZA.76 En este estudio en el LACG-CP y afectación de los ganglios linfáticos regionales recibieron
que se incluyeron a 31 pacientes con tratamiento previo de LACG-CP, la quimioterapia con agentes múltiples similar a CHOP (ciclofosfamida,
TRG con una duración de ≥4 meses fue significativamente más elevada doxorrubicina, vincristina, prednisona) como terapia inicial (82 %), que dio
para brentuximab vedotina en comparación con la elección de tratamiento como resultado una RC en 8 pacientes (88 %).178 Sin embargo, 5 de estos
del médico con bexaroteno o metotrexato (75 % frente al 20 %), y la 8 pacientes experimentaron recidivas en la piel durante el seguimiento.
proporción de pacientes que logró una RC fue también más elevada con Después de una mediana de seguimiento de 58 meses, el índice de
brentuximab vedotina en comparación con la elección del médico (31 % supervivencia a los 5 años relacionada con la enfermedad fue del 91 %.
frente al 7 %).76
En noviembre de 2018, la FDA aprobó brentuximab vedotina en
El metotrexato de dosis baja (50 mg semanales),204,205 pralatrexato,86 combinación con ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona (CHP) para
retinoides sistémicos (bexaroteno para lesiones multifocales) 206-209 e IFN el tratamiento de LACG sistémica sin tratamiento previo u otro LCTP
(lesiones multifocales) 206,210-212 se incluyen como opciones para otros CD30 positivo en función de los resultados del ensayo ECHELON‐2, que
regímenes recomendados en función de los datos disponibles limitados. mostró que brentuximab vedotina + CHP era superior a CHOP para los
En un estudio multicéntrico que evaluó la eficacia de las opciones de pacientes con LCTP CD30 positivo como se demostró con una mejora
tratamiento en pacientes con lesiones multifocales incluidos en el Dutch significativa en la SLP y la SG.215 Sin embargo, este ensayo excluyó a
Registry for Cutaneous Lymphomas antes de la aprobación de la FDA de pacientes con LACG-CP. Sin embargo, dado que se incluye CHOP como
brentuximab vedotina (24 pacientes con presentación inicial y 17 una opción para el tratamiento primario (otros regímenes recomendados)
pacientes con enfermedad recidivante), la RT (n = 21), quimioterapia para la LACG cutánea con ganglios regionales, el panel reconoció que
sistémica (n = 9) y metotrexato de dosis baja (n = 7) fueron las opciones brentuximab vedotina + CHP también podría ser una opción adecuada
más frecuentes que produjeron TRG de 100 % (100 % de RC), 100 %

para estos pacientes. Brentuximab vedotina + CHP se incluye como una En un estudio retrospectivo de 45 pacientes con LyP y otro PCTLD
opción según los regímenes recomendados para el tratamiento primario CD30+, el metotrexato en una dosis baja (≤25 mg) dio como resultado el
para pacientes con LACG cutáneo con ganglios regionales. control satisfactorio de la enfermedad en el 87 % de los pacientes, y la
mediana de duración total del tratamiento fue >39 para todos los
Papulosis linfomatoide pacientes.221 Después de la interrupción, el 25 % de los pacientes
Al tratar pacientes con LyP, es importante recordar que no se trata de un permaneció libre de recidiva de la enfermedad durante el período de
trastorno maligno, sino de una proliferación linfoide autorregresiva seguimiento de 24 a 227 meses. En un estudio más reciente en el que se
benigna y recurrente. evaluó la eficacia de metotrexato en una dosis baja en una cohorte de 28
pacientes con LyP, se informó que el control satisfactorio de la
Se prefiere la observación para los pacientes con enfermedad enfermedad pudo alcanzarse en las dosis semanales de 7,5 mg a 10 mg
asintomática. Los esteroides tópicos y la fototerapia son las terapias de metotrexato.204 El metotrexato en una dosis baja se utiliza ampliamente
dirigidas a la piel usadas con más frecuencia para el tratamiento inicial de para el tratamiento de LyP. Los retinoides sistémicos (bexaroteno) se
lesiones limitadas como así también lesiones grandes.178,207,216-218 La incluyen como una opción en función de los datos disponibles limitados
terapia sistémica está indicada solo para pacientes con lesiones principalmente de los informes de caso.206-209
grandes.204,219-226
Si bien la quimioterapia con agentes múltiples, generalmente, provoca la
En el informe mencionado anteriormente del Dutch Cutaneous Lymphoma reducción o la eliminación de las lesiones, la recurrencia rápida
Group que incluyó 118 pacientes con LyP, los esteroides tópicos y la inmediatamente después o, incluso, durante el tratamiento es un hallazgo
fototerapia fueron el tratamiento inicial más frecuente administrado al consistente en pacientes con LyP.
56 % y 35 % de los pacientes, respectivamente.178 Si bien la RC o la RP
fueron frecuentes, ninguna de estas terapias dio como resultado una RC Seguimiento y tratamiento para enfermedad recidivante o resistente
sostenida. En un estudio multicéntrico retrospectivo de 252 pacientes con Los pacientes que tuvieron un beneficio clínico y/o aquellos con
LyP, los esteroides tópicos y la fototerapia fueron los tratamientos de enfermedad que responde al tratamiento inicial deben considerarse para
primera línea más frecuentes (prescritos en el 35 % y en el 14 % de los los regímenes de mantenimiento o de disminución gradual, a fin de
pacientes, respectivamente), que arrojaron como resultado un índice de optimizar la duración de la respuesta. Los pacientes sin una respuesta
RC del 48 %.226 La mediana aproximada general de SLE fue de adecuada de la enfermedad a un tratamiento inicial generalmente reciben
11 meses, pero la SLE fue más larga para pacientes tratados con tratamiento con un régimen alternativo recomendado para el tratamiento
fototerapia (23 meses; P <0,03). La presencia de LyP de tipo A y el uso inicial antes de pasar al tratamiento para la enfermedad resistente. La
de un tratamiento de primera línea distinto de la fototerapia se recidiva de la enfermedad suele responder bien al mismo tratamiento. En
relacionaron significativamente con un aumento en el riesgo de recidiva pacientes con LACG-CP, la enfermedad resistente a múltiples
cutánea temprana. tratamientos previos debería tratarse con opciones de tratamientos
sistémicos recomendados para TCG de MF.

