Resumen Final Psicología Preventiva

Programa 2021

Unidad Temática 1 - MARCO REFERENCIAL

Evolución histórica de las concepciones y prácticas en Salud. La enfermedad y su curación
desde el positivismo. Visión Eurocéntrica de la salud: colonización del saber. Surgimiento
de la Clínica y del campo de la salud pública y la nueva salud pública Paradigma del Modelo
Médico Hegemónico, los procesos salud enfermedad y atención. Epidemiología Clásica:
identificación de factores de riesgo como determinantes de la salud. Economía y política de
la salud. La mercantilización de la salud Vs el derecho a la salud

Almeida Filho “La crisis de la salud pública y el movimiento de la salud colectiva en

Latinoamérica”

Primera Parte: ¿Una “Nueva Salud Pública” o nuevamente la vieja retórica?

La internacionalización de la producción, distribución y consumo, juntamente con el avance

de las tecnologías de la información, tienen como resultado la globalización de la economía
y sus consecuencias macroeconómicas: transnacionalización empresarial,
desterritorialización de la fuerza de trabajo, desempleo estructural, entre otras. Al mismo
tiempo se verifica un aumento de las desigualdades entre los pueblos y los grupos sociales,
la eclosión de los movimientos nacionalistas, la exacerbación de los conflictos étnicos, la
agresión al medio ambiente, el deterioro del espacio urbano, la intensificación de la
violencia y la violación de los derechos humanos.

En el campo de la salud, el debate sobre sus relaciones con el desarrollo económico y

social que marcó la década del sesenta se amplia, en los años setenta, hacia un discusión
sobre la extensión de cobertura de los servicios. El reconocimiento del derecho a la salud y
la responsabilidad de la sociedad para garantizar los cuidados de salud posibilitan la
formulación del célebre lema “Salud para todos en el Año 2000” (SPT-2000). Se busca, de
ese modo, incorporar los avances técnicos de la medicina y de la salud pública a costos
compatibles, en la expectativa de que para ello sería suficiente definir políticas, estrategias,
prioridades y modelos de atención, gestión y organización de servicios capaces de alcanzar
las metas de SPT-2000.

En tanto la estrategia de atención primaria de la salud se difunde a partir de la Conferencia

de Alma Ata. El “nuevo orden mundial” que se instaura en la década de los ochenta,
inspirado en el neoliberalismo, provoca una evidente fragilización de los esfuerzos para
enfrentar colectivamente los problemas de salud. Particularmente en los países de
economía capitalista dependiente, la opción por el “Estado mínimo” y el corte en los gastos
públicos como respuesta a la llamada “crisis fiscal del Estado” comprometen en mucho el
ámbito institucional conocido como Salud Pública.

Para la superación de la “crisis de la salud pública” se han propuesto diferentes aportes,

cada uno de ellos apuntando a la necesidad de nuevos paradigmas en el “campo de la
salud pública”. En este esfuerzo podemos incluir desde las iniciativas de la OPS de
revalorizar la “teoría y práctica de la salud pública”, hasta la propuesta de una Nueva Salud
Pública como parte del movimiento de renovación de la estrategia “salud para todos”, y

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también la iniciativa del Banco Mundial de debatir las “prioridades en la investigación y
desarrollo en salud”. En consecuencia, se verifica la necesidad de construcción de un marco
teórico conceptual capaz de reconfigurar el campo social de la salud, actualizándolo frente a
las evidencias de agotamiento del paradigma científico que sustenta sus prácticas.

Es necesario hacer aquí una crítica en relación al uso del término “salud pública” como un
concepto que se refiere al campo general de la salud en el ámbito colectivo: a los procesos
de salud, enfermedad, sufrimiento y muerte en la sociedad y las respuestas sociales
destinadas a manejar tales fenómenos. “Salud pública” como movimientos ideológicos en el
campo de la salud de este siglo, justamente aquél que se encontraba cuestionado en sus
bases conceptuales y prácticas.

Movimientos en el campo social de la salud.

El área de la salud, inevitablemente referida al ámbito colectivo-públicosocial, ha pasado

históricamente por sucesivos movimientos de recomposición de las prácticas sanitarias
derivadas de las distintas articulaciones entre sociedad y Estado que definen, en cada
coyuntura, las respuestas sociales a las necesidades y a los problemas de salud. Las bases
doctrinarias de los discursos sociales sobre la salud emergen en la segunda mitad del siglo
XVIII, en Europa Occidental, en un proceso histórico de disciplinamiento de los cuerpos y
constitución de intervenciones sobre los sujetos. Por un lado, la higiene, en tanto conjunto
de normatizaciones y preceptos a ser seguidos y aplicados en el ámbito individual, produce
un discurso sobre la buena salud francamente circunscripto a la esfera moral. Por otro lado,
las propuestas de una Política (o Policía) Médica establecen la responsabilidad del Estado
como definidor de políticas, leyes y reglamentos referentes a la salud en lo colectivo y como
agente fiscalizador de su aplicación social, remitiendo de esta forma los discursos y
prácticas de salud a la instancia jurídico-política.

En el siglo siguiente, los países europeos adelantan un proceso macro social de la mayor
importancia histórica: la Revolución Industrial, que produce un tremendo impacto sobre las
condiciones de vida y de salud de sus poblaciones. Con la organización de las clases
trabajadoras y el aumento de su participación política, principalmente en los países que
alcanzaron un mayor desarrollo de las relaciones productivas, como Inglaterra, Francia y
Alemania, rápidamente se incorporan temas relativos a salud en la agenda de
reivindicaciones de los movimientos sociales del período. En síntesis, se postula en ese
movimiento que la medicina es política aplicada en el campo de la salud individual y que la
política no es más que la aplicación de la medicina en el ámbito social, curando los males
de la sociedad. La participación política es la principal estrategia de transformación de la
realidad de salud, en la expectativa que de las revoluciones populares resultara democracia,
justicia e igualdad, principales determinantes de la salud social. El movimiento de medicina
social genera una importante producción doctrinaria y conceptual que proporciona las bases
para los esfuerzos subsiguientes de pensar la cuestión de la salud en la sociedad.

En 1952 se realiza en Colorado Springs una reunión de representantes de las principales

escuelas de medicina norteamericanas (incluyendo Canadá), punto de partida para una
amplia reforma de los curricula de los cursos médicos en el sentido de inculcar una actitud
preventiva en los futuros practicantes. A nivel de la estructura organizativa, se propone la
apertura de departamentos de medicina preventiva, sustituyendo las tradicionales cátedras
de higiene, capaces de actuar como elementos de difusión de los contenidos de

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epidemiología, administración de salud y ciencias de la conducta, hasta entonces
incorporados en las escuelas de salud pública.

La propia noción de prevención es radicalmente redefinida, a través de una osada maniobra

semántica (ampliación de sentido por la adjetivación de la prevención como primaria,
secundaria y terciaria) que termina incorporando la totalidad de la práctica médica al nuevo
campo discursivo. Que esto haya ocurrido solamente a nivel de la retórica indica sólo la
limitada pretensión transformadora del movimiento en consideración, efectivamente
prisionero en lo que Arouca (1975) con mucha perspicacia denominó “modelo preventivista”.

Con entusiasmo comprensible, organismos internacionales del campo de la salud adhieren

de inmediato a la nueva doctrina, orquestando una internacionalización de la Medicina
Preventiva ya francamente como movimiento ideológico. El éxito de este movimiento en su
país de origen es innegable: la única nación industrializada que hasta hoy no dispone de un
sistema universal de atención de salud es justamente los EE.UU. En América Latina, pese a
las expectativas e inversiones de organismos y fundaciones internacionales, el único efecto
de este movimiento parece ser la implantación de departamentos académicos de medicina
preventiva en países que, ya en la década de los sesenta, pasaban por procesos de
reforma universitaria. En Europa Occidental, en países que ya disponían de estructuras
académicas de larga tradición y que en la postguerra consolidaban sistemas nacionales de
salud de acceso universal y jerarquizados, la propuesta de la Medicina Preventiva no causa
mayor impacto ni sobre la enseñanza ni sobre la organización de la atención de salud.

La propuesta de Salud Comunitaria recupera en forma innegable parte importante del

arsenal discursivo de la Medicina Preventiva, particularmente el énfasis en las entonces
denominadas “ciencias de la conducta” (sociología, antropología y psicología) aplicadas a
los problemas de salud. En ese caso, sin embargo, el conocimiento de los procesos
socioculturales y psicosociales se destina no a facilitar la relación médico-paciente o la
gestión institucional, como en el movimiento precedente, sino a posibilitar la integración de
los equipos de salud en las comunidades “problemáticas”, a través de la identificación y
cooptación de los agentes y fuerzas sociales locales para los programas de educación en
salud. En un cierto sentido, el movimiento de Salud Comunitaria consigue poner en práctica
algunos de los principios preventivistas, focalizando evidentemente en sectores sociales
minoritarios y dejando una vez más sin tocar el mandato social de la atención médica
convencional. Desde ese punto de vista, el fracaso del movimiento de Salud Comunitaria,
artificial y distanciado del sistema de salud predominante en el país de origen, parece
evidente.

En América Latina, programas de salud comunitaria son implantados principalmente en

Colombia, Brasil y Chile, bajo el patrocinio de fundaciones norteamericanas y respaldados
por la OPS, con la expectativa de que su efecto-demostración podría influenciar
positivamente el diseño de los sistemas de salud en el continente. En el año siguiente,
1978, en Alma Ata, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud,
promovida por la OMS, reafirma la salud como derecho del hombre, bajo la responsabilidad
política de los gobiernos, y reconoce su determinación intersectorial.

La Carta de Ottawa (Canadá 1986), documento oficial que institucionaliza el modelo

canadiense, define los principales elementos discursivos del movimiento de Promoción de la
Salud: a) integración de la salud como parte de políticas públicas “saludables”; b) actuación

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de la comunidad en la gestión del sistema de salud; c) reorientación de los sistemas de
salud; d) énfasis en el cambio de los estilos de vida. Cronológicamente este movimiento
corresponde al desmantelamiento del National Health Service de Inglaterra, en la coyuntura
del Tatcherismo, y la reforma de los sistemas de salud y seguridad social de los países
escandinavos, frente al retroceso de la socialdemocracia en el continente europeo, lo que
limita su potencial de expansión, incluso entre los países desarrollados.

En lo que se refiere a la absorción del discurso de la promoción de la salud por parte de

organismos internacionales, podemos hacer referencia al Proyecto Ciudades Saludables de
la OMS, lanzado con bastante publicidad en 1986. Vale todavía mencionar que el Banco
Mundial, en conjunto de la Organización Mundial de la Salud, patrocina en 1991 una
actualización de los principios del movimiento de Promoción de la Salud, incorporando en él
la cuestión del desarrollo económico y social sustentado como importante componente
extrasectorial para el campo de la salud. A esa altura la receta neoliberal es adoptada por
los organismos financieros internacionales e impuesta a los países que pretenden insertarse
en el “nuevo orden” del capitalismo mundial, sobre todo después de los cambios políticos en
del este europeo y los tropiezos del “socialismo real”

La “Nueva Salud Pública”

En América Latina, muchas de las reformas del sector salud son apoyadas por organismos
financieros internacionales, a ejemplo del Banco Mundial, cuyos presupuestos y directivas
divergen bastante de los proyectos originales de la reforma sanitaria. Pueden visualizarse
respuestas pragmáticas a tal “momento de la verdad”, en el caso de América Latina, a
través de las propuestas del Banco Mundial que valorizan la eficiencia y la eficacia en
detrimento de la equidad mediante políticas de ajuste macro-económico, y en el sector
salud, a través de la focalización y de la canasta básica de servicios.

Las conquistas democráticas alcanzadas por los pueblos latinoamericanos y caribeños,

especialmente a partir de los años ochenta, no fueron suficientes sin embargo para
garantizar la publicitación (es decir, el control público de las políticas y prácticas
institucionales de los respectivos Estados) de sus aparatos y también de sus burocracias.
La línea más pragmática, prescriptiva e intervencionista adoptada por un panel convocado
por la OMS para discutir la “Nueva Salud Pública”, en consonancia con las visiones de
representantes europeos y americanos de la Salud Pública, no parece dar cuenta de las
dificultades identificadas en la región de las Américas, particularmente en América Latina y
el Caribe. En la medida que integran sistemas relativamente estabilizados en los que las
reglas de juego cambian lentamente, para ellos la crisis no es estructural y representaría
sólo una determinada interpretación de los sanitaristas. Proponen así agregar nuevos temas
y habilidades al campo de la Salud pública y a su ámbito de prácticas y de instituciones. Sin
embargo, este enfoque puede resultar en reformas curriculares de las respectivas escuelas
o en reformas administrativas en las instituciones de salud pero es insuficiente para dar
cuenta de una política de equidad, solidaridad y salud, tal como propone la propia OMS en
este fin de siglo.

Según Rodríguez (1994), para esta nueva práctica se necesitan nuevos profesionales,
capaces de cumplir diferentes roles, desde una función históricopolítica de “rescatar, del
propio proceso histórico de construcción social de la salud, los conocimientos, éxitos y
fracasos de la humanidad en su lucha por la ciudadanía y el bienestar” hasta una función de

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agregación de valor a través de la producción y gestión del conocimiento científico
tecnológico; desde una función de gerencia estratégica de recursos escasos y mediador
estratégico de las relaciones entre las necesidades y problemas de salud y las decisiones
políticas hasta una función de advocacy, utilizando el conocimiento “como instrumento de
denuncia para promover la movilización creciente de la sociedad en demanda de la
realización de su potencial de salud y ejercicio del derecho de la ciudadanía”.

“Liderazgo sectorial en salud significa la capacidad del sector de transformar la salud en el

referente básico para la formulación de todas las otras políticas públicas. La política de
salud condicionaría, en gran parte, no sólo comportamientos individuales, sino también
acciones colectivas, sociales y políticas. El liderazgo institucional es definido como la
capacidad que posee una organización de irradiar valores, generar conocimiento y
promover compromiso con esos valores por parte de la población y de otras organizaciones.
Una organización líder produce diferencias fundamentales en la comunidad (...)”

No se trata de una determinación mecánica de las políticas sobre el campo, sino en último
análisis, una influencia decisiva, ya que es posible concebir situaciones en que productos de
ese campo del saber ejercen alteraciones, aunque parciales, sobre la organización de las
prácticas de salud.

Nuevas demandas

Romper con los paradigmas vigentes no significa su rechazo puro y simple. Impone
movimientos de crítica, elaboración y superación. Se trata de una construcción en el plano
epistemológico al tiempo que se movilizan voluntades en el ámbito de la praxis para
alimentar el pensamiento y la acción. Se espera que, al debatir la reforma del sector salud
en el contexto de la Renovación de Salud para Todos, se implemente una praxis orientada
hacia los “determinantes de salud” a partir de la cual se podría construir un nuevo
paradigma de salud. La confluencia de tres temáticas —reforma sectorial, RSPT y “nueva
salud pública”— se impone por la necesidad de una agenda política común, contemplando
tanto los planos doctrinario y conceptual como el plano metodológico operativo.

En conclusión, se hace necesario y urgente discutir la cuestión de la salud en el ámbito

público-colectivo-social y las propuestas de acción subsiguientes. En el caso específico de
América Latina, la emergencia en los últimos veinte años de un campo que se designó
como Salud Colectiva, permite la identificación de los puntos de encuentro con los
movimientos de renovación de la salud pública e institucionalizada, sea como campo
científico, sea como ámbito de prácticas, e incluso como actividad profesional. En esa
perspectiva, las propuestas de consolidación del campo de la salud como forma de
superación de la llamada “crisis de la salud pública” pueden significar una oportunidad para
incorporar efectivamente el complejo “promoción-salud-enfermedad-cuidado” en una nueva
perspectiva paradigmática, aumentando así la viabilidad de las metas de Salud Para Todos
mediante políticas saludables, a través de mayor y más efectiva participación de la sociedad
en las cuestiones de vida, salud, sufrimiento y muerte.

Segunda parte: Salud Colectiva. Campo abierto a nuevos paradigmas

En América Latina, en un momento de despolitización de la cuestión del desarrollo, la salud

pública es tomada como un problema de reforma sectorial, cada vez más focalizado dentro

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de la pauta más amplia de las políticas sociales. Algunos elementos de análisis de este
proceso pueden encontrarse en la coyuntura política global. Por un lado, la falencia del
Estado de bienestar y del modelo de la seguridad social, determinada por una crisis fiscal,
tiene como contrapartida el fracaso del socialismo de Estado (y del modelo de la medicina
global socializada), asolado por una crisis de productividad y de incorporación tecnológica.
Por otro lado, la receta del neoliberalismo (y del modelo asistencial privatizador total) ha
alcanzado resultados mediocres en lo que se refiere a la cuestión social, incluyendo salud,
conforme se evidencia en el fracaso de los gobiernos para cumplir las metas de Salud para
Todos en el año 2000.

En esta segunda parte buscamos definir, en primer lugar, a partir de una perspectiva auto-
reconocida como pragmática, nuestro referente teórico con el auxilio de los conceptos de
“paradigma” y de “campo científico”, señalando sus derivaciones y aplicaciones en el área
de la salud. Pretendemos proponer que este movimiento ideológico puede articularse mejor
a los nuevos paradigmas científicos capaces de abordar el objeto complejo salud-
enfermedad-cuidado respetando su historicidad e integralidad.

Salud colectiva: campo científico y ámbito de prácticas

Asumir la Salud Colectiva como un campo científico implica considerar algunos problemas
para la reflexión: ¿Se trata, efectivamente, de un campo nuevo o de un nuevo paradigma
dentro del campo de la salud pública? ¿Qué saberes dan soporte al campo y,
consiguientemente, a las prácticas de sus actores sociales? ¿Cuáles son los “obstáculos
epistemológicos” que dificultan su desarrollo científico? ¿Cuáles los “obstáculos de la
praxis” frente a la reorganización de los procesos productivos, la sociedad de la información,
la reforma del Estado y sus nuevas relaciones con la sociedad?

a) La Salud, en tanto estado vital, sector de producción y campo de saber, está

articulada a la estructura de la sociedad a través de sus instancias económica y político-
ideológica, poseyendo por lo tanto, una historicidad; b) Las acciones de salud
(promoción, protección, recuperación, rehabilitación) constituyen una práctica social y
traen consigo las influencias de las relaciones establecidas entre los grupos sociales; c)
El objeto de la Salud Colectiva es construido en los límites de lo biológico y de lo social
y comprende la investigación de los determinantes de la producción social de las
enfermedades y de la organización de los servicios de salud, y el estudio de la
historicidad del saber y de las prácticas sobre los mismos. En ese sentido, el carácter
interdisciplinario de ese objeto sugiere una integración en el plano del conocimiento y en
el plano de la estrategia, de reunir profesionales con múltiples formaciones; (...) f) El
conocimiento no se genera por contacto con la realidad, sino por la comprensión de sus
leyes y por el compromiso con las fuerzas capaces de transformarla.

El trabajo teórico epistemológico emprendido más recientemente apunta a la Salud

Colectiva como un campo interdisciplinario y no propiamente como una disciplina científica,
mucho menos una ciencia o especialidad médica. Es necesario subrayar las influencias
mutuas entre ese desarrollo y los movimientos por la democratización de las formaciones
sociales latinoamericanas, especialmente los procesos de reforma sanitaria
desencadenados en algunos países de la región. La Salud colectiva puede ser considerada
como un campo de conocimiento de naturaleza interdisciplinar cuyas disciplinas básicas son
la epidemiología, la planificación/administración de salud y las ciencias sociales en salud.

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Este contempla el desarrollo de actividades de investigación sobre el estado sanitario de la
población, la naturaleza de las políticas de salud, la relación entre los procesos de trabajo y
enfermedades y daños, así como las intervenciones de grupos y clases sociales sobre la
cuestión sanitaria.

“Una tensión entre Estado y Sociedad, entre libertades individuales y responsabilidades

colectivas, entre intereses privados y públicos. La extensión y profundidad de esas acciones
depende de la dinámica de cada sociedad, sobre todo ante las articulaciones que
establezca concretamente con las instancias económicas, políticas e ideológicas”. Por lo
tanto, la Salud Colectiva privilegia en sus modelos o pautas de acción cuatro objetos de
intervención: políticas (formas de distribución de poder), prácticas (cambios de
comportamientos, cultura, instituciones, producción de conocimiento; prácticas
institucionales, profesionales y relacionales); técnicas (organización y regulación de los
recursos y procesos productivos; cuerpos/ambientes); e instrumentos (medios de
producción de la intervención).

En fin, la Salud Colectiva, entendida como “conjunto de saberes que da sustento a las
prácticas de distintas categorías y actores sociales frente a cuestiones de salud/enfermedad
y de la organización de la asistencia”, encuentra sus límites y posibilidades en las
inflexiones de la distribución de poder en el sector salud y en una determinada formación
social. Subrayar el carácter histórico o estructural de la Salud Colectiva, significa reconocer,
teórica y empíricamente, un conjunto de prácticas (económicas, políticas, ideológicas,
técnicas, etc.) que toman como objeto las necesidades sociales de salud. Representa un
enfoque de prácticas que no se someten, acríticamente, al modelo de salud pública
institucionalizado en los países centrales, sea en tanto tipo profesional o modelo de
organización de servicios de salud. La Salud colectiva se preocupa por la salud pública en
tanto salud del público, sean individuos, grupos étnicos, generaciones, castas, clases
sociales, poblaciones. Nada que se refiera a la salud del público, por consiguiente, será
extraño a la Salud Colectiva.

Feo Istúriz, O; Feo Acevedo; Jimenez.

Pensamiento Contrahegemónico en salud.

La salud y la salud pública han sido caracterizadas históricamente por una visión
positivista, biólogica y medicalizada, centrada en la enfermedad y no en la salud. A esto se
lo llama pensamiento hegemónico en la salud, el cual simplifica y reduce la
determinación social de la salud y la enfermedad a los factores de riesgo, y convierte a la
epidemiología a una contabilidad de casos y muertes. Este pensamiento se apropia de
conceptos y los desnaturaliza, haciendolos perder su capacidad explicativa y potencialidad
transformadora.
El pensamiento hegemónico ha tenido dos etapas diferenciadas:
1- marcada por un carácter biologicista y unicausal; centrada en la enfermedad y no en la
salud
2- más reciente, de carácter mercantil, que coloca a la salud en el mundo del mercado e
impulsa su privatización a partir de la inserción de la salud en los circuitos económicos de
producción y acumulación de capital, y la incursión de los organismos financieros
internacionales en salud.

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 Una contradicción fundamental actual es la confrontación entre una concepción de la
salud como mercancía, sostenida por el pensamiento hegemónico, denominada “nueva
salud pública”; contrapuesto a la concepción de salud como derecho humano y social
fundamental a ser garantizado por el Estado, uno de los ejes del pensamiento de la
Medicina Social y la Salud Colectiva, el pensamiento contrahegemónico.

¿Cómo funciona el pensamiento hegemónico?

Funciona “colonizando” la mente de las personas y los colectivos humanos,
apropiandose de los conceptos, quitandoles sentido, profundidad y carga explicativa. De
esta manera domina y coloniza la sociedad, ya que penetra la organización y las acciones
de los ministerios de salud, lo que enseñan las facultades y escuelas, la práctica asistencial
e investigativa y las ideas que difunden los organismos internacionales.
Es por ello que se considera importante despojarse de ese pensamiento, para poder dar
cuenta que detrás del “discurso oficial” se esconde la hegemonía; la colonización del
pensamiento caracterizada por la repetición de esos discursos y la expersión del
pensamiento hegemónico sin percibirlo.
En contraposición, se ha desarrollado un pensamiento contrahegemónico denominado
como Medicina Social. Los pilares fundamentales del pensamiento de la Medicina Social y
la Salud Colectiva pueden resumirse en dos puntos:
1- Una concepción de la salud como derecho humano y social fundamental, que debe ser
garantizado por el Estado en forma universal, asumiendo a la salud como bien público que
no puede ni debe ser sometido a la lógica del mercado.
2- Una compresión de la Determinación Social de la Salud y la Enfermedad, rescatando la
idea de que las causas de la mala salud están en la sociedad, en las condiciones de vida y
de trabajo, y que transformar esas condiciones de vida es parte fundamental de las tareas
de la Medicina Social- Salud Colectiva.
La Medicina Social es también una militancia hacia la transformación de la sociedad
desde una perspectiva progresista.

Los determinantes sociales de la salud

La Determinación Social de la Salud y la enfermedad es uno de los núcleos político
ideológicos centrales de la Medicina Social, al plantear que la salud es una construcción
social derivada de las formas en que se organiza una sociedad para producir y
distribuir riqueza social. La salud de la población está determinada por el modelo de
desarrollo y consumo de una sociedad.
En 2005 la OMS crea una Comisión Especial para la Determinación Social de la Salud,
la cual en su informe final señala que los Determinantes Sociales de la Salud son las
circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y que esas
circunstancias son el resultado directo de cómo se distriuye el poder, la riqueza y los
servicios a nivel mundial, nacional y local. La OMS rescata un planteamiento histórico de la
Medicina Social-Salud Colectiva, pero obvia los elementos políticos que tienen que ver con
el modo de producción capitalista como generador de un modelo de desarrollo y consumo
que enferma a la sociedad y al ambiente.
Este informe hace tres recomendaciones centrales: mejorar las condiciones de vida;
luchar contra la distribución desigual del poder, del dinero y los recursos; medir y analizar el
problema, y evaluar los efectos de las intervenciones. Sin embargo, centró el tema de los
determinantes en los gobiernos y sus políticas, y no en las fuentes de inequidad social a
nivel global y nacional, para proponer acciones de fondo, como el control sobre las grandes

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empresas mundiales, por ejemplo.
El informe pasó al olvido, y al convocarse una Conferencia Mundial sobre el tema, la
OMS preparó un borrador del documento, que representó un retroceso, ya que la
Determinación Social quedaba reducida a determinantes sociales aislados y fragmentados,
y la acción sobre ellos a una acción intersectorial.
El reducir la determinación social de la salud a categorías puntuales como los estilos de
vida, o pretender resolver a través de programas específicos dirigidos a determinantes
aislados, situaciones que son la expresión de problemas estructurales cuyas causas se
mantienen invisibilizadas, provoca un desgaste en la tarea de mitigar contingencias, y hace
que se pierda el centro y la posibilidad de actuar efectivamente y desde la raíz. En muchas
ocasiones, se enfatiza en la responsabilidad de las personas para con su salud, creandose
una culpabilidad colectiva en el anhelo de buscar soluciones que van más allás de las
posibilidades de la gente.
Otro tema banalizado es la intersectorialidad. Muchas veces se la entiende como una
relación con los demás sectores que se maneja desde la perspectiva de las necesidades de
acciones en salud. Esto es una distorsión, ya que la verdadera trans e intersectorialidad
implica que el sector de la salud trabaje en relación armónica y recíproca con el resto de los
sectores y actores que configuran la sociedad.
Por estas cuestiones, se plantea la importancia de presentar una visión
contrahegemónica que resalte la potencialidad de la Determinación Social de la Salud para
generar propuestas y políticas para enfrentar las grandes inequidades mundiales, y que
plantee la necesidad de un nuevo modelo de desarrollo y consumo que se base en la
satisfacción colectiva de las necesidades de todos, en contraposición al capitalismo
imperante.

La APS o Atención Primaria de la Salud.

En la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud realizada en 1978 se
planteó el objetivo de Salud Para Todos, en el marco de un nuevo orden económico
mundial, que utilizara a la APS como estrategia que involucrara como componentes
fundamentales: el acceso y cobertura universal al cuidado de la salud; la educación,
organización y participaciónde la comunidad; integralidad de la atención; acción
intersectorial para la salud; financiamiento adecuado; formación de recursos humanos
apropiados; y tecnologías suficientes.
Ese planteo fue reducido drásticamente. Así, en muchos países, la APS se limitó al
primer nivel de atención, y bajo la influencia de organismos internacionales devino en
“acción selectiva”, que terminó convirtiendose en “atención primitiva” para pobres. De
esta manera, se perdió la Salud para Todos y se dio relevancia al término APS pero
desprovisto de su sentido inicial, transformador y revolucionario.
Entre las conclusiones de comisiones realizadas para analizar las causas que impidieron
conseguir salud para todos y el por qué de la banalización de la APS, destacan: la
inadecuada comprensión del concepto de APS; no hubo suficiente compromiso político de
los gobiernos; no se logró reorientar la salud hacia el modelo de atención; no se logró
aumentar la capacidad resolutiva del nivel primario de atención; fue muy dfícil concretar la
intersectorialidad; y no se tomaron en cuenta las necesidades de desarrollo de recursos
humanos para vializar la APS.
Un elemento importante en el fracaso de la APS fue la ausencia o instrumentalización
de la participación. La participación es un problema de poder, de capacidad de las
organizaciones sociales para decidir; que junto a la redistribución del poder y la capacidad

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de decisión son factores clave para una verdadera participación transformadora.

Funciones de los Sistemas de Salud.

En los 90 surgen las reformas neoliberales, concebidas como “reformas estructurales”
para garantizar el total predominio del mercado en la sociedad. El Banco Mundial en 1989
incursiona en el sector de la salud a partir de un texto que propuso tres medidas: privatizar,
descentralizar y cobrar por los servicios.
La descentralziación se vuelve neoliberal cuando se hace sin recursos y sin políticas,
buscando disminuir el tamaño del Estado y generar condiciones para los procesos de
privatización.
El cobro de los servicios refleja el carácter mercantil de la salud. Se plantea que la
persona que tiene recursos debe pagar por su salud, mientras que el estado debe focalizar
sus acciones en los que no tienen. Por esta vía se coloca la salud de un sector de la
población en el mercado, y se crean sistemas de salud para pobres, que generalmente son
de muy mala calidad. Asimismo, comienzan a incorporarse categorías como derecho,
universalidad, equidad, integralidad, pero desprovistas de su carga y contenido político y
conceptual.
Algunos intelectuales del capital y el mercado construyeron una propuesta con tres
componentes fundamentales: que los sistemas de salud tienen cuatro componentes
fundamentales ( rectoría, aseguramiento, financiamiento, y provisión de servicios de salud);
que el buen funcionamiento del sistema requiere separar esas funciones (al Estado le
correspondería la primera, y las demás podrían transferirse al sector privado); y que ante la
imposibilidad de construir sistemas únicos e integrados de salud, la salidad es el “pluralismo
estructurado”, es decir, mantenar la fragmentación pero ordenándola.
Ese planteo fue acompañado por una arremetida de los medios de comunicación,
funcionales al gran capital contra lo público, para crear la opinión de que el Estado es un
mal administrador y que, debe transferir al sector privado los bienes y funciones que
administra. Esta .concentración de la propiedad de los medios de comunicación permitió
consolidar la función que cumplen, para crear “consenso” que exprese los intereses de las
élites económicas y financieras. Así se logra hacer que la gente piense y consuma como
ellos quieren.
Ese pensamiento se convierte en hegemónico y es asumido por los organismos
internacionales (OMS, OPS), siendo hoy parte de los dogmas de la Salud Pública.
Desde una perspectiva que propone un postulado alternativo y contrahegemónico, no
se asume que las funciones de los sistemas de salud sean las cuatro planteadas por el
pensamiento hegemónico; y se critica la función de aseguramiento, señalando que es una
vía a la individualización y fragmentación de la prestación de servicios por medio de
“seguros” de diverso tipo generalmente provistos por entes privados. Además, no se re
reconoce al financiamento como función del sistema de salud , es un prerrequisito
fundamental para su funcionamiento, y debe ser garantizado por el Estado, no puede
haber un buen sistema público de salud si el Estado no realiza una fuerte inversión en él.
Se rechaza el planteo de que la provisión de servicios debe ser hecha por múltiples
prestadores, y donde los “prestadores privados” son fundamentales. Se admite que el sector
privado siga ofreciendo servicios de salud para los sectores que lo deseen, pero
compitiendo con un Estado fuerte que promueva un sistema único y público de salud.
Para la Medicina Social- Salud Colectiva, la función del Sistema de Salud es garantizar
el derecho a la salud, con universalidad, integralidad, calidad, participación social,
interculturalidad y solidaridad.

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 Por último, la Rectoría es rescatada como función, como la capacidad del Estado a
través de los ministerios de salud, para diseñar políticas y dirigir el sistema de salud, para
garantizar el derecho a la salud de toda la población sin distingos de nigún tipo.
Se asume, a su vez, la descentralziación con una visión y en un contexto diferentes, que
identifica la relación Estado Mercado Comunidad, en la que la transferencia de
competencias se realiza dentro del Estado mismo, y se acompaña de políticas, recursos, y
capacitación, no para privatizar sino para fortalecer las capacidades reguladoras del Estado;
y en la perspectiva de una verdadera participación, acercar la toma de decisiones y la
gestión a niveles locales.

Reflexiones y propuestas finales.

1. Para desarrollar un pensamiento y una práctica contrahegemónicos es fundamental
descolonizarse y desaprender. La descolonización implica superar y liberarse de la
alienación y la dominación cultural que genera el “paradigma civilizatorio moderno” y
superar sus antivalores caracterizados por el individualismo, el egoísmo, la competencia, la
creencia de que el bienestar se obtiene acumulando bienes, el racismo, y la colocación del
hombre en el centro del universo. Es necesario un nuevo paradigma caracterizado por la
preeminencia de lo colectivo sobre lo individual, el reconocimiento y respeto a la diversidad,
la participación, complementariedad, interculturalidad, equidad de género; en el cual se
pueda satisfacer las necesidades y contruir bienestar colectivo.
La descolonización en salud implica desaprender y superar el modelo médico
hegemónico, y desarrollar y consolidar el Modelo de la Medicina Social y laSalud Colectiva.

2.Una tarea fundamental es garantizar la consistencia de las políticas de los gobiernos con
las propuestas de la Medicina Social- Salud Colectiva. Deben disponerse de los
conocimientos políticos y técnicos, y de las habilidades y destrezas necesarias para superar
el pensamiento hegemónico, y administrar con honestidad y eficiencia la salud. Sólo así se
hará real el derecho a la salud con participación y control social.

Puntos básicos de la Propuesta de Políticas de Salud

- La incorporación del concepto derecho a la salud en la Constitución y las leyes, el
fortalecimiento del papel del Estado en salud, la defensa de lo público y el rechazo a la
privatización de la salud.
- Asumir conscientemente la fragmentación e ineficiencia de los tradicionales sistemas de
salud, confrontar las políticas de aseguramiento y diseñar políticas y estrategias dirigidas a
construir sistemas únicos y universales de salud.
- La formación masiva de profesionales y técnicos, comprometidos y consustanciados a
esas nuevas políticas.
- La incorporación de categorías como clase social, interculturalidad, género, defensa de la
naturaleza, para el análisis del panoramo sociosanitario.
- Una gestión de nuevo tipo, ampliamente particpativa, con pensamiento y planifación
estratégicos, con capacidades para administrar con eficiencia y transparencia los recursos
dedicados al sector, y mejorar la salud de la población.

3. Se asume a la salud como un espacio para el acercamiento de los pueblos y las

naciones.

Feo Istúriz (2020)- Breves notas sobre economía política de la salud.

11
La economía de la salud nace en los 80 por políticas neoliberales y privatizadoras. Busca la
eficiencia en la asignación de recursos, el costo beneficio y costo efectividad, las cuentas
nacionales de salud. Hoy contribuye a analizar el funcionamiento y financiamiento de los
sistemas de salud, y para la evaluación de nuevas tecnologías. Mientras que la Economía
Política de la Salud, enraizada en el pensamiento crítico y la economía política marxista,
construye una disciplina que analiza la salud en el capitalismo. Analiza como el capital
convierte la salud en enfermedad y medicaliza la vida, para mercantilizar la salud. En fin,
identifica la contradicción entre salud como derecho, o salud como mercancía, asumiendo
una posición en defensa del derecho universal a la salud y la construcción de soberanía
sanitaria.
Por lo que la soberanía sanitaria, es la capacidad de un país / o alianzas de países, para
proveerse con cierra autonomía los conocimientos, saberes, sistemas, tecnologías e
insumos necesarios, para satisfacer las necesidades de salud de la población, garantizando
su derecho a la salud.
Previo a los 80 la salud era condición necesaria para la explotación de los trabajadores,
luego la salud pasa a ser por sí misma un espac io de acumulac ión de capital. La atención
a la salud y la medicina pasan a ser parte fundamental de los mecanismos de producción y
acumulación de capital. Por ejemplo,
la industria farmacéutica, que tradicionalmente producía medicamentos para tratar y curar
las enfermedades, ahora vive de la enfermedad, cronifica e inventa enfermedades para
vender medicamentos.
A raíz del ingreso de la salud (atención a la enfermedad) a los circuitos de producción y
acumulación de capital, se consolida el “complejo médico industrial financiero” como actor
fundamental en salud. Una de las estrategias del complejo médico industrial es extraer
recursos del Estado, a través de subsidios cruzados, haciendo que el Estado pague por los
medicamentos o seguros que la gran mayoría no puede adquirir de su bolsillo. Además,
promueve lo que se llaman “asociaciones público privadas” en las que generalmente el
Estado invierte y paga, y el sector privado gerencia y lucra.
Como respuesta, ante el crecimiento y poder del complejo médico industrial, para la
construcción de soberanía sanitaria entra en juego la producción pública de los diversos
insumos necesarios para garantizar el derecho a la salud. Eso se conseguiría con el
desarrollo de lo que hemos llamado el Complejo Productivo Público de Salud. La economía
política de la salud trabaja la propuesta de construir un complejo industrial público que
rompa con la dependencia del complejo médico industrial privado y construya soberanía
sanitaria. Para ello el Estado debe promover alianzas ente el sector salud, el industrial y la
ciencia y tecnología, para el desarrollo de fuerzas productivas para la generación de
conocimientos, innovaciones y tecnología.
Es importante identificar la contradicción existente en políticas y gestión en salud, entre dos
modelos, uno que concibe a la salud como proceso social e históricamente determinado y
derecho fundamental que debe ser garantizado por el Estado con la participación de
todos/todas, y por otro lado, la concepción de que la salud como proceso biológico que se
reduce a atención a la enfermedad, que pertenece al mundo de lo privado y debe resolverse
en el marco del mercado, quedando el Estado sólo para aquellos que fracasan en el mundo
del mercado, es decir los más pobres.
Los procesos de reformas al Estado y los sistemas de salud, generaron lo que llamamos
“desciudadanización” de grandes conjuntos sociales de la sociedad latinoamericana y

12
caribeña, que se desvincularon en la materialidad de su vida de la esfera pública, de la
trama de los asuntos comunes y colectivos de la sociedad
dos tipos de desciudadanización. Hay dos tipos de desciudadanización:
Desciudadanización por mercantilización: importantes sectores auto-percibidos como clases
medias y altas de la sociedad a medida que el Estado no respondía a sus necesidades
materiales de vida, resolvieron sus vidas en el mercado: enviando sus hijos a educación
privada, pagando seguros privados de salud, trasladándose con vehículos particulares
propios y viviendo en barrios y/o torres privadas cerradas y segregadas espacialmente de la
ciudad. Y consideran que esto es fruto de su esfuerzo y devenir individual.
• Desciudadanización por desposesión: grandes conjuntos y grupos sociales subalternos de
las sociedades excluyentes latinoamericanas nunca tuvieron acceso efectivo a bienes
públicos y sociales para la vida como derechos de ciudadanía y mejora intergeneracional.
Su vínculo con bienes sociales necesarios para la vida es a través del clientelismo político
partidario, y/o de la demostración de ser “pobre” para tener el “beneficio”.
Las reformas de los sistemas sanitarios en Latinoamérica y Caribe tuvieron y tienen que ver
con la expansión de una teoría dominante definida por sus autores como pluralismo
estructurado.Lo que plantea centralmente este enfoque es una dinámica donde la propia
reforma al sistema de salud debe permitir estructurar mercados plurales con competencia
regulada en la cobertura y acceso a la atención en salud. Es decir, construir coberturas
sanitarias diferenciales a través de distintos seguros por estrato social, con paquetes de
servicios diferenciales, y realizando una separación de funciones entre Estado y mercado
abriendo la puerta a la intermediación y modulación financiera de aseguradoras, mercado
de prestadores en competencia y asociaciones público-privadas.

