2022-2023 Staj Basvuru Formu

ERASMUS+ PROGRAMIÖĞRENCİ STAJ BAŞVURU FORMU

Form Bilgisayarda doldurulmalıdır ve şablonu değiştirilmemeli!

Elle doldurulan ve değiştirilen formlar kabul edilmeyecektir!

Öğrencinin Adı- Soyadı Baran Barutçu

Doğum Tarihi 20/06/2002
(gg/aa/yyyy) Doğum Samandağ
Yeri (Kimliğe göre)
TC Kimlik No 31558667742
Enstitü / Fakülte / YO / Tıp fakültesi
MYO
Bölüm / Program / ABD Tıp doktorluğu
Öğrenci No / Sınıfı: 20270132/3
Cep Tel-1 5305280277 Cep Tel2: (Aileden yakını 5413267656
zorunlu)
Ev Adresi (ilçe/Şehir) Pamukkale/Denizli
E-posta adresi E-posta adresi 2 (Zorunlu) baranmor29@gmail.com
(posta.pau.edu.tr) bbarutcu20@posta.pau.edu.tr
Genel Not Ortalaması 83.75
Öğrencinin Staj yapacağı Pisa University (Lungarno
Kurumun Adı
Antonio Pacinotti, 43, 56126)
(Açık Adres, Web Sitesi, Tel
(www.unipi.it)
No
PIC No veya Vergi no zorunlu
)
Staj Başlangıç-Bitiş 10.07.2023 – 12.07.2023
Tarihi

Daha önce Erasmus+ Öğrenim veya Staj Programından faydalanıp faydalanmadığınız: Evet:  Hayır: 

Cevabınız Evet ise Toplam Faaliyet Süresi. Erasmus+ Öğrenim Faaliyet Süresi Hangi Tarihlerde Erasmus
Yaptınız?
Hibeli Staj Faaliyet Süresi (ay):
Hibesiz Staj Faaliyet Süresi (ay):

1
 Hibeli-Hibesiz kutularından en fazla 2 tanesi işaretlenecektir!
Staj günü 62 den fazla olan öğrenciler hibeli kazanamazsa hibesiz de gitmek istiyorlarsa
son 2 kutuyu işaretlemeli.
Erasmus Staj Hareketliliğinden 62 Gün hibeli olarak faydalanmak istiyorum. (Her ay 30 gün olarak 
hesaplanır.)
Stajı sadece 62 gün olup sadece hibeli gitmek isteyen öğrenciler sadece bu kutuyu
işaretlemeli.
Erasmus Staj Hareketliliğinden 62 Gün hibeli, …… gün hibesiz olarak faydalanmak istiyorum. 
(Stajı 62 günden fazla sürede olanlar işaretleyecek. Her ay 30 gün olarak hesaplanır)

Hibe hakkı kazanamadığım takdirde hareketliliğimin tamamını hibesiz olarak gerçekleştirmek istiyorum. 
(Hibe olmasa da gitmek isteyenler işaretleyecek.)

Şubat 2023 tarihinde meydana gelen ve ülkemizin 10 ilini (Adana, Adıyaman,

Diyarbakır, Gaziantep, Hatay, Kahramanmaraş, Kilis, Malatya, Osmaniye ve
Şanlıurfa) etkileyen Deprem felaketinde Birinci ve ikinci derece akrabaları1 ( 1. ve 2.
Derece akrabalar: anne, baba, çocuklar, eş, eşinin annesi, eşinin babası ile kendisinin veya eşinin
büyükbabası, büyükannesi, torunları ve kardeşleri ) veya kendileri, yukarıda sayılan 10 ilde
ikamet etmekte olup da kendileri farklı illerdeki yükseköğretim kurumlarına kayıtlı
öğrenciler Erasmus+ öğrenci hareketliğine yapacakları başvurularda +10 puan ile
önceliklendirilir.
( ) Evet* ( ) Hayır *Cevabınız evet ise durumunuzla ilgili detaylı bilgi veriniz.

Özel İhtiyaç Sahibi öğrenci misiniz? Veya Özel bakım gerektiren sağlık sorununuz var mı?
( ) Evet* ( ) Hayır *Cevabınız evet ise durumunuzla ilgili detaylı bilgi veriniz:

Ben, başvuru sahibi olarak yukarıdaki tüm bilgilerin doğru olduğunu,

https://erasmusbasvuru.ua.gov.tr/giris adresinden de başvuru yaptığımı kabul ve beyan ediyorum.

Başvuru Sahibinin Baran Barutçu Tarih:

Adı Soyadı İmza:

Bölüm Erasmus Mehmet Yücens Tarih:

Koordinatörünün İmza:
Adı Soyadı

Fakülte Erasmus Mehmet Yücens Tarih:

Koordinatörünün İmza:

2
Adı Soyadı