Brentuximab vedotina se incluye como opción para LyP que sea

resistente a múltiples opciones de tratamiento primario.111,227 En un
estudio de fase II de 12 pacientes con LyP resistente, brentuximab
vedotina dio como resultado una TRG del 100 % y un índice de RC del
58 %.227 La mediana de duración de respuesta fue de 20 semanas. La
neuropatía periférica de grado 1 o 2 fue el evento adverso más frecuente
informado en 10 pacientes (83 %). Se necesitan estudios adicionales para
optimizar la administración de la dosis y minimizar las incidencias de la
neuropatía periférica.
El seguimiento regular (incluido el examen completo de la piel) es

esencial durante la observación, ya que estos pacientes pueden
desarrollar neoplasias malignas hematológicas (en particular MF o LACG)
con el tiempo.226,228 El seguimiento de por vida (incluido el examen
completo de la piel) está justificado para pacientes con LyP (incluso para
pacientes que hayan respondido al tratamiento inicial) debido a los altos
riesgos para neoplasias linfoides secundarias.

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En series retrospectivas, LCF-CP es el subtipo más frecuente

Esta discusión corresponde a las NCCN Guidelines para linfomas cutáneos diagnosticado en el 57 % de los pacientes seguido de LZM-CP (24 % al
primarios. Última actualización 5/7/2019.
31 %) y LDCBG-CP, tipo pierna (11 % al 19 %).8,9 En la serie italiana de
Linfomas cutáneos primarios de células B 467 pacientes con LCPCB, la afectación extracutánea apareció
eventualmente en el 6 % de los pacientes con LZM-CP, en el 11 % de
Los linfomas cutáneos primarios de células B (LCPCB) se dividen en
los pacientes con LCF-CP y en el 17 % de los pacientes con LDCBG-CP
tres tipos principales: linfoma cutáneo primario de zona marginal
tipo pierna.8 El índice de supervivencia general (SG) a 5 años fue
(LZM-CP); linfoma cutáneo primario centrofolicular (LCF-CP); y linfoma
significativamente mayor para los pacientes con LZM-CP y LCF-CP que
cutáneo primario difuso de células B grandes, tipo pierna (LDCBG-CP,
para los pacientes con LDCBG-CP (un 97 %, 96 % y 73 %
tipo pierna).1,2
respectivamente, P <0,0001).8 En los pacientes con LZM-CP y LCF-CP,
Estudios de perfil de expresión génica han demostrado que el LCF-CP los índices de supervivencia libre de enfermedad (SLE) y SG fueron
tiene un fenotipo de células B de centro germinal (BCG) y LDCBG-CP, el significativamente más altos en los pacientes con lesiones únicas en
tipo pierna tiene un fenotipo de células B activadas (CBA).3,4 En el comparación con aquellos con lesiones regionales o diseminadas (SLE a
LDCBG ganglionar, el fenotipo BCG está asociado a un mejor pronóstico 5 años, el 62 % frente al 44 %; SG a 5 años, el 97 % frente al 85 %),
que el fenotipo CBA. Así, un fenotipo de centro germinal (o folicular) y mientras que la diferencia en los resultados entre las lesiones únicas y
células grandes en una lesión cutánea no es equivalente al LDCBG pero regionales o diseminadas en pacientes con LDCBG-CP, tipo pierna, no
coincide con el LCF-CP con un fenotipo BCG. Estudios recientes fue significativa (índice de SLE a 5 años del 55 % frente al 44 %; índice
sugieren que existen 2 tipos de LZM-CP, que incluye una vasta mayoría de SG a 5 años del 79 % frente al 67 % para las lesiones únicas y
de CXCR3 negativo y expresan inmunoglobulinas con intercambio de regionales o diseminadas, respectivamente).8 En el informe del Dutch
clases (IgG, IgA e IgE) y un pequeño subconjunto de LZM-CP son Cutaneous Lymphoma Registry que incluyó a 300 pacientes con LCPCB
CXCR3 positivo y expresan IgM.5-7 tipo pierna, la incidencia de la recidiva extracutánea fue del 47 % entre
los pacientes con LDCBG-CP tipo pierna frente al 11 % y el 9 %
Tanto el LCF-CP como el LZM-CP suelen ser indolentes o de respectivamente, para pacientes con LCF-CP y LZM-CP.9 Los índices de
crecimiento lento. El LCF-CP se encuentra con mayor frecuencia en el supervivencia específica de la enfermedad a 5 años en esta serie fueron
cuero cabelludo y en la frente, mientras que el tronco y las extremidades del 95 %, 98 % y 50 %, respectivamente.
son los sitios más comunes para el LZM-CP. El LDCBG-CP, tipo pierna,
por lo general es agresivo, se lo asocia con un pronóstico menos Además de los subtipos antes mencionados, también se ha descrito
alentador (debido principalmente a la mayor frecuencia de las recidivas LDCBG-CP, sin que se especifique lo contrario (LDCBG-CP-NOS) con
extracutáneas), y es más común que surja en la pierna, aunque también características anatomopatológicas intermedias entre LCF-CP y
puede surgir en otros sitios.8,9 LDCBG-CP, tipo pierna.10,11 En la clasificación EORTC 2005 de la OMS,
se introdujo el término “Otro LDCBG-CP”, para incluir casos raros de
LCCB que no podían clasificarse como LDCBG-CP tipo pierna o LCF-CP.1