Cardonas Arias, Jaiberth (2016) Determinantes y determinación Social de la salud

como confluencia de la Salud Pública, la Epidemiología y la Clínica, en Revista
Archivos de Medicina, Volumen 16, Colombia.

Resumen: el objetivo del manuscrito es describir las particularidades del concepto salud-
enfermedad según los postulados de los determinantes y la determinación social en salud.
El texto presenta los modelos teóricos clásicos del proceso salud- enfermedad y las
limitaciones que pueden superarse desde la perspectiva de la determinación o los
determinantes sociales de la salud. También se resumen los principales estudios
relacionados con las diferencias epistemológicas, teóricas, metodológicas y políticas de los
terminantes y la determinación social. Los contenidos del texto son un punto de partida de
interés para reflexionar sobre las acepciones de salud que orientan o predominan en la
praxis, particularmente la determinación y los determinantes sociales como enfoque
articulador de la clínica, la epidemiología y la salud pública.

Introducción:

La epidemiología pretende la comprensión de la enfermedad como un proceso determinado

por la estructura y el funcionamiento de los grupos sociales, en conjunción con
determinantes biológicos y físicos; por ello sus objetivos subsumen el estudio del proceso
de salud-enfermedad en ambientes naturales, multidimensionales y multifactoriales; el
entendimiento de la etiología de la enfermedad con base en su magnitud y distribución

13
según variables de tiempo, lugar y persona; la comprensión de la historia natural de la
enfermedad y el estudio de opciones terapéuticas.

Esto pone de manifiesto la confluencia entre la racionalidad epidemiológica y la salud

pública; sin embargo, de la mano del desarrollo de la estadística, la biología molecular, la
genética y del paradigma de los factores de riesgo, cada vez es más frecuente ver la
epidemiologia como una disciplina independiente y alejada de la salud pública;
focalizándose en la “epidemiología de los factores de riesgo con la individualidad de sus
mediciones en un vacío social”. Se le critica su objetivo, a este tipo de epidemiologia por su
ineficiencia para modificar prácticas nocivas en salud y para orientar acciones
preventivas. Esto se debe a su enfoque restrictivo que dificulta las variables grupales
(históricas, sociales, económicas, políticas y culturales), hace énfasis en el factor
biomédico y se aproxima más a la medicina hospitalaria que a la salud colectiva. Esto
se ha agudizado con el advenimiento del determinismo económico, en el que la industria
farmacéutica financia investigaciones epidemiológicas de riesgo individual, basadas en la
medición génica, ambiental o individual.

Surgen entonces propuestas superadoras, como la de los determinantes y la determinación

social de la salud; estos enfoques pretenden superar algunas fisuras del abordaje
epidemiológico clásico, su opción teórico-metodológica es donde confluyen la salud pública,
la epidemiologia, la clínica y las cs. Sociales entre otras. Si bien estas posturas son
relevantes, la literatura relacionada con la determinación y los determinantes sociales de la
salud presenta gran atomización de los manuscritos, cada uno enfocándose en aspectos
diferentes como la aplicación en la salud pública, la crítica a la epidemiologia clásica o en la
descripción de los fundamentos epidemiológicos, políticos, teóricos y metodológicos.

La mayor parte de la literatura relacionada con este tema, está dirigida a un público
especializado. Por lo que, personas no especializadas pueden presentar dificultades en la
aproximación o utilización de esta perspectiva en sus trabajos.

Los objetivos de este manuscrito son:

- Describir las particularidades del concepto salud-enfermedad según los postulados

de los determinantes y la determinación social en salud

- Caracterizar el estudio del proceso salud-enfermedad desde la salud pública, la

epidemiologia y la clínica, como base para la ulterior aplicación de los determinantes o
la determinación social de la salud.

Para cumplir con los objetivos se presentarán los modelos teóricos clásicos del proceso
salud-enfermedad; se describen los modelos de la determinación social de la salud en
coherencia con los desarrollos de la medicina social latinoamericana y de los determinantes
sociales según la mirada anglosajona asumida por la OMS; se relacionan algunos trabajos
de investigación desarrollados con estos enfoques y se finaliza con una alusión a las
acepciones de salud pública, epidemiológica y clínica.

Modelos teóricos del proceso salud-enfermedad

14
La conceptualización del proceso salud enfermedad constituye un reto y previo a su
desarrollo es importante etener en cuenta las siguientes consideraciones:

- Cómo obtener tal definición

- Qué métodos deben aplicarse para develar los aspectos esenciales del proceso
salud-enfermedad

- Cuáles son las definiciones históricas

- Qué definiciones pueden compararse con una finalidad totalizante (hallar una
definición más universal-transversal)

Históricamente, el proceso salud- enfermedad se ha conceptualizado desde diferentes

paradigmas, teorías y/o modelos. Es en este sentido que la salud constituye un concepto
polisémico en razón de las comunidades y disciplinas interesadas, las tendencias políticas y
económicas predominantes, los contextos socio-culturales u otro tipo de factores que
predominen en un momento y lugar determinados.

El trabajo de Arredondo sistematizó la diversidad y los problemas operativos de algunas

perspectivas teóricas, las cuales difieren en el tipo de aspectos que consideran
determinantes para la salud-enfermedad:

a) Modelo mágico-religioso: la enfermedad deriva de espíritus y representa un castigo

divino o una purificación. Las variables determinantes son fuerzas sobrenaturales y el
hombre asume un rol pasivo.

b) Modelo sanitarista: la salud-enfermedad es consecuencia de la insalubridad por lo

que el componente ambiental es el determinante primario del proceso, obstando
condiciones sociales.

c) Modelo social: la salud-enfermedad se produce por condiciones laborales y de vida,

privilegiando el componente social como el factor más importante

d) Modelo unicausal: la salud-enfermedad es generada por agentes externos,

principalmente de tipo biológico, lo que evidencia limitaciones explicativas

e) Modelo multicausal: la determinación de la salud y la enfermedad está en la triada

agente, huésped y al ambiente; aunque no establece el peso de cada uno de ellos y
obstaculiza lo social.

f) Modelo epidemiológico: es basado en el multicausal, aunque adicionando la red

causal con identificación de factores de riesgo; su mayor limitación es que no diferencia
factores de riesgo biológicos, ambientales y sociales.

g) Modelo ecológico: la salud-enfermedad es producto de la interacción agente-

huésped-ambiente, es este sentido es igual al multicausal aunque asigna un peso
específico a cada factor.

15
 h) Modelo histórico-social: las variaciones en los perfiles de salud-enfermedad están
relacionadas con el contexto histórico, el modo de producción y las clases sociales

i) Modelo geográfico: la enfermedad es generada por factores patológicos y factores

del ambiente geográfico, siendo más relevante el geográfico.

j) Modelo económico: se basa en la teoría del capital humano como determinante de

la salud enfermedad y toma la salud como un bien de inversión y de consumo.

La sistematización de dichos modelos es de todas formas, desactualizada e incluye

concepciones que presentan algunas limitaciones como tener definiciones utópicas, difíciles
de hacer operativas, supeditadas a visiones lineales que no jerarquizan las relaciones entre
sus componentes o priorizan uno de ellos, y algunos están centrados en los aspectos más
cercanos al efecto, que es la enfermedad.

A esta problematización se suman las limitaciones del modelo médico-hegemónico

caracterizado por su “biologismo, concepción metódica positivista, dominio de un marco
teórico-ideológico evolucionista y cartesiano, ahistoricidad, asocialidad, individualismo y
escisión teórico-práctica”. En este modelo la salud-enfermedad constituyen mercancías,
prácticas médicas focalizadas en la eliminación de los síntomas, sin una preocupación
estructural por la prevención y con una relación médico-paciente asimétrica.

Determinación y determinantes sociales de la salud:

En este contexto, surge la conceptualización del proceso salud-enfermedad con base en su

determinación social desde la perspectiva de la epidemiologia crítica latinoamericana.
Esta postura conceptualiza la salud-enfermedad como un proceso determinado social e
históricamente, en el cual se interrelacionan diferentes componentes en tres
dominios de la realidad.

Dominios y componentes del modelo de Determinación social de la salud:

16
Los tres dominios aludidos están directamente relacionados con la curación y prevención de
la enfermedad y la promoción de la salud. Las intervenciones dirigidas hacia el dominio
singular tienen como componente central la enfermedad y por ello derivan en acciones
de curación y prevención: en la medida en que se asciende en el dominio (del plano
singular al general) las intervenciones disminuyen su componente de curación y el
interés se centra en la promoción de la salud. El estudio de los estilos de vida (en el
plano singular) deriva en acciones de corto plazo- de impacto inmediato, las acciones
dirigidas a impactar en las condiciones de vida son de implementación en el mediano plazo
y la intervención de los modos de vida derivaría en impacto de mayor duración.

17
Principales ventajas del modelo de la determinación social de la salud:

· Des-medicaliza la planificación e implementación de proyectos, planes y programas

de salud, a partir de un esfuerzo interdisciplinario e intercultural

· La salud-enfermedad es un proceso socio-eco-biológico cuyo estudio requiere

perspectivas teóricas y metodológicas de las ciencias sociales y naturales

· Incorpora el holismo social en el conocimiento de la salud-enfermedad,

trascendiendo el orden individual dado que este nivel, propio de los estilos de vida, es
determinado por condiciones y modos propios de la vida colectiva, en coherencia con
las posibilidades de clase, cultura y política de cada contexto.

· Deja en claro que las condiciones individuales están supeditadas a procesos supra-
individuales, históricos y de relaciones sociales

· Incorpora el principio de multiplicidad, que permite reconocer la diferencia y la

alteridad, estudiar la ecología política y la etno-epidemiologia, así como la triangulación
de los procedimientos cuantitativos y cualitativos.

· La ventaja de la determinación social, sobre la visión de los factores de riesgo, está

en que la primera asume que la posición social de un individuo es más relevante que su
comportamiento individual.

En contraste con la postura latinoamericana de la determinación social, la OMS ha

desarrollado el modelo de los Determinantes sociales de la salud:

18
En conjunto, los determinantes estructurales e intermedios, más la cohesión y el capital
social, son los que impactan y definen la salud y el bienestar de las poblaciones.

Desde la OMS, el énfasis de los determinantes sociales de la salud está en el diseño e

implementación de políticas basadas en la acción intersectorial, la participación social y el
empoderamiento social, con el propósito de reducir las inequidades, la exposición a factores
de riesgo y las consecuencias inequitativas de la enfermedad en términos sociales,
económicos y de salud.

También se busca subsanar las desigualdades sanitarias, las cuales son determinadas por
fuerzas políticas, sociales y económicas.

Estudios relacionados con la determinación y los determinantes sociales de la salud

(información basada en algunos estudios hechos en Colombia)

Sobre nutrición y desarrollo psicomotor, el estudio de Carmona concluyo que las

deficiencias nutricionales y de desarrollo en preescolares de Urabá están determinadas por
las condiciones de vida de las familias y el grupo social. La desnutrición anemia y
deficiencia de hierro y vitamina A se vincula a condiciones desfavorables que son derivadas
y mantenidas por el modelo económico-político de Colombia. Se busca superar el estudio
clásico desde el paradigma positivista y la concepción biomédica de la enfermedad, para
poder hacer un estudio de la malaria desde una perspectiva socio-biológica. En
tuberculosis, se ha identificado la determinación de factores sociales en su ocurrencia,
curación o muerte del infectado. También se estudia el hambre desde una perspectiva de la
determinación social de la salud.

Otros autores han ampliado algunos dilemas conceptuales en torno de las diferencias entre
determinación y determinantes sociales:

- El grupo de Morales precisa que las diferencias entre la determinación social y los
determinantes sociales de la salud no son sólo conceptuales sino tambien ético-politicas,
dado que tienen diferentes explicaciones de la etiología de las enfermedades y sus riesgos;
ello permeado por las visiones latinoamericanas (determinación) y anglosajonas
(determinantes) de las relaciones de poder, la ética y el proceso salud enfermedad. El
dilema determinación o determinantes es epistemológico, metodológico y ontológico.

- Breilh expone tres grandes críticas, desde la determinación social: i) a la epidemiologia

clásica y su fundamentación positivista que deriva en los modelos causales relacionados

19
con los factores de riesgo; ii) al modelo empírico-funcionalista de la epidemiología ecológica
en el que los sistemas ecológicos se reducen a visiones empíricas del agente, huésped y
ambiente; iii) al modelo de los determinantes sociales de la salud de la OMS que perpetua
el “causalismo” de la epidemiologia clásica y convierte los asuntos estructurales de la
determinación sociales en variables adicionales del modelo clásico, sin el componente
histórico, ni una crítica directa de la organización social de la sociedad de mercado.

Acepciones de salud pública, epidemiología, clínica y epidemiología clínica

Se evidencia la confluencia de la determinación y los determinantes sociales con la salud

pública, la epidemiologia y la clínica; la primera como abordaje del proceso salud-
enfermedad en perspectiva poblacional, la segunda como la disciplina que aporta los
métodos para su estudio en el mismo nivel y la clínica como abordaje del proceso de salud-
enfermedad en el plano individual.

La noción de salud pública es polisémica, en este sentido se ha aludido como saber, como
práctica y como realidad social. Como saber refiere una disciplina cuyo objetivo radica en
“comprender y explicar la salud de los grupos humanos”; la forma de materializar dicho
objetivo está determinado por las condiciones históricas, ideológicas, científicas y
tecnológicas de cada contexto. Como práctica, la salud pública subsume la ocupación de
los salubristas, la gestión de servicios sanitarios, políticas públicas y la respuesta social
frente a la prevención de la enfermedad, la promoción y recuperación de la salud. Como
realidad social, la salud pública es un cúmulo de vivencias colectivas de orden objetivo y
subjetivo.

La epidemiología es el estudio de la distribución y determinantes de los problemas de

salud en una población específica y la aplicación de este estudio al control de la
enfermedad. Estudia el proceso salud-enfermedad con base en la medición de la
enfermedad y su distribución antes, durante y después de la implementación de acciones
preventivas u otras intervenciones. Sus principales objetivos son: i) estudiar la etiología de
la enfermedad y sus factores de riesgo; ii) determinar la extensión de la enfermedad en la
comunidad; iii) conocer la historia natural y el pronóstico de la enfermedad; iv) evaluar
medidas terapéuticas, preventivas y la prestación de los servicios de atención en salud; v)
proporcional la base para obtener normativas públicas y tomar decisiones sanitarias.

En términos metodológicos, la epidemiologia y la clínica siguen una misma lógica, aplicada

a escenarios diferentes, la clínica se focaliza en el enfermo con la finaldiad esencial de
diagnosticar y brindar tratamiento, la epidemiologia se focaliza en la enfermedad y su
presentación en una comunidad con la finalidad de determinar su causalidad y formas de
control. Los métodos clínicos y epidemiológicos, resultan complementarios y posibilitan la
investigación transdisciplinar y una mayor asertividad en solución de problemas de salud.

La disyunción entre epidemiologia y clínica puede sustentarse en su desarrollo, la primera

ligada a programas de control de enfermedades infecciosas (con la transición a enf. No
infecciosas), al desarrollo de la investigación cuantitativa y a la epidemiologia de los factores
de riesgo. Mientras que la clínica (luego de la Segunda Guerra Mundial) se desarrolla en
hospitales, laboratorios y específicamente en la evaluación del enfermo.

20
Hay autores que consideran en relación a los nexos entre epidemiologia y salud pública,
que la investigación epidemiologca constituye un elemento esencial para el progreso de la
salud publica considerando que la primera es un enlace entre las ciencias sociales y
biológicas. A diferencia de la epidemiologia, la salud pública no solo genera información
sobre un fenómeno, sino que toma los conocimientos derivados de la epidemiologia y de
áreas relacionadas como la conducta, la educación, la comunicación y los transforma en
acciones que mejoren la salud.

La epidemiologia debe enfocarse en la generación de evidencias para orientar la toma de

decisiones y generar el contenido empírico de la salud pública, mientras que ésta última, a
partir de la evidencia generala en fuentes diversas debe generar modelos teóricos para
observar, interpretar e intervenir los problemas de salud.

Unidad Temática 2 - SALUD Y POLÍTICAS DE PREVENCIÓN EN SALUD PÚBLICA

El Paradigma de Salud Colectiva Latinoamericano. Del paradigma de la atención al del

cuidado. Estado y políticas públicas: El sujeto de las Políticas. Políticas Públicas y equidad
de género. Política y ciudadanía. Las Políticas de Salud en la Argentina: evolución histórica
y reformas. Tipos ideales de sistemas de salud. Sistema de salud argentino- Sistema de
salud integrado. La atención primaria de la salud: Surgimiento y evolución histórica.
Principios ideológicos. Componentes programáticos y estratégicos, promoción de la salud
en el marco de la salud integral.

Basile (2020)- Repensar y descolonizar la teoría y políticas sobre sistemas de salud

en Latinoamérica y Caribe.
La probabilidad de que las personas y poblaciones sean sanas y saludables están
condicionadas por las estructuras y sistemas sociales vigentes. Los procesos
sociales, económicos, y las inequidades en el poder y el acceso a recursos comunes y
bienes públicos impactan en los resultados de salud a nivel individual y a nivel colectivo. Es
decir, cómo uno vive, se enferma y se muere.En esto, los sistemas de salud no sólo tienen
impacto en la salud colectiva, sino que son en sí mismos sistemas o determinantes sociales
que reflejan, reproducen y cristalizan las desigualdades e inequidades imperantes en la
sociedad, pero también pueden ser dispositivos exitosos de cómo enfrentar, reducir y
transformar las condiciones sociales de vida.
Es decir, los sistemas de atención en salud, en tanto instituciones colectivas en su carácter
de construcción histórica y temporal, significan la respuesta social y material que un Estado
y Sociedad dan a las necesidades, prioridades y demandas de salud colectiva de un pueblo.
El desempeño de las condiciones socioeconómicas de clase(clases sociales), étnicas y de
género que determinan los patrones desiguales de enfermedades y muertes de las
personas, familias, grupos sociales y poblaciones, pueden ser reproducidos, profundizados
y potenciados por los servicios y sistemas sanitarios.
El propio sistema de salud es en sí mismo un determinante social que muchas veces es
desatendido y olvidado como proceso mediador de la determinación de la salud de las
sociedades. Por lo tanto, los sistemas de salud pueden desempeñar un papel clave en la
construcción de ciudadanía social, distribución de la
riqueza y poder popular, siendo un dinamizador para mejorar el bienestar, la calidad de vida
y el vivir bien de las sociedades.

21
La intervención de organismos internacionales llevaron a una financiarización de la
economía, mercantilización de la vida, la destrucción de derechos sociales y de la
naturaleza, la profundización de condiciones de vida malsanas e inequitativas, la afectación
a la soberanía económica y política entre otras dimensiones, sino que también trabajaron
fervientemente en la construcción de una nueva reconfiguración del Estado basados en la
racionalidad liberal y economía neoclásica para que produzcan bienes privados, donde una
de las dimensiones centrales fueron y son las regresivas reformas sobre los sistemas de
salud y seguridad social.
El Estado proveedor no sirve ni responde a las necesidades colectivas de la población. Ante
la ausencia o falta de capacidades y/o de disponibilidad de ciertos servicios en el sector
público, se realiza una operación de transferencia de fondos públicos a pagar una compleja
trama de actores privados lucrativos y financieros.Con la excusa sistemática de no crear las
condiciones de soberanía sanitaria, es decir, de maximizar capacidades incluso nuevas de
los servicios públicos del sistema sanitario que se mantiene fragilizado. Esta dinámica
geopolítica de poder de los actores, corporaciones y organismos internacionales del Norte
global lograron transformar la histórica universalización de derechos sociales y bienes
públicos universales como componente sustancial de igualdad, equidad e integralidad en las
respuestas, por una universalización de un “tipo” de cobertura sanitaria que por principio
tiene la diferenciación (desigualdad) y la expansión de mercados de coberturas en la
direccionalidad de la financierización y creación de nichos de privatización en los sistemas
de salud.
La CUS (cobertura universal de salud) con expansión de sistemas de aseguramiento o
seguros:
• Buscaron la fragmentación, no por un error de diseño, sino para dividir a prestadores de
servicios, aseguradoras e intermediarios, a los usuarios/poblaciones, para crear
competencia y nichos de mercados.
• Segmentación de las sociedades. Entre asegurados “pobres”, asegurados “medios-ricos”.
• El sector privado y financiero en la región (bancos y aseguradoras) comprendieron que la
expansión de las coberturas financieras tenía un límite para su crecimiento.
• Produjeron el debilitamiento de la soberanía sanitaria pública, implosionando cualquier
fortalecimiento de la capacidad estatal como garante de derechos y proveedor de bienes
públicos.
El marco teórico explicativo de la teoría crítica latinoamericana sanitaria asumió que un
modelo de organización, redes y gestión de salud que se construyera a partir de la
universalidad, integralidad e interdependencia es desde donde más eficazmente se
desmercantiliza la salud y la vida, y se responde de forma más eficiente a las necesidades
de las sociedades complejas e inequitativas que aún mantiene Latinoamérica y Caribe.La
premisa fue que un sistema integral y universal público es lo más “seguro” para la salud
colectiva de la sociedad.
Este trabajo comprende que un proyecto emancipatorio y alterno no puede ser enunciado
sólo como sería su resultado final. Requiere de una compleja trama de rediseñar, revitalizar
y reconstruir un proceso de etapas para la efectiva decolonialidad y emancipación tanto del
Estado como de la sociedad.

Rodriguez, María Jose

Políticas públicas que contribuyan a la equidad de género.

La preocupación gubernamental por consolidar políticas de estado que ubican al empleo

22
en el centro del desarrollo social y el crecimiento económico y la aspiración de lograr más y
mejor trabajo para todos, trabajo decente tal como propone la Organización Internacional
del Trabajo, constituyen un marco propicio para trabajar en contra de cualquier segregación
y discriminación. Al definirlo como trabajo productivo en condiciones de libertad, equidad,
seguridad y dignidad, el concepto de trabajo decente representa una directriz explícita para
que las políticas públicas orientadas a cubrir los déficits de trabajo decente y al
cumplimiento de los derechos del trabajo, se formulen atendiendo a los problemas de
inequidad que se identifiquen en sus distintos ámbitos de actuación.
En nuestro país, la existencia de determinación y compromisos políticos a partir de la
adhesión a los mandatos mencionados y del aval para integrar perspectiva y objetivos de
equidad de género en las políticas laborales y de empleo, se convirtieron en pilares
sustantivos que ofrecen actualmente un contexto para poner en marcha y legitimar procesos
orientados a trabajar en favor de la equidad de género desde las políticas públicas. Se
suman como ventajas destacables la disponibilidad de información para identificar las
desigualdades de género; la existencia de un entramado institucional con capacidad de
gestión y convocatoria al diálogo en el nivel territorial y sectorial, la vocación por recuperar o
consolidar políticas de estado y por enriquecer la institucionalidad que las respalde. El
apoyo al funcionamiento de espacios de coordinación y diálogo especializados en las
temáticas de género y mujeres trabajadoras, constituye un reaseguro y estímulo
importantes. Estos espacios impulsan la inclusión en la agenda de las necesidades,
demandas y propuestas de las mujeres. Desde estos espacios se puede brindar además,
apoyo técnico y conceptual para revisar una cultura organizacional que aún cuando está al
tanto de los mandatos, no se interroga sobre la relación entre éstos y su tarea o, si lo hace,
no logra integrarlo adecuadamente a su misión.
Incluyendo en la caracterización del contexto a las políticas y su orientación de promoción
de la igualdad, puede evaluarse que la incorporación de perspectiva de género ha estado y
está presente desde el discurso y la enunciación. Su inclusión en la planificación, en la
previsión de recursos y en la implementación ha sido escasa. Esta restricción no parece
responder tanto, entonces, a la ausencia de “mandatos” y herramientas más o menos
afinadas para trabajar con la cuestión, sino a la reproducción (implícita o manifiesta) de
sesgos de género en la cultura de las instituciones. Es frecuente encontrar hasta el
momento políticas y programas universales diseñados sin objetivos, resultados y
actividades precisas orientadas a la equidad, junto a proyectos acotados de género o para
mujeres.
La mayoría de las mujeres en Argentina debe enfrentar todavía inequidades en el plano
de los ingresos, las oportunidades de acceso a empleos de calidad y el desarrollo de
itinerarios laborales satisfactorios, aún en un período sostenido de recuperación de la
economía y de disminución del desempleo.
Las mujeres tienen buenas o mejores credenciales educativas (que los varones) para
acceder a puestos de supervisión, jefatura, gerenciales y de dirección que les deparen
mejores ingresos, pero siguen siendo minoría en estas categorías. Las brechas en los
ingresos percibidos se registran en su perjuicio sin importar el tamaño de la empresa, la
modalidad de gestión y organización del trabajo, la presencia relevante de empleo femenino
en el sector o la disponibilidad por parte de las mujeres de competencias requeridas para el
puesto al que aspiran o que ocupan. Las brechas de inequidad las perjudican en varios de
los indicadores laborales: desempleo, subempleo horario, trabajo no registrado, nivel de
ocupación.
En la intersección entre el mundo del trabajo y el de la familia se generan inequidades de

23
género, fundadas en la división del trabajo entre varones y mujeres. Entre ellas tal vez la
más compleja y menos abordada desde las políticas (excepto por omisión, lo que también
constituye una política), es la persistencia de una responsabilidad mayoritaria de las
mujeres en la organización y gestión de las tareas de cuidado de la familia, con
consecuencias luego en el armado de su vida personal y -en el caso que nos ocupa-, en el
armado de su vida laboral, por la segregación (explícita o implícita desde la demanda de
trabajo) o la auto exclusión de oportunidades de empleo, formación y carrera.
Estrechamente ligado con lo anterior se destaca que es enorme el caudal de trabajo
femenino que se realiza sin remuneración alguna y sin ser contabilizado como aporte en la
generación del producto bruto interno del país. Integran este conjunto de actividades
desjerarquizadas en el espacio público y muchas veces no vistas como trabajo por las
propias mujeres, el trabajo doméstico en el hogar (contribución a la reproducción de la
fuerza de trabajo), invisibilizado en el del conjunto del grupo familiar. Al ser consideradas
habilidades y “quehaceres” de mujeres y niñas “naturalmente” asociados a su sexo, se
sobreentiende que este trabajo puede ser realizado por ellas, sin que medie retribución
económica.
Pasando a otra expresión de la desigualdad, los bajos niveles de participación de
mujeres en puestos jerárquicos y de decisión que se comentara anteriormente como brecha
de género de la estructura ocupacional, se identifican también en los espacios de decisión
de las organizaciones y representaciones gremiales del mundo del trabajo. Las
desigualdades señaladas se profundizan cuando los estereotipos de género se suman a los
de clase en perjuicio de las mujeres pobres por ingresos, de las que viven en zonas
alejadas y marginadas, tienen bajo nivel educativo, son jefas de hogar con carga de familia,
son indígenas, jóvenes o migrantes. Los estereotipos de género condicionan el
comportamiento de la demanda de trabajo tanto en relación a la oferta femenina como
masculina.
Para posicionarse frente al desafío de diseñar y gestionar políticas que contribuyan a la
igualdad y la equidad de género, será importante reconocer en la naturaleza del problema a
abordar que los imaginarios que adjetivan a los sujetos y pretenden “moldear” el ser varón o
mujer se construyeron con el tiempo pero encierran –como toda construcción social–
posibilidades de cambio.
Este enfoque no niega las diferencias entre varones y mujeres, pero entiende que fueron
construidas histórica y socialmente y no están “en la esencia de cada sexo”. Entiende
además, que la experiencia de las personas y las relaciones que establecen entre ellas se
inscriben en contextos específicos, que sumados a otros ejes de diferencia, como la edad o
la posición social de los sujetos, determinan a su vez otras diferencias al interior del
colectivo de cada sexo y semejanzas entre ellos. La noción de género encierra la noción
de diversidad al considerar que varones y mujeres aún cuando estén condicionados por
fuertes mandatos sociales, pueden construir itinerarios personales heterogéneos,
cambiantes. En consecuencia es erróneo y para nada conveniente hacer generalizaciones
al estilo de “los varones” o “las mujeres”, cerrando de este modo posibilidades y caminos
alternativos de desarrollo. El concepto de género contiene una dimensión subjetiva que
alude a la visión y actitudes de los sujetos y otra –objetiva– que se expresa en las
decisiones y acciones que adoptan, por ejemplo, en relación al trabajo: la elección de
determinadas opciones profesionales; la modalidad de organizar y compatibilizar sus tareas
laborales y extra laborales, la búsqueda de mecanismos de ascenso o de carrera.
Al acercar la mirada sobre políticas específicas, se identifican oportunidades estratégicas
para el trabajo “con género”. Las políticas que se orienten a modificarlo para promover

24
relaciones más equitativas e igualitarias, se deberán proponer acciones y resultados
vinculados entonces a estos distintos públicos: las personas –mujeres y varones
trabajadores– y las instituciones y los actores de la producción, el trabajo, todos los
eslabones que intervienen en la cadena de decisión y gestión de las políticas. Para atender
a las dimensiones subjetivas y objetivas de esa construcción social, las intervenciones
deberán proponer por una parte resultados orientados a equilibrar la participación de ambos
colectivos en la distribución de los beneficios; pero además o complementariamente, a
transformar los prejuicios y privilegios que están detrás de las brechas de género en el
trabajo. Es decir a trabajar sobre los comportamientos, aspectos de orden más simbólico o
cultural que desde la oferta y la demanda, que inciden en la persistencia de una división
sexual y jerarquizada del trabajo. A esta dimensión más subjetiva corresponden resultados
de proceso y de cambio.
Constituye necesariamente un proceso que, a partir de una decisión política, transita por
un camino crítico de revisión, produce la apropiación de una perspectiva que orientará las
reflexiones sobre las inequidades existentes en el ámbito de actuación de las políticas, que
identificará sus efectos sobre el desarrollo de la vida laboral de varones y mujeres. Esto
significa proponerse objetivos, estrategias y medidas para revertir situaciones de
desigualdad fundadas en el género y otros atributos de las personas y evaluar los
resultados y los procesos de cambio producidos en los distintos sujetos destinatarios de las
políticas: las personas y los actores. Se trata de un proceso que supone decisiones de
naturaleza política y técnica y de intervenciones que aquí se presentarán por una parte,
como opciones referidas a las políticas y, por otra, a las instituciones que abordan su diseño
e implementación. Se separan para ordenar las reflexiones, pero en la realidad operan
como pilares e insumos complementarios de una estrategia. Incluir perspectiva y objetivos
de equidad de género en las políticas es un proceso que requiere de tiempo y compromiso
para ponerse en marcha y arraigarse en la cultura política e institucional.
Al comprender que ninguna política es neutral en relación con las necesidades y los
impactos diferenciales de género que produce, transversalizar o integrar la dimensión de
equidad en las políticas significa: incorporar desde el inicio una perspectiva que evidencie
en el diagnóstico las discriminaciones o desigualdades fundadas en el género en los
distintos ámbitos de actuación. Que para cada ámbito (promoción del empleo, formación,
regularización del empleo) se fijen e incluyan objetivos congruentes con las asimetrías de
género que se identificaron en el diagnóstico.
En las instituciones, incorporar perspectiva de género en el diseño y gestión de las políticas
suele ser percibida como una tarea adicional a las múltiples exigencias que enfrentan los
equipos técnicos en el marco de sus labores cotidianas. En general se registra un parcial
desconocimiento acerca del significado de esta perspectiva, tanto en términos conceptuales
como en función de su instrumentación en la práctica.
Se trata de un cambio y de un enriquecimiento de la mirada que, como incide no sólo en
la apreciación de las relaciones y situaciones de otros, sino en la subjetividad y las prácticas
de mismos/as “gestores y decisores”, puede ofrecer resistencias. Seguramente se dará por
avances sucesivos la necesidad de apropiarse de este cambio de enfoque para comprender
el impacto positivo que genera en la calidad de la gestión que se emprende. El compromiso
con la búsqueda de la equidad constituye una opción política, fuertemente enraizada al
compromiso con la búsqueda de justicia. Para que el Estado asuma el desafío de recuperar
y promover en la sociedad el valor del trabajo como eje estructurante de la ciudadanía,
convocando en este desafío a los sectores, las políticas públicas deberán facilitar desde su
orientación, el avance hacia ese imperativo. En otro escenario el mercado de trabajo

25
participó activamente en un proceso de restricción y achicamiento de la ciudadanía. En el
actual contexto garantizar el acceso a ese recurso en condiciones de equidad, reparando en
las diferencias y obstáculos aún presentes para algunos sectores de la población,
representa un criterio rector de las políticas y en particular de las políticas que regulan el
ámbito del trabajo.

Michalewicz, Alejandro y otros.

Del Proceso de Salud/Enfermedad/Atención al Proceso de Salud/
Enfermedad/Cuidado

Es un texto cuyo objetivo es describir y analizar la relación entre los fundamentos teórico
conceptuales de la Atención Primaria de la Salud y los de las políticas en Salud Mental,
contextuandolos e historizandolos.
La Medicina/ Salud Colectiva Latinoamericana se ha constituído como uno de los
principales movimientos críticos de la mercantilización y biomedicalización de la salud,
realizando importantes aportes a la conceptualización de una Atención Primaria de la Salud
que se erija en defensa del derecho a la salud de los pueblos y los individuos. Se ha
producido en sus seno un largo proceso de elaboración que se inció con la discusión sobre
los conceptos de salud y enfermedad y la articulación entre los mismos, realizando un
pasaje de verlos como elementos opuestos a conceptualizarlos como articulados en un
proceso. Esta refelxión se continuó hasta plantear que el objeto de la Salud Colectiva/
Medicina Social lo constituiría el proceso de salud/enfermedad/atención. Sin embargo,
entextos recientes se produce un reemplazo del término atención por el de cuidado. Surgió
la hipótesis de que el concepto de cuidado podría constituirse como un articulador entre la
APS y la Salud Mental.
La Medicina Social/ Salud Colectiva Latinoamericana se propone como una de sus
tareas fundamentales el análisis crítico acerca de las conceptualizaciones que forman parte
del campo de la Salud con el fin de poder elucidar y pensar críticamente las prácticas que
se ligan oderivan de las mismas. Esto implica considerar este campo no sólo como un
escenario de prácticas sino como un terreno de luchas simbólicas acerca de las formas de
aproximarse al modo en que las personas nacen, viven, enferman, padecen y mueren, y
respecto a las respuestas sociales frente a tales procesos.
En relación al concepto de cuidado, se gestaron dos supuestos. El primero es que no es
posible encontrar una definición conceptual unánime sobre cuidado, razón por la cual
resulta más adecuado hablar de usos de este término que de un concepto en sentido
estricto. El segundo, que tal polisemia, sería el resultado de una lucha simbólica por fijar
sentidos desde diversas posiciones técnico-políticas del campo de la Salud, y que en ese
sentido resulta necesario hacer un esfuerzo por explicitar tales sentidos y encontrar cuál o
cuáles resultan más concordantes con los principios básicos de la Salud Colectiva/ Medicina
Social Latinoamericana.

Los usos del término cuidado.

1) El cuidado como dimensión vincular/afectiva de las prácticas de la salud: uno de los
usos observados es el que pretende nombrar cierta dimensión de las prácticas referida a los
aspectos vinculares y afectivos que se ponen en juego en la atención. Remite a lo afectivo y
no a lo técnico de la atención. Por ejemplo, algunos profesionales de enfermería plantean
que el objeto de su trabajo es el cuidado entendido en estos términos, por lo que plantean

26
que su quehacer implica, además de las tareas de asistencia a los enfermos, una tarea de
vinculación emocional con el paciente. Este uso resalta una dimensión que según los
críticos del modelo médico hegemónico y del crecimiento desmedido de la biomedicina, se
ha deteriorado debido a una distorsión de la relación médico pacienteexcesivamente
mediada por la apratología.
2) El cuidado como las prácticas no formales en salud: hace referencia a las prácticas,
tanto preventivas como curativas, que realizan las personas por fuera del sistema de salud
u otros sitemas formales de atención. Se utiliza la denominación “no formales” para marcar
la diferencia con las “formales” en relación al marco institucional en el cual se produce la
práctica de salud. El cuidado a partir de este uso, puede desarrollarse de manera individual
(auto-cuidado) o en lo que respecta al cuidado de otros, denominando “cuidadoras” a las
personas que cumplen ciertas tareas.
Desde la Medicina Social/Salud Colectiva Latinoamericana, se ha planteado que un
riesgo presente en esta acepción del cuidado es que se responsabilice a los individuos y
familias por cuidar o descuidar, individualizando y privatizando dicha función, desligandola
de sus dimensiones histórcas, políticas, económicas y de construcción colectiva, eximiendo
a los Estados de su responsabilidad por el cuidado de las personas. Se ha propuesto como
concepto alternativo el de auto-atención, que a diferencia del cuidado no formal, no es
meramente un apoyo externo al sistema sanitario, sino el eje articulador entre diversas
formas de atención.
3) El cuidado como atención integral en salud: se aproxima a lo que desde la Atención
Primaria de la Salud se entiende como “atención integral”. En el contexto de la APS el
término cuidao se utilizó a fin de indicar que las p´racticas en Salud (entendida esta en un
sentido amplio e integral) exceden a los que puede y debe hacer el sector sanitario y a
ciertas prácticas hegemónicas dentro delmismo. Se plantea que para producir salud es
indispensable la conjugación de las acciones “sanitarias” con otras, así como la relación
entre diversos saberes técnicos y no técnicos, en tanto se concibe a las problemáticas en
Salud desde su complejidad. La atención integral implica una serie demovimientos, los
cuales se realizan desde la anterior centralidad del sistema sanitario en diferentes sentidos:
hacia otros sectores, hacia otros saberes y actores, y hacia otras situaciones de vida cuyo
eje no es la enfermedad.
4) El cuidado como el eje que orienta la atención, centrandola en los usuarios: este
uso relaciona el nivel de análisis del encuentor usuario-trabajador de salud con el del modo
de organización de los servicios. Conecta la dimensión que podría llamarse clínica con la de
la gestión. Va más allá de la dimensión vincular/afectiva, al relacionarla con la gestión de los
servicios y la organización del trabajo en salud. Significa que lo vincular no sería sólo una
dimensión de las prácticas, sino el eje desde el cual se debe organizar a los sistemas y los
servicios de salud. Una de las razones de esto es que el trabajo en Salud tiene como
especificidad que su objeto es un sujeto.
5) El cuidado como sinónimo de atención: No hay mucho para decir respecto a este uso,
quizá sólo advertir cómo pueden vaciarse de sentido algunos conceptos que pretenden ser
novedosos o críticos cuando su uso se extiende independientemente de las concepciones
que los fundamentan.

