G P A AH TB SKRINING TT HASIL PX LAB USG

KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN :

KONSELIN
NO IDENTITAS
G
HPHT/TP SPAC TGGL/PELY JENIS PX TGL/HSL

TGL TGL TGL TGL

NAMA IBU : K1/K4/UL : : :

UMUR T1 GOLDA : TD : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL

PENDIDIKAN T2 HB : BB : TD : TD : TD

PEKERJAAN T3 DDR : UK : BB : BB : BB

NIK T4 HIV : TFU : UK : UK : UK

JAMINAN T5 SHIFIS : LET : TFU : TFU : TFU

NAMA IBU KANDUNG HEP.B : DJJ : LET : LET : LET

NAMA SUAMI PROT.U : LILA : DJJ : DJJ : DJJ

PEKERJAAN GLU : KELUHAN : TH/ : TH/ : TH/

RAPID :

SWAB : THERAPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI

: KELUHAN KELUHAN KELUHAN

SIRPI

G P A AH TB SKRINING TT HASIL PX LAB USG

NO IDENTITAS KONSELIN
G
 KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN :
KONSELIN
NO IDENTITAS
G
HPHT/TP SPAC TGGL/PELY JENIS PX TGL/HSL

UMUR T1 GOLDA : TD : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL

PENDIDIKAN T2 HB : BB : TD : TD : TD

PEKERJAAN T3 DDR : UK : BB : BB : BB

NIK T4 HIV : TFU : UK : UK : UK

JAMINAN T5 SHIFIS : LET : TFU : TFU : TFU

NAMA IBU KANDUNG HEP.B : DJJ : LET : LET : LET

NAMA SUAMI PROT.U : LILA : DJJ : DJJ : DJJ

PEKERJAAN GLU : KELUHAN : TH/ : TH/ : TH/

RAPID :

SWAB : THERAPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI

: KELUHAN KELUHAN KELUHAN

SIRPI

G P A AH TB SKRINING TT HASIL PX LAB USG

KONSELIN
NO IDENTITAS
G KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN :

HPHT/TP SPAC TGGL/PELY JENIS PX TGL/HSL

UMUR T1 GOLDA : TD : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL

PENDIDIKAN T2 HB : BB : TD : TD : TD

PEKERJAAN T3 DDR : UK : BB : BB : BB

NIK T4 HIV : TFU : UK : UK : UK

JAMINAN T5 SHIFIS : LET : TFU : TFU : TFU

NAMA IBU KANDUNG HEP.B : DJJ : LET : LET : LET

NAMA SUAMI PROT.U : LILA : DJJ : DJJ : DJJ

PEKERJAAN GLU : KELUHAN : TH/ : TH/ : TH/

RAPID :

SWAB : THERAPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI

: KELUHAN KELUHAN KELUHAN

SIRPI
 KOHOR ANC,BULIN,BUFAS,KB SALIN
PUSKESMAS BATUPUTIH
HASIL PEMERIKSAAN PERSALINAN

AN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN :

IBU

TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL

: :

: K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : TANGGAL :

: TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : JAM :

: BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : TEMPAT :

: UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : PENOLONG :

: TFU : TFU : TFU : TFU : TFU : TFU : TFU : TFU : CARA :

: LET : LET : LET : LET : LET : LET : LET : LET : H/M

: DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : RUJUK

: TH/ : TH/ : TH/ : TH/ : TH/ : TH/ : TH/ : TH/ :

: SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI :

KELUHAN KELUHAN KELUHAN

HASIL PEMERIKSAAN PERSALINAN

AN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN :

IBU

: K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : TANGGAL :

: TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : JAM :

: BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : TEMPAT :

: UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : PENOLONG :

: TFU : TFU : TFU : TFU : TFU : TFU : TFU : TFU : CARA :

: LET : LET : LET : LET : LET : LET : LET : LET : H/M

: DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : RUJUK

: TH/ : TH/ : TH/ : TH/ : TH/ : TH/ : TH/ : TH/ :

: SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI :

KELUHAN KELUHAN KELUHAN

HASIL PEMERIKSAAN PERSALINAN

AN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN : KELUHAN :

IBU

: K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : K1/K4/UL : TANGGAL :

: TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : JAM :

: BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : TEMPAT :

: UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : PENOLONG :

: TFU : TFU : TFU : TFU : TFU : TFU : TFU : TFU : CARA :

: LET : LET : LET : LET : LET : LET : LET : LET : H/M

: DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : RUJUK

: TH/ : TH/ : TH/ : TH/ : TH/ : TH/ : TH/ : TH/ :

: SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI : SIRPI :

KELUHAN KELUHAN KELUHAN

ALINAN PELAYANAN NIFAS/NEONATUS

METODE
KB POST KET
PARTUM
BAYI KF1 KF2 KF3 KF4 KN 1 KN 2 KN 3

KU
:

JK : TGL : BB :

BB : TD : SUHU :

PB : SUHU : RR :

LK : NADI : HR :

LD : TFU : TP :

LP : KONT. : KULIT :

A/S : LOCHEA : KELUHAN

H/M : ASI :

RJK PERINEUM :

BEKAS OP. :

ALINAN PELAYANAN NIFAS/NEONATUS

METODE
KB POST KET
PARTUM
 METODE
KB POST KET
PARTUM
BAYI KF1 KF2 KF3 KF4 KN 1 KN 2 KN 3

JK : TGL : BB :

BB : TD : SUHU :

PB : SUHU : RR :

LK : NADI : HR :

LD : TFU : TP :

LP : KONT. : KULIT :

A/S : LOCHEA : KELUHAN

H/M : ASI :

RJK PERINEUM :

BEKAS OP. :

ALINAN PELAYANAN NIFAS/NEONATUS

METODE
KB POST KET
PARTUM
BAYI KF1 KF2 KF3 KF4 KN 1 KN 2 KN 3

JK : TGL : BB :

BB : TD : SUHU :

PB : SUHU : RR :

LK : NADI : HR :

LD : TFU : TP :
LP : KONT. : KULIT :

A/S : LOCHEA : KELUHAN

H/M : ASI :

RJK PERINEUM :

BEKAS OP. :
ARSIP LAPORAN DESA
SIKDA DAN NON SIKDA