La clasificación EORTC 2018 de la OMS revisada no contiene esta Diagnóstico

categoría separada de Otro LDCBG-CP y los casos raros que no pueden Si bien el diagnóstico de LZM-CP suele ser sencillo y reproducible entre
clasificarse como LDCBG-CP tipo pierna ni LCF-CP deben recibir un patólogos, es más difícil distinguir entre LCF-CP y LDCBG-CP, tipo
diagnóstico de LDCBG-CP-NOS.2 pierna, en parte porque el tamaño de la célula (grande frente a
pequeña), no es una característica de definición como ocurre en los
Metodología de actualización de guías y criterios de búsqueda en la
bibliografía linfomas ganglionares de células B.
Antes de la actualización de esta versión de las NCCN Guidelines® para Los LZM-CP son siempre BCL6 y CD10 negativos, pero suelen ser
linfomas cutáneos primarios, se realizó una búsqueda en la bibliografía BCL2 positivos.13 El LCF-CP es sistemáticamente BCL6 positivo,
para obtener la bibliografía clave sobre linfomas cutáneos primarios de mientras que CD10 y BCL2 se expresan solo en unos pocos casos con
células B publicada desde la última actualización de la guía, usando las un patrón de crecimiento folicular, y la detección del reordenamiento de
siguientes palabras de búsqueda: linfoma cutáneo difuso de células B BCL2 se asocia con expansión extracutánea.14,15 Los tumores tipo pierna
grandes, linfoma cutáneo centrofolicular y linfoma cutáneo de la zona LDCBG-CP expresan CD20, IRF4/MUM1, FOXP1 y BCL2; muchos
marginal. Se eligió la base de datos PubMed porque sigue siendo el casos expresan BCL6 y carecen de expresión de CD10.3,4,9,16-18 El
recurso más utilizado de literatura médica y recopila solo literatura LDCBG-CP tipo pierna también tiene una incidencia elevada de
biomédica revisada por expertos.12 reordenamientos de MYC y los reordenamientos de MYC no se detectan
en el LCF-CP.19 Además, el LCF-CP suele ser IRF4/MUM1 negativo,
Los resultados de la búsqueda se acotaron mediante la selección de
mientras que el LDCBG-CP, tipo pierna es, por lo general, IRF4/MUM1
estudios en humanos publicados en inglés. Los resultados se limitaron a
positivo y exhibe una fuerte expresión de FOXP1.17,18 La evaluación de
los siguientes tipos de artículos: Ensayo clínico, fase II; ensayo clínico,
la expresión de FOXP1 es útil para distinguir el LDCBG-CP tipo pierna
fase III; ensayo clínico, fase IV; guía; ensayo controlado aleatorizado;
del LCF-CP dado que todos los casos de LCF-CP son
metaanálisis; revisiones sistemáticas; y estudios de validación.
FOXP1-negativo.18 El algoritmo inmunohistoquímico de Hans modificado
Los datos de los artículos claves de PubMed considerados pertinentes incluido CD10 y MUM1 también ha demostrado ser útil para distinguir al
para esta guía han sido incluidos en la sección de Discusión. Ante la LCF-CP del LDCBG-CP tipo pierna con un valor de diagnóstico óptimo,
ausencia de pruebas de alto nivel, las recomendaciones se basaron en la sin la necesidad de realizar un análisis de BCL-6.4
revisión realizada por el panel de las pruebas de menor nivel y las
El diagnóstico de los LCPCB se establece mediante la biopsia adecuada
opiniones de expertos.
de las lesiones en la piel. Es preferible una biopsia por escisión, incisión
Todos los detalles sobre la elaboración y la actualización de las NCCN o en sacabocado antes que una biopsia por raspado, ya que el LCPCB
Guidelines se encuentran en www.NCCN.org. tiene fundamentalmente infiltrados dérmicos, a menudo profundos, de
los que se obtienen muestras de peor calidad y podrían perderse en una
biopsia por raspado. Se recomienda que un anatomopatólogo con

