Printed by: gabscortegagnal6@gmail.com, Printing is for personal, private use only. No part of this book may be reproduced or transmitted without publisher's prior permission, Violators will be prosecuted. PARTE 2 BASE BIOLOGICA DA PERIODONTOLOGIA Es ON o=Gl Oe Oe) Ve CAPITULO 3 Anatomia, Estrutura e Fungao do Periodonto Joseph P. Fiorellini | David Kim | Yu-Cheng Chang JMARIO DO CAPITULO Mucosa Oral Gengiva Ligamento Periodontal Gemento Procosso Alveolar Desenvolvimento do Aparato de Insergao Forgas Exiernas @ 0 Periodonto Vascularizagao das Estruturas de Suporte 0 periodonte normal fornece o suporte sécessario para manter os dentes em funcdo. E composto d= quatro componentes principais: a gongiva, o ligamento petiodontal,.0.css0 ‘alveolar © o cemenio. Cada um desses componentes & diferente no que se refore 8 Tocalizacio, arquitetara tecidual”e composicio quimica e bioquimica, entretagro! estes auam em conjumto como uma unidade funcional tnica, Estudos revelaram que os componentes da maiz extracelular de determinado compartimento periodontal podem influenciar as atividades”€lulares nas estraturas adjacentes. As alteragdes’patolégicas que ocorrem em um dos componentes periodonizis podem, postanto, ter implicagdes importantes na manutengo, reperago ou regeneracdo de outros componentes do periodonto."® Este capitfo discuto primeiro os componentes estruturais do periodonto normal e, na sequéncia, descreve seu desenvolvimento, sua vascularizao, Inervagao esas Fung. Mucosa Oral ‘A mucosa oral 6 constituida pelas seguintes trés Zeras 1, A gengiva e o revestimento do palato duro, denominados mucosa mastigrdria (a gengiva € parte da mucosa oral que recobre os procesios alveolares dos maxilares e tircunda a érea cervical dos dentes); 1. O dorsa da lingua, ravestido pela mucosa especializada; e 5, A mucosa oral que reveste o resiante da cavicade oral Gengiva Aspectos Clinicos Em um adulto, 2 gengiva normal recobre o osso alveolar e a raiz dental, estendendo-se & um nivel ligeiramente coronal & jungdo amelocementiria, A gengiva é dividida anatornicamente em marginal, inserida e rea intercental. Embora cada tipo de gengiva exibe uma varlagdo considerdvel na diferenciagdo, histologia e espessura, de acordo com sua demanda funcional, todos 0s tipos so especificamente estruturades para funcionar de maneira adequada contra os danos mecdinicos ¢ microbianos.’ Em outras palavras, a esinitura esnecifica dos diferentes tines de cenaiva reflete a sua eficacia como uma barreira 4 nenetraclo de microrcanismas @Printed by: gabscortegagnal 6@gmail.com. Printing is for personal, private use only. No part of this book may be reproduced or transmitted without publisher's prior permission, Violators will be prosecuted. esinitura especitica dos diierentes tipes de gengiva retlete a sua eficacia como uma parreira a penetracao de microrganusmas agentes nocivos nos tecidos mais profundes. Gengiva Marginal ‘A gongiva marginal ou livre @ a porga terminal au borda gengival que circunda as dentes em forma de colar (Figuras 3.1.€3.2)° Em cerca de 50% dos cases, ela é demarcada na gengiva inserida adjacente por uma depresséo linear rasa, denominada rankura gengival livre gengiva marginal, que mede geralmente cerca de 1 mm de largura e forma a pared de tecido mole do sulco gengival, pode ser separada da superficie dental com o auxilio de uma sonda periodontal. O ponto mais apical do arco cOncevo da gengiva marginal € chamado de zénite gengival, cujas dimensSes apicocoranal e mesiodistal variam entre 0,06 e 0,96 mrn.!"