You are on page 1of 1

NAMA:

NAMA:
TTL:
TTL:
ALAMAT:
ALAMAT:
KELUHAN
KELUHAN
KETERANGAN:
TTV: TD N S
TTV: TD N S
BB: TB
BB: TB
PEMERIKSAAN FISIK:
L1 PEMERIKSAAN FISIK:
L2 L1
L3 L2
L4 L3
PEMERIKSAAN DALAM; L4
PEMERIKSAAN DALAM;

DPJP/DR.JAGA:
DPJP/DR.JAGA:
TERAPI:
TERAPI:

NAMA:
NAMA:
TTL:
TTL:
ALAMAT:
ALAMAT:
KELUHAN
KELUHAN

TTV: TD N S
TTV: TD N S
BB: TB
BB: TB
PEMERIKSAAN FISIK:
PEMERIKSAAN FISIK:
L1
L1
L2
L2
L3
L3
L4
L4
PEMERIKSAAN DALAM;
PEMERIKSAAN DALAM;

DPJP/DR.JAGA:
DPJP/DR.JAGA:
TERAPI:
TERAPI:

You might also like