FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI CSMS. [Nama Perosahaan A [Fargo veriiasi dokaron [ranggat verias!apangan [amar [Nama evattor : 1 [PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS TApakah para senior manaerteribatsecara akif dalam [pengelolaan aspek HSSE (mencakup keteribatan dalam *|penstapan reneana kerje HSE, peningkstan budaya HSE! » \mempromosikan budaya HSSE, nspoksi Manajomen, dl? [p/APakah Manjomen Senior menerapkan sistem rowaral © ghar gear sanksi) terkaltagpek HSE? Subtotal t ss 2 [PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN | Apakah perusahaan Anda mempunyal ebljkan HSSE tertuls da] 10 iikomunikasikan kepada seluruh poker? “Apakah Kebljakan HSSE tersebul secara berkala di reviow/ | dimutakhirkan berdasarkan pekombangan kondisi internal & 5 leksternal perusahaan? "Apakah Perusahaan Anda memilkisasaran Kirja HSSE 0 = Perusahaan? soa __ RSS ereeeeereeeesesseay 3 [PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN TApakah Organisasi Perusahaan Anda telah moms Struktur HSE yang memadal dan dis oleh personil yang kompeten? "Apakah tugas dan tanggung awab HSSE sudah torcantum dalam | uraian tugas dan tanggungiawab (Job Description) selurun vel 5 era? 'Apakan Komite HSE (P2KS, Panita Pembina KS) telah dbentuk ‘di Perusahaan anda? [apakan perusahaan anda moni sistem pelathan HSSE untuk 4) selurun love organisa! (pekerja baru, Pekerja dan 5 Manajemen)?Lamon 22 -Pacaman No A? co/e08/202050 ews Ke. [Apakan Perusahaan Anda telah menyusun program training SSE | dan memastikan program taining tersebutalaksanakan secara font? + [Apakah porusahaan saudara mompunyal program polatinan HSE bal pekerja baru? [Apakan perusahaan anda memilkl program rapat yang s|membahas tentang Aspek HSSE (mula! dar rapat tngkat Manajemen hingga ke tingkat pokerjafungs!)? ‘Apakan perusahaan ands telah memilik dan meiaksanakan program asuransi Ketenagakerjaan bagi pekerja’ "Apakah Parusahaan Anda remit dan molaksanakan siatem Ff | | Te Work sebagai persyaratan dalam pelaksanaan pokerjaan (terutama pekeriaan high risk)? ‘Apakah perusahaan saudara memiliki person terlath yang ‘mampu melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (PSK)? 1 "Apakah perusahaan anda merit slatem untuk ‘mengkomunikasion aspek HSSE? “Apakah Porusahaan Anda mengkomunikaaikan standarstandar Industry dan peraturan baru HSSE yong berlaku? /apakan perusahaan anda memitk! ‘dan rekaman HSE? sm pengendalian dokumen JPROSES 4, MANAJEMEN RISIKO TApakah Perusahaan anda memilik stem pengelolanrsiko 2|HSSE yang terkat dengan aktivitas! Kegiatan operasional perusahaan? 38 pakah porusahaar anda Welah WandoKUWGRaSGn GaMar TS | HSSE dan mongkomurikasikannya kepada soluruh pokeria terkait? lApakan mitigasi/tindakan yang tercantum dalam daftar isk © telah cllaksonakan dan dipaetixan pemenunannya? [Apakah perusahaan anda menyedlakanalatpelindung di (APO) bagi pokerja dan memastikan APD yang layaktolahcigunakan lich pekerja sesualfungsinya? | |Apakah Perusahaan Anda melakukan pengukuran don emantauan Hygiene Intustry? 