* Suico Gongival © sulco gengival é o espaco ou fenda rasa ao redor des dentes delimitada pela superficie dental de um lado e pelo epitélio que reveste a gengiva marginal livre do outro. Tem a forma de V, 0 que permite somente a entrada de uma sonda periodontal. A Geterinacio clinica da profundidade do sulco gengival ¢ um parametro diagnéstico importante. Em condiches absolutamente normais ideais, a profundidade do sulco € zero ou préximo de zero milimetzo.” Estas condicBes tigorosas de normalidade podem ser pracuzidas experimentalmente apenas om animals livres de gerres ou apos intense prolongado controle da placa“ Na gengiva humana clinicamente saudivel, um sulco de alguma profundidade ¢ frequentemente encontrado. A profundidsde deste sulco, tal como determinado em cortes histol6gicos, tem sido reportada como 1.8 mm, Cont yarlacbes de O a 6 mm," embora cutros estudes tenham relatado 1,5 mm*® e 0,69 mm-® A avaliacio clinica usada na deteriiinacdo GPprofundidade do sulco envalve a introctigio de um instrumento metatico (Le, a Sonda periodontal) ea estimativa da distancia que esta penetra (Le. a profuncidade de sondagem). A profundidade histolégica de um sulco ndo precisa ser exatemenie igual &\profundidade da penetracéo da sonda. A rpenetracio da sonda dapende de varios fatores, como diametto da sonda, forca de sanlagem e gran de inflamagio tecidual.! Consequentemente, a profundidade da sondagem nao € necessariamente igual & profundidade histolégica do sulco. A chameda profundidade da sondagem de um sulco gengival clinicamente normal em seres hitficnos é de 2 a3 mm (Capitulo 32). Figura 3.1 Gengtva normal no acutojovem. Observe a déiaitarao (inna mucogengival (tas) entre a gengva inseriaa e mucosa alveolar Suleo gengival Gengiva livre ou marginal Sulco marginalPrinted by: gabscortegagnal 6@gmail.com. Printing is for personal, private use only. No part of this book may be reproduced or transmitted without publisher's prior permission, Violators will be prosecuted. i Figura 3.2 Diagrama mostrando as referencias anatomicas da gengiva. 4 he Gengiva inserida Jungéio mucogengival Mucosa alveolar Figura 2.4 Sitio ce extragaa mosirando as papas intercontals vestibular e palatina e a area de col interpasta (set. Gengiva Inserida ‘A gengiva inserida é continua com a gengiva marginal, sendo firme, resiliente foriemente aderida ao peridsteo do osso alveolar adjacente. A face vestibular da gengiva inserida so estende até a mucosa alveolar, gue é mével e relativamente frouxa;o limite entre a gengiva inserida e2 mucosa alveolar € demarcado pela jungdo mucogengival (Figura 3.2). A larqura da gengiva inserida & outro pardmetro clinico importante” sendo definida como a disiéncia entre a juncioPrinted by: gabscortegagnal 6@gmail.com. Printing is for personal, private use only. No part of this book may be reproduced or transmitted without publisher's prior permission, Violators will be prosecuted. A luigury au yengive peru & OULU parEMELD CUNILY HNpOHAME, yeNUY UeLUUG COIL & UBLaLie EME a juNGAL ‘mucogengival a projegio da superficie externa do fundo do sulco gongival ou da bolsa periodontal. Nao deve ser confundida com a Iargura da gengiva queratinizada, eribora esta também inca a gengiva marginal (Figura 3.2) ‘A larga da geneiva inserida na face vestibular difere em dliversas éreas da boca.” Usualmente é maior na regio de incisivos (35 a 4,5 mm na maxila ¢ 33 23,9 mm na mandibula) e mais estreita nos segmentos postesiores (i.e. 1,9 mm nos pré-molares superiores e 1,8 mm nos inferiores)* (Figura 3.3). {A jungao mucogengival permanece estacionaria a0 longo da vida adults e, desta forma, acrecita-se que mudangas ma largura da engiva inserida sio causadas por modificecdes na posicdo de sua porcio corondtia, A Tergura da yengiva inserda eumenta com a dade, a partir dos 4 anos, e em dentes supraerupcionados.® Na face lingual da mandibula, a gengiva inserida termina na jungio da ‘mucosa alveolar lingual, que & continua com a membrana mucosa que reveste o assoalho da boca. A superficte palatina da gengiva inserida na maxila se mistura imperceptivelmente com 2 iguatmente firme e resiliente mucosa palatina Papita Intordontal ‘A papila interdental ocupa a amiela gengival, que & 0 espaco interproximal sob a area de contato do dente, A papila interdental pode ter um formato piramidal ou em “col”. Na primeira, a ponta de uma papila estélocalizada imeditamente sob o panto de contato; a tltima, apreseata uma depressio em forma de vale que liga a papila lingual a papita Vestibular