experiencia en el diagnóstico de LCPCB realice una revisión de las respectivamente, en comparación con el 85 % y 72 %, respectivamente
muestras. La inmunofenotipificación adecuada de la muestra de la para los pacientes con un alelo de tipo silvestre. En el informe
biopsia es vital para determinar el diagnóstico del subtipo exacto de mencionado anteriormente que evaluó las características
LCPCB. Además, la inmunofenotipificación también es útil para clinicopatológicas y moleculares de los pacientes con LCF-CP (25
descartar la hiperplasia linfoide cutánea (también llamada pseudolinfoma pacientes) y LDCBG-CP tipo pierna (32 pacientes, se detectó la
o linfocitoma cutáneo)20-22 y en el diagnóstico diferencial del linfoma mutación MYD88 L265P solo en los pacientes con LDCBG-CP tipo
intravascular de células B grandes, que a menudo se manifiesta en la pierna (n = 22; 69 %).4 Estos hallazgos sugieren que la determinación
piel y se relaciona con un pronóstico poco alentador.23 del estado de la mutación MYD88 L265P podría ser útil para distinguir
con mayor precisión el LDCBG-CP, tipo pierna del LCF-CP.
El panel de inmunohistoquímica (IHQ) inicial debe incluir CD20, CD3,
CD5, CD10, BCL2, BCL6 e IRF4/MUM1. En circunstancias El linfoma de células del manto (LCM) no es un linfoma cutáneo
determinadas, la evaluación de marcadores inmunohistoquímicos primario, y encontrarlo en la piel requiere una búsqueda minuciosa de la
adicionales como Ki-67, CD43, CD21, CD23, ciclina D1 y kappa/lambda, enfermedad extracutánea. La presentación clínica en la pierna y la
podría ser útil para establecer el subtipo de linfoma con mayor precisión. citología blastoide, junto con un índice proliferativo alto y la expresión de
Además, la evaluación de la expresión superficial de IgM, IgD y FOXP1 BCL2, IRF4/MUM1 e IgM, suelen representar con frecuencia al LCM con
también podría resultar útil para distinguir entre el LDCBG-CP, tipo afectación cutánea.26 El uso de ciclina D1 podría resultar útil para
pierna y el LCF-CP.17,18,24 La úlcera mucocutánea positiva del virus de diferenciar al LZM-CP (CD5 y ciclina D1 negativos) de los LCM (CD5 y
Epstein-Barr (VEB) también se incluye como una nueva entidad ciclina D1 positivos).
provisoria en la clasificación EORTC de la OMS y la IHQ para ARN
nuclear codificado para VEB (EBER) puede ser útil en algunas La translocación de t(14;18) solo ocurre excepcionalmente en los LCCB.
circunstancias.2 Por lo tanto, la detección de una translocación de t(14;18) sugiere la
presencia de linfoma folicular (LF) sistémico.27 La citogenética o FISH
Se ha informado una alta prevalencia de mutación MYD88 L265P para detectar t(14; 18) podría ser de utilidad si se sospecha de LF
en pacientes con LDCBG-CP, tipo pierna y se asocia con resultados sistémico. Se ha informado la factibilidad de la inmunofenotipificación
clínicos inferiores.4,25 En un análisis retrospectivo de 61 pacientes por citometría de flujo de las biopsias cutáneas para la evaluación de la
(58 pacientes con resultados interpretables) diagnosticados con clonalidad de las células B, aunque no se ha utilizado extensamente.22
PLDCBG-CP tipo pierna, se detectó la mutación MYD88 L265P en el Si hay material adecuado para biopsias disponible, los estudios de
59 % de los pacientes.25 También se asoció con una supervivencia reordenamiento del gen IGH o la citometría de flujo podrían ser útiles
específica de la enfermedad más corta y también como un factor de para determinar la clonalidad de las células B.
pronóstico adverso independiente para la SG. Las tasas de
supervivencia específica de la enfermedad a 3 y 5 años para los
que tenían mutación MYD88 L265P fueron del 66 % y 60 %,

Estudios de diagnóstico observó afectación de la médula ósea en alrededor del 11 % de los

