PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN

DALAM RANGKA PERSETUJUAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN

RUANG (PKKPR)

Kepada Yth
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Kutai Timur

Di Sangatta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Erdi Hagestiana
2. Alamat : Jl. Sutan Syahrir 01 RT. 06 kel Tanjung Laut Indah Kec Bontang Selatan
Bontang 0548 – 26375 / 081258461156.
3. Bertindak untuk atas nama : Direktur Utama PT. Harlis Tata Tahta

Dengan ini mengajukan Permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan Dalam Rangka Persetujuan Kesesuaian
Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR) untuk keperluan Pendirian AMP (Aspal Mixing Plant). Dengan keterangan
mengenai tanah yang dimohon sebagai berikut :
1. Letak tanah yang dimohon: Jl. Poros Bontang Sangatta RT.03 Kel. Ds Suka Rahmat Kec. Teluk Pandan
2. Luas tanah yang dimohon : 11.200M2
3. Status/ penguasaan tanah : Milik Sendiri
4. Penggunaan tanah saat ini :

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini dilampirkan :

a. Surat Kuasa, Apabila dikuasakan
b. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) (legalisir);
c. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (legalisir);
d. Foto copy akta pendirian dan pengesahan badan hukum, untuk pemohon badan hukum (legalisir);
e. Foto copy Surat Tanda Daftar perusahaan (legalisir);
f. Foto copy Ijin Usaha , untuk pemohon badan hukum (legalisir);
g. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) (legalisir);
h. Sketsa letak lokasi yang dimohonkan dalam bentuk hard copy dan soft copy dengan format shp/dwg. (peta
yang memuat koordinat polygon batas letak lokasi );
i. Proposal rencana kegiatan usaha atau rencana penggunaan dan pemanfaatan lahan;
j. Foto copy surat Persetujuan Penanaman Modal bagi perusahaan yang menggunakan fasilitas penanaman
modal dari instansi berwenang (legalisir);
k. Pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang dikuasai oleh pelaku usaha dan pelaku usaha lain yang
merupakan satu grup;
l. Dokumen penunjang yang berkaitan dengan tanah yang dimohon.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggungjawab atas kebenaran persyaratan yang dilampirkan
diatas.

Sangatta, Juli 2021

ERDI HAGESTIANA
Direktur Utama
 PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN
DALAM RANGKA PERSETUJUAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN
RUANG (PKKPR)

Kepada Yth
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Kutai Timur

Di Sangatta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Erdi Hagestiana
2. Alamat : Jl. Sutan Syahrir 01 RT. 06 kel Tanjung Laut Indah Kec Bontang Selatan
Bontang 0548 – 26375 / 081258461156.
3. Bertindak untuk atas nama : Direktur Utama PT. Harlis Tata Tahta

Dengan ini mengajukan Permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan Dalam Rangka Persetujuan Kesesuaian
Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR) untuk keperluan Pendirian Batching Plan. Dengan keterangan mengenai tanah
yang dimohon sebagai berikut :
1. Letak tanah yang dimohon: Jl. Poros Bontang Samarinda RT 01 Kel. Ds Suka Rahmat Kec. Teluk Pandan
2. Luas tanah yang dimohon : 10.000 M2
3. Status/ penguasaan tanah : Milik Sendiri
4. Penggunaan tanah saat ini :

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini dilampirkan :

a. Surat Kuasa, Apabila dikuasakan
b. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) (legalisir);
c. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (legalisir);
d. Foto copy akta pendirian dan pengesahan badan hukum, untuk pemohon badan hukum (legalisir);
e. Foto copy Surat Tanda Daftar perusahaan (legalisir);
f. Foto copy Ijin Usaha , untuk pemohon badan hukum (legalisir);
g. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) (legalisir);
h. Sketsa letak lokasi yang dimohonkan dalam bentuk hard copy dan soft copy dengan format shp/dwg. (peta
yang memuat koordinat polygon batas letak lokasi );
i. Proposal rencana kegiatan usaha atau rencana penggunaan dan pemanfaatan lahan;
j. Foto copy surat Persetujuan Penanaman Modal bagi perusahaan yang menggunakan fasilitas penanaman
modal dari instansi berwenang (legalisir);
k. Pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang dikuasai oleh pelaku usaha dan pelaku usaha lain yang
merupakan satu grup;
l. Dokumen penunjang yang berkaitan dengan tanah yang dimohon.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggungjawab atas kebenaran persyaratan yang dilampirkan
diatas.

Sangatta, Juli 2021

ERDI HAGESTIANA
Direktur Utama
 PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN
DALAM RANGKA PERSETUJUAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN
RUANG (PKKPR)

Kepada Yth
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Kutai Timur

Di Sangatta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Erdi Hagestiana
2. Alamat : Jl. Sutan Syahrir 01 RT. 06 kel Tanjung Laut Indah Kec Bontang Selatan
Bontang 0548 – 26375 / 081258461156.
3. Bertindak untuk atas nama : Direktur Utama PT. Harlis Tata Tahta

Dengan ini mengajukan Permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan Dalam Rangka Persetujuan Kesesuaian
Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR) untuk keperluan Pendirian AMP (Aspal Mixing Plant) dan Batching Plan.
Dengan keterangan mengenai tanah yang dimohon sebagai berikut :
1. Letak tanah yang dimohon: Jl. Soekarno Hatta RT 08 Ds Kaliorang Kec. Kaliorang
2. Luas tanah yang dimohon : 4.5 Ha
3. Status/ penguasaan tanah : Milik Sendiri
4. Penggunaan tanah saat ini :

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini dilampirkan :

a. Surat Kuasa, Apabila dikuasakan
b. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) (legalisir);
c. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (legalisir);
d. Foto copy akta pendirian dan pengesahan badan hukum, untuk pemohon badan hukum (legalisir);
e. Foto copy Surat Tanda Daftar perusahaan (legalisir);
f. Foto copy Ijin Usaha , untuk pemohon badan hukum (legalisir);
g. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) (legalisir);
h. Sketsa letak lokasi yang dimohonkan dalam bentuk hard copy dan soft copy dengan format shp/dwg. (peta
yang memuat koordinat polygon batas letak lokasi );
i. Proposal rencana kegiatan usaha atau rencana penggunaan dan pemanfaatan lahan;
j. Foto copy surat Persetujuan Penanaman Modal bagi perusahaan yang menggunakan fasilitas penanaman
modal dari instansi berwenang (legalisir);
k. Pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang dikuasai oleh pelaku usaha dan pelaku usaha lain yang
merupakan satu grup;
l. Dokumen penunjang yang berkaitan dengan tanah yang dimohon.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggungjawab atas kebenaran persyaratan yang dilampirkan
diatas.

Sangatta, Juli 2021

ERDI HAGESTIANA
Direktur Utama