PERNYATAAN MANDIRI Kesediaan Memenuhi Persyaratan Izin Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut: Nama Pelaku Usaha PT TAHTA INDONESIA MUDA Nomor Induk Berusaha (NIB) 1220007881492 KBLI : 46653 - Perdagangan Besar Bahan Berbahaya (B2) Menyatakan: 1, Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini: a. Persyaratan: 1. Distributor Bahan Berbahaya (07-82) 2.

Bentuk usaha Perseorangan atau badan usaha yang dimiliki olen Warga Negara Indonesia, badan hukum atau bukan badan hukum dengan menunjukan:

1. Surat penunjukan dari produsen Bahan Berbahaya (P-B2) dan/atau Badan Usaha Milik Negara yang memiliki API-U;
2. Bukti penguasaan gudang yang terdaftar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Surat_rekomendasi dari Kepala Dinas Provinsi dengan melampirkan Berita Acara Pemeriksaan Fisik gudang tempat penyimpanan B2;
4. Surat pernyataan yang menyatakan telah memiliki sistem tanggap darurat yang dilengkapi dengan nama tenaga ahli yang memiliki pengetahuan di bidang kimia yang dibuktikan dengan ijazah;
5. Rekomendasi teknis dari lembaga pemerintah nonkementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pengawasan obat dan makanan dalam hal DT-B2 memperdagangkan B2 jenis Formalin dan Paraformaldehyde.

b. Kewajiban: 1. Dalam hal pengembalian stok B2 tidak dapat dilaksanakan, DT-B2 atau PA-B2 wajib memusnahkan stok B2. 2, DT-B2 apabila menghentikan kegiatan usahanya, melakukan laporan posisi stok B2 disampaikan paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak usahanya dihentikan yang dibuktikan dengan surat pernyataan penghentian kegiatan usaha; 3. DT-B2 dalam hal terdapat perubahan data Perusahaan mengajukan pembaruan perubahan data Perusahaan; 4, DT-B2 mencantumkan label pada kemasan dan menggunakan kemasan ukuran_ minimal sesuai peraturan; 5. DT-B2 mendistribusikan bahan kimia berbahaya dan wilayah pendistibusian sesuai dengan surat penunjukannya; 6. DT-B2 mendistribusikan jenis B2 dlengkapi dengan Lembar Data Keamanan (LDK)/System Data Sheet 7. DT-B2 menyampaikan laporan perolehan B2 dan pendistribusian yang dilakukan termasuk kantor cabang perusahan setiap triwulan tahun kalender, 8. DT-B2 yang mendistribusikan formalin dan Paraformaldehyde wajib menambahkan bahan pemahit sesuai dengan rekomendasi teknis dari lembaga pemerintah nonkementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pengawasan obat dan makanan; 9. Apabila masih terdapat stok B2 wajib mengembalikan stok: DT-B2 wajib mengembalikan stok tersebut kepada P-B2 dan/atau BUMN; atau PA-B2 wajib mengembalikan stok tersebut kepada DT-B2 dan/atau BUMN dan/atau P-B2. 10. DT-82 dapat mendistribusikan B2 melalui kantor cabang, kantor cabang telah dilaporkan dengan melampirkan surat pemyataan bermaterai yang ditandatangani oleh penanggung jawab perusahaan kantor pusat yang paling sedikit menyatakan: Memiliki dan/atau menguasai ‘gudang tempat penyimpanan B2; Keberadaan fisik gudang. 11, Pengangkutan B2 wajib dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanganyang mengatur mengenai pengangkutan B2; 2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan usaha tersebut. 3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan persyaratan tersebut. Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya. Apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Bontang, 10 Desember 2021 Penanggung Jawab, td. (AURA NIN NUR HARYUSIANA) Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.