Conceptualizando el proceso Salud/Enfermedad/Cuidado

Si la noción de salud ya no es lo opuesto a enfermedad, y se refiere a cuestiones tales
como el “buen vivir” y el ejercicio de los derechos de los sujetos y los colectivos, la noción
de atención no resulta del todo adecuada para describir lo que son las prácticas en Salud en

27
toda su complejidad.
Si el cambio teórico-práctico que propone la Medicina Social/ Salud Colectiva
Latinoamericana implica partir del presupuesto teórico filosófico de la salud y la vida, resulta
necesario modificar el modo de pensar y nombrar las prácticas en salud. El tercer y cuarto
uso del término cuidado se inscriben en esta línea, dando cuenta de movimientos,
elaboraciones y propuestas en el modo de entender las prácticas en salud. Sin embargo, el
hecho de que el mismo término se uso de al menos cinco maneras diferentes conlleva a
confusiones, por lo que es necesario salir del campo de la Salud para pensar al cuidado en
tanto condición humana fundamental.

El cuidado como condición humana fundamental.

Heller ha señalado que el cuidado puede ser considerado de esta manera, es decir, que
el hecho de haber sido cuidados por otros no sólo es algo necesario para la supervivencia,
sino que constituye y caracteriza a los seres humanos. Ello permite, a su vez, que las
personas se constituyan en potenciales cuidadoras.
Chardón y Scarimbolo definen al cuidado como un sistema de actividades destinado a
promover, sostener la vida y calidad de vida de las personas, caracterizado por la
construcción de un lazo social tierno que tenga en cuenta la posibilidad de “alojar” all otro en
acto. Si se profundiza en la referencia a los cuidados parentales, resulta importante definir
que los mismos no se reducen a la simple satisfacción de necesidades vitales.
Una prueba es el fenómeno definido como hospitalismo el cual evidencia que resulta
esencial, incluso para la supervivencia del naciente, que la satisfacción de sus necesidades
este sostenida en un vínculo con otro. Ese vínculo debe adquirir características particulares,
para lo cual resulta adecuado retomar la conceptualización de la ternura realziada por Ulloa.
La ternura, para este autor, es inicial renuncia al apoderamiento del infantil sujeto; y genera
dos condiciones: la empatía y el miramiento (mirar con interés amoroso a quien se reconoce
como sujeto ajeno y distinto de uno mismo).
Retomando, no existe cuidado son la instauración de un vínculo; y dicho vínculo debe
estar sustentado en una corriente afectiva tierna, posibilitando ellala inclusión en el mismo
de la empatía, el miramiento y el buen trato. Estas tres condiciones, que Ulloa presenta
como propias de la ternura, podrían considerarse características fundamentales del
cuidado. Asimismo, podría proponerse cierto fundamento ético común a cualquier práctica
definida como cuidado: se trata del reconocimiento del otro como semejante, como sujeto
de derechos, cuya dignidad impide que sea tomado como objeto, cosa, instrumento o
mercancía.
Volviendo al campo de la Salud, y considerando la mercantilización que ha alcanzado
este sector, es pertinente recordar que cualquier “práctica de cuidado” que implique la
apropiación del otro (y/o su cuerpo) para goce, interés o ganancia de su agente (o de un
tercero) queda desacreditada en tanto tal. Asimismo, ante la creciente tendencia hacia la
instauración de una atención en Salud únicamente prescriptiva, donde el vínculo humano es
menospreciado o es considerado secundario o hasta irrelevante,cabe resaltar que el
cuidado se instituye siempre en un vínculo intersubjetivo.

Almeida: Reforma de sistemas de servicios de salud y equidad en America latina y

Caribe: algunas lecciones de los 80 y 90.

Introducción

28
Desde los años 70 los análisis sobre las tendencias de desarrollo de los sistemas de
servicios de salud enfatizaron los patrones del gasto sectorial en diversos países e
identificaron presiones comunes que los impulsaban en una determinada dirección: el
excesivo gasto con asistencia médica, en detrimento de otros aparentemente más
importantes. Esta constatación fue interpretada como una inadecuada inversión sectorial.
Este marco analítico se tornó rápidamente lugar común en la gran mayoría de los escritos
de los analistas políticos sectoriales, de distintos credos y filiaciones metodológicas, muchos
de ellos pertenecientes al ámbito económico, formulándose a partir de entonces las raíces
de la “crisis en salud”. Partiendo de diferentes presupuestos, distintos autores denunciaron
la crisis de costos del sector; el excesivo y persuasivo poder médico; la demasiada,
ineficiente e inefectiva intervención del Estado.

Ya para América Latina y el Caribe el diagnóstico de la crisis del sector es más tardío y,
aunque también está relacionado con la crisis económica, los procesos de reforma en salud
no provienen de la necesidad de disminuir el gasto, sino de la excesiva contracción
impuesta por los ajustes económicos y por el escandaloso aumento de las desigualdades.
No obstante, el diagnóstico de la “crisis en salud” es semejante y los mismos modelos son
difundidos y adaptados a la realidad regional. La evolución histórica de América Latina y el
Caribe está marcada por la constitución de Estados económicamente dependientes;
sociedades altamente segmentadas, con considerables niveles de exclusión y marginalidad
social; bases territoriales socialmente desintegradas; instituciones con baja capacidad de
implementación de políticas y de regulación social; y estructuras de derechos de ciudadanía
extremadamente frágiles y parciales. Y la transformación de la atención médica solamente
se produjo después de los años 30 del siglo XX, incluyéndose la atención hospitalaria,
aunque también de manera específica, esto es, privatizada o fuertemente subsidiada por el
Estado y dirigida a grupos particulares.

En América Latina y el Caribe el aumento de los niveles de desigualdad en las dos últimas
décadas, como consecuencia de las políticas de ajuste macroeconómico, referido por varios
autores (Borón, 1995; Bustello, 1994; CEPAL, 1998; Hoeven & Stewart, 1993), exacerbó el
debate político y académico sobre la equidad, provocando reflexiones de las cuales
emergen propuestas tales como la de transformación productiva con equidad (CEPAL,
1990, 1993) y de reformas sectoriales orientadas hacia la superación de las desigualdades
(CEPAL, 1998, 2000; OMS, 1996; OPS/CEPAL, 1994). La cuestión de la equidad en salud
volvió a ser colocada en el centro del debate académico y político, exigiendo revisiones
teóricas y conceptuales y la búsqueda de instrumentos y métodos para evaluar y monitorear
los resultados de las reformas. Este ensayo pretende colaborar con esta discusión.

Los ajustes económicos

El proceso de reformas estructurales implementado en los años 80, orientado a substituir el

desarrollismo anterior impulsado por el Estado, fue orientado hacia la apertura de las
economías a la competencia externa y para dar mayor participación al sector privado. Este
modelo se consolidó en la década de los 90, aunque avanzando a ritmo desigual en los
distintos países, sea en las áreas comercial, financiera, laboral, de seguridad social o de
reforma del Estado.

Los ajustes económicos implementados, centrados en políticas de estabilización monetaria

ancladas en el cambio sobrevalorizado, si bien tuvieron éxito en el control de la inflación y
en la reducción del déficit fiscal (con excepciones), desencadenaron un círculo vicioso
impulsado por tasas de interés muy altas, en general por encima de la inflación, que
estimularon la acumulación financiera privada e imposibilitaron la reanudación del
crecimiento económico sostenido de la economía, exacerbando “los desequilibrios
macroeconómicos, que aprisionan y paralizan las políticas públicas, forzando a los
gobiernos a realizar sucesivos e inútiles ajustes presupuestarios” (Fiori, 2001:12).

29
Contrariamente a lo que se predecía, en los años 90, la deuda externa de los países de la
región continuó creciendo, entrando algunos al nuevo siglo seriamente endeudados, externa
e internamente. Ese puede ser considerado el escenario económico común para América
Latina y el Caribe a inicios del siglo XXI.

Pobreza y desigualdad

Los ajustes habían contribuido, en los años 80, al aumento del número de pobres y de
aquellos que vivían en situación de extrema pobreza. Se constata como rasgo común en
todos los países una situación de “modernización excluyente” (Filgueira & Lombardi, 1995),
en el que el desarrollo social y la distribución de renta en general no corresponden a la
riqueza relativa de cada país, medida en términos de PBI (Producto Bruto Interno) per
capita, dato éste que gana importancia frente a la escandalosa concentración de renta y a
los bajos salarios.

La transición demográfica

La población de américa latina y el caribe representa cerca del 8,5% del total mundial y
paso de 165 millones de habitantes en 1950 a 509,2 millones a fines de los años 90.
Disminuyó la fecundidad. Entretanto, la reproducción diferencial de diversos estratos
sociales demuestra que la mayoría de los nacimientos continúa ocurriendo en los sectores
más vulnerables, o sea, los pobres, indigentes y clases más bajas. El aumento del número
de embarazos precoces (en adolescentes) y de madres solteras, así como el número de
divorcios y separaciones (oficiales o no), la postergación del matrimonio y el número de
mujeres jefe de familia, aluden a la desintegración de la idea de la familia tradicional y a la
pérdida de la red primaria de soporte que debería ofrecer (Filgueiras, 1997).

La “transición demográfica”, esto es, el tránsito de altos hacia bajos índices de fecundidad y
mortalidad, se consolidó, como en otras regiones, pero no se verificó el “bono demográfico”,
o sea, el crecimiento de la población en edad productiva y de la población económicamente
activa en valores mayores que el crecimiento de la población no fue aprovechado en la
región, principalmente por la escasa generación de empleo, sobre todo aquellos con altos
niveles de productividad (Ocampo et al., 2001). Por otro lado, hubo un importante aumento
de la participación de las mujeres en el mercado de trabajo.

Se señala además, de manera general, el mayor envejecimiento de la población que, para

algunos autores, es un proceso que se expresa de forma muy variada en la región y sólo
como tendencia se puede prever cambios importantes en los perfiles epidemiológicos y en
la demanda de servicios de salud (OPS, 1995, 1998). Para otros, la región estaría repitiendo
la transición demográfica europea, pero con un ritmo diferente, pues estaría tomando
mucho menos tiempo para mostrar una disminución significativa tanto en la mortalidad
infantil como en la fecundidad.

El gasto social

América Latina, en los años 80, el gasto social fue, sobre todo, un instrumento de ajuste
fiscal, mientras que su función compensatoria con relación a los salarios fue secundaria (Co
minetti, 1994). Así, en muchos casos, el declive en la inversión humana fue altamente
“policy induced” y no sólo causado por la recesión (Hoeven & Stewart, 1993). Los sectores
relativamente más vulnerables fueron vivienda y educación, pero también la seguridad
social y la salud fueron alcanzadas de forma asimétrica. La ausencia de cambios
institucionales radicales – salvo reformas aisladas en algunos países – que permitiesen
contrapesar la pérdida de recursos con una mayor eficiencia, llevó al empeoramiento
acentuado tanto del acceso de la población a los servicios sociales administrados por el
Estado como de la calidad de la atención al paciente. Esta situación alcanzó particularmente

30
a los grupos sociales más vulnerables, y reforzó la invención de los seguros médicos
privados.

Desigualdades en salud

También en la salud se observa en la región un agudo patrón de desigualdad. Aunque los

promedios regionales y nacionales evidencian mejorías en algunos indicadores,
principalmente cuando se comparan series históricas más lar gas, el refinamiento de los
índices por niveles socioeconómicos, regiones geográficas, género, etnia y edad muestra
amplios sectores de la población seriamente perjudicados, con diferentes estados de salud
y con distintas oportunidades de acceso y utilización de los servicios de salud (OPS, 1999).
Otra característica de este patrón regional es la gran diferencia de los indicadores entre los
países, y entre regiones dentro de un mismo país. La esperanza de vida media al nacer es
de 68,7 años en la región (aumento importante con relación a los años 1950-1955, cuando
era de 52 años). Como extremos de esta realidad están, de un lado, Haití (53,5) y Bolivia
(62), Costa Rica (76,5), Cuba (75,3) y Chile (75) (CEPAL, 2001). Distancias semejantes se
observan en la mortalidad infantil. A pesar que los datos no están disponibles en todos los
países para los mismos años, llama la atención la correlación entre las tasas de mortalidad
infantil y el desarrollo social, sobre todo en los países con nivel de renta semejante. Entre
1980 y 1999 la tasa promedio de mortalidad infantil en la región bajó de 61 a 31/1.000 de
nacidos vivos (NV) (CEPAL, 2001). Aunque la tasa promedio regional sea inferior al
promedio mundial (54 por mil NV), continúa siendo mucho mayor que la de los países de
altos ingresos y miembros de la OECD (cerca de un 9,4 por mil NV). Esto significa que los
países enfrentan un cuadro complejo, con distintos tipos de problemas de salud y
capacidades muy diferentes para resolverlos.

El gasto nacional en salud

El proceso en la región latinoamericana va en la vía opuesta: en los años 60 y 70 el gasto

sanitario en general aumentó, aunque de forma heterogénea; en los años 80 disminuyó el
promedio regional, como en 1985 cuando en algunos países esa caída fue del orden del
70% de los valores de 1980 (World Bank, 1990); y, en la segunda mitad de la década hubo
recuperación, con un ligero aumento a mediados de los años 90 y disminución en la
segunda mitad (Tablas 2 y 3). El gasto de las familias – gasto directo (out of pocket) – es un
componente importante del gasto privado – cerca del 39%. Durante la década de los 90 se
observa el desplazamiento del gasto privado directo al gasto con esquemas de medicina
pre-pagada o seguros privados de salud. Este gasto directo está destinado principalmente a
las consultas médicas y medicamentos, siendo que en estos últimos la mayor parte se
realiza con medicamentos de marca (Molina et al., 2000). Esta situación ha aumentado la
iniquidad en la región, pues las desigualdades en el gasto privado están estrechamente
correlacionadas con las desigualdades de renta. En síntesis, mientras que en la Unión
Europea se observó en la década de los 90 un aumento del gasto sanitario nacional, con
una disminución de la parte privada y un concomitante aumento del gasto público, en
América Latina prácticamente se observó el proceso inverso.

Desigualdades en el sistema de servicios de salud

En lo que se refiere a los sistemas de servicios de salud, la caída en el gasto público llevó al
deterioro, particularmente con relación a la inversión en infraestructura de los servicios
financiados con recursos públicos, que son mayoritarios en la región. Los sistemas públicos
no consiguieron superar los problemas de eficiencia, cobertura y calidad de la atención
anteriores a la crisis, e incluso en ciertos casos se agravaron. En algunos países,
principalmente aquellos que hicieron reformas importantes de los sistemas de salud (como
Chile y Colombia), los servicios públicos han tenido que absorber mayor clientela entre los
que, anteriormente, poseían cobertura de la seguridad social o que fueron excluidos de las

31
organizaciones proveedoras privadas. Prácticas “informales” y formales de coparticipación
del usuario pasaron a ser adoptadas en muchos países. Las desigualdades en el acceso a
los beneficios sociales en salud persisten no sólo entre diferentes grupos sociales, sino
también entre regiones geográficas, en un mismo país, y entre países (OPS, 1995;
OPS/CEPAL, 1994).

Política social y agenda de reforma

El debate sobre políticas de bienestar social prosperó en el contexto de la crítica a los

regímenes dictatoriales, profundizando poco la discusión de la política social en sí, a no ser
como “no política” o como la expresión material de la poca prioridad otorgada por los
regímenes burocrático-autoritarios a los aspectos distributivos. El énfasis estaba puesto
entonces en los efectos regresivos (perversos) de las políticas públicas no sociales y en la
presuposición de la inexistencia de una política social (segunda mitad de los años 60 e
inicio de los 70). Y, posteriormente (de la segunda mitad de los años 70 a la primera de los
80), en la crítica de la racionalidad que había incorporado la política social a una forma
específica de acumulación – la constitución de complejos empresariales en torno a su
dinámica (Melo, 1998).

Este debate se produce, no obstante, a escala planetaria a partir de la segunda mitad de los
años 70, capitaneado por el Banco Mundial, que enfatiza la contraposición entre eficiencia
(en la asignación) y equidad, retomando la cantilena crecimiento versus distribución, y
pasando a difundir la fórmula “redistribución [sola mente] con crecimiento”. Se introduce
también el abordaje de las “necesidades básicas” Al mismo tiempo que se reconocía la
importancia de la intervención estatal en el sector social, se exacerbaba la crítica a su
efectividad y a su capacidad resolutiva, en la que la cuestión central sería la incapacidad de
las políticas de Estado para atender las necesidades básicas de la población objetivo, es
decir, los más necesitados.

Consideraciones finales

El balance de la situación económica y social latinoamericana es impactantemente negativo,

e incluso los esfuerzos para recuperar, los estragos de los años 80, por lo menos en parte,
no tuvieron mucho éxito en los 90. En lo que se refiere al sector salud, en términos
generales, la situación no es animadora: se puede decir que en la última década del siglo
XX, a pesar de las inmensas desigualdades regionales, el financiamiento público poco se
alteró, al mismo tiempo que el gasto privado se mantuvo alto, con reducción del
componente directo del gas to de las familias en favor del gasto con seguros privados y
esquemas de prepago, de las empresas y otras organizaciones de la sociedad, además de
que disminuyó la cobertura poblacional (con excepción de algunos países como Brasil y
Colombia), empeoraron el acceso y la utilización de los servicios de salud y se deterioró
considerablemente la capacidad sectorial instalada, mayoritariamente pública, también con
pocas y honrosas excepciones. Sería necesario, por lo tanto, retomar la discusión de las
políticas sociales bajo otra perpectiva, como por ejemplo, sugiere Santos (1998: 51), al
definirlas como meta-política, esto es, como la “matriz de principios que justifica el
ordenamiento de cualesquier otras políticas”. Esto significa revigorizar la discusión de los
principios y valores que le son subyacentes y definir principios de justicia coherentes y
consistentes en los cuales apoyarse, aparte de operacionalizarlos de forma efectiva. Resta,
por tanto, incluir en esta ecuación la negociación política.

Saforcada & De Lelis – Psicología y salud pública. Capítulo 4

32
El interés contemporáneo se ha desplazado desde la construcción del Estado por parte del
individuo, a la comprensión del Estado y su influencia en la construcción de sujetos. En esa
línea, la relación Estado/Individuo ha sido pensada principalmente desde dos desarrollos
diferentes, sin embargo, es escasa la bibliografía sobre el vínculo que se establece entre las
políticas públicas y la constitución de subjetividad, o, más precisamente, de qué manera
estas participan en la constitución de la subjetividad.

Este trabajo comienza con una descripción breve de lo que se denominan dispositivos de
las políticas públicas, para luego desarrollar el eje: la idea de que las políticas públicas,
desde su concepción, en su formulación y en su propuesta, llevan expresa o implícitamente
una noción o idea de sujeto. (O sea, toda política pública posee una noción sobre el sujeto,
sea cual sea esta noción). A partir de allí, se intenta rastrear de qué manera las políticas
públicas participan en la constitución de subjetividades.

Se entenderán las políticas públicas en sentido amplio, sin particularizar en campos o

temáticas. A su vez, la perspectiva elegida sobre la subjetividad comprende y compone los
significados construidos a través de negociaciones con el universo simbólico y cultural que
rodea al individuo, lo que ¿posteriormente? definirá maneras de percibir, sentir, pensar,
conocer y actuar, modelos de vida, formas de comprender el pasado y pensar el futuro.

Dispositivos de políticas públicas

¿Qué se dice cuando se piensa en términos de dispositivos?

Un dispositivo de políticas públicas es cualquier decisión que parta de un diagnóstico (a

manera de una interpretación de la realidad), que se encuentre dentro de los márgenes y
entre los mecanismos previstos en lo público, y que dé lugar a la acción de alguno de los
Poderes – Judicial, Legislativo, Ejecutivo-.

Algo especialmente destacable en la naturaleza de los DPP es su carácter dinámico. Este

es sin duda una de las cualidades que mayor peso posee sobre el concepto para nominarlo
como dispositivo en el marco de lo público. De su atributo dinámico se deriva la posibilidad
que tienen para generar efectos, independientemente de la duración, la potencia y la
legibilidad de estos efectos.

La política pública, en mayor o menor medida y por definición, incide en la vida cotidiana de
las personas, dado que conecta los sistemas socioculturales en el nivel macro con la vida
privada de los sujetos.

El siguiente punto que define a los DPP: nunca las decisiones que se toman son “neutrales”
o carentes de contenido ideológico. Las decisiones públicas tienen consecuencias
distributivas, esto implica que, en materia de decisiones públicas, generalmente se
promueven intereses de algunos en detrimento de otros.

Como sea, cualquier DPP tiene la posibilidad de generarse a partir de algo que debe ser
solucionado (necesidad) o de algo que puede ser potencialmente mejorado. Esta
percepción, como se vio, generalmente se funda en la expresión de una insatisfacción, en la
manifestación de intereses de algunos actores o sectores o en una configuración de
oportunidades que da lugar a la inclusión de una temática en agenda.

33
Para percibir y luego disponer, habrá que diagnosticar. Esta es otra de las propiedades de
los DPPs. Surgen de un diagnóstico: la posibilidad de ejecutar algo siempre basado en una
determinada forma de explicar la realidad.

Lo que se percibe, lo que se diagnostica o de lo que alguien se anoticia es la existencia de

un problema. El hecho de diagnosticar implica en sí mismo la elección de recursos para
interpretar, problematizar, vehiculizar el diálogo de actores y sectores, y crear alternativas;
de aquí que es perfectamente lícito alegar que los problemas no existen como una realidad
materialmente inobjetable, sino que son una construcción surgida de quien la está
interpretando.

La aparición de un problema o una cuestión social problematizada se da en la zona que

media entre una situación dada y la expresión deseable de la misma. Allí se trazará el
sendero del problema y se expresará como una dificultad percibida socialmente. Hay una
definición del problema que se da en el plano social, y esto hace que las maneras de
informarse sobre él sean múltiples y no revistan sencillez.

Por eso el problema en las políticas públicas puede describirse teniendo en cuenta:

1. Que surge en un contexto, siempre complejo.

2. Que se incluye en una red de significados (conceptos, ideas, nociones) que le dan
sentido para poder ser interpretado.

3. Que existen causas que lo ocasionan, y que el esquema causal es lo suficientemente

amplio para que merezca detenerse en él e intentar comprenderlo. Pensar problemas
atendidos por la agenda pública como de causalidad única implica cierta ingenuidad.

4. Que existe la posibilidad de visualizar sus consecuencias, sea a partir de la experiencia o

previendo escenarios futuros.

Una aproximación al sujeto de las políticas públicas

Las políticas públicas y los mecanismos que impulsa el Estado nunca son herramientas
neutras. Más aún, traen aparejada una noción acerca de quién o cómo es el sujeto de las
políticas.

El interés de este texto es la construcción de subjetividad a partir de las políticas públicas, y

de este modo, desde ahí acercarse al sujeto de las políticas.

Se considera la producción de subjetividad como un proceso, donde el sujeto está

construyendo y modificando tanto sus condiciones de conocimiento o su inclinación a
satisfacer determinadas necesidades, de manera dinámica y permanente; no como algo
preestablecido en alguna fase temprana de la infancia ni como un proceso que utiliza una
secuencia previamente estipulada, sino como algo en continuo desarrollo y
multideterminado.

Un estudio concreto

Volviendo a la conceptualización general

34
Un sujeto puede configurarse como beneficiario, cliente, usuario, ciudadano, portador,
contribuyente o destinatario, que, más allá de su denominación, reúne características
singulares, a veces claramente definidas, a veces más difusas, a menudo múltiples, y
muchas veces en sentidos encontrados y contradictorios. En cualquier caso, siempre se
parte de una idea de sujeto concebida a priori. Estas imágenes que funcionan como
modelos o tipos establecen consecuentemente barreras y accesos en la provisión y
recepción de bienes y/o servicios, por ejemplo.

Sea por exclusión o inclusión, por las mecánicas previstas en la manera propia de ejecución
y concepción de las políticas públicas y otros elementos intervinientes, se genera un
espacio de alteridades y reciprocidades entre el mundo de lo público y los sujetos. Un
espacio que opera de manera dinámica, que se redefine permanentemente, habitado por
múltiples actores. Significa, entonces, que este juego en diferentes sentidos, que genera
alteridades y reciprocidades, participa como un elemento constitutivo de la(s)
subjetividad(es).

Al decir que la política pública incide en la vida cotidiana de las personas conectando los
sistemas socioculturales de nivel macro con la familia o la vida privada de los sujetos, en el
nivel micro se descubre el nexo distintivo que se establece en diferentes puntos de
contacto. Visualmente, se puede pensar en una especie de tejido que se superpone a otro:
una correspondería al nivel macro y el otro al nivel micro.

En función de esta articulación entre lo individual y lo social, el hombre puede realizar o

trazar un plan de vida individual (y también colectivo). Estos planes constituyen una zona
mediadora de intercambio entre la indeterminación de los ideales rectores y la
determinación de las prácticas. En ese sentido, tanto los objetivos personales como las
estrategias y la percepción de los riesgos están mediados y condicionados por las
emociones y por la subjetividad multideterminada. Pensando en el mundo privado en el que
se recorta, el sujeto está terciado por aquellos espacios que va dinámicamente ocupando
en la vida, como la edad, el género, la pertenencia a una nación, a un pueblo o a una
comunidad, y también a las relaciones sociales y de poder en que se ve inmerso. En estas
relaciones sociales y de poder las políticas públicas cumplen un papel de importancia: los
sujetos y la subjetividad se transforman en sujetos de política, también, por la función que
desempeña la política pública para las personas: participando en la definición de sus
relaciones sociales, de poder, de los planes de vida.

Significado, sentido y sujeto de las políticas públicas

Las políticas públicas se incorporan a aquello que hace que la gente se anticipe, juzgue o
concluya de una u otra forma sobre el sentido de sus vidas. Se trata del individuo pensado
como actor y agente.

Las narrativas del sí mismo son procesos por los cuales constantemente damos sentido al
mundo y nos dotamos de sentido a nosotros mismos. El sí mismo es siempre aprendido y
en desarrollo: es un modo de caracterizar en el discurso la propia capacidad como agente,
como alguien que puede hacer, como actor. Es así como la narración de la individualidad de
los sujetos no está fijada a un momento o a un tiempo sino que siempre es cambiante.

Los dispositivos de políticas públicas, que se han caracterizado como intencionales, nunca
imparciales, siempre dinámicos y orientados de tal manera que expresan voluntades,

35
producen significados y dan sentido, participando de las narraciones que (se) hacen los
individuos sobre el mundo y sobre sí mismos. Con la misma noción, pero centrados en los
DPP, se puede decir que, históricamente, la política pública genera sentido para la
subjetividad, cuando crea conceptos de mundo y un modo de producir experiencia, desde el
lugar de un discurso cognitivo-instrumental, que racionaliza las percepciones.

Entonces, para recapitular, el hombre, sus experiencias y sus acciones están moldeados
por estados intencionales, tal como los DPP, los que a su vez llevan implícita una noción de
sujeto. El Estado y las DPP proveen y participan en la configuración de los sistemas de
relación, y de gran parte de ellos, o sea que también participan de las narraciones que los
sujetos hacen de sí mismos.

Extractando los términos expresados y en refuerzo de los argumentos que vienen

exponiéndose, se puede decir que, con diferentes orientaciones, las DPP que conllevan y
reproducen en su ejecución una concepción del sujeto, lo hacen con una manifiesta
intencionalidad e interactúan en un proceso de reciprocidad con los sujetos y de las
narraciones que los sujetos tienen de sí mismos; están participando en la composición y
recomposición continua de la identidad, de formas de subjetividad, cuando no identidad. En
la reciprocidad y el movimiento que están comprometidos en la dimensión “sentido”, el
sujeto se modifica sobre sí mismo y sobre el mundo.

Últimas impresiones

La política pública y las iniciativas que la componen producen una huella identificable en la
cotidianidad de los sujetos, en sus planes de vida, en sus arreglos, en la búsqueda de
sentidos compartidos e individuales: en definitiva, una profusa gama de impactos en gran
parte de los planos que componen la vida del sujeto: el mundo interior y el mundo social.

Villalva – La estrategia de atención primaria de la salud

Pretende recuperar los principios básicos enunciados en la Declaración de Alma-Ata.

Sintetiza alguna de las Cartas Magna que recuperan y fortalecen los principios planteados
por Alma-Ata.

Realiza un recorrido histórico, y plantea una postura crítica sobre los objetivos que aún
quedan pendientes. Se plantea la necesidad de su renovación, definiendo políticamente a la
salud, a la vez que se invita a desarrollar intervenciones conjuntas para la producción de la
salud desde una mirada colectiva.

A. Cartas Magnas que recuperan sus elementos clave

En la segunda mitad de la década de 1970, diversos documentos presentaron un análisis de

la situación de salud a nivel mundial e influenciaron el pensamiento y la práctica de la salud
pública. El informe de Lalonde (1974) y la declaración de Alma-Ata (1978) fueron los más
destacados. La reflexión y transformación del marco conceptual y la práctica de la salud
pública estuvo ligada a partir de allí con el análisis de los servicios de salud.

El informe de Lalonde es considerado un pilar fundamental, a partir de allí, se comenzó a

desarrollar un enfoque político de la promoción de la salud, planteando la necesidad de un
enfoque transdisciplinario y participativo. Luego, surge la Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de la Salud, en 1978, en Alma-Ata.

36
La finalidad fue establecer un nuevo paradigma de atención de la salud. En su declaración,
la APS fue planteada como una estrategia, basada principalmente en la extensión de la
cobertura y la prevención, en oposición al crecimiento desproporcionado del modelo de
atención curativo, hospitalario y sobreespecializado, que dejaba por fuera de la atención a
ciertos grupos de población. Fue una propuesta de salud pública que tuvo como principal
objetivo extender la cobertura de salud a toda la población con el máximo de equidad y
accesibilidad, es decir, ir construyendo una APS de carácter universal.

Frente a la desigualdad en el acceso a los recursos, la APS propone como estrategia

sanitaria evitar la enfermedad y los consecuentes recorridos hospitalarios asumiendo la
ejecución de acciones que permitan anticiparse a la enfermedad y el padecimiento, es decir,
que permitan actuar desde la prevención en sus tres niveles y en la promoción de la salud.
Propone, a su vez, que el sistema y todos los profesionales realicen actividades extramuros
y acerquen sus acciones y recursos a la comunidad.

Los conceptos principales de la declaración son: promoción, prevención, participación e

intersectorialidad. Estos conceptos aparecen en las numerosas CM surgidas
posteriormente, en tanto documentos que establecen una serie de lineamientos que
procuran orientar la organización de los sistemas de salud basados en una estrategia de
APS.

Uno de esos documentos es la Carta de Ottawa (CO), surgida de la Primera Conferencia

Internacional sobre Promoción de la Salud, en 1986. Dicha carta recupera y fortalece
elementos clave de la APS, como son la promoción y participación comunitaria.

Una observación interesante sobre este documento es que rechaza el enfoque de la

educación para la salud tradicional, según el cual los individuos ocupan un papel pasivo
como meros receptores de programas educativos desarrollados por profesionales y
especialistas, donde se desconocen los saberes y prácticas que utilizan para el cuidado de
su salud. Por el contrario la Carta exige una participación activa de la población en un
proceso que proporcione información y educación sanitaria.

Como segundo documento, las recomendaciones de Adelaida, 1988. En él se refuerza el

concepto de “política pública saludable” y se hace un llamado al compromiso político por
parte de todos los sectores: “el objetivo principal de una política pública de salud es crear un
entorno propicio para permitir a las personas llevar una vida sana”. En síntesis, recupera el
concepto de atención primaria como la clave para alcanzar el desarrollo y la justicia social
presente en Alma Ata.

El documento destaca, al igual que la CO, el rol del accionar comunitario para fomentar
políticas públicas favorables a la salud, y pone de relieve la necesidad de llevar adelante
procesos evaluativos que permitan medir las repercusiones de las políticas ejecutadas.

En 1992, la Declaración de Bogotá señala, al igual que en Alma Ata- tanto la relación salud-
desarrollo como la exigencia del compromiso renovado a través de la solidaridad y la
equidad en salud. La carta del Caribe, surgida en 1993, es otro documento que fortalece el
concepto de promoción de la salud, y respalda los principios y áreas identificados en la CO,
también define enfoques estratégicos para la acción y actividades de promoción de la salud
intersectoriales. Requiere de un compromiso renovado para la participación comunitaria en
los procesos decisivos y el logro de mayor equidad en salud.

37
Las estrategias que menciona la carta tienen como meta lograr la comprensión,
planificación y ejecución de acciones de promoción de la salud que tengan en cuenta el
principio de equidad. Entre las estrategias expuestas, se mencionan las siguientes:

1. Reorientar los servicios de salud

2. Formular políticas públicas saludables ≠ Políticas de salud

3. Conceder poder a las comunidades para que alcancen el bienestar como sujetos
portadores de saberes, capaces de modificar su entorno

4. Crear entornos saludables

5. Desarrollar e incrementar las habilidades para el cuidado de la salud personal

6. Establecer alianzas haciendo especial hincapié en los medios de comunicación

La carta de Yakarta de 1997 reafirma los vínculos entre salud y desarrollo. A diferencia de
la declaración de Alma-Ata, aquí se enuncia y enfatiza el surgimiento de nuevos
determinantes de la salud, destacando los factores trasnacionales. Se rescata el rol de la
promoción de la salud, como la estrategia de APS, que surte efecto al abordar y modificar
los modos de vida y las condiciones sociales, económicas y ambientales determinantes de
la salud, y remarca a la promoción de la salud como un enfoque práctico que permite
alcanzar mayor grado de equidad en esta materia.

Se rescata la participación popular y el empowerment, y se destaca la importancia del

acceso a la educación y a la información. A su vez, se hace lo propio con la incorporación
de diversos espacios/ambientes (escuelas y espacios laborales) que requieren abordajes
específicos a partir del marco general de la promoción de la salud.

La declaración de México, en el año 2000. Los Ministros de Salud acordaron en llevar

adelante seis acciones:

1. Calificar la promoción de la salud como una prioridad fundamental en las políticas y en

los diseños de programas locales, regionales, nacionales e internacionales.

2. Asumir un rol protagónico para conseguir la participación activa de todos los sectores y
de la sociedad civil en la ejecución de acciones de promoción de la salud que fortalezcan y
amplíen las diferentes instancias gubernamentales y no gubernamentales que trabajan para
la salud.

3. Apoyar la preparación de planes de acción por todo el país para promover la salud,
tomando como apoyo, si es necesario, los aportes técnicos de organismos internacionales.

4. Establecer y fortalecer las redes nacionales e internacionales que promuevan la salud.

5. Abogar para que las agencias de las Naciones Unidas sean responsables de la
repercusión en la salud de sus programas de desarrollo.

6. Informar a las autoridades de la OMS sobre los avances en la realización de las acciones
señaladas.

38
La carta de Bangkok (2005), donde se identifican los principales desafíos para abordar los
determinantes de la salud en un mundo globalizado. El mensaje clave que sostiene
Bangkok es que la promoción eficaz de la salud requiere la participación no solo del sector
de salud sino también de otros, el desarrollo de los derechos humanos y de la seguridad
humana, además de la inclusión de las comunidades ambientalistas.

Como permite puntuar el recorrido realizado, el documento de Alma-Ata y su exclamación

de la atención primaria de la salud como estrategia para el logro de salud para todos, fue
tomado como base para la formulación de nuevos lineamientos que consideran la salud
como derecho y a los Estados, como garantes de su cumplimiento.

En síntesis, hoy nadie cuestiona que la atención primaria de la salud tiene como fin mejorar
la salud individual y colectiva y contribuir al logro de la equidad y la justicia. Su
implementación exige un concepto integral de salud a partir de los determinantes sociales y
privilegia la toma de poder y la participación social como una estrategia prioritaria.

Pensar y ejecutar políticas y estrategias de salud en el marco de la APS requiere el

entrecruzamiento entre tres componentes mencionados en Alma-Ata y retomados en cada
una de las cartas presentadas hasta aquí:

•La acción intersectorial para lograr políticas públicas saludables, además de políticas de
salud pública.

• La afirmación de la función activa de la población en el uso de sus conocimientos sobre la

salud para hacer elecciones saludables y para obtener el mayor control sobre su propia
salud y su ambiente.

• La acción comunitaria por los ciudadanos a nivel local. El fortalecimiento de la

participación de la población y de la dirección de los temas relacionados con la salud de
parte de la misma comunidad.

La intersectorialidad implica la integración de los diferentes sectores gubernamentales y no

gubernamentales o de la comunidad, en los proceso de diagnóstico, planificación, ejecución
y toma de decisiones. La acción intersectorial posibilita aunar esfuerzos, conocimientos y
recursos para reflexionar, comprender y actuar sobre el problema o temática de salud
presentes en el entorno. Permite operar de manera conjunta y acordada sobre los
problemas de salud, favoreciendo cambios positivos.

B. La atención primaria de la salud: diferentes lecturas y su aplicación en la

organización de los sistemas de salud

La APS ha sido el marco más importante de doctrina sanitaria de la segunda mitad del siglo
XX, ya que tuvo alcance mundial e impactó en las políticas de salud de numerosos países.

La atención primaria de la salud: barreras presentes en su implementación:

La equidad en salud es una de las dimensiones básicas a analizar a la hora de evaluar los
resultados de las políticas de salud. La ampliación de los servicios, incluyendo centros de
primer nivel de atención instalados en las comunidades supone un avance, sin embargo, no
es suficiente estar más cerca y pertenecer a la comunidad. Se requiere, fundamentalmente,
el desarrollo de un nuevo modelo de trabajo que supere la visión meramente curativa,

39
atendiendo cuando el daño a la salud ya está instalado y en muchos casos se encuentra
agravado.

Entre los servicios de salud y la comunidad se identifican barreras económicas, geográficas

y culturales, que pueden potenciar los efectos de los determinantes sociales. Obstaculizan
el logro de mayor equidad en salud, produciendo una vulnerabilidad aún más acentuada de
los factores sociales determinantes.

•Distancia geográfica: la distancia con respecto a la comunidad que atiende. Incluye el

análisis de aspectos como medios de transporte público, estado de los accesos y rutas, etc.

