oF His 0016 Izin Kerja Kontraktor Nama Proyek : [Jadwat Kenia Deshripsi Pekeriaan—: Fol. Mutat Kerja Lokasi Pekerjaan: LJam keria Penanggung Jawab (SC) Pengawas Kerja (SCI) Masa borake Nama Perusahaan: Izin Keri Pengawas Kerja (Subcont) (nama) (nomor tel.) [Dari (tgl. & jam) Jumlah Pekerja fT (untuk proyek ini) |Sampai (ig & jam) | ‘Spasiikast Poker]aan (Galo) Plstaans Roy | Jpomssangen Seating [_]Peraten abst [Clremesangan Pane! [Jrenoinctten dense rs [Esters cenoanmesin or [L]Botera dengan stn xia ]Panggston [Lfocter sonar mesn ora [rete Periatonusttk = Jrensecatan [Efrenceason Jonata rane erbtastee [stare katnaian>8m [Ea]PemerergenTrfo L-]ree 8 commisoning [= JPengogkin dengan alt brat [ster pa. Kotogpin2 2m-6m [—]Korstruksi Sip (sebutkan): [—]sanabiaeting oe enorsize daniatau Energize [Jes ecouany Pematuhan porsturan Rai SCT ‘iat Patindung OW (Zl Tin Safety atau penton) n yang akan dlikkan [ssety Shows [EJserung tangan Kaun Helm Kesclamatan Saring Tengen Kit =30c), Kedalaman galian meter Peralatan Keamaan yang disediakan : Yo Tidak Pembatas area (wai). ‘Apaksh ada bshaya tersengat ist terkena Benda tajam? ‘Sign penggalian wait) tka ada, maka lakukan LOTO ‘Area Kerja aman dan bahaya tertimbun? ‘Apakah Ada Bahaya Gas Beracun? Trench Bax (untuk penggalian >= 80cm) Tereedia? tka 846, moka isi kero terbatas ‘Tanga dengan tinggi 1 meter dlatas Trench Box Diperikea oleh = Disetujul ofeh: (Safety omcer/Perwakiiannya) (Pomitk Area Kerja) Ns ENUTUPAN ain Ker lain Kerja ini cutup pada tanggal “ka Pokerjaan dhentivan semantare, sebuian alasan penghentan pekoyaan [rcrattnagancokemen [tain (tutor) dengan 4 Kall setelah ktuharus dajukan tin Kerja baru. aka Pekerjaan cihentikan sementara, maka Subtontrakio harus mengajukan xin KerJa baru untuk dapat memulai Kembali pekerjaan. - Semua kolom waib dis. Kotak phan herusdipiih dtandal dengan tanda 1 [- Kontrakior harus membuat isin Kerja baru apablla ada perubahan pekerjaanlarea kere “Lembar ke # (Push ) Perak Kerja {ember ke 2 (Fife) Peri Area ‘Lembar ke 3 (Bh) Safely Oficereiau Penvalian Seley