BAGIAN ILMU KESEHATAN

ANAK

Nama : Nadia Syafiqa Dirawat Selama :

Alamat: : Jl. Baji Panggasseng
Bulan Hari Jam
Kelamin : Perempuan
Dikirim : IGD Keluhan Utama: Sesak
Diagnosis : Community Acuired Pneumonia Bayi perempuan usia 1 bulan Masuk rumah sakit
Umur : 1 Bulan 23 Hari dengan keluhan sesak sehari terakhir. Ada batuk
berdahak sesekali sudah 5 hari terakhir, tapi bayi
Tanggal Lahir : 02-01-2023 tidak bisa mengeluarkan lendirnya. Ada mual dan
muntah dengan frekuensi 1 kali kemarin, berisi
BBL : 2,2 kg PBL : 48 cm ASI dan lendir. Tidak ada demam. Anak mau
minum ASI. BAB kesan normal dan BAK kesan
Usia Gestasi : - kurang.
Tempat Dilahirkan : RS

Ditolong Oleh : Dokter

Agama : Islam

Berbalik : - Berdiri : - Status Belum

1 2 3 4
Gigi pertama : - Jalan sendiri : - Imunisasi Pernah
Duduk : - Bicara : - BCG ✓
Makanan : ASI Polio ✓
DPT
Hib
ASI: ASI Eksklusif sampai saat ini Hep B ✓
MR
Ruangan: Baji Minasa Nomor: 05
Anak Ke 1 Dari 1 Keguguran : 0 Penyakit Yang Pernah Diderita:

No Sex Umur Sehat/Sakit Karena Campak Varicella

1 Pr 1 Bulan Sakit
Polio Gastroenteritis
2
Tetanus Kejang Demam
3
Typhoid Hepatitis
4 TB Malaria

Pertusis Lain-lain:
Ayah Ibu
Nama : Ikhsan Nama : Rabidatul
Dokter Ruangan: dr. Imelda, Sp.A
Umur : 25 tahun Umur : 19 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa Pekerjaan : Mahasiswa
Doktter Muda:
Kesehatan : Sehat Kesehatan : Sehat Fatimah Sri Ayu Bijak Lestari Assagaf, S.Ked
Masuk Bagian Anak Di Sini Ke : 1
Tanggal : 26-02-2023 Jam : -
Meninggal : Jam :
Pulang :- Jam:-
 NAMA :
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA
RUANGAN :
PARU
BB : 3,5 kg
PB (TB) : 52 cm PP : simetris kiri kanan
BB/PB(TB). : Gizi Baik (-1 – 0) PR : Vokal formitus kiri kanan, nyeri tekan (-)
BB/U. : Berat Badan Normal (-2 – 0) PK : sonor/sonor
PB/U. : Perawakan Normal (-2 – 0) PD : Bronkovesikular, Rh(+/+), Wh (-/-)
Status gizi : Gizi Baik dengan Perawakan Normal
K.U : Lemah ABDOMEN
Nadi : 143 x/menit
Suhu : 37,2 Lingkar perut : 36 cm
Pernapasan : 58 x/menit (Dengan O2 1 lpm)
Tekanan Darah : - PP : Datar ikut gerak napas
PR : Massa (-), Nyeri tekan (-)
Lingkar kepala : 36 cm PK : Timpani kesan normal
Muka : Simetris PD : Peristaltik(+) kesan Meningkat
Kulit : Normal
Rambut : Hitam, sukar dicabut LIMPA : tidak tampak kelainan
Ubun-ubun Besar : Belum menutup HATI : tidak tampak kelainan
Telinga : Otorrhea (-) ALAT KELAMIN : tidak tampak kelainan
Mata : cekung (-) anemis (-) ANGGOTA GERAK : akral hangat (+)
Hidung : Rhinorrhea (-) Lingkar lengan atas : 9 cm
Bibir : Bibir kering (-)
COL. VERTEBRALIS : Scoliosis(-)
Lidah : Lidah kotor (-)
Mulut : Sianosis (-)
Leher : Pembesaran (-)
REFLEX FISIOLOGIS :
Tonsil : T1/T1 Hiperemis (-)
Dada : Simetris kiri kanan, Tidak ada retraksi
Grasp :+/+/+/+
Lingkar Dada : 34 cm
Moro : +/+
Rooting : +
JANTUNG Babinski : +/+
Ictus Cordis : Ictus Cordis tidak teraba

ICS II Linea Parasternalis Sinistra

ICS V Linea Midclavicularis Sinistra
ICS II Linea Parasternalis Dextra
ICS III-IV Linea Parasternalis dextra
Irama : BJ I/II Murni reguler
Bising : (- )
Shouffle : (- )
Thrill : (- )
 RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