e que se adapta a forma do cantato interproximal® (Figuras 34 ¢ 3.5). A forma da gengiva em determinado espago interdental depende da presenca ou da auséncia de ‘um ponto de contato entre os dentes adjacentes, da distancia entre o ponto de contato e alersta dssea"™® e da presonga ou auséncia de algum grau de retario, A Figura 5.6 mostra varlagbes da papllaincerdental normal, As superficies vestibulares e linguais s2o afiladas em direcio a rea de contato jncerproximal, enquanto as superficies mesials e distais so levemente cdncavas. As bordas laterais ¢ pontas das papilas interdeffifis so formadas pela gengiva marginial,dos dentes adjacentes. A porcao central consiste na gengiva inserida (Figura 4.7). Se uniidiastema esta presente, a gengiva 6 firnemionte acerida sobre o 6350 interdental e forma uma superficie lisa e arredondada, sein papas interdentais(Fisura 3.8). Aspectos Microscépicos © exame micruscopico wevela que a gengiva & composta por if eitllo escamoso estralficado sobr@acente e pelo nidcleo central subjacente do tecido conjuntivo. Embora o epitéio sejaipredominantemente de natureza celular, @,t8cido conjuntivo é menos celular @ composto principaimente por fibras colagenas © substancia fundamental. Fsses dois teccos serio considerados separadamente (Uma descrigdo detalhada da histologia gengivalipote ser encontrada em Schroeder HE;) The periodontium, Nova York, 1986, Springer: Veriag; ¢ em Biological structur@ of the normal and diseased periodontium, Periodontol 2000 13:1, 1997.) Epitélio Gengival 2 Aspectos Gerais de Biologiaydo Epit Historicamente, pensavacse que 9 compartimento epitelial funcionava Seftente como uma bareire fisica pare as infecqdes e a insergio gengival subjacente! Entretanto, agora acreditamos que as eéltas epteliais desempenitam um papel tivo na defesa imune Jnata co hospecio, respoaciendo as hactérias de maneia interativa Besse modo, entence-se que o epitli patina ativamente da resposte A infecyio, ao snalizar outras reagbes do hospedeiro, @da integracio das respostasimunes inetas ¢ adquitides, Por exemplo, as células epitaliais podem responder 3 presenga de bactétias’¢om um aumento na proliferacio, alteragies nos eventos de sinalizacdo celular, mudengas na diferenciagio e morte celular, e, em htima analise, com alteragdes ne liomeustase tecdual,” Para entender essa nova perspectiva das respostas do defesainata do,epitélio © do papel deste na saide © doenga periodontal, é importante entender sua estratura e fungi basa ([uaio 3.1) © epitstio gengival € compasto. pa Sevan continuo de epitsio escamoso estratificado, HA trés areas diferentes que podem ser definidas dos pontos de vista motfcl6gico e funcional: o epitélio externo ou ora, o epitélio sulcular eo epitéio juncional. aie.Printed by: gabscortegagnal6@gmail.com. Printing is for personal, private use only. No part of this book may be reproduced or transmitted without publisher's prior permission, Violators will be prosecuted. Figura 3.5 Corte vestiuloingual que mostra. 0 col ene as papkas InterGentals vestibular e lingual te um ‘0 cole cobetwo por eptetio escamoco astatficade no queratnizaco, OAD A A BRAD inztl © Figura 2.6 0 clagrama compara as vatiagS8e anatémicas do cel intercontal na gangiva ‘esquerdo) © depcis da retragSo gangival (ado iret). (AB) Segnenio mandibular anterior, vistas vestibula’ © vesibuloingual, respecivemente. (C-D) Regio posterior da mardbula, vistas vestibular vestbulolingual, respactvamente. Os pontos de contato do dente so méstrados com maicas nagias nos dentes indvicuais Inferores, Figura 3.7 Paplles interdentais (seta) com uma porgdo cereal formada pela gengiva inserida. A forma cas paplas vatia de acordo com a ‘cimensao do espago ca ameta gengival. (Cotesia de Dr. Csvarco Costa)Printed by: gabscortegagnal 6@gmail.com. Printing is for personal, private use only. No part of this book may be reproduced or transmitted without publisher's prior permission. Violators will be prosecuted. Figura 3.8 Auséncia de perils interdentas € col onde o conto do dente