10 Sabtotald s |PROSES 5, PERENCANAAN DAN PROSEDUR TApakah Perusahaan anda telah memilkirencana kerja HSSE yang rmengacu pada target kinerja HSSE Perusahaan?Lamon 22 -Pacaman No A? co/e08/202050 ews Ke. TApakah Perusahaan Anda memilki Prosedur Kerja yang mengatur laspok HSSE berdasarkan standard, poraturan, best practice laspek HSSE, Corporate Life Saving Rules (CLSR} Pertamina yang berlaku? "Apakah Perusahaan Anda memilki Sistem Pengelolaan Keadaan | Darurat dan rencana Keadaan darurat yang terkat dengan keglatan operasional perusahaan? Tapakah Perusahean Anda memilkisistom pelaporan dan 4) investigasiKecelakaan(termasuk insiden yang berpotensi menyebabkan Major Accident)? Subtotals TApakan Perusahaan Anda memiiki sistem pengololaan | perubanan (Management OF Change) terkalt perubahan person Peralatan, proses, dokumentasi? “Apakah Perusahaan Anda memilki sistem pangelolaan Sub »|Kontraktor yang mensyaratkan pemenuhan aspek HSSE s proses kontrak? ‘apakan perusahaan anda memitk! tntok memastikan readiness dan Ke stem pemeliharsan peralaten akan Fungsinya? |Apakah Perusahaan Anda memilki dan menerapkan Sistem Izin kerja untuk mongondalikan bahaya? [apakah Perusahaan Saudara momlki poralatan pencegahan & Je penanggulangan kebakaran,ledakan, pencemaran yang {erpetinara dan dapat berfungsi dengan balk? Sub total 6 7 [PROSES 7. JAMINAN PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT a]Ap=keh Perusahaan Anda memiki Sistem Audit HSSE yong ldlaksanakan oleh person yang Kompetan? Tapakah Perusahaan Anda telah melakukan inpeksl terhadap peralatan yang digunakan? Vapakah temuar-temuan aualt,nspaksi dan rekomendasi investigas! Kocolakaan telah ditindakanjut oleh Perusahaan? ‘Apakah Perusahaan telah mengkomunikasikan Kasus-kasus insiden yang tered (ck perusahasn dan dier perusahaan anda) |sebagai pembelajaranterhadap seluruh pekerja agar kejadian {ersebut Udak terutang? ‘Apokah Perusahaan Anda telah menerima Sertifikasi sistem pengelolaan HSSE dar lambaga sertiikasl?Lamon 22 -Pacaman No A? co/e08/202050 ews Ke. JApakah Perusahaan anda momiiki program observasi dan *Jintorvonslaspek HSSE (Pengamatan kesolamatan Kerja)? 5 "Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem pomantauian terhadap 5 kinerja HSSE Perusahaan secara period? n/APakah Perusahaan Anda telah menerima penghargaan HSSE : {dari badan’instans erkatimplomentasi HSE? "Apakah Parusahaan Anda pernah menerina sankel/teguran! Kewajioan untuk momperbaiki dari Pemerintah akibat 5 pelanggaran aspek HSSE yang dliakukan oleh Perusahaan selama {tiga tahun terakhir? Subtotal? 75 @ [PROSES 6. TINIAUAN MANAJEMEN | Apakan Perusahaan Anda memiki sistem tnjauan manajomen? 10 “Apakah tinjauan manajemen tersebut dl : perioaik an hasiinya etindaklanjuti? Sub totale © TOTAL 0) PENCAPAIAN NILAITOTAL (TH) ‘TOTAL NILA YANG DIPEROLEH PENCAPAIAN TOTAL NILAI(TN) = "TOTAL NILATACUAN MAKSINUM x 100 Ketorangan tambahan [verixa! doxumen. [veikasi Lapangan {er tana (pada Kolo paling kann sesusi Total Nii yang capa TTINGKAT RISIKO TOTAL NILAI(TN) Reso tngl Ne 70 Resiko menongah sostN<70 Resikorendan 35 1N<50 Tidak us TeasUueyeuesyep 1u) ueBuede| sexJu9n UEEUESEIOd jeBDUe) elas uNYeY Z MyeLOG (sn EIGede) SINSO ISEH4UOR ISeH| WebueL epueL webueL epueL WeBUEGEY SEITEN, TOUS EATON Ip nevedosia ion] ‘ay sig os eo/ocoms/tony on vues 22 wae