• Organización de los servicios y sus barreras administrativas: las formas y estrategias que
establecen los servicios (dar pocos números, largas filas de espera durante el horario de
atención) son elementos que en ocasiones impiden el acceso al servicio y la atención
oportuna.

• Las distancias culturales entre los profesionales y la gente: incluyen las dificultades para la
comprensión de las necesidades, la comunicación y el diálogo como un dispositivo
privilegiado en el momento de realizar una práctica de cuidado de la salud.

•Las dificultades en la capacidad resolutiva del servicio de salud, para dar atención y
respuestas efectivas y oportunas a las necesidades de salud y su restablecimiento: muchas
veces son producto de la escasez de personal como así también de la falta de capacidades
y/o competencias que les permitan entender de manera integral la necesidad planteada por
el paciente.

Trabajar sobre estas limitaciones no es solo incumbencia para el sector de salud sino
también resultado del accionar del Estado en su conjunto. La presencia de estas barreras
no es casual ni ingenua, sino que muchas de ellas corresponden al lógico funcionamiento y
organización del sistema de salud de un país, y de cómo éste y sus modos de dar respuesta
son acordes a lo que la propia sociedad en su conjunto espera.

La validación del hospital tiene relación directa con el concepto de salud ligado al campo
biológico y médico, presente aún en un gran porcentaje de la población, en detrimento de
un concepto más integral de la salud en cuanto producto y derecho social, donde la
prevención y promoción de la salud cobran especial relevancia en el tratamiento de los
procesos de salud-enfermedad.

Otros factores son:

-la tecnología médica, que acaba por subyugar a los profesionales de la salud, favoreciendo
la superespecialización e imponiéndola sobre la visión global del individuo en su ámbito
familiar, comunitario y social.

-La debilidad de las instituciones formadoras de recursos humanos en el campo de la salud

para transmitir el verdadero concepto de la APS.

C. La atención primaria de la salud y su renovación

La atención primaria no puede verse exclusivamente como el desarrollo de servicios

básicos de salud, sino que debe contemplarse como la movilización de todos los recursos

40
disponibles para responder a las necesidades de la comunidad. Supone modificaciones a
nivel local, regional y central.

Se ha planteado una renovación de la APS, por diferentes motivos. Esta modificación

significa algo más que el simple ajuste a las realidades de cada momento; reformar la
atención primaria necesita un examen crítico de su significado y de su propósito. En
general, las percepciones sobre el papel de la APS en el desarrollo del sistema social y de
salud pertenecen a cuatro categorías principales.

• APS SELECTIVA: Se orienta solo a un número limitado de servicios de alto impacto para
afrontar algunos de los desafíos de salud más prevalentes de los países en desarrollo. El
énfasis está en un conjunto limitado de actividades de los servicios de salud para pobres.

•ATENCIÓN PRIMARIA: Casi siempre se refiere a la puerta de entrada al sistema de salud

de la mayoría de la población. Es la concepción de APS más común en Europa y en otros
países industrializados. Desde la definición más estrecha, este enfoque está directamente
relacionado con la disponibilidad de médicos especializados en medicina general o familiar.
Énfasis: nivel de atención de un sistema de salud.

•ALMA-ATA “APS AMPLIADA”: La declaración de Alma-Ata define la APS como un primer

nivel amplio e integrado que incluye elementos tales como participación comunitaria,
coordinación intersectorial, y descansa en una variedad de trabajadores de la salud y
practicantes de las medicinas tradicionales. Incluye los siguientes principios: respuesta a los
más amplios determinantes de salud; cobertura y accesibilidad universal según la
necesidad; autocuidado y participación individual y comunitaria; acción intersectorial por la
salud; tecnología apropiada y costo-efectividad en relación con los recursos disponibles.
Énfasis: estrategia para organizar los sistemas de atención de salud y la sociedad para
promover la salud.

•ENFOQUE DE SALUD Y DERECHOS HUMANOS: Concibe a la salud como un derecho

humano y subraya la necesidad de responder a los determinantes sociales y políticos más
amplios de ella. Difiere por su mayor énfasis en las implicaciones sociales y políticas de la
Declaración de Alma-Ata que en sus principios. Defiende que si se quiere que el contenido
social y político de Alma-Ata logre mejoras en la equidad en salud, este debe orientarse
más hacia el desarrollo de políticas “inclusivas, dinámicas, transparentes y apoyadas por
compromisos legislativos y financieros” que a estar detrás de aspectos específicos de la
enfermedad. El énfasis está en una filosofía que atraviesa la salud y los sectores sociales.

D. La renovación de la atención primaria de la salud. Repensando los sistemas de

salud

Definimos un sistema de salud basado en la APS como un enfoque amplio para la

organización y operación de sistemas de salud cuyo objetivo es lograr el nivel de salud más
alto posible y maximizar la equidad y solidaridad; procura responder a las necesidades de
salud de la población, así como también orientar hacia la calidad, responsabilidad y
rendición de cuentas de los gobiernos, la justicia social, sostenibilidad, participación e
intersectorialidad.

La APS supera la mera prestación de servicios de salud en sentido estricto, pues su éxito
depende de otras funciones y procesos sociales. Se considera necesario repensar la

41
prevención de la salud situándola como eje central para el cuidado de la salud, superando
de esta manera su uso como mera herramienta de acción ante la amenaza de enfermedad.

En este repensar la prevención de la salud, debemos ser cautos para no caer nuevamente
en la generación de acciones que sólo giren en torno a brindar información para instalar
hábitos saludables en las comunidades. Por el contrario, debemos enriquecer las
propuestas de intervención, pensando y situando la prevención como el conjunto de
acciones que permitan a los individuos, grupos y comunidades intervenir sobre su contexto,
a fin de cambiar aquellas conductas y/o hábitos identificados como perjudiciales para la
salud.

E. Apuestas estratégicas para un sistema basado en la atención primaria de la salud

Se cuestiona que la Declaración de Alma-Ata expuso el qué sin abordar el cómo. La

planificación supera la mera aplicación de instrumentos y se convierte en un proceso
constante de deliberación y debate en el cual se pueden pensar valores, creencias y
principios desde diferentes miradas y marcos de referencia. La mirada colectiva promueve
la generación y lineamientos de apuestas estratégicas, que intentan optimizar las
respuestas hacia la comunidad, a fin de permitir que cada jurisdicción configure un plan que
reúna las líneas directrices o apuestas estratégicas consideradas prioritarias, en función del
contexto en el que está inserto ese sistema. Dichas acciones aspiran a incidir sobre la
realidad actual y lograr el derecho al nivel de salud más alto posible.

Desde donde abordar las apuestas estratégicas: incorporar a las políticas públicas la
promoción y prevención como parte estructural del sistema de salud. Como consecuencia,
el desarrollo de dichos programas debe constituirse hoy como el escenario que propicie y
fortalezca todas aquellas acciones que permiten virar la intervención desde una actitud
proactiva, donde el trabajo oportuno con el referente barrial de la comunidad permita
detectar situaciones de riesgo sociosanitario, a fin de evitar la llegada tardía a la atención.

Unidad Temática 3 - POLÍTICAS DE SALUD - MENTAL

1-Antecedentes históricos de la Salud Mental en el Contexto Mundial: antecedentes y

dispositivos de desmanicomialización-externación. 2- La salud mental en Latinoamérica y en
especial en la Argentina. Conceptualización de la Salud Mental hacia un modelo de cuidado
de salud mental. 3- El enfoque de derechos y lo mental: su aporte a las políticas públicas,
APS y salud mental comunitaria. 4-. Ley Nacional de salud mental y adicciones: análisis de
las reformas planteadas y el rol del psicólogo en ellas -Art 33-

Rovere: La salud mental y la dificultosa construcción de la democracia

Autoritario o democrático, cada régimen político ha tenido a lo largo de la historia un vínculo

tumultuoso con la salud mental y la psiquiatría. Mario Rovere presenta un derrotero que
demuestra como el avance de este campo de la salud siempre ha sido perturbador para el
poder.

La psiquiatría como especialidad y la salud mental como campo especifico de la salud han
recorrido una trayectoria propia y relativamente independiente de la medicina y de la salud
pública.

42
La salud mental en la democracia: la historia de la salud mental en argentina nace mucho
antes de la democracia de 1983 y fue alimentada por aportes nacionales e internacionales.
Por ejemplo, la reforma universitaria de 1918, Pichón Riviere y Marie Langer. Por otro lado,
la salud mental comunitaria surge de la propuesta de Naciones Unidas, a través de la OMS
en 1953, se va abriendo paso en la posguerra con un mandato antifascista y antiautoritario
que lejos de una trayectoria lineal puede avanzar o debilitarse con el tiempo.

En 1961 Basaglia cierra el manicomio de Gorizia en Italia, se produce un cambio de

paradigma en salud mental, fundar un movimiento de psiquiatría antidemocrática quería
decir mucho más que hablar de una propuesta sanitaria, era inscribirse en la opción por un
régimen de gobierno. En argentina, las experiencias de Lanús o Avellaneda, desde fines de
los 50 hasta los 70, resultaron propuestas técnico políticas que corrieron los límites de la
salud mental (y fundaron fuertes resistencias).

En 1983, nuevos aires se respiraban en la nación, surgía un movimiento que fue reprimido
por la dictadura: el movimiento de salud mental. El movimiento no ha tejido vínculos con
otros movimientos contemporáneos, aunque si ha entramado sus ciclos fuertemente con el
movimiento de derechos humanos. Conceptos e ideas como la recuperación de la
experiencia de Lanús, desmanicomializacion, Trieste, fueron incorporándose a la práctica.

Algunos años después cuando la experiencia regresiva de los 90 había hecho retroceder la
salud mental, surgió la Comisión Interamericana de DH. Se pone foco en los derechos de
las personas internadas y el Estado asume sus responsabilidades. Sin embargo,
situaciones como la Ley nacional de salud mental, muestran como la salud mental desborda
al propio sector salud. Se configuro con esto una verdadera coalición de instituciones,
activistas, profesionales y pacientes.

De esta forma puede alterarse la dinámica de la relación salud-salud mental pensando que
el sufrimiento, el padecimiento psíquico genera enfermedad y/o que la enfermedad somática
produce sufrimiento rompiendo el intento taxonómico y promoviendo una nueva forma de
relación y sinergia entre las diferentes miradas de la salud. Podemos concluir que el
autoritarismo, sea bajo la forma de golpes de estado o sea bajo marcos de democracia
formal, siempre vera como amenaza una salud mental emancipadora, los trabajadores de
salud y la misma población necesitamos fortalecernos en la comprensión que lo que se
juega en esta esfera representa ni más ni menos que una definición sobre en qué sociedad
queremos vivir y que sociedad seremos capaces de construir.

De Lellis Martín- Perspectivas en salud pública y salud mental. Capítulo 4

Durante la emancipación creciente de los individuos y racionalización de la vida social que

tuvo lugar durante el período de la Ilustración en Occidente (siglos XVIII y ppios del XIX),
surgió un nuevo modo de abordar y tratar el problema de la “locura”. El ethos racionalizador
de la modernidad y la burocratización de la asistencia llevaron a que la enfermedad mental
sea tratada en un lugar específico: el asilo. Allí se cimentaron las bases para la constitución
de la neurología y la psiquiatría, sostenidas en un conjunto de prácticas segregativas que
excluyen la oportunidad para el ejercicio de derechos.

La emergencia de instituciones asilares estuvo legitimada técnica y científica por diversas

fuentes:

43
a) Ideario cientificista: sus referentes más importantes provenían de la criminología
positivista. Fueron desarrollos adoptados por las clases dirigentes de Occidente. Promovió
la criminalización del loco, y la rotulación del delincuente como “degenerado”.

b) Tratamiento moral: enfoque humanitario para el tratamiento de las enfermedades

mentales. Desde estos presupuestos, la ética del trabajo y el disciplinamiento social se
acoplará a las concepciones médicas en torno a las ventajas de la rehabilitación por la
educación o el aprendizaje de oficios.

c) concepción de la Colonia-Asilo: Se fundamentó en una imagen ideal de sociedad

homogénea y orgánica basada en un conjunto de valores virtuosos que se asociaban al
aislamiento rural en contraste con la vida en la ciudad, considerada esta última como fuente
de trastornos mentales. Son los postulados higienistas de siglo XIX, donde se concebía al
desarrollo descontrolado de las ciudades como amenaza al bienestar, la seguridad y el
sostenimiento de los valores tradicionales.

d) Psiquiatría: Como rama de la medicina, adquirió legitimidad y hegemonía para definir y

operar sobre la subjetividad en base al establecimiento de criterios normativos para definir
la patología. Su enfoque estuvo fundamentado en criterios reduccionistas que dificultaron la
integración de aspectos psíquicos y somáticos.

Por otro lado, la Ley de Salud Mental cuestiona al viejo paradigma, postulando a la salud
como un proceso multideterminado, y al promover una modalidad de abordaje
interdisciplinaria, intersectorial y de trabajo en red cuyo objetivo final es la inclusión social.

PARADIGMAS EN SALUD MENTAL

Paradigma como el fundamento de una práctica científica, en oposición a los fundamentos

de la religión, por ejemplo. Está constituido por los supuestos teóricos generales, las leyes y
técnicas normativas para su aplicación, que son reconocidas por la comunidad científica.

Extendiéndose al ámbito de la interacción social, se trata de una constelación de conceptos,

valores, percepciones y prácticas compartidos por una comunidad que conforman una
particular visión de la realidad que, a su vez, es la base del modo en que dicha comunidad
se organiza.

Dado que el paradigma no se plantea de modo abstracto, sino que se encarna en actores
sociales situados en determinadas coordenadas históricas-espaciales, y que estos se hallan
en relaciones de cooperación pero también de conflicto, resulta útil incorporar el concepto
de campo de Bourdieu. El concepto de comunidad científica resulta insuficiente para
explicar la hegemonía de un paradigma con respecto a otros, ya que no incluye un análisis
de: a) las formas específicas de interés encarnadas por los actores intervinientes; b) las
tensiones económicas, políticas y simbólicas que se asocian a tales conflictos de interés; c)
el análisis de las determinaciones sociales externas que explicarían dichas
transformaciones.

El capital puede ser simbólico, material, económico, espiritual, científico.

En síntesis, cuando nos acercamos al campo de la salud mental incorporando la

perspectiva bourdieana debemos hacer énfasis en los siguientes puntos: Por un lado, existe
un conjunto de actores que convergen en un área social en la cual se trabaja sobre

44
aspectos de concernimiento común (la salud mental). En segundo término, cada unx de
estos actores detenta distinto tipo de recursos y los moviliza para obtener resultados o
logros que poseen valor en ese específico campo de relaciones. Por último, las formas de
capital que detentan y movilizan son de muy distinto orden, y tienen un valor o eficacia
distintos de acuerdo a las características de las configuraciones específicas que en dicho
campo se plantean.

EJES DE LA TRANSFORMACIÓN

DIMENSIONES MODELO MODELO INTEGRAL

ASISTENCIALISTA/
TUTELAR
CAPACIDADES DEL Centrado en la protección de Presunción de capacidad y
SUJETO CON la discapacidad mediante administración de los sistemas de
PADECIMIENTO medidas de tutela y apoyo necesarios para compensar
MENTAL rehabilitación psicofísica las limitaciones
RÉGIMEN DE Escasamente controladas Criterios y medidas para la
INTERNACIONES protección de las internaciones
CRITERIO DE Criterio de peligrosidad como Criterio de riesgo como motivo de
INTERNACIÓN motivo de internación internación
MODELO DE Desinstitucionalización,
ATENCIÓN Institucionalización intersectorialidad y articulación en
prolongada redes de servicios
DIMENSIÓN ÉTICA Centrada en la beneficencia Respeto a los derechos del
paciente y con criterios de equidad
social
EQUIPO DE SALUD Interdisciplina y horizontalidad de
Hegemonía y fragmentación las prácticas, con inclusión de
disciplinaria profesionales y técnicos no
convencionales

Capacidades del sujeto con padecimiento mental

Los rótulos de insania o incapacidad son un reflejo claro del anudamiento histórico entre las
prácticas judiciales y sanitarias propias del modelo tutelar. Ello ha permitido justificar
prácticas de aislamiento y reclusión, con patrones normativos que han sido fundamentados
en la moral más que en una perspectiva sanitaria.

La concepción del sujeto como incapaz ha consolidado una idea centrada en la carencia (de
recursos, de saberes, de habilidades, de normas), lo que a menudo ha permitido el
arrasamiento de su historia, e impedido visualizar aquellos recursos personales,
psicológicos y sociales que son altamente relevantes para pensar la superación de su
menoscabo e incrementar las posibilidades de inclusión social.

No se otorgaba la relevancia que tiene para el proceso de recuperación la historia y los

saberes previos que las personas disponían antes de su ingreso en la institución. La idea
del enfermo mental como carente ha estado asociada a su vez con un modelo de
sustitución de la voluntad, y que ha fundamentado la adopción de medidas de tutela jurídica

45
que, con los fines de la protección, ha terminado privando a las personas de oportunidades
para el acceso a derechos en la esfera cívica, laboral y educativa.

Durante el devenir histórico, el modelo hegemónico para tratar la discapacidad ha sido

inicialmente el de la prescindencia (predominan acciones de coacción y/o exclusión) del
incapaz, y con el enfoque asistencialista-tutelar se impuso el modelo de la rehabilitación y
normalización.

En síntesis, existen aspectos salientes en la conceptualización y tratamiento de la

discapacidad a lo largo de la historia, algunos de los cuales continúan vigentes aún en la
actualidad:

a) La conceptualización de la discapacidad/capacidad como dos estados dicotómicos y

absolutos.

b) La presunción de que la discapacidad era inherente a la condición del padeciente mental

c) La descontextualización, pues omitía la consideración en torno a sus determinantes

socio-históricos

d) El carácter indefinido en el tiempo de la restricción de capacidad, ya que las sentencias

no eran objeto de revisión periódica y se prolongaban de manera indefinida

Más adelante se fue configurando un enfoque alternativo denominado modelo social de la

discapacidad que subraya la importancia del entorno para comprender las posibilidades de
inclusión de la persona con discapacidad. Un hito significativo ha sido la sanción de la
Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), que a partir de
la adhesión de nuestro país, tiene valor supraconstitucional.

En síntesis, la incorporación del modelo social de la discapacidad representa un cambio

trascendental, pues permite ir desterrando el modelo de sustitución de la voluntad asociado
al concepto de incapacidad por el de complemento necesario para compensar las
dificultades que en el transcurso de la vida se le plantean al sujeto que padece algún tipo de
restricción a su capacidad.

Control de las internaciones

La internación en salud mental presenta características específicas, ya que no requiere de

la disponibilidad de un equipamiento tecnológico altamente sofisticado y los problemas
suelen cronificarse si no se interviene adecuadamente en su resolución. En tal sentido,
resultan escasas las ocasiones en las cuales se justifica la internación como práctica
asistencial, ya que por regla general se trata de resolver las crisis que obligan a una
actuación sucesiva para paliar o mitigar los síntomas que desbordan al paciente o a su
medio familiar. Asimismo, la permanencia de la persona en regímenes custodiales produce
un conjunto de síntomas de deprivación afectiva, sensorial y cognitiva que tendrá un
impacto altamente negativo sobre la salud.

La internación terminó por hallar su justificación en una intersección particular entre los
discursos jurídico y psiquiátrico, pues ha legitimado al aparato judicial a intervenir mediante
acciones de tutela librando oficios que obligan a la internación alegando el estatus de
peligrosidad del enfermo mental.

46
En el caso específico del sector sanitario, se aceptaba sin más la internación si la institución
podía alojarlo, pero al precio de agravar los problemas endémicos del modelo asilar que
conspiraban contra las posibilidades mismas del tratamiento: hacinamiento, omisión de
cuidados, violencia y anomia institucional.

Esta práctica terminó confundiéndose con el devenir habitual de las instituciones,

mezclando o confundiendo las finalidades de asistencia médico-sanitaria con las de carácter
social. Mientras los discursos psiquiátrico y socio-jurídico se anudaron sin conflicto en el
ejercicio del modelo tutelar de atención, tales prácticas no fueron concebidas como
problemáticas, ya que para el aparato judicial implicaba a menudo resolver el problema o
conflicto de la falta de alojamiento y la insatisfacción de otras necesidades básicas
(alimentación, vivienda, higiene), aun cuando no se efectuara un seguimiento de las
condiciones en que se realizaría dicha internación.

En el contexto antes descrito, y en la medida que subordina objetivos terapéuticos para

destacar principalmente la preeminencia de los fines sociales (protección del orden público,
liberación a las familias de la carga que representa sostener a tales personas) la internación
comienza a estar bajo sospecha, ya que puede constituirse en una manifestación del
desplazamiento de los fines de protección jurídica y atención sanitaria, y constituirse de
hecho o potencialmente en privación ilegítima de la libertad.

Según el grado de conformidad del sujeto, la internación puede ser voluntaria (consentida
por el propio usuarie), o involuntaria (como recurso terapéutico de carácter excepcional,
ante constatación de riesgo cierto e inminente y por decisión de un equipo interdisciplinario).

La internación ha sido cuestionada por los abusos potenciales que puede descargar sobre
lxs sujetxs asistidxs y por el enfoque de derechos aplicado al campo de la Salud Mental.
Intensos movimientos sociales lograron poner el tema en la agenda pública, logrando una
ampliación de derechos de las personas con padecimientos mentales, y desataron un
intenso debate acerca de cómo debía tratarse la enfermedad y/o el sufrimiento mental,
cuestionando a las internaciones por diversos motivos.

En primer lugar, por su carácter indefinido en el tiempo, ya que una vez ingresado el
paciente no se estipulan pautas procesales que fijen plazos claros que orienten los
resultados observables del tratamiento; ni se establece un límite preciso y oportuno al
período de la internación. En tal sentido, en su enorme mayoría los casos de internación se
encuadrarían más como una detención arbitraria que como una internación terapéutica
genuina.

En segundo lugar, su carácter indebido e indeterminado, pues no obedecería a

fundamentos sanitarios claros que permitan justificar el empleo de esta práctica clínico-
asistencial, ya que en numerosas ocasiones la internación no se emplea con propósitos
sanitarios, sino como “depósito de incurables”, u ofreciendo alternativas para utilizar los
“diagnósticos psiquiátricos” como justificación de la persecución de los sujetos por las
creencias políticas o religiosas que profesan.

En contraste, el régimen de internaciones que propone la Ley 26657:

a) Destaca la participación de las familias en todo el proceso

47
b) Inspirada en los principios de protección a los usuarixs, se da prioridad al tratamiento
ambulatorio. La internación es descrita como recurso terapéutico de carácter restrictivo,
únicamente si resultara en mayores beneficios que otras intervenciones. Debe ser lo más
breve posible y establecida según criterios terapéuticos interdisciplinarios.

c) Debe cumplir con los requisitos del consentimiento informado de la persona, o si

corresponde, del representante legal

d) Promueve un enfoque de la salud mental como problema complejo, por lo que pone de
relieve las diversas dimensiones que deben hallarse comprendidas en el proceso de
internación

e) Prevé la apertura de instancias institucionales para el control del tratamiento de lxs

usuarixs, cuyo objetivo es el seguimiento de las resoluciones en cuanto a la internación.

Motivo de internación: del concepto de peligrosidad al concepto de riesgo

El concepto de peligrosidad es el criterio adoptado para decidir internaciones desde el

paradigma asistencialista-tutelar. La asociación de peligrosidad y “enfermedad” mental es
antigua, pero se potencia con el anudamiento entre el discurso psiquiátrico y jurídico,
legitimado entre otras cosas, por la criminología positivista.

Así es cómo las prácticas de encierro o “secuestro institucional” han sido fuertemente
legitimadas por las características de peligrosidad de lxs sujetxs, la concepción mediatizada
de la locura asociada a los hechos aberrantes de carácter penal (y, a menudo, la comisión
de actos violentos), las prácticas discriminatorias de las personas en los ámbitos laboral,
educativo o de la vida cotidiana.

En el concepto de peligrosidad se “funden” el discursos psiquiátrico y criminológico:

a) desvío a la norma social: legitimando prácticas de exclusión para disidentes religiosos y/o
políticos

b) concebida como conducta dañosa que puede adoptar potencialmente el sujeto, justificó
prácticas de reclusión y dio lugar a la intervención preventiva a través de medidas de
seguridad distintas de la terapéutica o de la social, legitimando la mayor parte de las
prácticas de internación en instituciones totales.

Críticas al concepto de peligrosidad: se asienta en la virtualidad o potencialidad; no existe

evidencia científica que avale que hay una mayor peligrosidad asociada a personas con
padecimiento mental; se constituyó en un criterio ambiguo que determina internaciones
coactivas que vulneran el derecho a la libertad; y es indefinido en sus alcances, ya que no
se especifica con claridad en qué exactamente radica el peligro (hacia sí, sus bienes, hacia
terceros, etc).

La ley nacional N°26.657 introduce el concepto de riesgo inminente para sí y para terceros
como elemento sustitutivo al de peligrosidad al momento de justificar la práctica de las
internaciones involuntarias.

El concepto de riesgo proviene del pensamiento sanitario, de los enfoques poblacionales

que procuran buscar factores y/o circunstancias asociadas con la mayor o menor

48
probabilidad de ocurrencia de un daño o evento indeseado en individuos y/o grupos. En el
contexto de la ley se conserva el concepto de riesgo asociado a la probabilidad y/o
proximidad de un daño de carácter inminente, es decir cuya ocurrencia puede producirse en
un muy corto intervalo de tiempo y que amerita por lo tanto, una intervención perentoria
para evitar dicho desenlace:

“Entiéndese por riesgo cierto e inminente a aquella contingencia o proximidad de un daño

que ya es conocido como verdadero, seguro e indubitable que amenace o cause perjuicio a
la vida e integridad física de la persona o de terceros. Ello deberá ser verificado por medio
de una evaluación actual realizada por el equipo interdisciplinario, cuyo fundamento no debe
reducirse exclusivamente a una clasificación diagnóstica”.

El riesgo, concebido como un problema sanitario, afectaría tanto a la persona en cuestión

como a terceros, tales como personas u otros significativos que comparten con él su
entorno de vida y/o hábitat cotidiano.

Nunca puede resultar cierto, sino que siempre es probable. Hay que estar atentos a
posibles sustancializaciones, dónde se considere que la persona misma es portadora y
encarnadora de riesgo, en vez de pensar que se trata de un sujeto en riesgo.

Desinstitucionalización y atención en redes de servicios (modelo de atención)

A mediados de los 70, las condiciones de internación de las personas con padecimientos
mentales llegan a la agenda pública. El progresivo incremento en el número de pacientes en
hospitales monovalentes ha ido de la mano con el hacinamiento, la violencia, el
desposeimiento y abandono de los cuidados mínimos que deben ser prodigados a las
personas con “trastornos” mentales.

Desde esta perspectiva, el término institucionalización designará las consecuencias más

penosas que experimentan las personas alojadas durante un largo tiempo en los asilos
neuropsiquiátricos y que tienen devastadoras manifestaciones asociadas a la privación
psicológica, física y en el acceso a oportunidades de inclusión social.

Pero al hablar de desinstitucionalización, debemos trascender la cuestión de la existencia

de los hospitales monovalentes (o manicomios), porque las producciones simbólicas y
culturales que han sostenido a los asilos durante más de un siglo perdurarán en otras
instituciones “sustitutivas” si no se logra deconstruir las concepciones, creencias y prácticas
que sostienen y legitiman una forma de abordar y tratar a la persona con padecimiento
mental.

Desde la concepción psiquiátrica tradicional, la enfermedad mental se constituye en un

objeto que separa ficticiamente la dimensión somática de la psíquica y lo desvincula de la
red afectiva y socio-cultural. Otra de las consecuencias más fatídicas del modelo tutelar ha
sido el desplazamiento de los fines y la desarticulación de las redes sanitarias que
experimentaron las instituciones monovalentes, que terminaron constituyéndose en un
depósito de casos sociales con una notoria desarticulación de las redes de atención.

En la ley 26.657 se expresa la prohibición de crear nuevos monovalentes, y la necesidad de

adecuar los ya existentes a los principios de la ley. Señala que las internaciones deben
realizarse en hospitales generales, debiendo estos contar con los recursos para hacerlo.
Asimismo, se enfatiza la necesidad de lograr la superación de las instituciones

49
monovalentes mediante estrategias que apunten a la restricción o regulación del ingreso y/o
el incentivo de los procesos de externación asistida.

Se expresa que la atención se realiza preferentemente por fuera del hospital, mediante
abordaje intersectorial e interdisciplinario, basado en los principios de atención primaria de
la salud. Se orienta a la restitución o promoción de los lazos sociales. Por ende, cobra
relevancia la participación de las familias u otros vínculos significativos en el proceso de
tratamiento. También como instancias de referencia y participación de los sujetos, se
destacan especialmente aquellas redes informales e institucionales de base territorial, que
por la diversidad de actores que involucran, permiten potenciar las alternativas para dar
respuesta a necesidades y problemáticas compartidas.

Ética y garantía de derechos

Durante gran parte de la historia, la atención sanitaria se guió por el principio ético de la
beneficencia como regulador de la práctica de agentes e instituciones de salud. Entre los
principales antecedentes en los cuales abrevaron los principios de la beneficencia y/o no
maleficencia en salud mental deben señalarse los fundamentos del tratamiento moral, cuyo
origen se remonta a la labor desarrollada por los primeros alienistas, quienes subrayaron la
importancia de humanizar el tratamiento destinado a los enfermos mentales.

Esta concepción, impregnada por el paternalismo encarnado en la figura del médico

benefactor y la acción filantrópica se constituyeron en los fundamentos ideológicos que
darán legitimidad a la reclusión en asilos con fines de protección y/o rehabilitación.
Enmarcándose en tales principios ético-normativos, se propusieron entonces medidas tales
como evitar y/o suprimir las restricciones muy a menudo con que se trataba a los sujetos
con padecimiento mental, introducir la clínica como método específico para el tratamiento
y/o implementar diversas estrategias de rehabilitación a través de la educación y el trabajo.

Se ha decantado como principio deontológico la obligatoriedad de no incurrir en tratos

crueles o degradantes, evitar el abandono de persona y/o someter la práctica profesional a
la evaluación ética y/o científica de los pares. Sin embargo, ni el paciente ni sus familiares
han sido considerados al momento de compartir información relativa al tratamiento, lo cual
ha resultado aún más manifiesto en aquellos casos en los que se presumía la incapacidad
del sujeto para comprender y tomar decisiones relativas al tratamiento.

Dado que la perspectiva centrada en los derechos y la inclusión social aspira a lograr
centralidad en las prácticas de los profesionales de la salud mental, uno de los aspectos
que se ha destacado como relevante de la bioética aplicada al campo de la salud mental
comienza a ser el respeto a los principios de la autonomía, la inviolabilidad y la dignidad
personal.

El reconocimiento de un amplio y diverso conjunto de derechos que deben ser garantizados

se apoya en el concepto de autonomía del sujeto quien, a partir de la información y los
cuidados provistos por los agentes intervinientes debe acceder a oportunidades para
participar activamente en el proceso de atención.

Otra de las dimensiones principales de la ética contenida en las actuales formulaciones en

salud mental nos remite al principio de equidad de acuerdo a las teorías de la justicia social,
la cual exige que se trate a los iguales de modo igual y a los desiguales de modo desigual.

50
El abordaje de los fenómenos sociales desde la perspectiva de interculturalidad y género
nos permite incorporar al análisis de los problemas de salud la existencia de relaciones
desiguales de poder entre grupos sociales o de acuerdo a la condición de género. La
visibilidad de esta situación tiene consecuencias específicas para el sector salud, pues nos
lleva a la comprensión de los comportamientos relacionados con la salud, no sólo desde las
diferencias que dependen de las normas y costumbres, sino principalmente desde el
análisis de las desigualdades de poder, y del acceso diferencial a recursos materiales y/o
simbólicos entre los distintos grupos sociales.

Integración disciplinaria y de actores no convencionales (equipo de salud)

De acuerdo a la definición conceptual explicitada en el marco de la Ley Nacional 26.657,

queda claro que la salud mental resulta inescindible de la salud desde una perspectiva de
integralidad, y de la necesidad de garantizar el logro de las mejores condiciones posibles
para el desarrollo físico, intelectual y afectivo.

Este modo de concebir el objeto de la salud mental cuestiona las tradicionales

concepciones de entidades patológicas o trastornos que, aislando solo la dimensión
biológica o psíquica, desvinculan la problemática del sufrimiento subjetivo de los
determinantes sociales implicados en su producción. De forma coherente con el enfoque
basado en la complejidad, una de las cuestiones que surge con claridad es que la ley
nacional propone un modelo de trabajo interdisciplinario, una redistribución del poder en el
seno del equipo de salud y de este con la comunidad, en el que pueda tomarse también en
cuenta la perspectiva que aportan actores no convencionales, tales como los usuarios,
familiares y organizaciones no gubernamentales que abogan por garantizar la protección de
derechos en este colectivo social históricamente vulnerado.

Sin embargo, y en virtud de las dificultades existentes, deben ser considerados algunos
elementos que permiten entender las configuraciones básicas que se plantearon en el
campo de la salud mental, y que explican las tensiones aún subyacentes que obran como
obstáculos para la integración disciplinaria del equipo de salud; tales como las históricas
disputas corporativas que han resurgido o se han agudizado en ocasión de la reciente
sanción de la ley nacional de salud mental.

La medicina ha logrado la preeminencia y legitimidad por sobre otros saberes que

concurren al campo de la atención en salud mental; y que encubren a menudo la defensa
de intereses corporativos más que un fundamento científico, o evidencias concluyentes que
permitan asegurar una mejor calidad de atención.

Además de la integración del equipo interdisciplinario de salud que pregona la ley nacional,
merece destacarse el rol que se trata de conceder a las asociaciones de usuarios y
familiares, quienes han estado tradicionalmente sometidos a un rol pasivo y dependiente de
las decisiones adoptadas por los agentes de curación, lo cual no ha permitido visibilizar un
posible rol en relación con la mejora de los procesos de atención.

Ello ha tendido a revertirse mediante la apertura de las siguientes instancias de

participación: a) la inclusión en ámbitos de concertaciones de políticas públicas; b) en la
integración a los equipos de salud que realizan tareas de fiscalización; c) en tareas de
controlador social, velando para que las instituciones se adecuen a los requerimientos de la
nueva ley.

51
REFLEXIONES FINALES

Se requiere promover una nueva alianza terapéutica, jurídica y social que se ponga al
servicio de la inclusión y el respeto por los derechos básicos que asisten a esta clase de
sujetos. Aun cuando la identificación de tales derechos sociales mínimos mediante la
aplicación de medidas o dispositivos jurídicos representa un gran avance, la experiencia
histórica enseña que esto sólo es posible si se conjuga con un cambio en la estructura de
oportunidades para la participación y movilización de los grupos implicados, empoderando a
aquellos sujetos individuales y/o colectivos que han estado excluidos de la toma de
decisiones.

Stokiner,A (2018) Un largo camino hasta la ley nacional de Salud mental . Producción
de Subjetividad Prespectivas de la salud mental. Fundación Soberania sanitaria, Año,
Numero 4, pag.34.

Cada ley tiene su propia historia y la de Salud Mental no está exenta de idas y vueltas en la
lucha por instalar un nuevo marco de atención que tenga como base la defensa de los
Derechos humanos.

El pasado se piensa siempre desde el presente y por el presente. El objetivo de este trabajo
es puntuar algunos hitos en las propuestas de atención en salud mental en la Argentina. Se
busca proveer herramientas para la comprensión de cómo se fue gestando, en una larga
lucha la Ley Nacional de Salud Mental. Se intentará hacer una articulación entre el tipo de
organización de la economía y el Estado, la concepción de sujeto de derechos implícita en
ello y las políticas de salud y, en ese marco, las propuestas en salud mental.

Comienza haciendo una revisión histórica desde la fundación del Estado Nacional (1853) y
se extiende hasta el advenimiento del primer gobierno peronista, en el que se refunda el
sistema de salud argentino. En esta etapa, el ideario iluminista, uno de los soportes de las
independencias en América Latina confluyó con la configuración de un estado lieral clásico
como herramienta de una elite dominante gestada por la apropiación violenta de la tierra. En
este tipo de Estado, el sujeto era el ciudadano que ostentaba derechos civiles y políticos
individuales, pero había excepciones de aquellos que no podian ejercer tales derechos por
sus falencias: pobres, pueblos originarios, mujeres, niños y locos o alienados. Para los que
“fracasaban” o no estaban “habilitados” para la competencia y el trabajo, el estado preveía
formas de asistencia para contribuir al ordenamiento social, fundadas en una lógica
“filantrópica”, ese mix “público-privado” que se propone brindar ayuda sin generar derechos.
Es un periodo en el que no existía la idea de derechos sociales en cuanto tales. La mayoría
de estas acciones eran ejecutadas por sociedades de beneficencia que administraban los
recursos del Estado. Así se crean instituciones propias de los estados liberales nacientes:
asilos, orfelinatos, hospitales y los primeros hospitales psiquiátricos. Se inauguraron los
actuales Hospitales Borda y Moyarno, y a principios del siglo XX, las primeras colonias
psiquiátricas basadas en la idea de cura moral por el trabajo y el contacto con la naturaleza.
Las instituciones de internación adquirían un enfoque médico-científico con la introducción
de principios de la psiquiatría europea y anglosajona.

52
Mientras tanto, los trabajadores que comenzaban a sindicalizarse- muchos de ellos con
ideas socialistas o anarquistas traídas por la migración, crearon las primeras mutuales o
sociedades de socorros mutuos (que luego se convertirían en obras sociales) y las
colectividades migratorias organizaron prestaciones de salud que quedaron como parte del
sistema del país (Como el Hospital Italiano). Esto coincidió con la entrada del ideario
higienista y la presencia de los médicos-políticos que aportaron perspectivas de cuidado de
la salud de las poblaciones.

En 1929 se creó la Liga Argentina de Higiene Mental, formulando las primeras críticas a los
manicomios, específicamente a su hacinamiento y maltrato. La crisis capitalista del 30
también tuvo sus efectos en Argentina. La crisis promovió una industrialización incipiente
con desplazamiento del campo a la ciudad de quieren pasaron a constituir una clase
trabajadora urbana que se manifestaría como actor social.

Luego de sucesos históricos mundiales, en Argentina, surgió el peronismo, cuya base social
fueron los sectores populares y que introdujo una nueva lógica de políticas sociales basada
en la idea de derechos y “dignificación”. En salud fue un momento refundacional del sistema
de asistencia: se creó primero la Secretaría y en 1949 el primer Ministerio de Salud del país,
a cargo de Ramón Carrillo. Este período es el de “mayor presencia estatal en el sector,
tanto en los aspectos reguladores como en lo relacionado con la capacidad instalada del
subsector público. Es también el de mayor eficacia redistribucionista de la actividad estatal
en el interior del sector. Pero mientras desde el Ministerio de Salud se proponía construir un
sistema de salud universal, público y gratuito, la organización de los trabajadores en la CGT
-uno de los pilares del movimiento gobernante- absorbía y transformaba las mutuales en
obras sociales ahora con aporte patronal, generando un modelo de seguridad social de
corte bismarckiano. Dos sistemas en uno, que luego evolucionaría hacia la fragmentación.