proximal esta ausente. (Cortesia de Dr. Osvaltlo Costa) ence en een Fungies ‘Mecdnice, quimica, qua eumabarrera mcrbiana Funydesdesina-zarzo Integridade Arquitetonica ‘Ades celua-celula Lamina basal Citoosueetadequeratina ‘ipo Celularmais Abundai (Guaratinects Outros Tipos Celulares y » GulasdeLangernans Mardis Constantenenoraao) a Substituicao de ulesdanificadas , AdesbesCelula-celuta - Desmesonas ) ungisadeetes ) Sngesolaivas : ungiesc? o Lamina Basal-celula Sintese de componentss daira basal Heridesmsioros NodifcadedeDale84:Per odontal epthehum: anv recognzed rlen heath and Uisease. Pendant 20003071, 2002 © ‘tipo principal de célula presente no epitélio gengival, assim como em outros epitélios escamosos estratificados, é queratinocite. Outras células encontradas no epitélio si0 2s calulas claras ou nao querainocitos, que incluem as células de Langerhans, as chulas de Merkel e os melandcitos, A principal funcdo do epitélio gengival & proteger as estrturas profundas, petitindo 2o mesmo tempo um intercambio seletivo com ambiente oral, 0 que é conseguido pela proliferagio diferenciagio dos querainécites. A proliferacde dos queratinécitos ‘corre por mitose na camada basal e, menos frequentemente, nas camadas suprahasals, onde uma pequena proporcio de célulasPrinted by: gabscortegagnal 6@gmail.com. Printing is for personal, private use only. No part of this book may be reproduced o transmitted without publisher's prior permission. Violators will be prosecuted. permanece como um compartimento proliferativo, enquanto um nimero maior migra para a superficie. A diferenciacéo envolve o processo de queratinizagdo, que consiste na progressdo de eventos bioquiimicos morfolégicos cue facorrem nas callas 4 medida que estas migram a partir da camada basal (Figura 3.9). As principals alteracses morfologicas Sa: (1) 6 achatamento progressive da eélula com um aumento da prevaléncia de tonofilamentos; (2) jungGes intecelulares em conjunto com 2 produsio de granulos de querato-hialina; e (3) 0 desaparecimento do ncleo (consulte Schroeder para obter mais detalhes). Um processo de queratinizagio completo leva & produgdo de uma camada cémea superficial ortoqueratinizada semalhante 3 da pele, sem nticleo no estrato cémeo @ com uma camada granulosa bem definida (Figura 3.10). Somente algumas areas do epitélio gengival extemo sdo ortoqueratinizadas as outras éreas gengivais so cobertes por epitélio paraqueratinizado ou no queratinizado, considerades estagios intermediaries do proceso de quoratinizacao. Essas areas podem progedit para maturidade cu se esdiferenciar sob diferentes condigGes fisiol6gicas ou patoldgicas. Goticula Estrato Co ipicica cérneo OE rey ae Queratctiatina Estrato Granules granuloso lamelares Tonotibrilas’ Estrato Complexo de Golgi espinhoso Espago intercelular Desmossomo Mitocénaria Estrato basal Reticulo endoplasmatico granular Membrana basal Figura 3.9 DiegramiimoStrando células representatvas das varias eamadas do epitéio escamoso estrailicads, como visto por microscopia cletcnica (Modlicada de Weinstock A: In Ham AW: Histology ed'7, Phiscelphis, 1974, Lippincott)Printed by: gabscortegagnal 6@gmail.com. Printing is for personal, private use only. No part of this book may be reproduced or transmitted without publisher's prior permission, Violators will be prosecuted. Figura 8.10 (A) Microgiafia eleténica de vervedura da gengiva queratrizeda mostra 03 queratinécitos achatados © os seus limites na superficie da gangiva (1.000 x). (2) Micrografa eletGnica de varrecura da margam gengival na extremidade do sulco gangival mostra varios ‘quetatindctos prestes a serem estoliados (3.000 »). (De Keplan GB, Pameier CH, Ruben IMP: J Pesiodétol 48:446, 1977.) Figura 2.11 Gangiva pigmentaca de cao que apresenta melanacitos (Mf) na camadia Basal do epiaio @ melanatores (C) no teeido conjuntva (técnica de Glucksman).Printed by: gabscortegagnal 6@gmail.com. Printing is for personal, private use only. No part of this book may be reproduced or transmitted without publisher's prior permission. Violators will be prosecuted. Ca BaP 2 ORS Te eS Figura 3.12 Epitaio gongival humano, aspecte oral. Técnica da imunoperonidace rovela as cStuas de Langerhans, Em epitélios paraqueratinizados, 0 estrato cémeo retém miicleos pienéticos, € os granulos querato-hialinos esto dispersos, no dando origem, assim, a um estrato granuloso. 