La ausencia de enfermedad extracutánea en el momento del diagnóstico pacientes en el grupo de LCF, en comparación con el 2 % en el grupo
es parte de la definición del LCCB primario. Los estudios de diagnóstico de LZM. Entre los pacientes con LCF, una médula ósea positiva se
iniciales apuntan a la evaluación de la extensión de la enfermedad en la asoció con un pronóstico significativamente peor que el de los pacientes
piel y a la búsqueda de enfermedad extracutánea.28 con lesiones cutáneas únicamente; la tasa de SG a 5 años fue del 44 %
y el 84 %, respectivamente.32 La guía recomienda considerar la biopsia
Los estudios de diagnóstico iniciales incluyen un hemograma completo de médula ósea para pacientes con citopenias inexplicables o si hay
(CBC) con diferencial, un examen físico completo, un examen integral sospecha clínica de otros subtipos.
de la piel y TC y/o TEP/TC de tórax, abdomen y pelvis. La citometría de
flujo de sangre periférica podría resultar útil en determinados casos, si el Opciones de tratamiento
CBC demostrara que hay linfocitosis. Las imágenes son efectivas para La radioterapia (RT) es muy eficaz cuando se la usa como tratamiento
identificar la afectación sistémica en los pacientes con LCCB indolente.29 local inicial, así como para recidivas cutáneas en la mayoría de los
La TEP/TC podría tener una mayor sensibilidad que la TC para detectar pacientes con LCPCB indolentes.33-37 En un estudio retrospectivo de
metástasis, tanto locales como distantes.30 Sin embargo, esto no está 34 pacientes con LCPCB tratados con RT, los índices de supervivencia
validado y los índices superiores de hallazgos falsos positivos podrían libre de recidiva (SLR) a 5 años oscilaron del 62 % al 73 % en el
crear confusión. Las imágenes pueden omitirse si estuviera indicado LCF-CP y el LZM-CP, pero fueron de solo el 33 % para pacientes con
clínicamente en los pacientes con LCCB indolente de grado bajo.31 La LDCBG-CP, tipo pierna.34 El índice de SG a 5 años fue del 100 % para
biopsia de médula ósea es esencial para LDCBG-CP tipo pierna, dado el LCF-CP y el LZM-CP, pero fue del 67 % para el LDCBG-CP, tipo
que es un linfoma progresivo que probablemente requerirá tratamiento pierna. Senff et al. evaluaron el resultado de 153 pacientes con LCPCB
sistémico mientras que parece tener un valor más limitado en el LCF-CP (25 con LZM-CP, 101 con LCF-CP y 27 con LDCBG-CP) tratados
y LZM-CP, y puede considerarse únicamente en pacientes inicialmente con RT, con fines curativos.35 En general, el 45 % de los
específicos.28,31,32 La International Society of Cutaneous Lymphomas pacientes tenía lesiones únicas, mientras que se observaron lesiones
(ISCL) y el grupo de trabajo EORTC recomiendan obtener biopsias de localizadas o diseminadas en el 43 % y 12 % de los pacientes,
médula ósea ante casos de linfomas cutáneos con comportamientos respectivamente. 151 de 153 pacientes alcanzaron una remisión
intermedios a activos, y deben tenerse en cuenta en casos de linfomas completa (RC) (99 %). Los índices de recidiva para el LZM-CP, el
cutáneos con comportamiento poco activo y cuando hubiera evidencia LCF-CP y el LDCBG-CP, tipo pierna, fueron del 60 %, 29 % y 64 %, y
de enfermedad extracutánea, tal como lo indican otras evaluaciones de los índices de supervivencia específica de la enfermedad a 5 años
estadificación (p. ej., evidencia radiográfica o claves serológicas tales fueron del 95 %, 97 % y 59 %, respectivamente. Los LCF-CP que se
como inmunoglobulinas monoclonales o policlonales elevadas).28 Senff presentan en las piernas también tuvieron un mayor índice de recidiva
et al. evaluaron a 275 pacientes con características histológicas (63 %) y una menor supervivencia específica de la enfermedad a 5 años
coherentes con el linfoma de la zona marginal (LZM; n = 82) o el linfoma (44 %) en comparación con los LCF-CP en otros sitios (25 % y 99 %,
centrofolicular (LCF; n = 193) que aparecen primero en la piel.32 Se respectivamente).35 En un estudio retrospectivo más reciente de 42