El Ministro Carrillo propuso designar como “enfermos mentales” a quienes se nombraba

como “alienados”, para que se los trate como “a cualquier otro enfermo”. Inició una
reorganización de los establecimientos de internación para que los pacientes estuvieran
más cerca de sus comunidades y familias a fin de evitar la cronificación, propuso su
internación en hospitales generales. También planeó una asistencia temprana en los
Centros de Psiquiatría Preventiva considerados órganos técnicos de profilaxis de las
enfermedades mentales y espacio de tratamientos ambulatorios. Durante ese período la
importancia dada por el gobierno a los desarrollos científicos incluyó a la psicología. Se
realizó el primer congreso argentino de esa disciplina en 1954 y se creó la primera carrera
de psicología universitaria. Por fuera de lo gubernamental un hecho importante para el
campo de salud mental fue que en 1942 se creó la Asociación Psicoanalítica Argentina,
institucionalizando la entrada de una teoría y una práctica que se incorporaría de manera
singular a la cultura.

Luego del golpe de 1955 se inició una etapa de alta inestabilidad política que se manifestó
en una sucesión de golpes militares. Hubo una creciente organización popular de
resistencia y oposición que influyó y se manifestó en la salud mental. Comenzaba un
progresivo desfinanciamiento del sector público en salud y la descentralización del sistema.

Bajo la influencia del proyecto desarrollista promovido por USA se introdujeron propuestas
de “modernización” en el campo de la salud mental acorde a idearios de la posguerra. Se
crearon las carreras de psicología, se propusieron medidas políticas de reforma psiquiátrica

53
y se creó el Instituto de Salud Mental (1957). Durante la dictadura de Onganía (1966-1970)
se elaboró el Primer Plan Nacional de Salud Mental (1967), que tomó como modelo el
Programa Federal de Psiquiatría Comunitaria y la Ley Kennedy de 1963 de EEUU. También
se crearon los servicios de psicopatología en hospitales generales y los centros de salud
mental de CABA. Es paradójico que mientras la mayoría de las reformas de salud mental
sucedieron en procesos de democratización, en la Argentina entraron, en este período,
como propuestas tecnocráticas durante la dictadura. El Plan proponía la externación de los
grandes hospitales psiquiátricos y la implementación de un sistema descentralizado de
atención mediante centros periféricos, también impulsaba el trabajo sobre los factores
patógenos de la comunidad. Estos objetivos no se cumplieron.

La innovación en el campo de salud mental no provino del Estado sino de las fuerzas
irradiadas a la vida social por la resistencia y la movilización. En 1957 Goldemberg creó el
Servicio de Salud Mental Comunitaria en el Hospital de Lanús y éste se pobló de jóvenes
con ideas políticas y profesionales críticas. De este período surgió la Federación Argentina
de Psiquiatras, crítica de la función represiva y normalizadora asignada a su profesión, se
rompió por razones políticas la Asociación Psicoanalítica Argentina y algunos otros sucesos.
En las universidades se debatía sobre la realidad de la situación de salud del país y la
necesidad de prácticas profesionales comprometidas con ella.

Todo esto se detuvo con la última dictadura cívico-militar (1976-1983), precedida por la
acción de fuerzas paramilitares que se ensañaron con estas experiencias alternativas.

Comenzaba un proceso de desfinanciamiento y descentralización de los servicios de salud

en general, virando hacia una lógica de mercado. En salud mental se desarticularon las
experiencias innovadoras, se vaciaron las unidades académicas y muchos de sus
principales protagonistas fueron víctimas de la desaparición o el exilio. Los servicios de
salud mental se replegaron a la atención individual. Sin embargo, los equipos
psicoasistenciales que acompañaron a los organismos de derechos humanos, brindando
asistencia a los afectados directos por la dictadura, produjeron teoría y prácticas sobre la
atención de los efectos del terror de estado en los sujetos y sobre los efectos generales en
la sociedad.

Con el retorno de la democracia (1983) renació el impulso de transformación. Se elaboraron

los lineamientos de un Plan Nacional de Salud Mental, se impulsaron Direcciones de Salud
Mental en algunas provincias, y dispositivos como las Residencias Interdisciplinarias de
Salud Mental. A esto se sumó la fuerza con que los trabajadores del sector de salud
tomaron el ideario de Atención Primaria de la Salud, acordado en Alma Ata (1978). La
Provincia de Río Negro inició una reforma con enfoque comunitario que culminó en 1991
con la ley que establecería el cierre de las instituciones de internación. Este período aportó
la confluencia novedosa entre Atención Primaria de la Salud- con eje en su enfoque
participativo- y salud mental.

La crisis hiperinflacionaria de 1989 operó como un disciplinador social de gran magnitud

para que se iniciaría una transformación de la relación entre estado, mercado y sociedad.
El Consenso de Washington (1989) proponía liberar las fuerzas del mercado, desregulando
la economía y reduciendo el “gasto” social de los estados, y se aplicó con particular rigor a
una sociedad que elaboraba las huellas de la dictadura, la Guerra de Malvinas y la
hiperinflación. La reforma suponía que el sistema de salud arribara a un mercado de

54
seguros en competencia en el cual el acceso dependía de la capacidad de cada unidad
familiar de proveerse los servicios. Para quienes no pudieran hacerlo, se proponían políticas
focalizadas de servicios mínimos que el estado podía contratar en el sector privado.

En uno de los “achicamientos” del Estado, desapareció la Dirección Nacional de Salud

Mental. En 1992 el Moyano y el Borda pasaron a depender de la Ciudad de Buenos Aires.

Pese a esto, hubo actores que siguieron impulsando reformas en salud mental. En el año
2000 la Ciudad Autónoma de Buenos Aires sancionó la ley 448 de Salud Mental cuya
ejecución choca con fuertes resistencias y se encuentra pendiente.

Luego de la crisis económica, social y política en que culminó este periodo en el año 2001,
durante los sucesivos gobiernos de Nestor Kirchner y Cristina Fernández, se redefinió la
relación entre estado-mercado y sociedad, reasignandole al estado un rol rector de la
economía y tendiendo a un desarrollo basado en la generación de empleo, ampliación del
mercado interno y políticas sociales con enfoque de derechos.

Si bien estaban dadas las condiciones para una transformación en el campo, no se

presentaba como tarea fácil en un sistema de salud fragmentado y segmentado. Tampoco
lo facilitaba el hecho de que las representaciones hegemónicas sobre la locura siguieran
siendo afines con el modelo manicomial.

La contraparte es que en el campo de la salud mental fueron apareciendo nuevos actores:

las organizaciones de derechos humanos y las de usuarios y familiares que desequilibraban
la tradicional puja corporativa.

En el 2007 el informe “Vidas Arrasadas” publicitó la situación de las personas internadas en

las instituciones psiquiátricas en el país. Como conclusión de ese informe, se proponía una
legislación que se enmarcara en el “enfoque de derechos en políticas públicas”, una
propuesta del siglo XXI. La ley Nacional de Salud Mental, su posterior decreto
reglamentario, así como los dispositivos creados para su implementación iniciaron un
proceso con tensiones y puja de actores. Tensión que continúa con el cambio de gobierno
de diciembre de 2015 porque luego del mismo, y acorde a nuevos postulados neoliberales,
se han sucedido presiones para desarticular la Ley Nacional de Salud Mental en sus efectos
y para separar la atención de las adicciones de la órbita de la misma. Sin embargo este
intento de modificar la ley se vio truncado en 2017 por la resistencia de quienes sostienen la
ley.

Franco (2011) -El reconocimiento de la producción subjetiva del cuidado

Este texto busca que los procesos de evaluación cualitativa de servicios de salud admitan
en su plano analítico la subjetividad como una de las dimensiones del modo de producción
en salud. Se parte del supuesto de que los trabajadores de un mismo Equipo de Salud
Familiar (ESF) actúan de un modo singular en la producción del cuidado, es decir, cada uno
de ellos actúa de forma diferente aunque estén bajo la misma directriz normativa. Esto
revela que el proceso de trabajo no sigue un patrón, pues las prácticas de cuidado están
mediadas por la singularidad de cada uno.

La producción subjetiva del medio en que se vive y se trabaja está marcada por una
constante deconstrucción y construcción de territorios existenciales, en base a ciertos

55
criterios que son dados por el saber, pero también y fundamentalmente siguiendo la
dimensión sensible de percepción de la vida y de sí mismo, en flujos de intensidades
continuas entre los sujetos que actúan en la construcción de la realidad social.

El desafío de la evaluación cualitativa, según la dimensión subjetiva, es el de profundizar la

comprensión de la dinámica micropolítica de cada trabajador para percibir cómo, en su
singularidad, ellos producen el cuidado en el cotidiano, partiendo del supuesto de que esta
producción subjetiva del cuidado en salud está presente en el ámbito del proceso de
trabajo, y al mismo tiempo en la producción de sí mismos como sujetos del trabajo. Esto se
produce en la medida en que interactúan con los usuarios y los problemas de salud, a
través de su proceso productivo.

Los instrumentos cartográficos que se desarrollarán, están basados en tres conceptos,

considerados constitutivos del

método o que componen de manera fundamental la cartografía: la tesis del rizoma como
flujos de intensidades en conexión, que producen la realidad social; el deseo como fuerza
propulsora de la acción de los sujetos, que expresa la producción subjetiva del socius; y por
último la teoría del "trabajo vivo en acto" como el eje de tensión que produce las líneas
cartográficas.

La meseta, en la microfísica del trabajo en salud, es ante todo un lugar de producción, y

como tal, de encuentros de intensidades que afectan a los sujetos que están en situación de
trabajo y cuidado; y el rizoma, su cartografía en acto. En el encuentro entre el trabajador y el
usuario, ambos tienen la capacidad de afectarse el uno al otro, y esto se da por las
intensidades que circulan entre las relaciones que se establecen entre los dos cuerpos,
entendiendo como cuerpos a los sujetos en acción como trabajador y usuario, o trabajador y
trabajador, pero también de ellos con las normas, saberes, instrumentos que configuran
cuerpos en el escenario del cuidado en salud. Dependiendo de la situación existente habrá
un aumento o reducción de la potencia de actuar.

La fuerza motriz de construcción de la sociedad es el deseo, que se forma a nivel

inconsciente y es constitutivo de las subjetividades, y que en el plano social transforma a los
sujetos en protagonistas por excelencia de los procesos de cambio.El deseo pertenece al
orden de la producción, toda producción es a la vez deseante y social.

Esa red que se forma en la informalidad del cotidiano de un equipo o unidad de salud, es
como el rizoma, no tiene comienzo ni fin, se conecta en cualquier punto.

El hecho de que el territorio existencial habite en el sujeto, significa que donde él esté, sea
en la atención básica, en el hospital, en la atención especializada, domiciliaria, etc., va a
producir el tipo de cuidado que se inscribe en su universo como una ética a ser construida.
Lo que define el perfil del cuidado no es el lugar físico donde se realiza el cuidado, sino el
territorio existencial en el cual el trabajador se inscribe como sujeto ético-político, y que
anda con él, donde él opere su proceso de trabajo.

El encuentro de un trabajador individual o colectivo con un acontecimiento –como lo fue la

construcción del Sistema Unico de Salud– puede disparar en él la producción de nueva
subjetividad, o sea, una nueva forma de significar el cuidado e interactuar con su
construcción social, un "factor de afectivación", algo que afecta a los que están presentes

56
en el escenario de impacto del SUS, y de ese modo produce nuevas subjetividades
basadas en ese encuentro.

Un mismo sujeto puede expresar diversas singularidades, dependiendo del tiempo-espacio

en el que esté inserto y de los factores de afectivación a los que se exponga. La expresión
del medio social se percibe como absolutamente compleja, dinámica e identificada con
multiplicidades. Hay una infinidad de agenciamientos que conforman el escenario complejo
de producción, pero al mismo tiempo son la manifestación del mundo real, su expresión
más nítida, bajo la lente que las interpretaciones de la realidad tienen el hábito de colocar y,
muchas veces, enmascaran la propia realidad o modifican su imagen.

Es importante enfatizar que en la misma medida en que el trabajador individual y colectivo

produce el mundo del cuidado en salud, es producido a su vez por este mismo mundo, por
los afectos circulantes en las relaciones que se entablan entre sí y los otros. El trabajador
de la salud es al mismo tiempo productor y producto de determinados modelos
tecnoasistenciales.

UNIDAD TEMÁTICA 4 – LA SALUD EN LA ARGENTINA

1-Identificación y caracterización de los problemas de salud prevenibles y su vinculación

con los determinantes sociales, factores de riesgo y protectores. Caso COVID 19, la vuelta
a la policía médica. 2- Una aproximación al diagnóstico epidemiológico como herramienta
de definición de los problemas sociosanitarios emergentes identificando a los mismos por
ciclo vital. 3-Interpretación de indicadores sanitarios, socioeconómicos, demográficos y
epidemiológicos. 4-Calidad de vida: su relación con el proceso de salud enfermedad.

Czeresnia & Machado de Freitas- La vigilancia de la salud para la promoción de la

salud

La vigilancia en salud pública y la promoción de la salud emergen en un contexto de crisis

de la salud pública. Esta crisis se inscribe dentro de una crisis mayor, social y global. Esto
exige construir un marco teórico-conceptual capaz de actualizar y reconfigurar el campo
social de la salud, permitiendo una vigilancia que contribuya más allá de una perspectiva de
promoción reducida a la aplicación de técnicas y normas, que al final, están asentadas en la
perspectiva de prevención de enfermedades y reproducen los conceptos clásicos de
enfermedad, transmisión y riesgo, etc.

La vigilancia como práctica de salud pública

La idea de utilizar datos de morbilidad y mortalidad como base para acciones de salud
pública surgió en Europa, con la emergencia del pensamiento científico durante el
Renacimiento. Es a partir del siglo XVIII cuando la vigilancia pasa a ser reconocida como
parte integral de la provisión de salud para la población, y en el siglo XIX la compilación y la
interpretación de datos relacionados con la salud con el objetivo de identificar si las
acciones apropiadas se desarrollan completamente.

Hasta los años 50, el concepto de vigilancia significaba la observación próxima de personas
expuestas a enfermedades notificables para detectar los primeros síntomas e instituir
prontamente las medidas de aislamiento y control de la enfermedad.

57
Es solo a partir de los años 60 cuando la vigilancia pasa a ser concebida como una función
esencial de las prácticas de salud pública, debiendo poseer tres características básicas:

• Recopilación sistemática de datos

• Consolidación y análisis de los datos recopilados

•Diseminación de la información por medio de informes epidemiológicos.

Este proceso de consolidación de la vigilancia cristalizó una distinción entre la vigilancia

epidemiológica y la vigilancia sanitaria.

Vigilancia en salud pública y la propuesta de vigilancia de la salud

La definición de vigilancia de la OMS la mezclaba con la epidemiología. El término vigilancia

en salud pública sería más apropiado, en esta definición estarían separados tanto los
programas de control y prevención como la búsqueda y la investigación epidemiológica que,
aunque relacionados con las prácticas de salud pública, son independientes.

Más recientemente, la vigilancia en salud pública está siendo definida como la sistemática
compilación, análisis e interpretación de los datos acerca de eventos de salud específicos
que afectan a la población estando integrada con la rápida diseminación de los datos para
todos aquellos responsables de la prevención y control. En esta definición de vigilancia en
salud pública podemos identificar dos objetivos básicos.

El primer objetivo estaría relacionado con la descripción de los patrones de ocurrencia de

enfermedades relevantes para la salud pública. Aunque no debiese ser confundida con la
búsqueda y la investigación epidemiológica, sería también objetivo de la vigilancia investigar
determinados agravios y medidas de control.

A pesar de que en esta definición la vigilancia deba ser separada de los programas de
control y prevención, esto no significa que tenga que restringirse solamente a la compilación
y análisis de información. Así, su segundo objetivo estaría relacionado no directamente con
las acciones y decisiones, sino con la elaboración de subsidios para la prevención y control
de determinados agravios para la salud.

Esos dos objetivos permitirían, dentro del contexto de reformulación de las prácticas de
salud pública en los años 80 y 90, propiciar que la vigilancia en salud pública se convirtiera
en elemento informativo estratégico para las transformaciones sociales, políticas,
económicas y culturales en curso.

En Brasil la reorganización del SUS tuvo como base la propuesta de vigilancia de la salud.
Esta es concebida todavía según la perspectiva del movimiento sanitarista, o sea, no
reduciendo sus acciones a una propuesta simplemente de mayor racionalización de las
acciones de salud pública. La propuesta de vigilancia de la salud incorpora y supera los
modelos asistenciales vigentes implicando una redefinición de los sujetos, del objeto, de los
métodos y de las formas de organización de los procesos de trabajo. En primer lugar, la
vigilancia de la salud supera la dicotomía entre las denominadas prácticas colectivas y las
individuales y tiene como soporte político-institucional el proceso de descentralización y de
reorganización de los servicios y de las prácticas de salud en el nivel local. En segundo
lugar, en el modelo de la vigilancia de la salud, la propuesta de incorporación de nuevos

58
sujetos, necesariamente, extrapola el conjunto de profesionales y trabajadores de la salud,
involucrando a la población organizada, lo que corresponde a una ampliación del objeto,
incluyendo (además de determinaciones clínico-epidemiológicas en el ámbito individual y
colectivo), las determinaciones sociales que afectan a los distintos grupos poblacionales en
función de sus condiciones de vida.

Finalmente, todo esto implica que la intervención también extrapola el uso de conocimientos
y tecnologías médico-sanitarias, incluyendo otros saberes. Además, la intervención
trasciende los espacios institucionalizados de los “sistemas de servicios de salud”,
expandiéndose a otros sectores y órganos de acción gubernamental y no-gubernamental.
Otro aspecto importante de la propuesta de vigilancia de la salud es lo que tiene como
punto de partida la territorialización del sistema municipal de salud, o más precisamente del
municipio, según la lógica de las relaciones entre condiciones de vida, salud y acceso a las
acciones y a los servicios de salud.

La promoción de la salud

El movimiento de promoción de la salud surgió formalmente en Canadá, en el año 1974,

con la divulgación del informe de Lalonde, con la motivación central del enfrentamiento de
los costos crecientes de la asistencia médica y el cuestionamiento de los límites del
abordaje exclusivamente médico para enfermedades crónicas.

No obstante, sería en la década de los 80, con la crisis de la salud pública, cuando la
promoción de la salud se constituiría como la espina dorsal de la nueva salud pública. Esta
crisis estaba derivada básicamente de una doble constatación: por un lado, limitaciones
económicas; por otro, que incluso sin limitaciones económicas, este tipo de atención sería
incapaz de atender las necesidades individuales y colectivas.

Dos tendencias de pensamiento presionaron para la actualización de la salud pública. La

primera, influenciada por el creciente peso de la razón económica. La segunda, influenciada
por la importancia creciente de las actitudes individuales para la promoción, prevención y
protección de las enfermedades. Económicamente nada inocente, ambas tendencias
reducen a la dimensión individual la responsabilidad de la reducción de enfermedades y
prolongamiento de la vida.

Estas tendencias se encuentran subyacentes a la emergencia de la promoción de la salud

como nueva espina dorsal de la salud pública, ubicándose dos grandes grupos de
conceptualizaciones:

1. La promoción de la salud se restringe a las actividades dirigidas para la transformación

de los comportamientos de los individuos y sus estilos de vida, concentrándose
primariamente en programas dirigidos para riesgos que estarían, aunque parcialmente, bajo
control de los propios individuos, de modo que no incluye todos los otros factores que
estuviesen fuera del control de los mismos.

2. No niega lo primero, pero lo amplía. A la promoción de la salud no le cabría sólo

posibilitar el desarrollo de habilidades individuales y comunitarias, sino también la
intervención ambiental a través de un amplio conjunto de medios políticos, legislativos,
fiscales y administrativos, los cuales deberían ser más integrados e intersectoriales,
prestando mayor atención a la articulación de la salud con varios dominios fuera del sector

59
salud. En esta concepción, la promoción de la salud estaría más dirigida al colectivo de
individuos y al ambiente en una perspectiva amplia, incluyendo lo físico, lo social, lo político,
lo económico y lo cultural. Las estrategias de promoción de la salud se darían, entonces, a
través de políticas públicas y de condiciones favorables para el desarrollo de la salud, así
como de refuerzo de la capacidad de los individuos y comunidades.

La promoción de la salud parte de una concepción amplia del proceso salud-enfermedad y

de sus determinantes, reflejando una reacción a la creciente medicalización de la vida
social. Como respuesta sectorial articuladora de diversos recursos técnicos y posiciones
ideológicas, procura integrar saberes técnicos y populares, así como movilizar recursos
institucionales y comunitarios, públicos y privados, para el enfrentamiento y resolución de
los problemas de salud.

La Carta de Ottawa definió por primera vez a la promoción de la salud en términos de

políticas y estrategias. Entre los cinco campos de acción propuestos:

•Elaboración e implementación de políticas públicas saludables.

•Creación de ambientes favorables para la salud, reconociendo la complejidad e

interdependencia entre diversos sectores.

•Incremento del poder técnico y político de las comunidades

•Desarrollo de habilidades y actitudes personales favorables a la salud.

•Reorientación de los servicios de salud.

La Carta de Ottawa es el término de referencia básico y fundamental en el desarrollo de las

ideas de promoción de la salud en todo el mundo, la Declaración de Bogotá se constituye
en el término de referencia para la promoción de la salud en América Latina. De acuerdo
con este documento, la promoción de la salud no puede estar descontextualizada de la
necesidad de transformación de una realidad marcada por intensas desigualdades,
agravadas en las últimas décadas por la prolongada crisis económica y política de ajuste
macroeconómico, resultando en el deterioro de las condiciones de vida de la mayoría de la
población, en el aumento de los riesgos para la salud y en la reducción de los recursos para
enfrentar los problemas derivados de ahí.

Vigilancia para la promoción de la salud

No podemos dejar de recordar que, en la actualidad, la salud pasa a ser tratada como un
componente de las propuestas de desarrollo económico, atribuyéndole un valor de
mercado, asociándose a esto la idea de la salud como un recurso personal, que puede ser
utilizado para que se obtengan buenos lucros, reforzándose de modo creciente tanto el
papel de las actitudes individuales para la promoción, prevención y protección de
enfermedades como para la manutención de una determinada lógica de mercado situada en
la esfera de la economía.

En ese contexto, el control de la información sobre la salud de los colectivos y de los

individuos, a través de las estrategias de vigilancia, pasa a ser un elemento estratégico para
la garantía política de la reproducción de la lógica económica dominante en curso,
ocurriendo lo mismo en las esferas sociales y culturales.

60
Los problemas sociales, entre ellos los de salud, son interpretados como problemas
privados y como cuestiones personales, de modo que el enfrentamiento y el remedio de los
mismos pasan a ser una tarea individual, así como la responsabilidad y la culpa por el
fracaso del esfuerzo. Entonces, se da un proceso de individualización, donde los vigilados
pasan a transformarse en vigilantes de sí mismos.

El desafío que surge es formular propuestas de vigilancia de la salud que, asociadas a los
valores identificados como relaciones con la promoción de la salud (calidad de vida, salud,
solidaridad, equidad, democracia, desarrollo, participación, colaboración) estén orientados a
una lógica económica, social, política y cultural diferente de la que encuentra dominante y
en curso.

Una vigilancia de la salud para la promoción de la salud, en esta perspectiva, debe

posibilitar que la población esté habilitada para ello y posea como derecho supervisar las
políticas y acciones en las esferas económica, social política y cultural dominantes, a través
del control social de la información sobre los condicionantes y determinantes de la salud.
Este control social de la información como parte de la vigilancia de la salud debe estar
asociado a programas de promoción de la salud orientados a ser movimientos políticamente
agresivos en la perspectiva de una equidad política y económica. Esta equidad debe estar
asociada al desarrollo de habilidades, particularmente en el nivel local, que posibiliten mayor
participación de la sociedad tanto en las estrategias de vigilancia de (su) salud como en los
procesos decisivos, una vez que, no podemos separar lo que se desea conocer acerca de
un determinado problema. El modo de percibir la realidad y de organizar los hechos
pertinentes a la misma tiene implicaciones, aunque no siempre visibles, en los aspectos de
las políticas públicas y de justicia social: a quiénes se debe proteger, a qué costo, y dejando
de lado qué alternativas.

El modo de resolución de los problemas –el modo democrático y participativo, en oposición

al modo basado en especialistas y dictatorial- es tan importante como la solución
encontrada, ya que procesos y resultados poseen, aunque separados, profundos efectos
sobre la calidad de la información y sobre la salud humana.

Tal hecho implica que la vigilancia de la salud debe significar más que la búsqueda de
grandes volúmenes de datos e indicadores cuantitativos acerca del estatus de la salud de
las poblaciones, que pueden ser definidos por programas burocráticos de promoción de la
salud, muchas veces, incapaces de que cumplan lo que prometen por el modo en que son
estructurados y financiados. La promoción de la salud debe significar también el
reconocimiento de la complejidad de los problemas de salud, exigiéndose simultáneamente
abordajes más cualitativos, así como asociaciones a estrategias participativas y
territorializadas de vigilancia.

Ningún planteamiento único, científico o sectorial, centrado en los aspectos biológicos o

sociales, cuantitativos o cualitativos, puede ser suficiente para abarcar completamente la
realidad de los problemas de salud. Se deben evitar el reduccionismo biológico y el social,
avanzando en abordajes interdisciplinares e intersectoriales para la vigilancia de la salud.

Estrategias participantes deben contribuir para el fortalecimiento de los lazos comunitarios

de solidaridad. El fortalecimiento de dichos lazos debe estar orientado al incremento del
poder técnico y político de las comunidades en los procesos decisivos que afectan el nivel
local, reafirmando, de forma radical, la democracia en las relaciones sociales, políticas,

61
económicas y culturales, elementos fundamentales para la perspectiva de promoción de la
salud dirigida a nuestra realidad.

Las estrategias participativas implican, necesariamente, un trabajo que atraviesa diversas

formas de conocimiento, especializados y no, y que involucra la participación de las
comunidades locales en la definición de las variables, instrumentos y recopilación de datos
cuantitativos y cualitativos para la vigilancia en salud, de modo que refleje la realidad de sus
formas de vida y sus experiencias. Estas estrategias deben fortalecer el pluralismo de poder
en un nivel local, permitiendo la incorporación de las diferentes perspectivas provenientes
de las formas comunitarias de vida.

-García Vinegras, C
Calidad de vida: aspectos teóricos y metodológicos.
Capítulo 1 Consideraciones generales sobre la calidad de vida.

La expresión calidad de vida ha sido abordada desde muy variados contextos,

reconociendose así como un tema multidisciplinario.
Este concepto ha venido cobrando importancia debido a que la mayor sobrevida de la
población en la actualidad corre en paralelo con un mayor número de personas con algún
grado de discapacidad, un incremento en el número de ancianos en proporción a la
población en general, y un creciente número de personas que padecen los efectos de una
enfermedad crónica, de su tratamiento y de las limitaciones que esta impone. Ya no sólo
interesa la consideración de la “cantidad de vida”, sino, de manera especial, de la calidad de
vida, que se sitúa en muchos casos por encima de la conservación de la cantidad

2. Complejidad del concepto

La complejidad del concepto calidad de vida ha conllevado una evidente indefinición
terminológica al solaparse con otros conceptos como bienestar, nivel de vida, satisfacción y
felicidad.
Definir la categoría calidad de vida seha convertido en una tarea nada sencilla debido a
la multiplicidad de factores que la determinan, de elementos que la integran y de efectos
que produce en diferentes esferas de la vida de los individuos de los grupos.
La calidad de vida es un concepto multidimensional que incluye las condiciones
materiales de vida, la satisfacción que de ellas deriva, la situación económica, las
oportunidades de empleo. Esta siempre estará contextualizada en un medio social
particular, con sus estándares, su nivel de desarrollo tecnológico, sus valores, su sistema
sociopolítico en general; en definitiva, por el entorno.
El concepto es extenso y ambiguo. La cantidad de vida se expresa fácilmente en
indicadores, pero la calidad requiere otro tipo de indicadores, y cierto patrón de referencia.
Una particular ariste de esta complejidad la constituye la discusión en cuanto a sus
componentes y dimensiones.
3. Calidad de vida en el plano individual.
Merece atención la relación estrecha entre la calidad de vida y el ajuste personal. Este
último indica coordinación, orden, armonía e integración de la persona consigo misma y con
el medio natural y social que la rodea, así como la aceptación de sí misma y dicho medio.
Gonzalez Serra señala como indispensable el logro de una relativa armonía entre las
necesidades sociales e individuales del sujeto, así como entre la motivación que proviene
de etapas anteriores de la vida y la motivación superior, dirigida hacia el futuro. Es

62
imprescindible la relativa armonía y acción simultánea entre las motivaciones conscientes e
incoscientes.
La satisfacción de necesidades proporciona un determinado grado de calidad de vida,
debido a que repercute sobre nuestro equilibrio y bienestar, compoentes sstanciales de la
calidad de vida percibida.
Por otra parte, el término “calidad” puede ser considerado como equivalente de bondad o
de excelencia. La calidad de vida lleva implícita la comparación con determinado estándar
de calidad, y en tanto se acerque o se aleje de ese estándar se habla de mucha o poca, alta
o baja, positiva o negativa, calidad de vida. En este sentido, nos enfrentaríamos a un
concepto dualista.
Levi y Anderson asumiendo una propuesta de la ONU, afirman que la calidad de vida es
una medida compuesta de bienestar físico, mental y social, tal como la percibe cada
individuoy cada grupo, y de felicidad, satisfacción y recompensa.
Andrews y Whitey insisten en que no es reflejo de las condiciones reales y objetivas, sino
de su evaluación por el individuo.
Uno de los aspectos más controvertidos es aquel que alude a las dimensiones de claidad
de vida, es decir la dimensión subjetiva y la dimension objetiva.
El componente objetivo se refiere a las condiciones materiales de vida, al nivel de vida,
e incluye factores que determinan o influyen sobre la percepción que tiene el sujeto de
dichas condiciones. Entre las condiciones objetivas se encuentra también la relacionada con
el estado físico del individuo, es decir, la presencia o no de enfermedades. Estas
condiciones suelen ser el punto de partida para las técnicas de evaluación empleadas en el
campo de las ciencias médicas, cuyo enfoque ha apuntado hacia la ausencia de la
enfermedad.
Una definición integradora de la calidad de vida plantea que es el resultado de la
compleja interacción entre factores objetivos y subjetivos; los primeros constituyen
las condiciones externas: económicas, sociopolíticas, culturales, personales y
ambientales que facilitan o entorpecen el pleno desarrollo del hombre, de su
personalidad. Los segundos están determinados por la valoración que el sujeto hace
de su propia vida.
Aun cuando la calidad de vida este determinada por factores objetivos, su manifestación
esencial se aprecia en el orden subjetivo, lo cual habla de una relación dialéctica entre lo
ibjetivo y lo subjetivo.
La dimensión subjetiva de la calidad de vida se identifica con la categoría bienesta
psicológico. Siguiendo los planteos de Vigotsky, el bienestar psicológico estaría
determinado socioculturalmente, y existiría además una interrelación dialéctica entre lo
biológico, lo social y lo psicológico, donde la personalidad como sistema regulador
desempeñaría un papel importante.
El bienestar psicológico posee un carácter subjetivo vivencial y se relaciona con
aspectos particlares del funcionamiento físico, psíquico y social. Incluye elementos
reactivos, vinculados con la esfera emocional, pero a la vez trasciende la esfera emocional
inmediata, ya que en su definición resultan esenciales los elementos más estables, que son
expresión de lo cognitivo y lo valorativo. Tanto el aspecto emocional como el cognitivo están
entrelazados y muy influenciados por la personalidad, como sistema de interacciones
complejas, y por las circunstancias medioambientales.
El bienestar psicológico deriva de experiencias humanas vinculadas con el
presente pero a la vez conlleva una proyección a futuro, porque las metas,
aspiraciones y objetivos en la vida se orientan en ese sentido. Surge del balance

63
entre las expectativas (proyecciones) y los logros (valoración del pasado y el
presente) en las áreas de mayor interés para el ser humano.
Esa satisfacción con la vida es la resultante de una ransacción del individuo, por un lado
con su entorno macro y microsocial, y por otro, con lo individual subjetivo que refleja la
realidad externa.
En definitiva, se puede definir el bienestar psicológico como la dimensión subjetiva de la
calidad de vida, su viviencia personal, de carácter relativamente estable, que se produce en
relación con un juicio de satisfacción respecto de la vida en las áreas de mayor significación
para cada individuo en particular.

4. Calidad de vida en el plano macrosocial

El estudio de la calidad de vida comunitaria se centra en variables objetivas, externas al
sujeto, por lo cual se corresponde con un enfoque sociológico y económico. Se ha tratado
de medir la calidad de vida utilizando la metodología de los indicadores de corte
sociodemográfico. Aunque estos estudios resultan importantes en tanto ofrecen ventajes, no
dejan de tener su limitación, ya que al referir sólo al plano macrosocial no permiten distinguir
cómo se expresan los valores sociales en el hombre concreto, cómo este los percibe, cuan
necesarios resultan para él y qué grado de satisfacción producen. Por otra parte, las fuentes
de que se nutre esta información no siempre resultan confiables.
Para hablar de dimensión objetiva de la calidad de vida hay que explorar qué necesita el
ser humano para vivir, con qué recursos realmente cuenta para poder satisfacer sus
necesidades, cómo es su realidad y en qué medida el medio social le permite satisfacerlas,
tomando como referente el desarrollo alcanzado por la organización social a la que
pertenece en un período histórico determinado. También es importante considerar las
diferentes posiciones de los individuos en la organización social a la cual pertenecen.
Los factores objetivos de la calidad de vida se han expresado en un modelo teórico-
metodológico que concibe varias dimensiones:
-Dimensión económica: formas de propiedad, ingresos de la población, sus gastos, la
población económicamente activa, ocupada y desocupada. Se tiene en cuenta lapoblación
beneficiaria de la seguridad social y todo lo relacionado con la economía de la vida
cotidiana.
-Dimensión ambiental: condiciones higiénico-ambientales que forman parte del hábitat del
hombre y que mantienen una estrecha y permanente vinculación con él, tales como el
suministro de agua potable.
-Dimensión habitacional: considera el estado técnico de la vivienda, así como la
existencia de hacinamiento.
-Dimensión desarrollo social: Se refiere a todo aquello que favorece la producción y
reproducción del sistema social. Dependen fundamentalmente de las condiciones
socioeconómicas y política de un país, que repercuten en los grupos, los cuales se rigen por
un conjunto de valores y normas sociales.
-Dimensión trabajo: se lo define como la actividad laboral que el individuo realiza en
caácter permanente o habitual, sin interrupciones, y por la cual se recibe remuneración que
permite sus sustento. Se incluyen las condiciones de trabajo, el horario laboral, las
oportunidades de expresión de las necesidades laborales, así como los factores técnicos y
organizativos del ambiente laboral.
-Dimensión infraestructura y servicios: incluye el estado de electrificación de las
viviendas y de los caminos y vías públicas, así comola eliminación de residuos.
-Dimensión medio ambiente: se refiere al conjunto de factores que forman parte de la

64
naturaleza y el habitat del hombre y que mantienn estrecha relación con él.

5. Calida de vida, subjetividad y salud

Aquellos individuos que gozan de un mayor nivel de ingresos, de acceso a los servicios
de salud, a una cultura general que los capacita para desarrollar estilos de vida saludables,
se encuentran mejor dispuestos para disfrutar de una calidad de vida superior. El propio
estado de salud física también forma parte de los elementos que contribuyen a percibir una
mejor calidad de vida.
Las condiciones objetivas se refractan a través de las aspiraciones, las expectativas
vividas y conocidas, las necesidades y valores de las personas, sus actitudes y emociones,
y es mediante este proceso que se convierten en bienestar subjetivo.
Si la calidad de vida es el resultado de una valoración subjetiva, nadie mejor que el
propio individuo para evaluar la calidad de su vida e identificar sus fuentes de satisfacción e
insatisfacción.
La función que cumplen los factores psicológicos como condicionantes del grado de
satisfacción o bienestar es determinante para el proceso de evaluación. Desde el campo de
la psicología, la calidad de vida se convierte en un concepto básicamente referido al tipo de
respuesta individual y social ante el conjunto de situaciones de la vida; se centra en la
percepción de ese bienestar, en el análisis de los proceos que conducen a esa satisfacción
y en los elementos integrantes de la misma.
Todo este proceso ocurre desde una óptica individual, desde la perspectiva de las
necesidades, los valores, las aspiraciones y los logros de cada individuo.Las aspiraciones y
las expectativas dependen de la valoración que hace el sujeto de sus capacidades, del
entorno donde se desenvuelve, así como de sus principales motivaciones, a partir de las
cuales concientiza sus aspiraciones, traza sus objetivos esenciales y moviliza su conducta
en función de los fines propuestos.
Ocurre una interacción entre lo social y lo psicológico, donde los social influye en lo
psicológico a través del significado que tenga para el sujeto, y lo psicológico influye en lo
social de acuerdo con la postura que el individuo asume ante el mundo que lo rodea, ante
los sucesos que inciden en él, que él valora y percibe y que, además, puede transformar
objetivamente o bien en cuanto a la significación atribuída.
Las necesidades psicológicas no son innatas sino que se modifican a lo largo de la vida.
Las necesidades estructuran sistemas de creeencias que pueden transformar nuestra vida.
La calidad de vida puede ser considerada como aquella meta global a lograr por el
hombre para sí mismo y para su comunidad, logro que lo convertiría, de algún modo, en
alguien espiritualmente superior. Según Gonzalez Serra ese ideal de ser humano debe
contemplar:
-el predominio de la orientación social, altruista y colectivista, en la erarquía reguladora
-la orientación humana de la personalidad
-la creatividad intelectual basada en un amplio conocimiento de la cultura generada hasta el
presente por la comunidad
-la formación de colectivos e instituciones, donde coincidan la estreuctura foral con la
informal y donde exista una identidad entre los interesses individuales, los del grupo y los
sociales generales.
-el logro de la autonomía y de la creatividad supone respetar y promover la identidad
personal, grupal, nacional y regional.
Una aspiración general que acompaña a todas las anteriores es el empeño en lograr la
armonía de la personalidad, o sea, la satisfacción o compensación equilibrada de todas las

65
necesidades, que se consideran en estrecha relación con la dimensión subjetiva de la
calidad de vida. La actividad del individuo orientada hacia la satisfacción de las necesidades
puede culminar en éxito o fracaso. Pero hay que destacar que los fracasos y las nuevas
circunstancias pueden producir una reorientación, una nueva planificación, así como el
planteamiento de nuevos fines que permitan alcanzar los niveles de satisfacción esperados.

Capítulo 2 Calidad de vida y su relación con el proceso salud-enfermedad.

