CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI THAY ĐỔI THÔNG TIN CƯ TRÚ

Kính gửi(1): Công an phường Cổ Nhuế 1
1. Họ, chữ đệm và tên: LÂM VIỆT AN
2. Ngày, tháng, năm sinh: 04/05/1997 3. Giới tính: Nam

4. Số định danh cá nhân/CMND: 0 3 8 0 9 7 0 1 0 5 5 3

5. Số điện thoại liên hệ: 0383267171 6. Email: lamvietan.kn@gmail.com

7. Nơi thường trú: Thôn Tiến Thành, xã Hợp Lý – Triệu Sơn – Thanh Hóa
8. Nơi tạm trú:
9. Nơi ở hiện tại: số 18, ngõ 521, đường Phạm Văn Đồng, tổ dân phố Hoàng 13 – phường Cổ
Nhuế 1 – Bắc Từ Liêm – Hà Nội

10. Nghề nghiệp, Nơi làm việc: Nhân viên tại Công ty cổ phần giáo dục Quốc tế Edugo, địa
chỉ: BT 36, khu đô thị Thành phố Giao Lưu, đường Phạm Văn Đồng,
Phường Cổ Nhuế 2, Quận Bắc Từ Liêm, Thành phố Hà Nội, Việt Nam

11. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ: LÂM VIỆT AN 12. Quan hệ với chủ hộ: Chủ hộ

13. Số định danh cá nhân/CMND của chủ 0 3 8 0 9 7 0 1 0 5 5 3

hộ:

14. Nội dung đề nghị(2): Đăng kí tạm trú

15. Những thành viên trong hộ gia đình cùng thay đổi:
Số định danh
Họ, chữ đệm Ngày, tháng, Giới Nghề nghiệp Quan hệ với
TT cá
và tên năm sinh tính
nhân/CMND chủ hộ(4)

Hà Nội,ngày 29 tháng 09 năm .,ngày…..tháng....năm …..,ngày…...tháng...năm… Hà Nội,ngày 29 tháng 09 năm

2023 Ý KIẾN CỦA CHỦ SỞ Ý KIẾN CỦA CHA, MẸ 2023
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ(5) HỮU HOẶC NGƯỜI HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ NGƯỜI KÊ KHAI
(Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN CHỖ Ở HỢP (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Tôi xin cam đoan những thông tin được PHÁP(5)
kê khai ở trên là đúng sự thật (Ký, ghi rõ họ tên)

Lâm Việt An Lâm Việt An