0 epitélio ndo queratinizado (apesar de ter citoqueratinas como principal componente, assim como em todos os epitéios) ndo apresenta estrato granuloso, nem cémeo, enquanto suas células superficiis tm niicleos Célutas nao queratinécitas estdo presentes no epitélio gengival, assim como em outros epitélios de Malpighi. Os melandcitos so células denddrticas lecalizadas nas camadas basal @ espinhosa do epitélio genglval. Eles sifetizam melanina em organelas ddenominadas pré-melanossomos ou melanossomos®"22 (Figura 3.11). As células de Langerhans sio células denériticas localizadas enire os queratinécitos emi todos Osmniveis suprabaseis (Figura 3.12) © que pertencem ao sistema de fagécitos mononucleares (sistema reticuloendotelial) Como mondcitos modificados derivados da rmedula éssea. Elas contém grémulos alongados e so consideradas macrdfagos cém Hossivels propriedades antigénicas,” além de desempenharem um papel importante na reagio imune como células apresefadoras de antigenos para linfécites. Elas contém granulos g-espectficos (grdnulos de Birbeck) e intensa atividace da adengsina trifasfatase, senda encontradas no epitélio oral da genaiva normal ¢, em quantidades menores, no epitéio sulcular € estando proyavelmente ausentes no epitéio juncional da gengiva normal. As células de Merkel, que estio localizadas nas camadas mais profundas do epitilio, abrigam as terminagGes nervosas e esto ligadas as células adjacentes por desmossomos. Elas foram(Gentificatlas como perceptores téeis.!" 0 epitélio esta unido ao tecido conjuntivo subjacent por meio de uma Idina basal de 300 a 400 &’tte espessura posicionada a aproximadamente 400 A da camada basal do epitéio.#”* 4 lamina basal é composta por uma liming licida e uma lamina densa. Os hemidesmossomos das células epiteials haséls SH contiguos a lamina Iida, a qual € composta praticamente da glicoproteina Jaminina. A Iimina densa é composta de coligeno tipo IV. A lémina basal, que € claramente ditinguivel ao nivel ultrastrutural, esté conectada a”unta condensacSo reticular das fibrlas do tecido conjuntivo subjacente (essentiaimente cotageno tipo IV) por fibrils de ancoragem, "27" as fibrias de ancoragem modem 750 nM em comprimento, de seu tétmino epielial 20 seu término no tecido eonjutivo, onde formam lacos ao redor des fibres coligenas. O complexo entre.a Lamina basal e as fibrilas 6 2 linha argirofilica ¢ positiva ao dcido periddico de Schiff (PAS), que bservaivel ao nivel éptieo””"** (Figura 3.13). lamina basal é permeavel aos liquides, porém atua como harreira para as particulas, CaracteristicasEstniturais © Metabélicas de Diferentes Areas do Epitélio Gengival © component epitelia da gengiva mostra variagGes mocfolégicds regionais que refletem a adaptagdo dos tecidos em relagdo ao dente © a0 0ss0 alveolar.™! Essas variagdes incluem os epitios oral, sulcular e juncional, Enquanto os epitélios orale sulcular tém fungies predominantemente protetoras, o epitéio juncional tem muitas outras fungdes e é de considerdvel importancia ne regulagdo da sade tecidual.!* Reconhece-se agora que as células'epiteliais no s80 espectadoras passivas nos tecidos gengivais, sondo, pelo contrrio, metabolicamenteativas e capazes de reagir ans estimulos externos por meio da sintese ce inimeras moléculas de adesio, citocinas, fatores de crescimento e enzimas.! 8 contude nio esti necessariamente © grau de queratinizacio gengival diminui com a idade eo inicio da menopausa, relacionado com as diferentes fases do\ciclo menstrual." A queratinizagio da mucosa oral varia em diferentes areas, de acordo com 2 seguinte ordem: palato (mais queratinizado), gengive, face ventral da lingua » mucosa juga (menos queratinizada)."”