1. Consideraciones respecto a la salud
La elevación de la calidad de vida es un idela para todas laspersonas y también, con
mayor o menor intensidad, con mayor o menor acierto, para las políticas de los Estados.
Las políticas sanitarias han de procurar no sólo prolongar la vida sino también incrementar
su calidad. En este empeño debieran participar todos los sectores de la socidad y no sólo el
sector salud.
La definición de salud la OMS ha recalcado la necesidad de que las políticas sanitarias
dediquen mayores esfuerzos a la promoción de la salud y el bienestar.
A partir de esta definición ha sido creciente a consideración de los factorees psicológicos
y sociales en la determinación de la salud, más allá de los elementos propiamente médicos
del proceso salud-enfermedad.
Durante las décadas de 1960-1970 la categoría calidad de vida se abrió a las
dimensiones psicosociales en detrimento de las económicas. Este hecho ejerció una
notable influencia en el campo de la salud, contribuyendo a asumir que no sólo era
importante la curación de la enfermedad, sino que tambien lo era el logro de una vida más
funcional y satisfactoria para las personas que padecían enfermedades crónicas. La
evaluación de la calidad de vida se emplea como un indicador de la evolución de cada
paciente, en especial en el caso de las enfermedades crónicas, y además como un criterio
de eficacia para ponderar nuevos medicamentes o procedimientos, así como también
valorar la calidad de los servicios.
Aportes especiales en esta dirección han sido realizados por la psicología de la salud,
como rama aplicada de la psicología que estudia fundamentalmente los aspectos del
comportamiento y de la subjetividad relacionados con el proceso de salud-enfermedad. La
salud es considerada por varios autores como uno de los principales valores del hombre,
así como también uno de los elementeos determinantes más importantes de la calidad de
vida.
Calidad de vida y salud tienen una doble relación, en la medida en que la salud es una
dimensión importante de la calidad de vida, y al mismo tiempo, un resultado de ella.
En la actualidad se acepta que tanto la salud como la enfermedad están condicionadas
por situaciones que van más alla de lo biológico y que se vinculan con el comportamiento
individual, el ámbito natural y social en el que la persona vive y los determinantes
económicos de su propia realidad. En las enfermedades crónicas en particular, cada
individuo manifiesta estados emocionales, comportamientos y valoraciones propias acerca
de su condición de enfermo. Son diversas las limitaciones o los cambios que la enfermedad
le impone, así como las exigencias de los procedimientos diagnósicos o terapéuticos a los
que debe someterse. En igual medida varía la percepción y evaluación que el sujeto hace
de su pronóstico y del impacto que la enfermedad tiene para su vida actual y futura.
La misma variedad se registra cuando no exite una enfermedad diagnosticada. La
calidad de vida no se refiere solamente a la situación de enfermedad: el grado de salud
percibido por parte del individuo es parte de ella.

66
 La consideración de los factores subjetivos resulta esencial si se habla de salud en
sentido amplio. El sujeto se sentirá tanto más enfermo cuanto mayores sean las limitaciones
que la enfermedad imponga en aquellas áreas de la vida significativas para él, en relación
con sus aspiraciones y metas en la etapa del ciclo vital en que se encuentre. De ahí la
importancia de tener en cuenta la óptica individual, la percepción del paciente, en la
evaluación de su calidad de vida.
La relación calidad de vida- salud es recíproca. No sólo los procesos de salud influyen en
la calidad de ida, sino que ésta influye en los niveles de salud.
La calidad de vida está estrechamente vinculada con las aspiraciones y el nivel de
satisfacción con respecto a los dominios más importantes en que una persona desarrolla su
vida. En la estrucutra subjetiva de la calidad de vida existe, como núcleo central, una
dimensión psicológica, la cual expresa el grado de correspondencia entre aspiraciones y
expectativas trazadas por el sujeto y los logros que ha alcanzado o puede alcanzar a corto o
mediano plazo. El bienestar se asocia a la valoración del resultado obtenido a partir de una
determinada forma de haber vivido. Los indicadores de carácter objetivo resultan
necesarios, pero requieren como complemento indispensable, la valoración por parte del
individuo.

2. Consideraciones respecto de la enfermedad

Para las ciencias médicas, la categoría calidad de vidase ha convertido en el elemento
esencial del trabajo sanitario desde la década de 1970. La tendencia a tener en cuenta esta
categoría ha aumentado, en gran parte determinada por la prevalencia elevada de
enfermedad crónicas vinculada a un incremento en la esperanza de vida. Los sistemas de
salud en general, y cada situación clínica en particular, procuran aumentar la calidad de vida
de las personas enfermas, las cuales han de asumir determinadas limitaciones para
prolongar su vida. Y en aquellos casos en los que el pronóstico apunta hacia una muerte
más o menos inminente, se trata de oprimizar la calidad del tiempo que reste por vivir.
En la práctica, las autoridades saniarias, en la mayoría de los países, se dedican más a
atender los problemas de enfermedad que los de salud. Aún cuando se hable en términos
de salud, en la bibliografía predominan los estudios de calidad de vida relacionados con las
enfermedades y las discapacidades.
La calidad de vida debe ser considerada como un indicador de éxito en los programas
sanitarios, tanto de aquellos que se dirigen a la pesquisa y el control de enfermedades
como los dirigidos a la promoción de la salud en general.
Asimismo, la calidad de vida ha sido un elemento de estudio relevantes a la hora de
analizar o implementar importantes decisiones médico-sociales que requieren
consideraciones bioéticas. La ética en la práctica sanitaria exige que los pacientes no sólo
sean asesorados sobre los riesgos o las complicaciones de determinadas terapias o
intervenciones quirúrjicas, sino también sobre el impacto que éstas podría tener en su
calidad de vida en el corto y el largo plazo. De esta manera,las personas podrán tomar
decisiones de manera responsable y libre.
Todos estos elementos que conforman la calidad de vida han llegado a ser un foco de
atención en la mayoría de las discusiones clínicas y en las investigaciones sobre muchas
enfermedades. En el sector de la salud, elevar la calidad de vida de los pacientes
comprende un amplio abanico de propósitos, y puede estar presente como el fin último del
sistema de salud de un país hasta el objetivo que persigue determinado tratamiento a
aplicar en un paciente particular.
La evaluación de la calidad de vida cobra una especail significación a la hora de elegir

67
entre las alternativas de tratamiento posibles. La inclusión de las mediciones de la calidad
de vida dentro de los ensayos clínicos de cualquier tipo cobra cada día más aceptación.

Unidad temática 5: EL PSICÓLOGX EN LOS EQUIPOS DE TRABAJO.

1-El trabajo interdisciplinario e intersectorial en el abordaje de problemáticas psicosociales
de salud. 2-pensar la conformación de equipos desde la interprofesionalidad. 3-Los aportes
de la Psicología Preventiva para la construcción temprana de la salud: su mirada e
intervención sobre los grupos, unidades familiares y comunidad. 4-Las prácticas y funciones
de la profesión de la psicología en el campo de la gestión y planificación de estrategias
preventivas y promocionales. 5-La salud de los trabajadores de la salud desde una
perspectiva integral

Cartañá, O
El desgaste del personal de salud y la violencia laboral

El concepto de burn out o síndrome de desgaste psíquico en el trabajo surgió en la decada

de 1970, al observar los problemas suscitados en el funcionamiento psíquico y aún físico
del personal que se ocupa de tareas de alta exigencia, tareas estresantes de diversos tipos.
Las características de este desgaste afectan a la persona que lo padece, y también
particularmente a a relación con sus tareas. Se acuño el término burn out (quemado) para
referirse al estado de agotamiento emocional, y decepción o desencanto con el propio rol,
con la ocnsecuente actitud negativa hacia las personas objeto de la actividad. La
vulnerabilidad a este cuadro depende de la personalidad de aquel que presta el
servicio.
Aunque algunos dejan sus trabajos como consecuencia, otros permanecen haciendo lo
mínimo en lugar de lo mejor. Esto menoscaba la calidad del trabajo y la salud física y
mental, y tiene un alo costo a distintos niveles, no sólo para el trabajador sino también para
los destinatarios de los servicios de esas personas.

El desgaste y las condiciones de trabajo

En el ámbito de la salud, hay especialidades y áreas exigentes y estresantes. En el siglo
XX, se llevó a la creación de sectores dedicados específicamente a la atención de diversas
patologías, pero con un denominador común: el paciente de suma gravedad. Se habla de
Unidades de Cuidados Intensivos. En las mismas, producto que se logran mejorías
impensables en épocas anteriores, recaen expectativas muchas veces desmedidas, que
actuan sobre el quipo profesional incrementando la carga de responsabilidad. Si además se
agrega la situación socioeconómica que provoca escasez de personal; inseguridad en el
empleo, bajas remuneraciones y necesidad de trabajar doble turno; falta de confort edilicio
y deficiencias en la bioseguridad; se tiene un cuadro de riesgo siempre creciente. Todas
estas condiciones configuran formas de violencia laboral.
A todo esto se le puede agregar la existencia de circunstancias que posibilitan el trabajo
en negro, más o menos encubierto, sin cumplir las condiciones de seguridad social y laboral
mínimas, o de formas más sutiles, con reconocimiento legal.
Maslach-Jackson describe el burn out a partir de tres ejes: agotamiento emocional;
deshumanización, despersonalización; sentimiento de baja realización personal en el
trabajo.
Para la comprensión de ese desgaste es necesario tomar en cuenta su relación con una
exposición prolongada a períodos laborales.

68
Un largo camino hacia la salud laboral
El trabajo puede enfermar. Que el trabajo significa, implica y favorece la salud se
evidencia no sólo por la retribución económica que se obtiene sino por la inclusión social
que representa. Pero las exigencias laborales promueven una tensión que siendo positiva si
su magnitud sirve para motivar, puede volverse negativa cuando excede lo que el que
trabaja es capaz de manejar.
El profesional de salud pone el cuerpo y la mente en su trabajo, pero en general no
considera su cuerpo. La adaptación a la sobrecarga de trabajo, la naturalización de los
malestares, es una respuesta habitual.
Si se enferma y falta, deja de percibir honorarios y a veces peligra el lugar tan
arduamente logrado. Se produce una sobreadaptación forzada a jornadas de trabajo
extenuantes.
Los profesionales perciben buena parte de sus probleas, aunque rara vez los relacionan
con sus malestares. Esto les obstaculiza registrar su vulnerabilidad y les dificulta buscar
acciones adecuadas para disminuirla. Los expone al burn out, a enfermedades somáticas y
a accidentes.

Percepción del riesgo

En nuestra sociedad se va despertando una creciente consciencia de riesgo.Entre los
trabajadores de la salud, burn out, estrés crónico, trastornos físicos, accidentes van siendo
visualizados en su contexto y percibidos como desajustes en el contexto laboral. La noción
del cuidado de la propia salud se considera gradualmente como un derecho, y la institución
en la que se trabaja como responsable de proveer ls medios y espacios necesarios para la
prevención. Cuidar la vida, incluyendo la propia, se va recortando como un lema de la
prevención.
Es necesario qe la misma institución facilite los medios de prevención, pero para ello
debe percibirse el riesgo de tener personal “quemado”. El quilibrio de las personas que
cuidan debiera ser considerado seriamente por las instituciones de servicios.
Se requiere dejar de naturalizar situaciones que constituyen ejemplos claros de violencia
laboral, y realizar esfuerzos a nivel colectivo para corregirlas, a través de acciones sociales
y comunitarias. Los profesionales de la salud examinan, cada vez más, cómose cuidan a sí
mismos y cómo son cuidados por las instituciones. Hace falta una política organizativa e
institucional que considere y dimensiones la importancia de este problema.

Almeida Filho “Por una epidemiología con (más que) números: cómo superar la falsa
oposición cuantitativo-cualitativo”.

La cuestión cualitativo/cuantitativo no debería ser entendida como un antagonismo o una

contradicción entre polos opuestos. No se debe pensar en un continuo entre cantidad y
cualidad. No se trata de polos en un mismo espectro metodológico, sino de acuerdos
destinados a producir, con mayor eficiencia, conocimientos relacionados con problemas
concretos de la naturaleza, la cultura, la sociedad y la historia; problemas que se refieren a
la salud.

Las demandas de la problematización transdisciplinaria de temas de la complejidad de la

salud en la sociedad, imponen cada vez más la búsqueda de la integración de distintos

69
abordajes metodológicos desarrollados y aplicados a la investigación en el campo de la
salud colectiva. El autor menciona que existen diversas y creativas formas de integración
metodológica en la investigación en salud, que incluyen indudablemente la investigación
epidemiológica con la debida importancia.

Polaridad entre abordajes tendientes a la generalidad y abordajes tendientes a la

profundidad: La unión del potencial generalizador de un estudio, con la capacidad de
profundización del otro, podría ser alcanzada de diversas maneras, siempre en el plano
logístico de la investigación:

a) Los abordajes tendientes a la profundidad pueden proporcionar elementos para la

evaluación de instrumentos de investigación. La superficialidad en el tratamiento de las
variables independientes en la investigación epidemiológica puede ser atenuada con el
desarrollo de instrumentos de recolección de datos a partir, por ejemplo, de entrevistas
profundas para la producción de patrones de evaluación. Tal conjunto de procedimientos, se
establece actualmente como rutina en la investigación epidemiológica, tan sólo en relación a
la variable dependiente enfermedad.

b) Los datos producidos a través de técnicas antropológicas pueden ser una rica fuente de
información para el proceso de construcción de modelos de investigación epidemiológica.
Además, esas técnicas pueden colaborar en la formulación de hipótesis de trabajo, como
resultado del examen de historias de casos "típicos" que engloban temas básicos de la
investigación en pauta.

c) Las técnicas cualitativas pueden ayudar a crear estrategias mixtas de investigación

epidemiológica, de modo de superar la distancia de lo real inherente a los diseños más
estructurados. Por otro lado, los diseños híbridos permiten combinar análisis de
generalización dentro de investigaciones más abiertas, y viceversa. Un estudio de caso
control "anidado" en una estrategia de corte transversal, un estudio de cohortes en paralelo
a un estudio de casos con submuestra específica, o un cuestionario con etapas múltiples de
identificación de casos, pueden ser ejemplos de este tipo de solución.

Juan Samaja actualiza algunas ideas de John Galton, que propuso dispositivos llamados
matrices de datos como forma de comprensión de la heurística de la investigación. La idea
de las matrices refuta, sobre todo, el proceso de investigación y nos permite sustituir la
disyunción –que el autor considera falsa– entre cualitativo y cuantitativo: introduce una
noción bastante más descriptiva, más eficiente, que sería la categoría de estructuración del
proceso de investigación. La noción de matrices nos remite a la producción de datos como
producto, con tres modalidades diferenciadas: datos estructurados, datos no estructurados
(en el extremo opuesto) y, entre ambos, una enorme gama de grados distintos de
estructuración que pueden ser llamados datos semiestructurados (se hace una descripción
de cada uno de estas tres modalidades, en mi opinión irrelevantes).

El autor menciona que no se gana nada al distinguir cualitativo de cuantitativo en la

investigación en salud colectiva, incluyendo la investigación epidemiológica. La cualidad es
primordial y antecede y subordina a la cantidad. La cantidad deriva de la cualidad, siendo
mera propiedad de facetas de los objetos que aceptan una atribución de dimensionalidad.
Por ejemplo, todos poseemos propiedades o cualidades como sexo, salud, edad,
temperatura, estatura y peso, entre muchas otras, que conforman nuestra identidad o

70
singularidad como seres humanos. Sexo y salud son cualidades no dimensionales porque
no pueden ser reducidas a un indicador numérico. Por otro lado, temperatura, estatura y
peso no sólo pueden, sino que deben ser expresados mediante cuantificación pues son por
definición cantidades. De todos modos, la noción de cantidad en sí es vacía, siempre
referida o relativa a la cualidad.

En la perspectiva de superar esa falsa oposición, debemos substituirla por categorías más
operacionales y pragmáticas, capaces de viabilizar la tan deseada integración
metodológica, tanto en el aspecto logístico como heurístico de la investigación en salud.
Necesitamos un realismo que considere a la investigación científica como un proceso de
producción de un producto –el conocimiento científico– que sea socialmente útil. Este
producto, a su vez, tampoco finaliza al cumplir sus funciones y no concluye en ese proceso,
porque se trata de un ciclo dialéctico.

Propone una tipología de estudios metodológicamente integrados –híbridos metodológicos–

compuesta por tres tipos:

1) Combinaciones, o sea, estrategias que usan o articulan en el plano logístico, técnicas de

otro registro metodológico. Al ser una estrategia estructurada, puede utilizar técnicas no
estructuradas para la producción de datos sin dejar de ser un diseño estructurado de
investigación. Tomemos un ejemplo. Un estudio caso-control –diseño clásico de la
epidemiología de factores de riesgo– que usa una rigurosa definición clínica de caso, puede
emplear una técnica no estructurada de definición de caso. La técnica del diagnóstico
clínico es no-estructurada. Una vez definido el caso, serán prácticamente movimientos
forzados los que la llevan a un proceso de producción del conocimiento –observación, dato,
información, conocimiento– donde, basta comenzar para tener una aproximación de lo que
va a suceder al final del estudio.

2) En segundo lugar, los estudios de campo en salud colectiva pueden ser compuestos
metodológicos. Los compuestos son estrategias mixtas, donde, por ejemplo, se pueden
tener dos etapas en un estudio. En ese caso, el compuesto metodológico siempre puede
ser separado en fases. Cada una de ellas tiene características distintas de modo que a
veces se pueden realizar dos estudios en secuencia o dos estudios en paralelo. El desafío
será lograr que dialoguen para crear el mosaico del conocimiento sobre el problema.

3) Los estudios observacionales en salud también pueden ser complejos metodológicos.

Los complejos son híbridos metodológicos inapelables, en los que no es posible separar
dentro del estudio los elementos que tienen un mayor grado de estructuración de los que
presentan un grado menor. La estrategia termina siendo única e indisociable, es un
complejo de diseño y estrategia.

Para concluir el autor menciona que la oposición entre cualitativo y cuantitativo produjo
rupturas a veces difíciles de superar, que pueden paralizar el avance de la organización del
campo de la salud colectiva frente a otros campos disciplinarios de la ciencia. Este es el
momento de consolidar la síntesis y las convergencias para que: 1) no nos fragmentemos
en términos de proyecto metodológico, porque el objeto "salud" no merece ni soporta la
fragmentación. 2) Para que la Epidemiología no se debilite frente a otros campos científicos,
dado el riesgo (o eventualidad) de subordinarnos a las lógicas predominantes en otros
campos de conocimiento.

71
- Menéndez, E (2005) El Modelo Médico y la Salud de los Trabajadores

Se describirán las características, funciones y expansión de la biomedicina referidas

especialmente a la salud de los trabajadores. La descripción se realiza a través de cuatro
dimensiones: económico/ política, institucional, saber médico e ideológica. Se analizan
algunos de los principales rasgos de la biomedicina, en particular su biologismo,
ahistoricidad y eficacia pragmática, así como las funciones técnicas y sociales que cumplen
las instituciones médicas y a través de las cuales se establece la hegemonía de las mismas.
Se describe especialmente la expansión del saber e ideología médica en las clases
subalternas, hasta convertirse en parte de la cultura de dichos sectores sociales.

Introducción:

La enfermedad y la atención de ésta constituyen hechos estructurales en toda sociedad;

expresan fenómenos de tipo epidemiológico y clínico y también expresan las condiciones
sociales, económicas y culturales que toda sociedad inevitablemente procesa a través de
sus formas de enfermar, curar y morir. Desde esta perspectiva, los procesos y relaciones
laborales son todavía en la actualidad (1978) parte central de las condiciones sociales que
afectan los procesos de salud/enfermedad, por lo cual la exclusión del trabajo de la
descripción de los procesos personales y colectivos de enfermedad aparece como una
característica ideológica de la mayoría de la investigación e intervención actual sobre la
salud de los sujetos y grupos sociales.

Varios autores italianos tratan de convertir la salud en un eje político en el más amplio
sentido del término, implicando en los procesos salud/enfermedad las acciones de los
conjuntos sociales, especialmente de los trabajadores. Esto es producto de un proceso
social e ideológico en el cual la salud (o protección frente a la enfermedad) aparece como
una preocupación temprana de los trabajadores. Esta propuesta tiene como referente la
actitud de los trabajadores italianos durante los ’60 y ‘7º que trataron de impulsar el non
delega (no delegar) no sólo respecto al puesto de trabajo, sino también de otras
dimensiones básicas de la vida cotidiana dentro y fuera de la fábrica.

Este “dentro y fuera” es el que nos interesa recuperar respecto del proceso
salud/enfermedad, porque posibilita cuestionar las orientaciones y el papel que cumple la
mayoría de los profesionales de la salud. Asumir que una parte de los sujetos no delega,
significa reconocer que las explicaciones y las acciones sobre el proceso salud/enfermedad
no sólo incluyen al personal de salud, son también a los grupos sociales, posibilitando la
legitimación de una visión no profesionalizada de la enfermedad, de tal manera que el saber
médico pase a ser solo una parte (fundamental) del proceso de atención y prevención de la
enfermedad.

La exclusión de lo social

Es necesario precisar conceptualmente el proceso que posibilitó la exclusión de lo político e

ideológico de las problemáticas de salud/enfermedad, lo cual en gran medida se realizó a
través del papel y de las características que fue desarrollando el saber médico.

Si bien en toda la sociedad la enfermedad y los padecimientos son tratados por una
variedad de formas de atención, la perspectiva biomédica considera considera el
tratamiento de la enfermedad como patrimonio exclusivo del saber médico. Este rol fue
organizado e impulsado a través de instituciones médicas y también por instancias jurídicas
aplicadas por el Estado. Esto no implica que la biomedicina realmente atienda y se apropie
de todo el proceso de salud/enfermedad, ni que elimine todas las formas de atención, sino

72
que indica que el saber y las instituciones médicas instituyen su hegemonía respecto de
otros saberes que operan simultáneamente respecto de los padecimientos.

Este proceso de apropiación es impulsado por las instituciones médicas y también por las
acciones de la sociedad dominante y por una parte de los sectores subalternos.

Sin embargo, las instituciones médicas han tratado de negar constantemente el papel de los
sujetos y de las condiciones sociales en el proceso salud/enfermedad y especialmente en la
atención biomédica, tratando de imponer la existencia de una mirada médica autónoma,
profesional y científica.

Pero ningún saber profesional caracterizado por operar en la cotidianeidad de los sujetos y
grupos sociales puede fundamentar su autonomía excluyente solo en criterios científicos y
técnicos, justamente porque al trabajar directamente con sujetos y grupos, el personal de
salud incluye casi inevitablemente los diferentes aspectos sociales e ideológicos que surgen
en relación institución/paciente.

El modelo médico instituido durante el siglo XIX en países europeos y americanos solo es
producto del desarrollo científico y profesional de la biomedicina, ya que en su
institucionalización intervienen los sectores sociales hegemónicos. Participa también el
conjunto de sujetos y grupos sociales subalternos que se enferman, que demandan
atención médica, que se caracterizan por sus formas diferenciales de enfermar y morir y
que van encontrando en la medicina alopática soluciones reales e imaginarias a sus
principales padecimientos.

En toda sociedad, la enfermedad y la atención de la misma constituyen hechos

estructurales, por lo tanto, la atención de la enfermedad expresa las características de la
sociedad en la cual se desarrolla y opera. Sin embargo, el análisis del saber médico ha sido
reducido al propio saber, escindiéndolo de sus relaciones sociales, fundando dicha escisión
en la autonomía científico/técnica de los saberes profesionales.

No se puede eliminar el papel de los sectores y grupos sociales en el desarrollo de los

procesos de atención de la salud/enfermedad, y menos aún en el caso de la enfermedad de
los trabajadores. Dicha exclusión posibilita ignorar o negar el papel de los sujetos que se
enferman y de los condicionantes sociales, económicos y culturales no solo en la etiología y
el desarrollo de los padecimientos, sino también en la atención y la prevención de los
mismos. El saber médico, reduce la enfermedad a signos y a diagnósticos construidos a
través de indicadores casi exclusivamente biológicos, lo cual da lugar a que tanto el
enfermo como su enfermedad sean separados de sus relaciones sociales concretas. Esto
orienta a trabajar más con la enfermedad que con la salud.

Referir la enfermedad, y sobre todo la salud a los condicionantes sociales que operan sobre
las mismas constituye la posibilidad inicial de definir una política para la salud y no solo para
la enfermedad. Implica asumir que la salud y la enfermedad son emergentes de las
condiciones de vida y de trabajo; que no es un problema circunscripto al ámbito profesional,
sino que implica a los conjuntos sociales; que en la lucha contra la enfermedad hay
procesos que no se “delegan” o por lo menos que no deberían ser delegados.

Desde esta perspectiva la salud/enfermedad aparece como un proceso político que el

modelo médico tiende constantemente a enmascarar. Por lo tanto, uno de los objetivos es
evidenciar esta orientación de la biomedicina.

Características del modelo médico hegemónico

Lo que actualmente se considera como biomedicina se “instituye” inicialmente en algunos

73
países europeos a fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX, y en los países americanos
en la segunda mitad del siglo XIX. Por lo tanto, el modelo médico se instituye durante la
Primera Revolución Industrial, acompañando la construcción de la clase obrera, de la nueva
ciudad industrial, etc.

Principales características estructurales del modelo médico hegemónico: biologismo,

individualismo, ahistoricidad, a-sociabilidad, mercantilismo y eficacia pragmática. Durante el
siglo XIX estos rasgos se profundizaron y potenciaron esos rasgos para convertirse en los
dominantes de la biomedicina. Es importante subrayar que el biologismo articula el conjunto
de rasgos señalados y posibilita la exclusión de las condiciones sociales y económicas en la
explicación de la causalidad y desarrollo de las enfermedades. Es el que posibilita proponer
una historia natural de la enfermedad, donde la historia social queda excluida.

Para el modelo médico, la salud de los trabajadores no se explicará por los ritmos y tiempos
de producción ni por las características y desarrollo de los procesos productivos, sino por la
naturaleza biológica y ecológica de la enfermedad. La concepción evolucionista no solo
biologiza y reemplaza la dimensión histórica, sino que a través del darwinismo social
desarrolla una de las principales propuestas ideológicas que justificaron la explotación y
estigmatización de los trabajadores a través de criterios socio-racistas.

Dichas concepciones racistas (como la eugenésica desarrollada bajo el nazismo) son parte
intrínseca de la formación médica universitaria, ya que los textos en los cuales los médicos
aprendieron se caracterizaron por estar saturados de descripciones e interpretaciones
racistas.

La dimensión ideológica/cultural fue considerada negativa en un doble sentido; por una

parte porque favorecía el rechazo de determinados sectores subalternos hacia la
biomedicina dadas las concepciones dominantes en dichos grupos sociales, cuya cultura
operaria como una “barrera” a la expansión biomédica; y por otra parte, al pensar la
dimensión ideológica/ cultural como exclusiva de los conjuntos sociales, y la cientificidad
como propia de la biomedicina, por lo cual aparecen para los médicos alópatas como
saberes incompatibles.

La eficacia comparativa de la biomedicina será uno de los principales rasgos que posibilite
su expansión en el conjunto de las clases sociales. Por último, el mercantilismo del modelo
es parte de un desarrollo capitalista que considera todo bien, incluidas la salud y la
enfermedad, como valor de cambio, concepción que incidirá cada vez más en las formas de
operar no sólo de la biomedicina sino de otras prácticas de atención a la salud, incluida la
medicina tradicional.

El saber médico siempre ha reconocido la existencia de factores socioculturales y

económicos, especialmente en el caso de la epidemiologia, pero una cuestión es reconocer
su existencia y otra es usarlos como factores sociales o culturales en un nivel similar al uso
de los factores y procesos biológicos, y sobre todo asumiendo la especificidad de lo cultural
y de lo económico en las interpretación y acciones sobre el proceso salud/enfermedad.

La negación del MM hacia lo social y hacia lo histórico, y hacia las relaciones

trabajo/enfermedad, resulta paradójica sobre todo durante el lapso de la institucionalización
de la biomedicina, dado que el desarrollo capitalista había hecho pasar a primer plano entre
1830 y 1870 problemas de salud que habían dado lugar a la producción de libros e informes
que ponían de relevancia el papel de las condiciones sociales, laborales y económicas en el
surgimiento y desarrollo de la enfermedad.

Estos informes presentaban datos sobre las desigualdades en mortalidad y esperanza de

vida en las diferentes clases sociales, y también describían la patología de la misma,

74
analizando las políticas sobre la pobreza impulsadas. A fines del siglo XIX se generan
ciertos procesos económicos que mejoraran las condiciones de alimentación y de higiene
de la población en su conjunto y de la clase obrera en particular.

Un factor determinante, fue el desarrollo de la infraestructura sanitaria, que evidencia junto

con otras acciones y reglamentaciones la intervención directa del estado respecto de los
problemas de salud. Si bien siguieron persistiendo las condiciones de vida y salud
desiguales entre las diferentes clases sociales, estas modificaciones condujeron a mejorar
las condiciones de salud de diferentes sectores sociales, incluidos los trabajadores y sus
familias.

En la segunda mitad del siglo XIX se organiza la Salud Pública en los principales países
capitalistas europeos y americanos, lo cual implica el desarrollo de la epidemiologia como
un instrumento indispensable para la descripción y análisis de la morbimortalidad y para la
propuesta de acciones puntuales de prevención. Sin embargo, la Salud Pública impulsará el
desarrollo de una epidemiologia que aun utilizando variables sociales tiende a biologizarlas
y ecologizarlas. La epidemiología se constituye en una suerte de demografía
“deshistorizada”, se construyen series “históricas” y pirámides poblaciones que son
manejadas como fenómenos biológicos abstraídos de los procesos sociales dentro de los
cuales funcionan. La variable “trabajo” será muy escasamente utilizada por la epidemiología
médica.

El desarrollo de la epidemiologia se da justamente en un periodo en que se desarrollan

nuevas teorías y estrategias sobre el trabajo, que no solo modificaron el proceso productivo,
sino que afectaron la salud de los trabajadores. Mejores condiciones de higiene, salubridad
y alimentación de las clases bajas urbanas, por ejemplo.

Pese a estos procesos, el saber médico tanto a nivel epidemiológico como clínico excluirá el
papel de los procesos económicos y sociales e impulsará una medicina del trabajador
enfermo reducida al mismo, pero no en cuanto trabajador sino en términos de un cuerpo
reducido a lo biológico y separado de su calidad de trabajador.

El saber médico, al reducir su mirada a la enfermedad “en sí”, excluye la red de relaciones
sociales y culturales que intervienen en el proceso salud/enfermedad del trabajador y de su
familia. Pero debemos reconocer que las condiciones de trabajo afectan no solo a la salud
del trabajador sino también las condiciones de vida de los miembros del grupo familiar.

La perspectiva que se propone posibilita reconocer el impacto del proceso laboral en

aspectos evidentes como son los accidentes laborales, y en consecuencias menos
evidentes como son las que inciden en las relaciones del trabajador enfermo con su familia.
Esta perspectiva, también permite incluir toda una serie de padecimientos que afectan la
salud del grupo familiar y que es generada, por lo menos en parte, por ls condiciones de
vida derivadas de la inserción laboral. Lo que se busca es ver el proceso salud/enfermedad
teniendo en cuenta la articulación entre trabajo y vda cotidiana, en lugar de observarlos
como mundos separados.

El Estado, al asumir lo social, evita que el Sector Salud tenga que reconocer su papel en el
proceso salud/enfermedad. De lo social se ocupará el Estado y no la biomedicina; de tal
manera, el saber médico impulsará el tipo de actividad que más se ajusta a la exclusión de
lo social. Así, se desarrollará una epidemiologia que basará sus objetivos en la
implementación de instrumentos devenidos de la investigación bacteriológica.

Potencialmente el MM cumple cuatro funciones básicas: a) curativo/preventiva, b)

normatizadora c) de control y d) de legitimación. La función curativa/preventiva es la
generalmente reconocida por el saber médico y por los conjuntos sociales como la única

75
función biomédica. Todas las otras funciones deben, en lo posible, operar a través de la
curación y de la prevención; la biomedicina solo puede reconocerlas y asumirlas en la
medida que aparezcan como actividades curativo/preventivas.

Las funciones de normatización y de control forman parte intrínseca del trabajo médico, ya
que éste las aplica como parte de sus actividades rutinarias con los pacientes. Debemos
recordar que el establecimiento de un diagnostico o la aplicación de medidas preventivas
potencialmente normatizan y/o controlan comportamientos.

La función de la legitimación será intensamente utilizada al interior de cada país y en la

comparación entre países.

Las críticas a la biomedicina

Si bien después de la Segunda Guerra Mundial se generaron cambios importantes en el

área salud, especialmente a través de la expansión de la cobertura de diferentes formas de
seguridad social, durante la década del ’60 emergen hechos y se generan análisis que
cuestionan el funcionamiento de la biomedicina. Las criticas se expresan sobre todo a
través de indicadores que evidencian la ineficacia de la biomedicina para enfrentar algunos
de los principales problemas de salud, así como también otros procesos que indicarían que
las actividades médicas tienen que ver con funciones de control más que de cura.

Durante la época de la posguerra se señala la creciente incidencia de la enfermedad mental

y de las “patologías sociales”, no sólo en los países capitalistas centrales sino también en
los periféricos. Se pone en evidencia la importancia de la enfermedad mental a nivel
regional y en 1973 la OPS publica un informe en el cual da uenta del notable desarrollo en
la región de las neurosis y psicosis, y especialmente del incremento de la debilidad mental,
epilepsia y alcoholismo.

Estas críticas se pueden observar en el caso de la salud de los trabajadores, cuya situación
genera preocupación especialmente en las organizaciones mundiales relacionadas con el
trabajo (no con la salud). Se gestó así la corriente de humanización del trabajo que
constantemente ha descripto el incremento de consecuencias negativas del proceso laboral
en la salud de los trabajadores, incluidas las consecuencias en términos de enfermedad
mental. Es importante resaltar que además de las enfermedades laborales también existen
las enfermedades de la desocupación, que cada vez se incrementan más.

El incremento de la desocupación, ha conducido a hablar nuevamente del “síndrome

desocupacional”.

Los cuestionamientos que surgen hacia la biomedicina van desde el uso incorrecto de los
antibióticos hasta las condiciones negativas en las salas de terapia intensiva, pasando por
las tendencias a la polifarmacia. También la Guerra de Vietnam hizo que en EEUU la
población asuma que las mismas empresas que desarrollan medicamentos para la vida,
diseñan y elaboran sustancias para la muerte humana y del medio ambiente.

El desarrollo del Modelo Médico

Dimensión económico-política

Esta es la dimensión de mayor generalidad, y a través de la misma se observ la existencia

de procesos similares en el desarrollo de la biomedicina, y en las estructuras y desarrollo
económico/políticos de las formaciones capitalistas.

Los procesos económicos/políticos están en la base de la transformación de la propia

76
profesión médica, desde formas basadas en la profesión liberal independiente hasta el
profesional asalariado de una institución oficial o privada de salud.

Dadas las consecuencias negativas generadas en la salud/enfermedad por las nuevas

condiciones de trabajo y de vida cotidiana en las nuevas ciudades industriales, el estado
interviene estableciendo reformas sanitarias y laborales no solo para asegurar la
productividad laboral, sino como requisito de protección social y sanitaria de las clases
dominantes, así como respuesta a las crecientes demandas de las clases subalternas
urbanas.

El siglo XX se caracteriza por un incremento constante del Sector Salud como sector de
estado, y por un desarrollo de las denominadas industria de la salud e industria de la
enfermedad. Desde una perspectiva económico/política el Sector Salud constituirá cada vez
más uno de los ejes de las políticas de bienestar de los países capitalistas y socialistas de
estado, pero su dinámica expansiva generará cada vez más problemas económicos en
función del constante incremento del costo de atención de la enfermedad.

Dimensión institucional

El saber medico se desarrolló dentro de tres instituciones básicas durante los siglos XIX y
XX: la universidad, el consultorio privado y el hospital público, expresándose en todas ellas
las condiciones de estratificación social dominantes en cada sociedad. El hospital público
aparecía para los pacientes que pertenecían generalmente a estratos bajos urbanos como
el lugar de enfermedad y muerte. Y el consultorio privado era visto como algo menos
negativo que los hospitales públicos.

Saber médico

Se incluyen tres aspectos básicos: la teoría médica, la medicina como profesión y la

práctica entendida como lo que hacen los médicos.

El desarrollo de especialidades conducirá a desarrollar una división del cuerpo a extremos

inimaginables. En esta medicina, el cuerpo pasará a ser considerado una suma de partes a
ser reducido a una parte aislada, donde cada una tiene la denominación de la especialidad
que se hace cargo de la misma. Esta tendencia fue cuestionada por la biomedicina.

Hay otro proceso que incide en el desarrollo de la profesión médica y es el surgimiento del
profesional centrado en tareas de investigación biomédica. El trabajo de investigación
contribuye al fortalecimiento del MM.

La dimensión ideológica

La biomedicina se constituye en función del conjunto de las clases sociales, y no solo en

función de las clases dominantes. Existe cierta demora en demandar ya que hacer una
demanda al sistema de salud implica dejar de trabajar, y lo que se busca es una medicina
de la urgencia que permita volver al trabajo recuperado, lo antes posible.

La biomedicina será cada vez más aceptada como el medio más eficaz para curar o
contener determinadas patologías graves.

La dimensión ideológica puede observarse tanto en los saberes de los sujetos y conjuntos
sociales sobre los procesos de salud/enfermedad, como también en los saberes del
personal de salud, incluidos los médicos. La investigación actual evidencia la presencia de
lo ideológico, no solo en los pacientes sino también en el personal e instituciones de salud.
Desafortunadamente los mismos no asumen, que muchas de sus acciones son aplicadas a

77
partir de concepciones ideológicas asumidas como criterios técnicos.

Modelo médico: ¿Cómo control social?

Desde esta perspectiva reconocen que las instituciones biomédicas a través de actividades
de atención, hospitalización y prevención han aplicado normalizadamente mecanismos de
“control” como parte de sus acciones técnicas con el objetivo de solucionar los problemas
de os pacientes, pero también asegurar el funcionamiento de las instituciones biomédicas.
El desarrollo y orientación de las instituciones biomédicas expresan las necesidades de las
sociedades de las que son parte, necesidades no solo referidas a los objetivos explícitos
sino a las funciones de control social que cumplen a través de la institucionalización de
reglas represivas y restrictivas que, más allá de constituir requisitos técnicos, contribuyen a
un determinado tipo de funcionamiento social. Estas acciones de “control” más o menos
planificadas y a través de formas centralizadas o descentralizadas de operación, son
producto normal del desarrollo capitalista, para asegurar un mínimo de salubridad y
protección a la salud de los conjuntos sociales, lo cual no niega que también constituyen
medidas reales o potenciales de control social e ideológico.

El mayor desarrollo del trabajo social se da a través de las “economías de bienestar” y en

gran medida a través del desarrollo de sistemas de seguridad social en los cuales el Sector
Salud es central.