pacientes con LCF-CP y LZM-CP comprobados con biopsia, la RT LDCBG-CP, tipo pierna, se asoció con índices más altos de recidiva
produjo una RC en todos los pacientes.37 La SLR de 10 años y las tasas (55 %) e incidencias más elevadas de expansión extracutánea (17 %).
de SG fueron del 71 % y 87 %, respectivamente, para toda la cohorte, Se confirmó un índice de recidiva más alto para los pacientes con
después de una mediana de seguimiento de 9,5 años. La tasa de SLR lesiones únicas o regionales tratados con RT, y para pacientes con
de 5 años fue más alta para los pacientes con lesiones en el tronco y afectación cutánea diseminada tratados con quimioterapia.8 En un
lesiones simples (89 % y 84 %, respectivamente) en comparación con análisis retrospectivo de 137 pacientes con LZM-CP, el tratamiento
los pacientes con lesiones fuera del tronco y lesiones múltiples (67 % y inicial con escisión quirúrgica, RT, o una combinación de ambas, produjo
57 %, respectivamente). La RT de dosis baja de campo afectado (4 Gy un índice de RC del 88 % (un 93 % para pacientes con enfermedad
en dos fracciones) es una opción de tratamiento eficaz para la paliación solitaria o localizada y un 71 % para pacientes con lesiones
de los síntomas en pacientes con lesiones (iniciales) persistentes o multifocales).42 Aunque no se observaron diferencias importantes en el
enfermedad sintomática recurrente.38 Los resultados de un estudio índice de recurrencias entre las modalidades de tratamiento, la cirugía
retrospectivo más reciente también demostraron que la RT ≤12 Gy (4 Gy sola se asoció con más recurrencias en el sitio inicial.
para enfermedad recidivante) fue igual de eficaz que la RT >12 Gy en
pacientes con LCPCB indolente (42 pacientes; 16 pacientes tenían La monoterapia con rituximab (intravenosa43-47 e intralesional48-50) ha
LCF-CP).39 demostrado ser efectiva para el LZM-CP y el LCF-CP. El rituximab
intravenoso puede ser más eficaz para los pacientes con lesiones
La RT y la escisión también estuvieron asociadas con índices de múltiples, que no puede tratarse eficazmente con terapia local.43-47 En un
respuesta más altos en comparación con la quimioterapia en pacientes análisis retrospectivo de 15 pacientes con LCPCB indolente, el rituximab
con histologías indolentes, pero, en general, se usaron para aquellos produjo una tasa de respuesta general (TRG) del 87 % (el 60 % de RC).
con enfermedad más limitada, de modo que no se puede hacer una La TRG fue del 100 % para pacientes con LCF-CP y del 60 % para el
comparación directa.8,40-42 En un amplio análisis retrospectivo hecho por LZM-CP. Con una mediana de seguimiento de 36 meses, la mediana de
el Italian Study Group for Cutaneous Lymphomas que involucra a 467 duración de la respuesta fue de 24 meses.46 En otra serie de 16
pacientes con LCPCB, el índice de RC y los índices de SG a 5 y 10 años pacientes con LCPCB, 14 pacientes (88%) lograron una RC con
para todos los pacientes con LCF-CP y LZM-CP que recibieron monoterapia de rituximab; el 35 % de estos pacientes con RC finalmente
tratamiento de primera línea (RT en el 53 %, con una dosis total de sufrieron una recidiva entre los 6 y los 37 meses.47 En un estudio
35-45 Gy; quimioterapia en el 25 %, principalmente con CHOP, y cirugía multicéntrico observacional realizado por el Spanish Working Group on
en el 23 %) fueron del 92 % al 95 %, del 96 % al 97 % y del 89 % al Cutaneous Lymphoma (17 pacientes con LZM-CP y 18 pacientes con
91 %, respectivamente.8 El índice de recidiva fue del 44 % al 47%, y se LCF-CP), el rituximab intralesional indujo RC y respuesta parcial (RP) en
observó expansión extracutánea en entre el 6 % y el 11 % de los el 71 % y 23 % de los pacientes, respectivamente, con una mediana de
pacientes. El índice de recidiva no varió según el tipo de terapia inicial. SLE de 114 semanas.48 Los índices de respuesta fueron similares entre
En los pacientes con LDCBG-CP, tipo pierna, los índices de RC y de SG pacientes con LZM-CP y LCF-CP. En una serie pequeña que evaluó la
a 5 y 10 años fueron del 82 %, 73 % y 47 %, respectivamente. El eficacia del rituximab intravenoso e intralesional en el tratamiento de

pacientes con LZM-CP y LCF-CP, aunque el rituximab intralesional a RT definitiva con o sin terapia sistémica) no afectó el tiempo hasta la
produjo índices de respuesta similares a los del rituximab intravenoso, primera aparición entre los pacientes con lesiones T1 y T2/T3.61 Los
las recidivas en el lapso del período de seguimiento a 12 meses fueron índices de recurrencia fueron más altos para las lesiones T2/T3 en
más frecuentes entre los pacientes tratados con rituximab intralesional.51 comparación con las T1 (58 % y 31 %, respectivamente). El tiempo
hasta la primera recurrencia para las lesiones T1 fue de 33 % y 29 %,
La quimioterapia es eficaz para lesiones en la piel multifocales en respectivamente, para pacientes con LZM-CP y LCF-CP; sin embargo, la
pacientes con LCF-CP o LZM-CP.52-54 diferencia no fue significativa. Entre los pacientes con lesiones T2/T3,
hubo una tendencia no significativa hacia un índice más alto de
Linfoma cutáneo primario de la zona marginal y linfoma cutáneo
primario centrofolicular recurrencia para el LZM-CP que para el LCF-CP (73 % y 38 %,
respectivamente).
Dado que no existen datos de ensayos clínicos aleatorizados, las
recomendaciones de tratamiento incluidas en las NCCN Guidelines No son necesarios los estudios por imágenes adicionales durante el
derivan de las prácticas de tratamiento de pacientes con LCPCB en desarrollo del tratamiento después de la estadificación inicial negativa
instituciones que forman parte de la NCCN, sobre la base de los datos sobre la afectación sistémica, y el seguimiento clínico sin imágenes de
limitados de análisis retrospectivos y de estudios que involucran una rutina puede ser adecuado para los pacientes con LZM-CP.29 Es posible
pequeña cohorte de pacientes. que se repita la TEP/TC (preferida) o la TC con contraste al final del
tratamiento para evaluar la respuesta, y se pueden repetir si hay
La terapia local (escisión, RT o terapia dirigida a la piel) es adecuada
sospecha clínica de enfermedad progresiva. La enfermedad
para el LCF-CP y el LZM-CP en pacientes con lesiones aisladas/
extracutánea debe ser tratada según la sección de LF como se describe
regionales (T1-T2). Varios informes de casos han demostrado la eficacia
en las NCCN Guidelines para linfomas de células B.
de la terapia dirigida a la piel (esteroides, imiquimod o mostaza
nitrogenada o gel de bexaroteno) para pacientes con lesiones Si bien LZM-CP y LCF-CP responden a la terapia inicial, la recidiva de la
multifocales.52,55-58 También se han usado esteroides intralesionales en enfermedad es común en la mayoría de los pacientes con enfermedad
el tratamiento del LCF-CP o del LZM-CP, aunque solamente hay datos generalizada o regional, independientemente del tipo de tratamiento
limitados disponibles.40,59,60 La terapia sistémica (monoterapia con inicial. No obstante, las recidivas suelen estar confinadas a la piel, y en
rituximab45-49 o la quimioinmunoterapia combinada54-56) suele ser más esos casos la supervivencia no parece estar afectada.
adecuada para los pacientes con enfermedad generalizada (solo de piel;
T3).43-47,52-54 Enfermedad regional o solitaria (T1-T2)
En un análisis retrospectivo que evaluó la eficacia de diversas Tratamiento inicial

