PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS UJOH BILANG
Jl. Poros Ujoh Bilang – Long Melaham RT. 15 Kecamatan Long Bagun (Kode Pos 75767)
Email : puskesmas.ubil@gmail.com Telp/WA : 085346902265

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS UJOH BILANG
NOMOR : 445.1.808/ /TU-PKM.UB

TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN
PUSKESMAS UJOH BILANG

KEPALA PUSKESMAS UJOH BILANG,

Menimbang: a. bahwa pusat kesehatan masyarakat sebagai

penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan dasar bagi

masyarakat berperan menyelenggarakan upaya kesehatan

masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan;

b. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di

Puskesmas, pimpinan puskesmas dan petugas harus

mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pengguna

layanan dalam hal ini pasien. Pasien perlu mendapatkan

informasi tentang hak dan kewajiban yang bersangkutan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam butir a dan b perlu menetapkan Surat Keputusan

Kepala UPTD Puskesmas Krobokan tentang Hak dan

Kewajiban Pasien.

Mengingat : 1. Undang Undang Dasar 1945 yang diamandemen, pasal

28A – J tentang Hak Asasi Manusia;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;

5. Undang-undang Republik Indonesia no. 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;

6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2014

tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian;

7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014

tentang Pemerintahan Daerah;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71

Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan

Kesehatan Nasional;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69

tahun 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban

Pasien;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang

Kesehatan;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan

Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Tranfusi

Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik

Mandiri Dokter Gigi

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Hak dan Kewajiban pasien UPTD Puskesmas Krobokan.

KEDUA : Puskesmas harus melakukan identifikasi dan

menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban

pasien sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan, jenis-jenis pelayanan yang dilengkapi dengan

jadwal pelaksanaannya kepada pasien/pengguna layanan.

KETIGA : Pasien memberikan informasi tentang kewajiban mereka

untuk memberikan informasi yang akurat kepada akurat

kepada petugas dan menghormati hak-hak petugas.

KEEMPAT : Petugas harus menghormati hak-hak pasien yang telah

ditetapkan.

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat

kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ujoh Bilang

Pada :
Tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Ujoh Bilang

drg. Melkior Pancasiyanuar

NIP. 19910106 201903 1 002
LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS UJOH BILANG

TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DI

UPTD PUSKESMAS UJOH BILANG

NOMOR :

TANGGAL :

HAK PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Puskesmas.

2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.

3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.

4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi

dan standar operasional prosedur.

5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga terhindar dari

kerugian fisik dan materi.

6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

7. Memilih dokter sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku

di puskesmas apabila memungkinkan.

8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain

yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar

puskesmas

9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-

data medisnya.

10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan

medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi

yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

serta perkiraan biaya pengobatan.

11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan

dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya

12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya

selama hal itu tidak menggangu pasien lainnya.

13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam

perawatan di puskesmas.

14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap

Dirinya.

15. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan standar

pelayanan melalui sarana yang disediakan puskesmas sesuai dengan

peraturan perundang - undangan yang berlaku.

KEWAJIBAN PASIEN

1. Membawa kelengkapan administrasi untuk mendapatkan pelayanan di

Puskesmas.

2. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.

3. Menggunakan fasilitas puskesmas secara bertanggungjawab.

4. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan

serta petugas lainnya yang bekerja di puskesmas.

5. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan

dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.

6. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan

kesehatan yang dimilikinya.

7. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan

di puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah

mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan.

8. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak

rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau

tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam

rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.

9. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS UJOH BILANG

TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DI

UPTD PUSKESMAS UJOH BILANG

NOMOR :

TANGGAL :

FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Halaman 1
LAMPIRAN 2
LAMPIRAN 3