Bayi perempuan usia 1 bulan Masuk rumah sakit dengan keluhan sesak sehari terakhir. Ada batuk berdahak
sesekali sudah 5 hari terakhir, tapi bayi tidak bisa mengeluarkan lendirnya. Ada mual dan muntah dengan
frekuensi 1 kali kemarin, berisi ASI dan lendir. Tidak ada demam. Anak mau minum ASI. BAB kesan normal
dan BAK kesan kurang.
Status gizi : Gizi Baik dengan Perawakan Normal
K.U : Lemah
Nadi : 143 x/menit
Suhu : 37,2
Pernapasan : 58 x/menit (Dengan O2 1 lpm)
Rh : +/+

LAB

WBC : 11.45
RBC : 3.62
HGB : 10.8
PLT : 270

RADIOLOGI

Kesan : Bronkopneumonia

DIAGNOSIS
Community Acuired Pneumonia
 HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS & TTD &
TANGGAL/ PROFESI
TINDAK INSTRUKSI NAMA
JAM /BAGIAN
LANJUT / IMPLEMENTASI JELAS
27/02/2023 Sp.A S/ P/
Bayi perempuan usia 1 bulan Masuk rumah sakit - O2 0.5-1 lpm
dengan keluhan sesak 2 hari terakhir. Ada batuk - IVFD Dextrose 5% 6tpm
berdahak sesekali sudah 5 hari terakhir, tapi bayi
- Paracetamol 40mg/8jam/iv
tidak bisa mengeluarkan lendirnya. Ada mual
dan muntah dengan frekuensi 1 kali kemarin, - Cefotaxime 150mg/12jam/iv
berisi ASI dan lendir. Ada demam. Anak mau - Gentamicin 8mg/12jam/iv
minum ASI. BAB kesan normal dan BAK kesan - Puyer Batuk 3x1/Oral
kurang. - Nebu Ventolin/12jam
- Dexametason 1 mg/12jam/iv
O/ - Pasang OGT
KU: Lemah
S: 38 C
P: 52 x/menit
N: 142 x/menit
SPO2: - %

Mata: anemis (-) cekung(-)

Jatung : BJ I/II murni reguler
Paru : Bronkovesikular, Rh(+/+) wh(-/-)
Abdomen: Peristaltik kesan normal
Kulit: eritema (-) purpura (-)

A/
CAP

Pemeriksaan Radiologi 26/02/2023

Kesan : Bronkopneumonia

P/
28/02/2023 Sp.A S/
Ibu pasien mengeluhkan anaknya masih sesak.
- O2 0.5-1 lpm
Ada batuk berdahak sesekali. Tidak ada demam. - IVFD Dextrose 5% 6tpm
Anak mau minum ASI. BAB dan BAK kesan - Paracetamol 40mg/8jam/iv
normal. - Cefotaxime 150mg/12jam/iv
- Gentamicin 8mg/12jam/iv
O/ - Puyer Batuk 3x1/Oral
KU: Lemah
S: 36.8 C
- Dexametason 1 mg/12jam/iv
P: 48 x/menit - ASI 8X20ml/OGT
N: 136 x/menit
SPO2: -%

Mata: anemis (-) cekung(-)

Jatung : BJ I/II murni reguler
Paru : Bronkovesikular, Rh(-/-) wh(-/-)
Abdomen: Peristaltik kesan normal
Kulit: eritema (-) purpura (-)

A/
CAP
01/03/2023 Sp.A S/ P/
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak - O2 0.5-1 lpm
sesak. Tidak ada batuk berdahak. Tidak ada - IVFD Dextrose 5% 6tpm
demam. Anak mau minum ASI. BAB dan BAK
- Paracetamol 40mg/8jam/iv
kesan normal.
- Cefotaxime 150mg/12jam/iv
O/ - Gentamicin 8mg/12jam/iv
KU: Lemah - Puyer Batuk 3x1/Oral
S: 36.6 C - Dexametason 1 mg/12jam/iv
P: 54 x/menit - ASI 8X25ml/OGT
N: 136 x/menit
SPO2: -%

Mata: anemis (-) cekung(-)

Jatung : BJ I/II murni reguler
Paru : Bronkovesikular, Rh(-/-) wh(-/-)
Abdomen: Peristaltik kesan normal
Kulit: eritema (-) purpura (-)

A/
CAP

P/
02/02/2023 Sp.A S/ - O2 0.5-1 lpm
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak
sesak. Tidak ada batuk berdahak. Tidak ada - IVFD Dextrose 5% 6tpm
demam. Anak mau minum ASI. BAB dan BAK - Paracetamol 40mg/8jam/iv
kesan normal. - Cefotaxime 150mg/12jam/iv
- Gentamicin 8mg/12jam/iv
O/ - Puyer Batuk 3x1/Oral
KU: Lemah - Dexametason 1 mg/12jam/iv
S: 36.6 C
P: 54 x/menit
- ASI 8X25ml/oral
N: 136 x/menit
SPO2: -%

Mata: anemis (-) cekung(-)

Jatung : BJ I/II murni reguler
Paru : Bronkovesikular, Rh(-/-) wh(-/-)
Abdomen: Peristaltik kesan normal
Kulit: eritema (-) purpura (-)

A/
CAP