modalidades de tratamiento (55 pacientes; la mayoría de los cuales Se recomiendan como opciones de tratamiento iniciales la RT local (24–
tuvo LCPCB indolente; 25 pacientes con LZM-CP y 24 pacientes con 30 Gy; sola o en combinación con escisión) o escisión sola.33-35,39,41,42,62
LCF-CP), el tipo de modalidad de tratamiento (dirigida a la piel frente La RT local es el tratamiento inicial preferido. La observación es una

opción cuando la RT o la escisión no son deseables ni factibles (p. ej., Se recomienda la observación para pacientes con enfermedad que
lesiones en el cuero cabelludo en las que la pérdida del cabello es una responda a la terapia inicial, y los pacientes con enfermedad resistente
preocupación importante). En determinados pacientes, se puede al tratamiento se deben tratar con una opción de tratamiento inicial
considerar la terapia dirigida a la piel (esteroides, imiquimod o mostaza alternativo.
nitrogenada o gel de bexaroteno) o con esteroides intralesionales.
Tratamiento para enfermedad recidivante o resistente al tratamiento
Se recomienda la observación para pacientes con enfermedad que Los pacientes con recidiva localizada en la piel deben tratarse con una
responda a la terapia inicial, y los pacientes con enfermedad resistente opción de tratamiento inicial alternativo.
al tratamiento se deben tratar según se describe para enfermedad
generalizada a continuación. Los pacientes con recidiva extracutánea, o aquellos con recidiva
cutánea que no estén respondiendo a ninguna de las opciones de
Tratamiento para enfermedad recidivante o progresiva tratamiento iniciales, deben ser tratados conforme a la sección de LF
Los pacientes con recidiva regional deben tratarse con una opción de como se describe en las NCCN Guidelines para linfomas de células B.
tratamiento inicial alternativa y los pacientes con recidiva de la
enfermedad generalizada confinada a la piel deben recibir las opciones de Linfoma cutáneo primario difuso de células B grandes, tipo pierna
tratamiento recomendadas para la enfermedad generalizada en la La efectividad de la RT sola es menos frecuente en pacientes con
presentación. Para enfermedad recidivante o resistente al tratamiento, la LDCBG-CP. Si bien estas lesiones responden a la RT, las remisiones
RT de dosis baja (4 Gy) podría ser adecuada.38,39 suelen ser breves y se dan mayores índices de diseminación a sitios
extracutáneos.
Los pacientes con recidiva extracutánea, o aquellos con recidiva
cutánea que no estén respondiendo a ninguna de las opciones de En análisis retrospectivos e informes de casos, se ha descrito la utilidad
tratamiento iniciales, deben ser tratados conforme a la sección de LF potencial de la quimioterapia combinada con rituximab en el tratamiento
como se describe en las NCCN Guidelines para linfomas de células B. de pacientes con LDCBG-CP, tipo pierna.63-67 En un estudio
retrospectivo multicéntrico del French Study Group en 60 pacientes con
Enfermedad generalizada (solo piel; T3) LDCBG-CP, tipo pierna, los pacientes tratados con quimioterapia con
Tratamiento inicial antraciclina y rituximab tuvieron un resultado más favorable a corto
Se incluyen la observación, terapia dirigida a la piel, RT local (24–30 Gy) plazo, aunque ninguna terapia en particular (RT o quimioterapia con
para la paliación de los síntomas y esteroides intralesionales o rituximab múltiples agentes, con o sin rituximab) se asoció de forma significativa
como opciones de tratamiento. En pacientes con enfermedad muy con una mejoría de la supervivencia.63 Entre los 12 pacientes tratados
extendida o sintomática, podrían usarse otros regímenes de con quimioterapia basada en antraciclina con rituximab, el índice de RC
quimioterapia combinados que se recomiendan para el LF.52-54 fue del 92 %, en comparación con el 62 % en pacientes que recibieron
otras terapias. El índice de SG a 2 años para estos dos grupos fue del
81 % y el 59 %, respectivamente. En un informe más reciente del French