La posibilidad y orientación de las funciones de control dependerá de las fuerzas sociales

que estén operando en una situación social específica, y es a partir de este reconocimiento
que deberíamos llegar a conclusiones sobre el papel de las instituciones en el control social
e ideológico de los sujetos y conjuntos sociales.

Si bien el MM está fuertemente institucionalizado en las sociedades capitalistas, se debe

entender que no solo las razones de su institucionalización sino también el hecho de que
varias de las principales características de la biomedicina forman parte de la cultura de los
diferentes estratos sociales, incluidos los subalternos. Y además se deben buscar tanto en
el saber médico como en el saber de los sujetos y grupos, las orientaciones y prácticas que
posibilitan pensar y desarrollas otras alternativas de atención y prevención.

Morín, E (2005) Sobre la Interdisciplinariedad

La disciplina es una categoría organizacional en el seno del conocimiento científico. Si bien
está englobada a través de un conjunto científico más vasto, una disciplina tiende
naturalmente a la autonomía, por la delimitación de sus fronteras, la lengua que ella se
constituye, las técnicas que ella está conducida a elaborar o a utilizar, y eventualmente por
las teorías que le son propias. Las disciplinas tienen una historia; esta historia se inscribe en
la de la universidad que a su vez está inscripta en la historia de la sociedad; de tal modo
que las disciplinas surgen de la sociología de las ciencias y de la sociología del
conocimiento y de una reflexión interna sobre ella misma, pero también de un conocimiento
externo.
El objeto de la disciplina será entonces percibido como una cosa en sí; las relaciones y
solidaridades de este objeto con otros, tratados por otras disciplinas, serán dejadas de lado,
así como también las ligazones y solidaridades con el universo del cual el objeto es parte.
Hay una variedad de las circunstancias que hacen progresar las ciencias rompiendo el
aislamiento de las disciplinas, sea por la constitución de concepciones
organizativas que permiten articular los dominios disciplinarios en un sistema teórico común.
Se debe ser consciente del "Problema del Paradigma". Un paradigma rige sobre los

78
espíritus porque instituye los conceptos soberanos y su relación lógica (disyunción,
conjunción, implicación, etc.) que gobiernan de un modo oculto las concepciones y las
teorías científicas se efectúan bajo su imperio. Por lo tanto, hoy emerge, de un modo
esparcido, un paradigma cognitivo que comienza a poder establecer los puentes entre las
ciencias y las disciplinas no comunicantes.
La interdisciplinariedad puede significar pura y simplemente que diferentes disciplinas se
sientan en una misma mesa. Pero puede
también querer decir intercambio y cooperación, lo que hace que la interdisciplinariedad
puede devenir en alguna cosa orgánica.

Stolkiner, A (2005) Salud mental y mundialización: Estrategias posibles en la

argentina de hoy
La existencia de un movimiento o tendencia, en configuración, que iba de la ciencia
poseedora de un objeto y un método, a los campos conceptuales articulados en prácticas
sociales alrededor de situaciones problemáticas. Es de este movimiento de lo que hablamos
cuando hablamos de interdisciplina. En su base está la transformación de las formas de
representar el pensamiento científico y su relación con las
prácticas que sólo puede comprenderse en el contexto de las transformaciones y las crisis
de un largo período. En ese mismo contexto se produjeron simultáneamente cambios en las
formas de representarse la salud y la enfermedad, lo “mental” y el bordaje de sus
patologías.
La interdisciplina requiere de un trabajo sostenido y constante. Es necesario recordar que el
trabajo interdisciplinario es un trabajo grupal. La articulación entre imaginario social e
imaginario grupal y la dimensión institucional en que se plantea la actividad son productoras
de la misma, trabajan en ella.
Las políticas en salud vigentes no implican necesariamente un viraje radical con respecto a
las anteriores en cuanto a sus postulados básicos, pero incluyen una mayor direccionalidad
del estado y el retorno del discurso de la Atención Primaria de la Salud. En relación a la
salud mental se remoza el propósito de buscar formas de asistencia y promoción en
comunidad, se vuelve sobre los postulados de la atención en equipos.
En el contexto macro de la mundialización existe, en relación a salud mental, un
tensionamiento de antagonismos. En un extremo se renueva un biologismo duro que tiende
a encontrar en lo genético y lo orgánico la raíz de todo padecimiento subjetivo como causa
fundamental, se trata de un reduccionismo extremo al servicio de invisibilizar las
determinantes subjetivas y sociales. Por esta vía la atención se centra en la terapéutica
individual y la prescripción psicofarmacológica.
La interdisciplinareidad es un posicionamiento, no una teoría unívoca. Ese posicionamiento
obliga básicamente a reconocer la incompletud de las
herramientas de cada disciplina. Legitima algo que existía previamente: las importaciones
de un campo a otro, la multireferencialidad teórica en el abordaje de los problemas y la
existencia de corrientes de pensamiento subterráneas atravesando distintos saberes
disciplinarios.
En los equipos de salud lo interdisciplinario se manifiesta cuando la distribución de
funciones y la importancia relativa de cada saber se define en relación al problema y no por
el peso o
tradición de cada profesión. Uno de los beneficios del accionar interdisciplinario o
interprofesional , cuando se logra, es que la acción cooperativa reemplaza el derroche de

79
energía puesto en juego en los procesos de rivalidad y competencia entre pares,
indirectamente podría favorecer el configurarnos como actores del sector.

Unidad Temática 6 - EL PSICÓLOGX EN EL CONTEXTO INSTITUCIONAL Y

COMUNITARIO

1-El psicólogo y la práctica profesional en las instituciones: resistencias, liderazgos,

identificación de actores claves. La salud de la institución: obstáculos y facilitadores. 2-El
Psicólogo y la intervención comunitaria: definición de comunidad y territorio, identificación
de problemáticas psicosociales y sanitarias, el trabajo en red. 3-El Psicólogo como promotor
de la participación social y comunitaria para la radicalización de la democracia. 4- El rol del
Psicólogo en la planificación: Planificación normativa y Planificación situacional y/o
estratégica. 5-Dispositivos comunitarios para el trabajo preventivo y promocional:
asambleas, entrevistas, visitas domiciliarias, mesas intersectoriales.

Alfaro Jaime & Zambrano Alba. Capítulo 5: Prácticas de intervención comunitaria y…

Una breve introducción: ¿por qué hablar de políticas públicas y Psicología Social
Comunitaria?

Al estudiar el campo de las políticas públicas desde el punto de vista psicosocial debemos
tener en cuenta al menos dos aspectos:

-la de la “potencialidad de cambio”: pregunta respecto del vínculo entre la intervención

comunitaria y las políticas públicas.

-la de “involucramiento psicosocial”: relaciones establecidas entre el proceso mismo de

intervención y sus destinatarios. Esto significa conocer las relaciones psicosociales que se
desarrollan en estas intervenciones.

Expansión de las prácticas comunitarias: características y exigencias para la

intervención

Menciona el desarrollo de diferentes líneas de trabajo que han venido realizándose, por
ejemplo, una de ellas: capacitación a Agentes Comunitarios y promotores de la salud para
que puedan actuar en la prevención de las ITS/VIH, y en la promoción de relaciones de
igualdad y justicia para los portadores de enfermedades que sufren segregación. Estas
implican una potencial contribución a programas, intervenciones y propuestas de promoción
de la salud, así como promoción de ciudadanía y de defensa de los derechos humanos,
para las que se hacen necesarias diferentes políticas públicas.

Estas perspectivas implican abrir la percepción sobre la realidad y sus problemas,

ampliando las fronteras de la formación profesional y los límites del campo de actuación
para el cual el profesional fue formado.

Es fundamental el análisis sobre la propia práctica comunitaria, y la incorporación una

dimensión crítica, en lo que se refiere a qué hacer en la intervención comunitaria y cómo
hacerlo. De esta forma, el trabajo cotidiano incluye un compromiso ético-político entre el
profesional y la comunidad. Es decir, que exista un vínculo rigurosamente franco, honesto y
respetuoso, basado en el reconocimiento de que ambos poseen conocimientos,

80
experiencias y necesidades igualmente importantes y valiosas. Que además explicite a la
población, de forma comprensible y clara, algunos aspectos tales como la importancia de su
participación e involucramiento en cada etapa del trabajo comunitario, participación que
implica, incluso, decidir el curso o el orden de las metas establecidas.

Además, debemos defender la importancia de hacer análisis comprometidos con la vida real
de las poblaciones y comunidades desde el contacto directo con las personas, en los
ámbitos en los que desarrollan su existencia. Es decir, hacer análisis implicados.

Conocer la forma en que se visualiza una problemática es determinante para una mejor
comprensión de la intervención. Una comprensión mejor y más clara de las condiciones en
las cuales se realiza la intervención comunitaria surge cuando las problemáticas son
discutidas y conocidas por la comunidad en conjunto con lxs profesionales, y son fruto de
reflexiones conjuntas sobre sus avances y desafíos. Ello es condición para el éxito del
proceso. De esta manera, el profesional/agente comunitario es la figura que aparece como
mediador o puente entre las políticas y los programas públicos y la comunidad.

Cabe destacar que este proceso debe ser conducido con una sensibilidad histórica y
psicosocial hacia la comunidad. Esto implica reflexionar y conocer las redes de convivencia,
los hábitos, los valores, los aspectos culturales y las problemáticas de la comunidad a
intervenir.

Intervención comunitaria en el cotidiano: ¿radicalización de la democracia?

Dificultades en la realización e implementación de los trabajos comunitarios y el logro de los

propios objetivos planteados en las orientaciones de las políticas públicas:

-En los contextos y dinámicas comunitarias: lxs profesionales externos no siempre pueden
percibir o entender de manera inmediata los problemas y las necesidades de la comunidad.

-En los procesos de formación de lxs profesionales

-En la relación entre la comunidad y lxs profesionales/agentes externos: que oscila en un

continuo que va desde el conformismo y el sometimiento a las medidas sugeridas, sin una
participación activa, hasta la resistencia, que contraría y produce inestabilidades e
incertidumbres en el trabajo del profesional.

Las propuestas que subyacen a la Psicología Comunitaria están profundamente vinculadas

a incentivar la participación de la comunidad en una búsqueda por un ejercicio activo y
democrático. En el contexto y las características de nuestra sociedad actual –globalizada,
de informaciones instantáneas y superficiales que generan diferentes repercusiones
psicosociales en la vida de las personas-, el compromiso de la Psicología Comunitaria
involucra la construcción de redes y formas de convivencia y supervivencia psicosocial más
solidarias y humanas. El desafío es entonces, la radicalización de la democracia.

En la perspectiva de la psicología comunitaria, hacer esta radicalización de la democracia

implica tener en cuenta:

•En primer lugar, debemos reconocer y considerar las condicionantes históricas que
configuran la vida social de los diferentes grupos y comunidades en los cuales se realiza la
intervención comunitaria. Es esencial para que podamos identificar las alternativas y los

81
modos de acción disponibles para enfrentar los problemas vividos por estos grupos y
comunidades.

•En segundo lugar, existe la necesidad de que podamos relacionar o vincular tales
conocimientos –históricos e instrumentales- con las dimensiones locales, regionales y
globales en que está inserta la intervención. De esta forma, será posible comprender la vida
de las personas y sus comunidades, ya sea en lo que se refiere a sus problemas cotidianos
y a los recursos que tienen para enfrentar sus problemas, así como también para construir
acciones colectivas y comunitarias.

•Un tercer aspecto refiere a la importancia de que podamos articular los diferentes
movimientos sociales y populares, las organizaciones y los grupos comunitarios, y los
diversos segmentos de la sociedad/comunidad, para que puedan comprometerse, de
manera crítica y conciente, con una propuesta efectivamente colectiva y dirigida a fines
comunes y compartidos por las redes de convivencia cotidiana.

El desafío de la práctica comunitaria es radicalizar la democracia. Para ello, la población

debe tener voz y un papel activo en las diferentes discusiones sobre temáticas y problemas
que la afectan. Esto permite emprender acciones colectivas que pueden realizarse en la
intervención y trabajos comunitarios.

Asimismo, surge como desafío expandir y fortalecer las diferentes redes de asociación y
representación, generando en consecuencia, participación en la esfera pública. De allí
deriva el tercer desafío que corresponde a la dimensión de la participación en la esfera
pública.

Ello requiere de un “saber hacer” para que las personas crean que vale la pena participar –
tanto en su contexto inmediato como en los diferentes espacios públicos de representación-
y confíen en que sus vidas mejorarán, y para que los posibles cambios puedan ser
mantenidos en la esfera comunitaria y llegar también a la dimensión privada, generando
beneficios colectivos.

Políticas públicas y prácticas comunitarias: necesidades que se plantean en la

formación de lxs profesionales

Se enumeran un conjunto de factores que constituyen una red de relaciones, e intentan dar
cuenta del efecto entre políticas públicas y prácticas de intervención psicosocial en
comunidad:

a) Aquellos aspectos relativos a los procesos de construcción de nuevos y competentes

cuadros profesionales para que intervengan en las distintas problemáticas sociales y
comunitarias.

b) Aquellos aspectos pertinentes a las relaciones entre los proyectos comunitarios y las
diferentes políticas públicas

c) Aquellos aspectos relacionados con los resultados, el proceso de realización del trabajo y
la relación con la comunidad

d) Aquellos aspectos relacionados con las concepciones respecto de qué es considerado un

fenómeno psicosocial en la comunidad y cómo entendemos el compromiso en el proceso de

82
intervención comunitaria y proyectos/programas de cambio/transformación
social/comunitaria.

El proceso de intervención comunitaria: la práctica desde la perspectiva de cuatro

desafíos

Queda en evidencia la necesidad de cambiar el paradigma individualizador y psicológico

que rige en las acciones colectivas hacia una perspectiva focalizada en las dimensiones
psicosociales de la participación y la concientización. Son determinantes en la intensidad de
estos desafíos la problemática enfrentada, la población y el contexto en el cual implemente
sus actividades, así como la experiencia del agente comunitario. De esta manera, estos
cuatro desafíos que existen en el proceso de intervención comunitaria son:

1. El desafío relacionado a la percepción de la realidad, o sea, ¿qué ve de la realidad el

agente comunitario?

2. El desafío relativo al “qué hacer”, o sea, ¿qué procesos psicosociales deben ser
priorizados?

3. El desafío relativo a las relaciones establecidas, o sea, ¿qué acciones deben ser
implementadas o incentivadas?; y

4. El desafío relativo a la continuidad del trabajo comunitario, o sea, ¿qué repercusiones

trae?

Por otro lado, los déficits en la formación profesional para la intervención en Psicología
Comunitaria, se manifiestan en:

1. La falta de conocimiento sobre las problemáticas que afectan a la comunidad, que

muchas veces lleva a los profesionales a demandar “esfuerzos” a las personas o a creer
que basta la voluntad personal para salir adelante.

2. La falta de conocimientos y experiencia necesarios para detectar las señales de violencia

y maltrato, que son más accesibles y deberían ser más visibles para los profesionales de la
salud.

3. Las actitudes discriminatorias y prejuiciosas de los profesionales, expresadas a través de

un tratamiento interpersonal “educado” pero “lejano y helado”; con las personas que viven
esta realidad.

Intervención comunitaria: dilemas para la práctica

Está el desafío de no ceder al facilismo de asumir una postura paternalista y políticamente

autoritaria, en especial cuando nos enfrentamos a problemas y dificultades para aumentar el
involucramiento y la participación de la población. Debemos “mirar al otro” y dejar de
percibirlo como una amenaza o como algo extraño y exótico.

Algunas consideraciones finales: problemáticas invisibles, intervención comunitaria

y política pública

83
Es necesario reflexionar acerca de las relaciones que se dan dentro de los trabajos –entre
los profesionales y la comunidad-, en el sentido de cómo potenciar la construcción de redes
más solidarias, justas y humanas.

Gran parte de las políticas y los servicios públicos de los más variados matices (salud,
educación, ciudadanía, vivienda y otros) no tienen cuenta a aquellas personas a las que
dicen apuntar. Si bien proclaman que su objetivo es combatir la miseria y la exclusión, la
mayoría de las veces, los proyectos y programas no saben quiénes son esas personas o,
incluso, ni siquiera las reconocen como personas, como seres humanos que, en tanto tales,
tienen derecho a la vida, a la dignidad y a la justicia.

Las políticas públicas no se hacen preguntas como: ¿en qué situaciones buscan
determinados servicios estas personas? ¿Qué hacen cuándo los buscan? ¿Esconden,
niegan u omiten su condición de supervivencia? ¿Qué repercusiones psicosociales tiene
esto para ellas, sus familias, sus amigos y sus grupos de referencia?

La Psicología Social Comunitaria, en la medida en que trabaja desde la realidad concreta,

con aquello que se configura como necesidades vividas y sentidas por las personas, en la
perspectiva de la participación y del fortalecimiento de la convivencia solidaria, podría
contribuir a la construcción y el fortalecimiento de una forma de diseñar políticas públicas
orientadas por una concepción y una práctica en que las personas son agentes productores
de su propia historia, portadores del derecho de ser protagonistas de su propia historia y
que este sea reconocido por la sociedad en que viven. Esto significa recuperar la capacidad
de indignación frente a las injusticias cotidianas, de modo tal que se puedan mantener vivos
los principios de humanidad, solidaridad y dignidad que deberían guiar cualquier proyecto
de intervención comunitaria y las políticas públicas.

Ferullo de Parajón- Capítulo 2: Poder y participación

Sobre el poder y sus distintos niveles de análisis

Comenzaremos por considerar dos puntos centrales:

-Las principales significaciones en juego con relación al poder

-La conexión entre poder y contradicción.

Luego abordaremos el tema del poder en relación con la participación.

¿Qué se entiende por poder?

El poder pensado desde el punto de vista psicológico nos lleva a encontrarnos con distintos
enfoques posibles:

1. Punto de vista del alcance Sentido restringido: fuerza ejercida sobre

los otros, aquello que obliga, incluso como
violencia. Está centrado en el
enfrentamiento de las partes implicadas.
Sentido amplio: Tener fuerza, facultad o
medio para hacer una cosa. Alude al
ejercicio de una actividad o cumplimiento

84

2. Punto de vista del enfoque
de una operación.
Es inherente al ser, impregna todo lo
humano, por ende, no es sólo dificultad en
las relaciones humanas, sino su condición
de posibilidad y sostén.
Individualista: El poder es entendido como
un objeto, una característica, un atributo
personal. Supone una visión más estática y
rígida.
Relacional: un proceso, visión más
dinámica. Permite pensar la cuestión como
un sistema asimétrico de posiciones, móvil
o fijo. Nadie tiene el poder por sí solo,
siempre tiene un referente, no se ejerce en
el vacío.

Retomando a Foucault: le preocupa el surgimiento o constitución histórica del sujeto

moderno. Se ocupa de dilucidar en qué condiciones un acontecimiento es posible, ya que
detrás de las cosas no se revela una esencia, sino las relaciones de poder que las
posibilitaron.

La estrategia foucaultina es oponerse al pensamiento de lo mismo, de la identidad, y adherir

al pensamiento de lo otro, de la diferencia. Apunta a pensar lo marginado por el
pensamiento hegemónico, no negarlo, si no cuestionar su vocación de absoluto y señalar el
acaecer histórico, temporal y situado de la razón y sus productos. Es por ello que,
metodológicamente, se ocupa de realidades parciales, locales, situadas. Se articula con la
micropolítica, es decir transformaciones a nivel molecular, precisas, acotadas, factibles.

Hay dos puntos que destaca:

-El poder no es sólo represivo, es también PRODUCTIVO

-El poder no proviene exclusivamente del estado y la ley, sino de una red compleja, que
atraviesa el cuerpo social entero y por la que el poder circula.

La concepción tradicional del poder, como concepción negativa, jurídica o formal, resulta
insuficiente e inadecuada. En ella el poder consiste esencialmente en la prohibición, por lo
que se hace necesario elaborar otra que destaque el papel productor. Si el poder se
ejerciese de modo exclusivamente negativo, sería muy frágil, su fuerza deriva de los efectos
positivos que produce en el plano del deseo y también en el del saber. El poder no sólo está
al servicio de ciertos intereses, sino que además, genera modos de existencia.

El poder no es sólo represivo, el poder tiene peso porque además produce placer, saber,
discursos.

Otro elemento importante a tener en cuenta es que las resistencias no están en relación de
exterioridad con el poder. Son el irreductible elemento de enfrentamiento.

El poder y la contradicción: motores siempre presentes

85
Lo que sostiene y motoriza la vida de todo lo humano: la contradicción. A nivel grupal,
deriva de la contradicción constitutiva de los sujetos, y se expresa como conflictos.

Entonces, cualquiera sea la vía de abordaje en que nos situemos para acercarnos a la
temática del poder, su recorrido nos lleva a la consideración de la contradicción como motor
de lo grupal.

El carácter contradictorio deriva de la concepción relacional del poder: todo poder choca con
los límites que le imponen los otros poderes con los que se relaciona. Al sostener que el
poder se ejerce en una compleja red de relaciones, surgen necesariamente contrapoderes
que se le oponen. En la red, los poderes acotan, delimitan espacios “mayores o menores”
según su envergadura.

De la concepción relacional del poder deriva su carácter necesariamente conflictivo, pero

avanzando un poco más: el carácter relacional del poder no es una modalidad contingente
sino una exigencia constitutiva del sujeto en condición de tal. El sujeto es sujeto incompleto,
y es esta incompletud lo que oficia de motor de la vida, por lo tanto, sostenemos:

-La contradicción tiene un papel vital para la construcción y supervivencia del sujeto

-La importancia CONSTITUTIVA del Otro, único medio de construcción del sujeto, y al que
no puede dejar de recurrir.

La contradicción no es una mera “compañía siempre presente” del poder, sino que es lo que
lo sostiene. En definitiva, el poder arraiga en el ser mismo, por su condición de tal. Esta
concepción del ser como potencia es el fundamento último del poder, cualquiera sea su
índole y especie.

El poder como potencia sólo puede desplegarse a través de los otros, esto hace que lo
relacional no sea una circunstancia accidental, contingente, sino una exigencia esencial,
constitutiva.

Ello permite entender porque es frecuente el deslizamiento de sentido hacia una concepción
del poder en sentido restringido: La participación es una acción interactiva con poder de
afectación a los sujetos implicados, en las prácticas concretas se convierte en búsqueda –
deliberada o no- de la obtención de que esa afectación se dé de acuerdo con los intereses y
metas del sujeto que participa, con los consecuentes enfrentamientos con todos aquellos
que no los compartan. O sea que es una herramienta de poder sobre lxs otrxs y sobre uno
mismo.

La participación como ejercicio del poder

El poder arraiga en el ser mismo. Es éste, como potencia del ser, el que constituye el
fundamento último de todo poder. Así concebido, toda participación es un acto de ejercicio
del poder, que asume diferentes formas y produce distintos efectos según la red de
sobredeterminaciones en juego en cada caso.

¿Qué se entiende por participación? Se ha producido un cambio en sentido, de considerarla

como una simple emisión de información (sobre las propias necesidades, opiniones,
preferencias, etc) a concebirla como una toma de decisiones, lo que supuso un mayor
control de la situación por parte del sujeto participante.

86
Sea cual sea la definición, siempre subyace la concepción de que se trata de un ejercicio
del poder, pudiendo estar el acento en:

-EL poder como hacer

-El poder ser del sujeto

Tres condiciones resumen la involucración: el compromiso y el sentido de identidad a ella

relacionado, la cogestión o colaboración y el beneficio tanto individual cuanto colectivo.

El porqué de la importancia de la participación desde el punto de vista psicológico

Decimos que la participación supone una afectación de los sujetos, en el sentido de

producción de efectos sobre ellxs mismxs.

¿Por qué se dan esos efectos?

La respuesta más simple es que dichos efectos son posibles dado que el ser humano es un
producto inacabado, en un proceso siempre en marcha, nunca definitivo. Así, en un sentido
general, se puede decir que los efectos son el resultado de esta ineludible necesidad de
construcción e inserción de los sujetos en el mundo humano, y esto solo puede darse a
través de los otrxs.

Dos aclaraciones:

-Más allá de la diversidad teórica, hay una aceptación a sostener que el sujeto no nace
hecho sino que se construye socialmente y se convierte así en parte de su respectivo
social-histórico el que a su vez, pasa a ser constitutivo de esa subjetividad.

-Una opción posible de porqué esa afectación: hay que partir de dos procesos básicos para
los sujetos: la identificación y la participación. Ambos están presentes de manera conjunta,
y el último supone al primero.

La identificación es un proceso psicológico mediante el cual el sujeto asimila un aspecto,

una propiedad, un atributo de otro y se transforma, total o parcialmente, sobre el modelo de
éste. Tiene un valor central en tanto es la operación en virtud de la cual se constituye el
sujeto humano.

Es necesario remarcar a esta definición una mención explícita a la simultaneidad de la

identificación y la participación, siendo las identificaciones el núcleo constitutivo central de
toda participación.

La participación refiere a todo proceso de inclusión, cualquiera sea su tipo y grado, en

actividades relacionadas con las más diversas cuestiones sociales propias del ámbito
comunitario que se esté analizando (deportivas, culturales, políticas, religiosas, laborales,
educativas, etc). Supone procesos complejos donde están presentes sobredeterminaciones
psíquicas y contextuales que indicen en la implicación y consecuente afectación de los
sujetos que participan.

Complementando esta definición con la concepción de poder: toda participación es un acto

de ejercicio del poder, que asume diferentes formas y produce distintos efectos según la red
de sobredeterminaciones en juego en cada caso.

87
Por otro lado, si sostenemos que la participación es inclusión en el orden humano, que
supone efectos sobre el sujeto y constituye un acto de ejercicio del poder, surge como
conclusión inmediata que no es posible no participar.

La atribución de una valoración social positiva a la participación en general debe ser leída,
en parte, con relación a la idealización que, como decíamos, se vincula con la necesidad
que el sujeto tiene del Otro para su constitución y mantenimiento, lo cual posibilita los lazos
sociales. Pero esto no debe hacernos olvidar la contrapartida dada por la ambivalencia de
esos lazos, necesarios pero creadores de angustias; sostenedores, pero también
amenazantes de la frágil unidad yoica.

Repensado las dimensiones referidas al ser, tener y tomar parte, podemos establecer los
niveles de análisis de interés fundamental en el abordaje de la participación:

a) La primera –ser parte- nos remite a lazo social, desde el referido al ingreso del sujeto al
mundo humano hasta todos los vínculos posteriores que constituyen esa compleja, vital y
dinámica trama que lo mantiene formando parte de dicho momento;

b) La segunda –tener parte- nos remite a posición, en tanto provee un lugar en la estructura
social (tu lugar, mi lugar, nuestro lugar: el lugar de cada uno) que habilita para la actuación
en ese mundo;

c) La tercera –tomar parte- nos remite a rol, a la actuación propiamente dicha

A partir de lo desarrollado hasta aquí se puede entender la importancia fundamental que le

atribuimos a la participación desde lo psicológico. La participación es posibilitadora no sólo
de la supervivencia sino también de la construcción de los sujetos. Ello en relación al sujeto
en tanto inacabado, y en un eterno proceso de intentar cubrir esa falta constitutiva.

Por consiguiente, cabe sólo recordar que el sujeto necesita ser parte de lo social, de lo
contrario perece. Sus lazos con el otro no son contingentes sino esenciales, y atraviesan un
desarrollo histórico. Estos lazos constituyen su ser y su hacer. Precisamente es porque este
ser y hacer están determinados socialmente que lo social tiene la posibilidad de influir en los
sujetos y estos, en lo social.

En síntesis, retomando nuestro desarrollo general, sostenemos que la participación es,

fundamentalmente, ejercicio del poder. Y, en cuanto tal, es un camino posibilitador de la
implicación del sujeto en su propia vida y en la de su comunidad. Debidamente utilizada
puede ser un importante medio de crecimiento personal y social, con todos los riesgos,
límites y consideraciones éticas que, como hemos planteado, inevitablemente la
acompañan. Así entendida, se convierte de inmediato en una herramienta clave para el
desarrollo del psicólogo cualquiera sea el campo en que desempeñe sus tareas.

Matus: Planificación, libertad y conflictos

Planificación tradicional o normativa vs Planificación situacional o estratégica.

La concepción de la planificación situacional es radicalmente distinta. Es una forma más

amplia y dinámica de entender el concepto de plan y de concebir la utilidad y la práctica de
la planificación.

88
En la tercera parte del texto, hablará de una experiencia concreta realizada en Venezuela,
organizando el relato según los cuatro momentos básicos que rigen la planificación
situacional. Distingue que se trata de momentos, y no etapas, porque son instancias que se
repiten constantemente, en orden cambiante, en el proceso de planificación, entendido éste
como cálculo que precede y preside la acción. Ellos son:

1. Momento explicativo: aquel en que el actor que planifica está permanentemente

indagando sobre las oportunidades y problemas que enfrenta e intentando explicarse las
causas que los generan.

2. Momento normativo: aquel en el cual el actor que planifica diseña cómo debe ser la
realidad o la situación: momento que la planificación tradicional confundió con la totalidad de
la planificación, para terminar por identificar planificación con diseño; para nosotros, lo
normativo es sólo un momento del proceso de planificación, aquel momento de diseño que
se mueve en el plano del “debe ser”

3. Momento estratégico: quien planifica no sólo debe diseñar como deben ser las cosas,
sino que también debe hacer un cálculo de cómo sortear los obstáculos que se oponen al
cumplimiento de ese diseño. Aquí empezamos a diferenciarnos fuertemente de la
planificación tradicional, que normalmente agota su tarea en el momento del diseño. El
mismo diseño que el técnico le entregará después a quién decide y a quién ejecuta el plan
para que lo materialice, como si la “decisión” y la “ejecución” no fueran problemas
recurrentes de quien planifica. Todo esto también nos llevará a revisar los conceptos de
planificación y de planificar porque quien planifica es quien realmente comanda un proceso.
La planificación se refiere al proceso de gobierno con minúscula, y quien planifica es quien
gobierna.

Quien realmente planifica es quien tiene la capacidad de tomar decisiones y por eso es que
la planificación situacional pone el énfasis en el momento de la acción y usa la exploración
sobre el futuro como un recurso para darle racionalidad a la acción, pero no se queda en la
mera exploración del futuro, ni separa tajantemente la planificación de la gerencia de la
acción. La planificación no es un mero cálculo, sino el cálculo que precede y preside la
acción. En consecuencia, cálculo y acción son inseparables y recurrentes. Esta es otra
limitación que tiene la planificación tradicional, que ha trazado límites muy artificiales entre
quienes planifican y quienes ejecutan.

El momento estratégico, entonces, se refiere a este problema de sortear los obstáculos que
nos presentan los diferentes recursos escasos, que no son sólo económicos.

4. Momento táctico-operacional: es el momento decisivo. Los otros tres pasos tienen la

finalidad de ser un cálculo que precede y preside la acción. Es indispensable calcular
explorando más allá del presente para darle racionalidad a nuestras decisiones de hoy,
pero, al final, juzgaremos la planificación por la forma en que ese cálculo es capaz de
alterar, conducir y orientar las acciones presentes. Este cálculo es el centro del momento 4,
y tiene como objetivo orientar cada paso que damos en el día y evaluarlo en relación a la
situación-objetivo, no sólo para constatar la aproximación alcanzada respecto a ella, sino
también para revisarla como guía que seguirá precediendo y presidiendo nuestros pasos
siguientes.

PRIMERA PARTE

89
Planificación, libertad y conflicto

La planificación se inserta dentro de las conquistas de libertad más grandes que puede
perseguir el hombre, porque planificar no es otra cosa que el intento del hombre por crear
su futuro y no ser arrastrado por los hechos.

La planificación se realiza siempre en un medio resistente y nunca en un medio inerte,

pasivo o estático, porque el objeto de nuestros planes es siempre una realidad que está en
movimiento, en una dirección y una velocidad determinadas, y porque hay en la realidad
fuerzas más potentes que lo han determinado así.

La planificación no es algo identificable con un mero instrumento burocrático-legal o con un

método tecnocrático que se puede aceptar o rechazar. La alternativa al plan es la
improvisación o la resignación, y ambas son una renuncia a conquistar nuevos grados de
libertad.

Los métodos de planificación

Cada gobernante de un proceso político, económico, social u organizativo tiene que diseñar
su propio método de planificación. No puede haber un método único, de validez general,
salvo en el plano de los principios muy generales.

Destaca lo imprescindible y necesario que es la planificación para conquistar grados

crecientes de libertad y decidir sobre nuestro futuro. También rescata la planificación como
método de gobierno, como herramienta eficaz para lidiar con nuestras necesidades en cada
lugar de la administración pública en donde nos desempeñemos.

Planificación directiva (genérica) y planificación operacional (particular) deben poder

integrarse.

Dónde estamos y qué podemos hacer

En vez de una planificación moderna y flexible que nos apoya para ganar grados de
libertad, tenemos una planificación formalista, desligada de los problemas prácticos
concretos, que tiene ese sesgo abstracto de investigación con el cual nació, muy
tecnocrática y economicista –porque sólo tiende a considerar las restricciones de los
recursos económicos y a reducir otros ámbitos de la realidad a problemas económicos- muy
rígida, porque es incapaz de tratar con los problemas de incertidumbre que se plantean en
el mundo real y, en consecuencia, muy vulnerable a los cambios de la realidad.

La planificación normativa elude el concepto de problema, dado su origen de investigación,

trabaja sistemáticamente con la categoría de “sector” y sólo asistemática, parcial y
secundariamente con la de “problema”.

SEGUNDA PARTE

Planificación y planificaciones

La planificación situacional se refiere al arte de “gobernar” en situaciones de poder

compartido. Hace una redefinición e identifica “dirección” y “planificación”, no hace una
separación tajante entre ambas.

90
No podemos olvidar que una decisión se toma aplicando recursos de poder y la
consecuencia de aplicar esos recursos de poder revierte sobre quien decide,
desacumulando o acumulando poder. Aquí surge nítido el problema de la eficacia política;
así como existe un problema de eficacia económica. En la realidad puede habder múltiples
criterios de eficacia en conflicto y el actor que hace el cálculo de síntesis debe optar a
menudo entre una decisión que tiene alta eficacia política, pero muy baja eficacia
económica, o viceversa.

Ya no podemos avalar la estrechez de la planificación económica y del reduccionismo hacia

lo económico. Es como si dijéramos que el problema de la salud se reduce únicamente a
lograr la salud para que no se pierdan horas de trabajo. Se cae en un reduccionismo
económico.

Las categorías económicas son estrechas, y surge la necesidad de ampliar el análisis hacia
otros ámbitos: problemas de salud, de educación, de contaminación ambiental, etc. Para
ello es necesario contar con una categoría totalizante como la de situación, ello permite
ampliar el objeto de la planificación hacia situaciones integrales. El concepto de situación
permite tratar, en su propia especificidad, los problemas de salud por ejemplo, y relacionarlo
con el problema del estancamiento económico o el problema de la educación. Todos estos
ámbitos están conectados en una situación concreta, por lo que necesitamos el concepto de
situación, para no caer en el reduccionismo economicista al intentar representar una
realidad compleja de múltiples dimensiones.

Decálogo para la planificación

•Primera consideración: Planifica quien gobierna. La planificación tiene que ser algo más
abarcante que la mera planificación en un ámbito económico específico. Planifica quien
gobierna, quien tiene la capacidad de decidir y la responsabilidad de conducir.

•Segunda consideración: La planificación se refiere al presente. Todo lo que hace la

planificación para simular el futuro es muy útil, pero es sólo un producto intermedio cuyo
producto final es la decisión que debo tomar hoy. La decisión de hoy no puede ser racional
si no trasciende el presente, porque lo que ocurre después o mañana es lo que le da
eficacia a mi decisión.

La exploración del futuro es imprescindible, pero dicha exploración no es el corazón del

plan. El corazón del plan es el intento de gobernar un proceso, y un proceso sólo se
gobierna por medio de la acción. La planificación, en consecuencia, ni se refiere al futuro
como cosa esencial, ni es un diseño. La planificación tradicional confunde planificación con
diseño.

Busco la coherencia entre el debe ser de los objetivos con el debe ser de los medios e
instrumentos más precisos capaces de alcanzar la norma. Pero, esta lógica retrocausal es
apenas un aspecto del proceso de planificación. En efecto, salvo para un actor que tenga
poder absoluto, cumplir la norma diseñada (ejemplo reducir un 10% la morbi-mortalidad), es
el comienzo de otro problema de planificación. Porque dicha norma tendrá tropiezos, tendrá
oponentes, estará sujeta a restricciones y será insuficiente.

Entonces, planificar es sólo en parte diseñar. El diseño es parte del momento normativo,
justamente, uno de los cuatro momentos de la planificación situacional.

91
•Tercera consideración: La planificación exige un cálculo situacional. La planificación
supone un cálculo complejo, y ese cálculo está afectado por múltiples recursos escasos que
cruzan muchas dimensiones de la realidad.

La planificación se refiere a un cálculo situacional complejo que cruza los cuatro momentos
de la planificación, y debe estar estrictamente ligado a la acción en el presente o no es
planificación.

Ejemplo: se requiere de recursos para ampliar un servicio de salud (problema económico),

pero el gobierno responde que no es posible asignar más recursos hasta que el Congreso
apruebe un crédito (problema político).

•Cuarta consideración: La planificación se refiere a oportunidades y a problemas reales. Las

categorías de oportunidad y problema son esenciales en la planificación situacional. Se
busca generar un conjunto de operaciones que enfrentarán un conjunto de problemas y
buscarán aprovechar las oportunidades. Ello lo hace entendible para todo el mundo, y
permite que todos puedan opinar sobre los problemas reales que los afectan y las
soluciones más eficaces. Permite incluir la valoración de los problemas que hacen distintos
sectores sociales, teniendo en cuenta que lo que es un problema para mí, puede no serlo, o
hasta ser una oportunidad para otro.

En el terreno de las ciencias sociales, los diagnósticos son complejos, no existe una verdad
única. Se hace necesario explicar cómo veo la realidad, y además intentar comprender las
explicaciones/visiones que difieren de la mía. Hay que comprender la explicación del otro e
incluirla en mi explicación de la realidad.

•Quinta consideración: La planificación es inseparable de la gerencia. La única forma para

la planificación de funciones es que responda a las necesidades de quien gerencia.

La planificación es una forma de organización para la acción. Este es el punto crucial que
diferencia la planificación tradicional de la estratégica.

•Sexta consideración: La planificación situacional, por definición, es necesariamente

política. No se puede ignorar el problema político, porque uno de los recursos que
restringen nuestras capacidades de producción social de acciones, son las restricciones de
poder. En la planificación situacional lo político no es un dato externo, ni un marco restrictivo
que le viene de afuera. La planificación situacional internaliza las cuestiones políticas como
variables y trata de operar con ellas. Esto supone el intento de sistematizar la planificación
política, en lo que hay allí de sistematizable.

•Séptima consideración: La planificación nunca se refiere a adivinar el futuro. La

planificación debe trabajar considerando la incertidumbre de posibles “variantes”, que
escapan a nuestra voluntad de poder. Ejemplo: el precio del petróleo, no se puede anticipar,
por lo que hay que planificar teniendo en cuenta que es una variable, no una opción.

