‫فرم‪G2‬‬

‫سفارت جمهوری اسالمی اریان‪ -‬لندن‬

‫باسمه تعالی‬

‫«اظهاریه بقاء به تابعیت»‬

‫دارنده شناسنامه‬ ‫فرزند‬ ‫اینجانب‬

‫اعالم می دارم که در‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ تولد‬ ‫صادره از‬ ‫شماره‬
‫تابعیت کشور ‪ ......................‬را با دریافت‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫از ایران خارج شده و در تاریخ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ‬
‫اقامت دائم از طریق پناهندگی یا ‪ .............................................................................‬اختیار نمودم‪.‬‬
‫با عنایت به عالقمندی اینجانب به حفظ ملیت ایرانی‪ ،‬بدین وسیله درخواست بقاء به تابعیت جمهوری اسالمی‬
‫ایران و صدور گذرنامه دارم‪.‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ‪:‬‬

‫امضاء‪:‬‬