Study Group (115 pacientes), los índices de supervivencia de 3 y 5 años

fueron del 80 % y 74 %, respectivamente, para pacientes que recibieron
quimioterapia con múltiples agentes con rituximab, frente al 48 % y
38 %, respectivamente, para pacientes que recibieron terapias menos
intensivas.66 Un análisis retrospectivo más reciente en el que
participaron 21 pacientes con LCPCB tratados en un solo centro también
informó resultados excelentes con quimioterapia basada en antraciclina,
que incluyó R-CHOP o R-CVP independientemente del estadio y subtipo
patológico.67 Dieciocho de 21 pacientes recibieron tratamiento para
LCPCB (12 con quimioterapia sola; 3 con RT sola y 3 con quimioterapia
y RT) y se observó la RC en 17 pacientes.
El LDCBG-CP, tipo pierna tiene un pronóstico menos alentador que

otros tipos de LCPCB y, generalmente, se lo trata con regímenes de
quimioterapia más agresivos usados para LDCBG como se describe en
las NCCN Guidelines para linfomas de células B.

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NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)

NCCN Guidelines, versión 2.2020 Índice de las NCCN Guidelines

*Steven M. Horwitz, MD/Presidente † Þ Ahmad Halwani, MD ‡ Saurabh A. Rajguru, MD † ‡

Declaraciones del Panel de

NCCN Guidelines, versión 2.2020 Índice de las NCCN Guidelines

Miembros del Panel de linfomas cutáneos primarios de la NCCN

Clasificación y estadificación (ST-1)

NCCN Guidelines, versión 2.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 2.2020 Índice de las NCCN Guidelines

NCCN Guidelines, versión 2.2020 Índice de las NCCN Guidelines

DIAGNÓSTICOa ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO

NOTA: Un fenotipo central germinal (o folicular) y células grandes en una lesión

NCCN Guidelines, versión 2.2020 Índice de las NCCN Guidelines

LINFOMA CUTÁNEO PRIMARIO DE LA ZONA MARGINAL O LINFOMA CENTROFOLICULARf

ESTADIOg TRATAMIENTO INICIALh

Para LCF-CP, tratar como linfoma folicular

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LINFOMA CUTÁNEO PRIMARIO DE LA ZONA MARGINAL O LINFOMA CENTROFOLICULARf

ESTADIOg TRATAMIENTO INICIALh,l

Para LCF-CP, tratar

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CLASIFICACIÓN DE TNM DE LOS LINFOMAS CUTÁNEOS DISTINTOS A MF/SSa,b

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REGIONES CORPORALES PARA LA DESIGNACIÓN DE CATEGORÍA T (AFECTACIÓN DE LA PIEL)a,d,e

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REFERENCIAS DEL TRATAMIENTO

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PRINCIPIOS GENERALES DE MICOSIS FUNGOIDE/SÍNDROME DE SÉZARY (MF/SS)

• Los objetivos de la terapia deben ser individualizados, pero, generalmente, incluyen:

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a Ver Principios del análisis molecular en linfomas de células T (LYMP-B).

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Estadificación clínica de MF y SSl

IIA T1–2 N1-2 M0 B0 o B1 MFSS-7

IVA1 T1-4 N0-2 M0 B2 MFSS-11

IVA2 T1-4 N3 M0 B0 o B1 o B2 MFSS-11

IVB T1-4 N0-3 M1 B0 o B1 o B2 MFSS-11

Transformación de células grandes (TCG)s MFSS-12

l Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al. Blood 2007;110:1713-1722.

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Clasificación de ganglios linfáticos del NCI-VA

Criterios de Dutch para ganglios linfáticos

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Recidiva con enfermedad cutánea T1

t Ver Principios para micosis fungoide/síndrome de Sézary (MFSS/INTRO-1).

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ESTADIOt TRATAMIENTO PRIMARIO RESPUESTA A LA TERAPIAz

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ESTADIOt TRATAMIENTO PRIMARIO RESPUESTA A LA TERAPIAz

Recidiva con T1-T3 limitada:

Ver Tratamiento complementario

t Ver Principios para micosis fungoide/síndrome de Sézary (MFSS/INTRO-1).

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ESTADIOt TRATAMIENTO PRIMARIO RESPUESTA A LA TERAPIAz

Terapia de haz de electrones Recidiva con T1-T3:

Ver Tratamiento complementario

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ESTADIOt TRATAMIENTO PRIMARIO RESPUESTA A LA TERAPIAz Ver Tratamiento complementario

Regímenes para enfermedad Recidiva con enfermedad

t Ver Principios para micosis fungoide/síndrome de Sézary (MFSS/INTRO-1).

NOTA: Un fenotipo central germinal (o folicular) y células grandes en una lesión