•Octava consideración: El plan es modular, está compuesto por unidades o células que
pueden agregarse, dimensionarse y combinarse de distinta manera, según los objetivos que
se persiguen, la situación inicial, y la estrategia elaborada.

•Novena consideración: La planificación no es monopolio de nosotros. Nuestro plan enfrenta

oponentes que también planifican. La idea central de la planificación estratégica consiste en

92
considerar que, además de nosotros, hay otros actores en la realidad que también planifican
con objetivos distintos a los nuestros. No tenemos el monopolio de la capacidad para
planificar como supone la teoría tradicional, donde el Estado es el único actor que planifica y
no reconoce la existencia de oponentes. Naturalmente, si no hay oponentes, plan y diseño
normativo puede ser idénticos. Pero, en la planificación situacional, es imprescindible contar
tanto con la resistencia activa y creativa de oponentes, como con la ayuda de posibles
aliados ganados en la concertación de objetivos mediatos e inmediatos.

•Décima consideración: La planificación no manda sobre el tiempo ni se deja rigidizar por él.

Lo que hacemos hoy se valida o invalida según lo que ocurra en el futuro.

Un actor tiene el poder absoluto sobre la realidad o sobre la situación planificada, supuesto
que está implícito en la teoría de la planificación normativa, dicho actor puede planificar a
fecha fija.

En la planificación estratégica el tratamiento del tiempo debe ser distinto y más flexible, sólo
en algunos ámbitos es posible planificar a fecha fija.

El actor que planifica sólo puede aplicar el criterio de economía de tiempo. El tiempo es un
recurso escaso, y en consecuencia, no da lo mismo hacer algo en un mes que en 18
meses. Intentaremos cumplir el plan en el menor tiempo posible, ya que no podemos fechar
el momento del éxito y no depende sólo de nosotros que los objetivos se alcancen en una
fecha determinada.

El problema de la planificación comienza con el diseño, no termina con el diseño. Por eso
existe el momento estratégico y el momento táctico-operacional. La planificación también
comprende el cálculo que permite hacer las cosas, ese cálculo es interno en la planificación
situacional y está fuera del ámbito de la planificación normativa.

TERCERA PARTE

El momento explicativo

Es el equivalente del diagnóstico en la planificación normativa. Si ustedes examinan el

diagnóstico de los planes, normalmente lo que encuentran es un listado de deficiencias, sin
una buena o profunda explicación de sus causas. A esta rutina, debemos oponer la idea de
motivar ampliamente la participación de todos los actores de este proceso, incluida la
población misma, en el examen de los problemas que los aquejan y sus posibilidades de
solución.

El momento explicativo plantea, por consiguiente, la compleja tarea de seleccionar

problemas y desechar otros. A partir de esta selección, surge la necesidad de explicar las
causas de cada problema y del conjunto de los problemas que signan la situación inicial del
plan.

El momento normativo

Apunta a lo más trascendental de la planificación: el diseño del deber ser. Este es el centro
de la planificación tradicional y con razón. Porque, a fin de cuentas planificamos el cambio
de las tendencias situacionales cuando estamos insatisfechos con ellas. Pero, para actuar

93
sobre la realidad debemos tener la capacidad de oponer a las tendencias reales un proyecto
normativo. Este proyecto normativo es nuestro diseño, nuestra definición de cómo debe ser
la realidad. El momento explicativo se mueve en el plano de cómo es, como tiende a ser la
realidad y cómo llegamos a ella, por eso es también un momento dinámico. En cambio, el
momento normativo e mueve en el plano de cómo debe ser la realidad. Aquí el interrogante
central es: ¿a dónde queremos ir? Naturalmente, existen formas más parciales o más
generales para contestar esta pregunta.

El momento normativo es la instancia de diseño, y aquí hay un vicio grave de planificación

normativa: en vez de centrar su atención en la eficacia direccional de sus operaciones para
alcanzar la situación-objetivo, que es el problema central de todo buen diseño, se concentra
en el problema de constatar la disponibilidad de recursos para ejecutar las operaciones.

El momento estratégico

¿Cuáles son las restricciones que pesan en el cumplimiento del diseño normativo? Esta
pregunta da origen al momento estratégico. Porque ahora nos damos cuenta de que
algunas operaciones pueden ser altamente conflictivas en lo político, muy exigentes de
recursos económicos o demandantes de alta gerencia. Surge entonces el problema de la
viabilidad. ¿Qué obstáculos debemos superar y cómo los podemos superar para
transformar el diseño en realidad? A lo menos debemos considerar tres tipos de
restricciones: las de recursos de poder político, la de recursos económicos y las de
capacidades organizativas e institucionales.

El primer problema es constatar las restricciones. El segundo problema, y esencial al

momento estratégico, se refiere a cómo levantar estas restricciones en el horizonte de
tiempo del plan. Y, entonces surge la pregunte correcta y dinámica: ¿cómo podemos
construirle viabilidad al plan?

El momento táctico-operacional

Los momentos anteriores –explicativo, normativo y estratégico- son cálculos, no trascienden

al actor que planifica, constituyen análisis, diseños y simulaciones que no perturban la
situación real. Hasta ahora, no se han producido hechos y operaciones que incidan en el
cambio de situación. La única utilidad de todos los momentos anteriores está en su
conexión como cálculo de apoyo al momento decisivo de la acción.

En el momento táctico-operacional debemos distinguir cuatro sub-momentos:

a) La apreciación de la situación en su coyuntura.

b) La pre-evaluación de las decisiones posibles.

c) La toma de decisión y ejecución.

d) La post-evaluación de las decisiones tomadas o apreciación de la nueva situación.

La apreciación situacional en la coyuntura es el “sensor” que permite captar la realidad y el

desarrollo inicial de nuevos problemas. La pre-evaluación de las decisiones posibles es el
medio para seleccionar las operaciones y acciones más eficaces para enfrentar la coyuntura
y, al mismo tiempo, aproximarse a los objetivos del plan. La forma de decisión y la

94
producción de operaciones, si es apoyada en los sub-momentos anteriores, permiten
conciliar los criterios políticos, económicos y de corto y mediano plazo en una apreciación
de conjunto, a fin de que la acción de los ministros no se parcele en ámbitos contradictorios.
Y la post-evaluación es una nueva apreciación de la situación para comparar, ahora, los
efectos reales con los efectos esperados de nuestro plan de acción.

MONTERO

Las redes comunitarias como un conjunto de personas, articulación entre ellas objetivo
común se organiza plano de horizontalidad la info cirula transversalidad es necesario
implica una propuesta de acción un entramado de relaciones reciprocidad solidaridad. Red
como estrategia, como dispositivo, nos hace ver el advenimiento de un sujeto que es
portavoz de unx y de nosotrxs, entramado social, multiplicidad. Multiplicidad de sujetxs, de
relaciones que producen saberes y conocimientos colectivos.

están presentes en la organización comunal y sostienen una idea de sociedad como un

tejido en el cual se entrelazan vidas y las acciones de las personas que la conforman. Las
redes tienen una vital importancia en la vía de desarrollo de la ciudadanía.

Las ciencias sociales coinciden en que responden a conexiones o articulaciones entre

grupos y personas con un objetivo común que sirve como hilo conductor de las mismas.
Pensar en red es asumir un pensamiento acerca de la complejidad que tenga en cuenta la
producción de subjetividad social en los más diversos acontecimientos.
Así y todo, las redes no garantizan el desarrollo comunitario, son un medio, una estrategia
para lograr la mejor organización; pero este proceso se desarrollará sólo si hay personas
involucradas para tal fin.
Las redes otorgan posibilidad de creatividad y respuestas variadas e inesperadas.
Fortalecen el poder local y ciudadano y generan modos alternativos de acción política.
Nos importan las redes por su capacidad de transformación y su carácter fortalecedor.

PINEAULT

La primera etapa del proceso de planificación es la determinación de necesidades, el

diagnóstico, aquellas que expresarán la diferencia entre el estado óptimo y el real de una
situación.
Las necesidades no son problemas, los problemas son aquel estado de salud considerado
como deficiente por unx médicx, unx individux o una comunidad.
Las necesidades son las requeridas para solucionar un problema, aunque pueden estar
también sin él.
Según el sistema creado por Bradshaw y que Pineault retoma, tenemos una necesidad real,
combinada en cuatro tipos de necesidades:
Necesidad normativa: aquella que definen lxs profesionales cuando dicen que quienes no
responden a tal norma están en “estado de necesidad”. Sería el estado actual de una
situación.
Necesidad sentida: es la percepción de lxs sujetxs sobre sus problemas. Lo que desearían.
Con estas necesidades trabajamos desde el campo psi. Con lo sentido, con el padecimiento
subjetivo. Más allá de lo que esté escrito, de las demandas, cada sujetx va a sentir distinto,
y allí está nuestra labor.

95
Necesidad expresada: es la demanda, las necesidades que quedan escritas cuando la
comunidad cuenta lo que le hace falta.
Necesidad comparativa: aquellas que un grupo o alguna persona debería tener por tener las
mismas características que otra persona o grupo. Puede ocurrir que no suceda que una
persona se angustie como otra, por ejemplo, no contar con pediatra en el CAPS de su
barrio.

Cabe aclarar que todas las necesidades son sumativas. Así y todo, como psicólogxs o
agentes comunitarios, no nos vamos a quedar con las expresadas, buscaremos las sentidas
y trabajaremos con el malestar subjetivo.

Rovere, M.Redes En Salud; Un Nuevo Paradigma para el abordaje de las

organizaciones y la comunidad. Capítulo 1 y 2.

Cap 1

Las ideas fundantes entre 1977 y 1978, cuando surgen en el ambiente sanitario mundial – a
instancia de UNICEF y OMS – “Salud para todos en el año 2000” y luego de “Atención
Primaria de la Salud” (APS), nos llevan al contexto de un mundo que parece realmente muy
alejado de lo que ocurre hoy en día.

A fines de los ‘80 la asociación entre la consigna “Salud para todos” y la estrategia de
Atención Primaria entra en crisis. Sobre todo a partir de asumirse que, lo que hasta
entonces era una meta, con plazo (Salud para todos) pasaba a ser un objetivo, sin plazo.
Significa que alguna parte del recorrido se perdió la parte final de la consigna, que deja de
considerarse una meta. Se pierde el 2000 como un referente muy fuerte, que en el ‘78
operaba, pero que en los ‘90 se constata que es imposible. Pero que fuera o no imposible
no sería en realidad un gran problema, porque en definitiva ninguna meta tiene una
obligación tan taxativa; la duda más grande era si en realidad íbamos o no en ese sentido,
si íbamos hacia “Salud para Todos” y simplemente tardaríamos más, o si caminábamos en
sentido inverso.

Algunos autores ya han decodificado que dentro del concepto de Estado de Bienestar hay
dos artefactos distintos:

● Un primer artefacto se origina a fines del siglo pasado, y tiene como emergente
fundamental la seguridad social, los seguros de desempleo, los mecanismos más
vinculados a la prestación de servicios a los sectores trabajadores, que en sentido estricto
se trata de una estrategia política de estabilización social surgida en la época de Bismarck,
que va generando un mecanismo por el cual los sectores trabajadores acceden a ciertos
standards y a ciertos servicios a los cuales no accederían espontáneamente por su nivel de
ingresos, sino a través de un mecanismo de solidaridad horizontal. Este mecanismo a la vez
produce un ascenso social ya no individual sino colectivo y la posibilidad de que estos
sectores beneficiados por este crecimiento relativo, contribuyan a generar la paz social bajo
una hipótesis de amenaza de la misma.
● Pero hay otro artefacto dentro del Estado de Bienestar que surge del modelo
Keynesiano, que en realidad ya corresponde a la década de los ‘30 y donde aparece más
bien una estrategia de naturaleza económica en la cual el Estado sale a compensar las
crisis, que por lo general son crisis de circulación de la economía, generando mecanismos

96
para hacer circular nuevamente el dinero cuando éste se estanca. Esta lógica ha generado
la idea de que el Estado de Bienestar en realidad es un artefacto económico, cuando en
sentido estricto es sobre todo un artefacto político. En consecuencia el desmontaje del
Estado de Bienestar haya empezado a aparecer fuertemente la palabra gobernabilidad. En
términos generales esta palabra está hablando de una amenaza de caída de la
gobernabilidad, de una dificultad que ya había sido prevista por los fundadores del Estado
de Bienestar que justamente por ello lo crearon: para aumentar la gobernabilidad.

La construcción de los derechos llamados de segunda generación, los derechos sociales,

nos plantea un dilema muy fuerte porque en sentido estricto se separan de los clásicos
derechos individuales, de la base inicial de los derechos humanos. La primera generación
de derechos era una generación basada en lo que el Estado no debe hacer: son derechos
“negativos”, derechos por omisión. El Estado no debe coartar la libertad del ciudadano. Es
imposible desde el punto de vista del Estado decir “yo no cumplo con este derecho porque
no tengo dinero”.

La idea de las libertades individuales no puede ser coartada o argumentada bajo la lógica
de la falta de recursos. Pero en cambio los derechos sociales son derechos-prestación, es
decir son derechos que se basan en la prestación de servicios concretos. Cuando se habla
de educación universal estamos hablando de un derecho-prestación. Pero al ser derecho-
prestación, el gran debate que en este momento se configura en los países europeos, es
fundamentalmente si el Estado queda eximido de prestar estos derechos cuando no tiene
recursos, si puede utilizar la argumentación de ausencia relativa de recursos para no
cumplir con sus obligaciones frente a un determinado derecho.

El derecho a la salud debe descolgarse, deducirse, de este movimiento más amplio de los
derechos sociales, porque está de pleno incluido. El derecho a la salud no es algo que se
defiende, porque para eso tenemos que suponer que ya lo tenemos; en cierta manera es un
derecho que se conquista con sujetos concretos. ¿Qué hay por detrás del concepto del
derecho a la salud? Persiste el concepto de equidad, va más allá que la justicia. La equidad
es lo que permite hasta el concepto de discriminación positiva, darle más al que más
necesita.

A partir de esta idea de equidad se me ocurre que por detrás del derecho a la salud hay por
lo menos tres juegos de equidades.

● Una primera equidad, la más evidente, podría ser la que llamamos la equidad en la
atención: el hecho de que las personas accedan eventualmente a la misma posibilidad de
servicios, y que estos servicios sean de calidad semejante.
● El derecho a la salud también debería pensarse con relación a la equidad en la
distribución de los riesgos: de los riesgos de enfermar, de discapacitarse o de morir por
causas evitables. La palabra evitable es la clave en la lógica del derecho: un daño inevitable
no configura derecho, mientras que un daño que es evitable pero no se evita, sí, porque hay
un derecho que se está rompiendo. Pero como lo evitable tiene que ver con lo técnico y con
el conocimiento y la tecnología, al mismo tiempo este concepto de equidad es un objetivo
móvil. Estamos hablando de un recurso que evita la producción de la enfermedad o que la
enfermedad se transforme en daño, en discapacidad o en muerte. Esta idea de lo evitable
es sumamente compleja. También es compleja para el derecho: hay situaciones extremas,

97
en las cuales a lo que llamamos mortalidad evitable, para la justicia puede ser considerado
homicidio por omisión. La idea es que si es evitable y no se evita, alguien puede ser
responsable aunque sea por omisión. Esto va reconfigurando la misma idea del derecho y la
misma idea de los sujetos, porque una cosa es cuando hay opciones para decidir si se
ponen o no recursos aquí y otra cosa es cuando estas opciones dependen del interjuego
político con actores concretos que defienden el derecho a la salud.
● La otra equidad que queremos resaltar se refiere a la distribución del saber y del
poder en salud. Se trata de una categoría más amplia que excede el mismo campo del
sector salud, pero la restringimos para incluirla dentro del concepto de derecho a la salud.
Hemos incluido dos conceptos que en realidad son totalmente reforzados uno con el otro.
Cuando hablamos de participación social (que se incluye dentro de la categoría poder)
sabemos que hay muchas formas de escamotearla, por ejemplo creando los canales para
que la gente participe pero privándola de la información (categoría saber) para que pueda
tomar decisiones en ese mismo espacio de participación. De alguna forma poder y saber se
refuerzan recíprocamente. La idea es que el saber o el conocimiento pertinente para
mejorar la salud, el saber o el conocimiento pertinente para mejorar mis condiciones de
vida, para tomar decisiones sobre mi propio cuerpo, sobre mi propia vida, sobre mi propia
muerte, parece que en el modelo tradicional nos ha sido escamoteada. Nosotros somos
profesionales de salud en la medida en que tenemos un conocimiento a cargo, pero ese
conocimiento no nos pertenece en términos de propiedad, es un conocimiento que le
pertenece a la sociedad y que tenemos que poner al servicio de ella.

Estas tres equidades: en la atención, en la distribución de los riesgos y en la distribución del

saber y del poder, configuran los rasgos básicos de lo que podríamos llamar el derecho a la
salud. Derecho a la salud que en los últimos tiempos la asamblea de la OMS, en un
movimiento sumamente interesante, en vez de retroceder en la idea de “Salud para Todos”,
todo hace entender que la idea básica de la OMS es redoblar la apuesta e incluso
decodificar que cuando decía “Salud para Todos” siempre quiso decir “Derecho a la salud” y
que derecho a la salud es una meta permanente, un objetivo permanente al cual la OMS no
tiene posibilidades de renunciar.

Cap 2

Para nosotros, redes son redes de personas, se conectan o vinculan personas, aunque esta
persona sea el director de la institución y se relacione con su cargo incluido, pero no se
conectan cargos entre sí, no se conectan instituciones entre sí, no se conectan
computadoras entre sí, se conectan personas. Por esto es que se dice que redes es el
lenguaje de los vínculos, es fundamentalmente un concepto vincular. Cuando introducimos
este concepto de redes, inmediatamente decimos que no es nuevo para el sector Salud.
Nosotros ya hemos trabajado la idea de redes, pero existen dos cosas que vale la pena
aclarar. Primero: redes fue considerado como un elemento interno de otra concepción que
era la de sistemas. La concepción de sistemas es un gran homogeneizador, si ustedes
toman las cosas más heterogéneas que se imaginen, por ejemplo y las ponen en el
lenguaje de sistema, les van a parecer homogéneas. Sistema es un aparato
homogeneizador. Redes, en cambio, parte de otra lógica, parte de asumir heterogeneidad.
Redes no homogeneiza, redes asume la heterogeneidad y permite imaginar
heterogeneidades organizadas.

98
Si decimos que se conectan sujetos, para haber red tienen que existir dos sujetos por lo
menos. La unidad básica de vínculo es la relación entre sujetos. Son vínculos que se arman
y que sin ellos uno no podría trabajar, ni siquiera en privado, salvo que uno tuviera un
trabajo en el cual fuera tan autosuficiente, de manera tal que pueda resolver todo lo que
puede tener un paciente.

Niveles en la construcción de redes: El primer nivel sería el de reconocimiento, que

expresaría la aceptación del otro. Reconocer que el otro existe es reconocer que el otro
puede decir algo importante para mejorar la calidad de un servicio, que puede decir cosas
que a mí no se me hubieran ocurrido nunca, salvo que estuviera en el lugar de él. Muchas
veces pasa que a un médico le toca estar en el lugar de un paciente, en ese momento se ve
otra película, se tiene otra mirada y otra posición sobre las mismas cosas. No hay forma de
crear redes con otros a los cuales no les reconozco su derecho a existir o a opinar.

Hay un segundo nivel que es el de conocimiento. Luego que el otro es reconocido como
par, como interlocutor válido, empieza a ser incluido en mi palabra, empiezo a necesitar
conocimiento del otro, lo cual expresa interés, quiero saber quién es el otro, quiero entender
cómo se ve el mundo desde ahí. Un tercer nivel, a partir del interés y del conocimiento
empiezan a existir algunos episodios de colaboración (co-laborar en el sentido de trabajar
con). No es una ayuda sistemática, no es una ayuda organizada sino espontánea. Hay
momentos, hechos, circunstancias donde se verifican mecanismos de colaboración que
empiezan a estructurar una serie de vínculos de reciprocidad, empiezo a colaborar pero
espero también que colaboren conmigo.

En el cuarto nivel ya existen algunas formas sistemáticas de cooperación (co-operación:

operación conjunta). Esto supone un proceso más complejo porque supone que existe un
problema común, por lo tanto hay una co-problematización, y existe una forma más
sistemática y estable de operación conjunta, es decir que hay un compartir sistemático de
actividades. Existe un quinto nivel donde hay asociación, donde esta actividad profundiza
alguna forma de contrato o acuerdo que significa compartir recursos.

Toda esta construcción podría ser representada en una figura, donde colocamos los niveles
desde abajo hacia arriba (el reconocimiento es el cimiento sobre el cual se basa el
conocimiento, el tercer nivel, el de colaboración se apoya en el segundo, el cuarto, el de
cooperación, en el tercero, etc.) también para señalar que a cualquiera de estos niveles hay
que sostenerlos. Si uno no los sostiene se caen.

5 asociación
4 cooperación
3 colaboración
2 conocimiento
1 reconocimiento

Podríamos también hablar de un sexto nivel de fusión pero rara vez los niveles de fusión se
dan por este mecanismo espontáneo. Es más fácil que las fusiones se den por mecanismos
externos, más parecidos a las pirámides que a la red.

Unidad Temática 7 – FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD

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1-La investigación en Ciencias Sociales. 2- La investigación en Salud , Metodología.
Métodos. Técnicas. 3-La Formación de Recursos Humanos en investigación: La
investigación acción 5- La actualización del profesional de la salud desde la perspectiva de
la educación permanente

Saforcada y Sarriera. Cap. 7: "enfoques conceptuales y técnicos en psicología

comunitaria"

La investigación acción participante(IAP)

La IAP propone una nueva relación entre la ciencia y los aspectos de la realidad social. Su
principal característica es que combina la investigación como proceso de indagación y
producción de nuevos conocimientos con la intervención social que busca la transformación
de aspectos de la realidad concreta. Rompe con la visión clásica de la ciencia.

Historia de la investigación acción participante

Se retoma a Lewin y su propuesta de la noción investigación acción. El autor traza una
nueva postura de los científicos sociales frente a los problemas concretos de la comunidad.
A su vez, rompe con la tradición positivista que pretende que el papel de la ciencia sea
independiente del orden práctico. El autor avanza al proponer que la investigación se
integre a la acción social con el objeto de promover cambios en la estructura social y en las
relaciones grupales.
Podemos agregar que la marca fundamental del cambio conceptual que ocurrió en los años
70 en la investigación acción fue la introducción de la partícula participante, que promovió el
reconocimiento de la legitimidad del compromiso de los sujetos que vivencia la realidad
estudiada conforme el proceso de investigación.

Aspectos conceptuales
Para decirte el principal punto de partida de la Investigación acción participante es la
incorporación del saber popular comunio elemento legítimo de composición del
conocimiento científico, pues deben parte la principales motivaciones para la realización de
procesos de investigación acción participante, tanto en la forma inicial lentificación de
problemas como la presentación de soluciones para los mismos.
En la investigación acción participante no hay separación entre los investigadores en
vestidos pues el proceso de construcción del conocimiento se dá por la interacción entre
ambos, quienes aportan sube de activos a ver en el proceso de investigación e intervención.
Para resolverlo problemas de las diferentes estadios de reflexión (de si es posible las
separaciones entre la neutralidad y objetividad), la IAP propone existencia de investigadores
externos (investigadores que detectan o encuentran un problema en una realidad dada) e
investigadores internos (aquellos que viven los fenómenos que estudian).
Otra característica es la determinación colectiva de producir cambios a la situación o
fenómeno en estudio. También se caracteriza por su posición relativista acerca de la verdad
y del conocimiento. El campo motivaciones de la IAP es la realidad social y sus
contradicciones: sus problemas no surgen del laboratorio ni discusiones teóricas sino del
campo de la vida cotidiana y sus múltiples objetividades.

Aspectos del proceso de la IAP

La primera tarea del agente es conocer a la comunidad, movilizandola para la participación
en el proceso de investigación que se desarrollará. En un segundo momento ya es

100
necesario contar con la participación comunitaria para definir la formulación del problema,
delimitar su alcance y decidir en conjunto las dimensiones que serán exploradas. En esta
fase puede ser interesante la utilización de técnicas de dramaturgia, teatro popular y otros
medios audiovisuales que ayudar a los participantes a expresar su percepción de los
problemas y sus opiniones sobre el proceso de la investigación propiamente dicha.
El proceso de investigación acción participante no termina con la realización de la acción, se
trata de una espiral en la cual la acción puede suscitar nuevos problemas o nueva
reflexiones sobre el problema inicial; a su vez, resultarán en nuevas cuestiones que podrán
ser investigadas en la continuación del proceso.

De Sousa: Gestión en Salud en defensa de la vida

La ética y los trabajadores de la salud: la ética está de moda, se volvió a hablar de ella
porque torno un productor escaso, etéreo, tan difícil de ser encontrado que hasta las nuevas
y las viejas generaciones dudan de su existencia. Ética en la política. Vivimos en una etapa
de endiosamiento del individuo emprendedor prospero, el mérito estará siempre al lado del
vencedor, aun cuando salga victorioso después de batallas. Lo máximo es que se
argumente contra el crimen, la corrupción y la violencia, es la democratización perversa del
uso del cuero y de la libertad del otro. Y tenemos las emergencias, los hospitales y cárceles
indicando todo valor exacto que le atribuimos a la vida humana. La reconstrucción ética
pasara por la desconstrucción de estos espacios, nuestros campos de concentración son
una síntesis visible de relaciones humanas degradadas. Productos y productores de sujetos
no éticos. No basta con el cumplimiento estricto de las leyes.

El autor propone que el nudo de la ética esta en SALUD y en la vida, la alienación produce
acciones antiéticas, aun inconscientes, aceptables para la moralidad vigente (rastrera). La
institución de una nueva ética depende de la generalización de un nuevo estatuto para el
ser humano, para constituirse como sujeto. Un estatuto fundado en la autonomía, libertad,
estableciendo siempre confrontaciones entre estos valores y la responsabilidad social. Lo
que exigirá actores dispuestos a repensar los saberes y las prácticas de los profesionales y
de las instituciones, al combinar lo natural biológico a lo subjetivo-psicológico y a lo
valorativo-social.

Según esta perspectiva, no se tratará tan solo de intereses mezquinos o de la maldad

intrínseca de los políticos profesionales. De lo que se trataría es de que al reconocerse
estas ataduras históricas y estructurales se sugiriesen cambios que alteren situaciones
productoras de acciones y de comportamientos antiéticos. Exige una actuación en dos
niveles: se tendría que alterar tanto los corazones y las mentes de las personas como el de
las instituciones, saberes y políticas.

Se resaltan algunos puntos por medio de los cuales se podrían estimular cambios
centrales en el modo como se realizan prácticas y se organización instituciones de
salud:

1. En primer lugar, se cree adecuado una concentración de los esfuerzos políticos para
evidenciar la cantidad y la forma de como los dineros públicos son gastados en
salud. Se pelea y se pelea y los distintos gobiernos siguen conviviendo con la

101
 progresiva falencia de la atención en salud. Por lo tanto, la defensa de la ética es
una dimensión en esencia política, inapelablemente.
2. Mientras se luche por políticas sociales accesibles y adecuadas no hay porque
desconocer las posibilidades de cambios microinstitucionales ligados a las
relaciones de los equipos de salud con los usuarios. El modelo ético de los
gobernantes no puede justificar totalmente los descalabros o la inercia conformista
de los profesionales. Con ese fin el autor menciona algunas posibilidades concretas:
inspirados en Basaglia, un movimiento de redefinición tanto de las relaciones de los
profesionales con los pacientes y comunidades, como de las nociones de cura,
rehabilitación y promoción de la salud, elementos básicos de toda o cualquier
práctica sanitaria. También, otra directriz es la que se refiere a la democratización de
la vida institucional. Quebrar las certezas profesionales al inventar dispositivos que
estimulen la comunicación horizontal. Se trata de aumentar las tasas de autonomía y
de responsabilidad de los equipos de saluda delegando al nivel local la definición de
los procesos de trabajo.

Berlinguer: Ética de la salud

Ética de la prevención: importantes cambios en el clima moral y político en la conciencia

de los ciudadanos, en las prioridades de los gobiernos, podrían determinar una gran
capacidad de reacción de la población a este problema, sin embargo, esto no eliminaría el
problema filosófico y practico de la distribución de los recursos destinados a la salud. En
este ámbito hay dos problemas, la discusión sobre las elecciones trágicas (que
enfermedades y que ciudadanos) y la prioridad de la prevención.

Existen todavía en el segundo tema, equívocos como contraponer prevención a cura, y en

afirmar el valor practico de la prevención, pero negarlo en los hechos. El tercer equivoco
está en considerar intervenciones como prevención de enfermedades, el cuarto, está en
confundir dos campos y sujetos diferentes de la prevención (prevención primaria y la
promoción de la salud) que se proponen conjuntamente. Tales recursos contribuyen al
mejoramiento de la salud. Un equívoco menos banal, está comprendido en la afirmación de
que prevenir cuesta menos que curar.

En base a esto deberían haber quedado claros dos puntos:

1. Que en muchos casos la prevención de las enfermedades es el afecto a veces

esperado, pero frecuentemente más espontaneo de los progresos de la civilización y de
la afirmación de otros derechos humanos y sociales.

2. Que en la acción sanitaria especifica es necesario un re-equilibrio de los empeños

entre la asistencia a los enfermos, la medicina preventiva y la prevención primaria.

Uno de los privilegios éticos de la prevención está en su virtud de la anticipación, en la

capacidad de intervenir con el fin de evitar el daño. La equivalencia salud-bien y
enfermedad-mal, como la aún más radical por su irreversibilidad vida-bien muerte-mal,
pueden ser asumidas como distinciones básicas entre los valores “si a la vida”. La
autonomía de un sujeto presupone, junto a la libertad, la capacidad de gozar de ella
teniendo a su disposición los conocimientos o las condiciones psicofísicas idóneas.
Finalmente, la prevención tiende a consentir la realización de un programa vital inscripto en
el código genético, oponiéndose justo a tiempo a las enfermedades que pudiesen alterarlo o
interrumpirlo prematuramente. Su ética es potenciar al individuo.

102
Otra motivación reside en el principio de universalidad. Consiste en el hecho de que la
prevención tiene una capacidad tendencialmente igualitaria, se ve por ejemplo con las
vacunas contra el COVID (ejemplo que no es del texto), el único medio para enfrentar el
gasto y la desigualdad en salud, es la prevención. Sin embargo, el principio de atenuar los
conflictos no puede por cierto significar que la prevención pueda eliminar los contrastes: ni
aquellos entre intereses, ni aquellos entre los legítimos valores humanos que sean poco
conciliables entre ellos, pero puede reducirlos.

Por otro lado, hay un tipo de conflicto ético que se encuentra en el mismo ejercicio médico.
Los médicos viven y ganan en proporción de las enfermedades, persiste porque las
enfermedades existen, no porque se preserve la salud.

Testa, parte 1: Pensamiento estratégico.

Para hablar de pensamiento estratégico, hay varias definiciones, pero en general tienen que
ver con comportamientos organizacionales destinados al manejo de situaciones en que hay
que superar obstáculos que se oponen al logro de un objetivo. La estrategia no es una
manera de alcanzar la meta, sino una manera de ponerse en situación de aproximarse a
alcanzar la meta.

Se plantean dos estrategias que han sido sugeridas por la historia como manera de acceder
al poder de decisión sobre las políticas de un país: estrategia de asalto al poder y guerra de
trincheras. Ambas introducen un pensamiento novedoso en la política, a partir de la idea de
que se puede cambiar la forma de dominación vigente. El asalto al Palacio de Invierno en
1917 en la ciudad de San Petersburgo, es el episodio que desencadena una nueva historia
y pasa a llamarse asalto al poder, entendido como una concreción histórica de la lucha
revolucionaria, como estrategia de enfrentamiento total para conquistar el poder y
transformar la sociedad; entonces ocupar el palacio iba a permitir hacer efectiva la
conquista del poder. La propuesta alternativa se conoce como guerra de trincheras, una
forma de lucha desde posiciones adversas a las dominantes, pero que en lugar de
privilegiar una acción rápida y definitiva (como el asalto al poder) plantea la ocupación
paulatina de espacios que van siendo transformados paso a paso en posiciones firmes
(trincheras) desde donde es posible realizar nuevos avances en la medida en que se
presentan coyunturas favorables, o simplemente mantener la posición esperando la
oportunidad. El saber que sostiene esta postura es la convicción de que la sociedad
moderna brinda los espacios sociales virtuales que pueden convertirse en los espacios
reales de lucha política, que no se encuentran cerrados los caminos hacia las
transformaciones.

La diferencia fundamental entre ambas estrategias es que la segunda es no solo postulada

por algunas fuerzas sociales que luchan por la transformación, sino también por las que son
partidarias de la reproducción de la sociedad sin cambios.

Política y estrategia:
El autor define política como una propuesta de distribución de poder y estrategia como
forma de implementación de una política. La tendencia funcionalista especifica un poco
mejor las definiciones al englobarse en la discusión más general de medios y fines: la
política como el objetivo y la estrategia como el instrumento para alcanzarlo. Coincide con lo
que plantea el autor, a no ser porque separa claramente una cuestión (el fin) de la otra
(instrumento) que rechaza explícitamente. La consecuencia de este rechazo, ha sido su

103
permanente objeción al planteo clásico de planificación que comienza por la construcción de
una imagen objetivo.
La planificación, como práctica social (como ciencia social), es una práctica histórica; lo que
significa que sus categorías deben estar puestas en el contexto que corresponde. El autor
plantea entonces que la planificación en los países subdesarrollados, capitalistas y
dependientes tiene que utilizar las categorías adecuadas a esa circunstancia la cual no
permite de ningún modo establecer pautas firmes que autoricen a pronosticar los
desarrollos futuros de las sociedades latinoamericanas. Estamos hablando de tiempos, pero
la manera como la planificación tradicional ha manejado este problema es de los tiempos a
largo plazo, en los cuales la imagen objetivo, en América latina, se transforma en un
ejercicio ridículo que tranquiliza las falsas conciencias de la gente progresista. Lo que hace
falta es desencadenar un proceso. Al hablar de desencadenar un proceso estamos
estableciendo plazos cortos, comienzos y no puntos de llegada.

Es evidente que en distintas circunstancias un mismo objetivo o una misma orientación

general implica distintas políticas. Si el gobierno que postula la salud para todos en el año
2000 es el de Cuba de Fidel Castro, la política de salud no es la misma que para la del
gobierno de Chile de Pinochet. Porque las estrategias que van a seguir cada uno es
diferente por las condiciones de cada uno de los países

El poder:

El pensamiento estratégico es un pensamiento sobre el poder. El poder debe ser definido

en función de dos condiciones, es una categoría analítica de abstracción de la realidad
observable y tiene una capacidad explicativa, es decir, puede conducir a explicar y por
consiguiente a modificar los comportamientos de la actividad sectorial estudiada.

La idea de poder se encuentra a partir del desarrollo histórico de los países capitalistas,
ligada al Estado, ya que este tiene asignada la función del ejercicio de la violencia legítima,
con el propósito de mantener el orden social. Esto último, será el objetivo principal en la
definición original del poder del Estado y hará que este se constituya en un espacio social
donde se desarrolle la acción política.

Formas organizativas y significación social:

Al hablar de formas organizativas del poder nos estamos refiriendo a una característica de
las organizaciones que destaca las relaciones internas entre sus miembros. Max Weber,
adjudicaba a las relaciones sociales de producción el papel ordenador principal del
comportamiento social. De manera que las consideraciones de esas relaciones excede la
simple significación organizacional para constituirse en una de las claves de la comprensión
de los comportamientos globales de la sociedad.

Dar cuenta de la relación entre tipos de organización y de poder, nos permitirá identificar las
principales formas en la que este último se ejerce. El ejercicio del poder y la forma del
mismo, consistirá en la combinación del espacio, la relación y el procedimiento de
transmisión del orden.

-El espacio de la forma de poder o espacio de decisión puede ser considerado como virtual
en un extremo y real en el otro. En el primero no existe un espacio material que

104
corresponde al locus de decisión, lo cual, es equivalente a decir que una decisión puede ser
formalizada o requerirá a lo sumo la firma de un funcionario que autorice. En el espacio real,
existe un espacio físico que se concreta la materialidad del acto de decisión, ejemplo una
sala de reuniones.

-La relación de emisor y receptor, es la que se establece entre el responsable de tomar la

decisión y el que tiene que ejecutarla. Esta relación puede ser unidireccional (donde el
emisor emite y el receptor recibe) o bidireccional (donde habrá un intercambio, ya sea de
opiniones, de comentarios o de diálogo).

-El procedimiento de transmisión de la decisión, habrá procedimientos formales cuando los

espacios sean virtuales y las relaciones unidireccionales, e informales en el caso contrario.
Esto último, pone de relieve que existe una homogeneidad entre espacio, relación y
procedimiento. Cuando no se cumple la homogeneidad postulada, se destacan relaciones
de dominación entre emisor-receptor sobre los espacios o procedimientos.

Los espacios, relaciones y procedimientos formales son típicos de organizaciones

burocráticas; en el otro extremo están las creativas y en el medio las que caracterizamos
como mixtas.

La importancia de estas formas de poder (homogéneas o heterogéneas) estriba en el

impacto que tienen sobre la sociedad. Estos impactos son de distintos tipos, económicos,
sociales, culturales y se producen en distintos niveles de las instancias sociales: individuos,
grupos sociales, instituciones. Pero a pesar de esto, siempre afecta a las personas de
manera similar, esto es a través de la modificación de su conciencia. De modo que afecta a
la forma organizativa que concreta las consecuencias del impacto sobre las conciencias
individuales o sobre la conciencia social. Entender cómo se realiza el impacto, abre el
camino a la transformación- o consolidación- de la conciencia, el cual, es a través de la
ideologización, de manera que es trasmitiendo ideología como se llega a la difusión del
impacto de las formas de poder sobre la sociedad. Este proceso se realiza a través de los
contenidos abstractos del proceso de trabajo en prácticas sociales. Insisto, no en el trabajo
concreto sino en el trabajo abstracto, el cual está determinado precisamente por las formas
de poder que crean las condiciones en que el trabajo se realiza: “un trabajo realizado en
condiciones autoritarias va a conformar sujetos autoritarios, aunque la actividad en sí (el
trabajo concreto) sea creativa. Lo cual significa que si se desea construir sociedades no
autoritarias, el problema del autoritarismo debe ser considerado primordialmente en el nivel
de la ideología”.

La extensión del impacto originado en el proceso de trabajo como construcción ideológica

del sujeto, a la sociedad exterior al proceso de trabajo, se hace a través de las restantes
prácticas sociales que realiza el sujeto fuera de su trabajo. El ciclo se cierra: la práctica
dentro del proceso productivo construye la conciencia del sujeto, esa conciencia en el
proceso reproductivo reproduce además de la forma de poder contenida en aquella práctica.

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