პირადი მონაცემები

Personal Information
სახელი/გვარი სქესი
Luka Katchkatchishvii Male
Name/Surname Gender

დაბადების დაბადების
თარიღი 07 07 2002 ადგილი Tbilisi მოქალაქეობა Georgia

Date of birth დდ/dd თთ/mm წწწწ/yyyy

Birthplace ქალაქი/City
Citizenship ქვეყანა/Country

რეგისტრაციის მისამართი Kutaisi Tician Tabidze str. N28/1 Kutaisi Georgia

Registration address ქუჩის დასახელება და ნომერი/ შენობის ნომერი/ ბინის ნომერი ქალაქი / City ქვეყანა / Country

Street name and number/build. /apt.

ფაქტიური მისამართი Tbilisi Digmis Masivi 6a Tbilisi Georgia

Actual address ქუჩის დასახელება და ნომერი/ შენობის ნომერი/ ბინის ნომერი ქალაქი / City ქვეყანა / Country

Street name and number/build. /apt.

საკონტაქტო ინფორმაცია luka.katchkatchishvili.1@gmail.com +995 568 30 35 14

Contract information ელ-ფოსტა / e-mail მობ. ნომერი / Cell number სახლის ტელ. ნომერი/ Home phone #

სარეგისტრაციო ინფორმაცია

Registration Data
პირადობის მოწმობის მონაცემები

პირადი ნომერი სერიული ნომერი

60001152074 22IA11757
Personal ID Serial number

გაცემის თარიღი მოქმედების ვადა

24.10.2022 24.10.2032
Date of issue Date of expiry

პასპორტის მონაცემები
პირადი ნომერი პასპორტის ნომერი
60001152074 22AA47868
Personal ID Passport #

გაცემის თარიღი მოქმედების ვადა

17.03.2023 17.03.2033
Date of issue Date of expiry

ოჯახი

1
 Family
ოჯახური მდგომარეობა მეუღლის სახელი/გვარი
დაბადების თარიღი
Single Date of birth
Marital status Spouse Name/Surname

მუშაობდით ან ამჟამად მუშოაბთ თუ არა „ევოლუშენ ჯორჯიაში“ ?

Did you work or are you currently working in “Evolution Georgia”?

☐კი/yes (დადებითი პასუხის შემთხვევაში გთხოვთ, მიუთითოთ პოზიცია და მუშაობის წლები ) ☒არა/No
(In case of “Yes” please give the position and working years)

მუშაობს თუ არა „ევოლუშენ ჯორჯიაში“ თქვენი ნათესავი ?

Does your relative work in “Evolution Georgia”?

(ნათესავში იგულისხმება: და/ძმა/დედა/მამა/მეუღლე/შვილი)
(In relative is mentioned: sister/brother/mother/father/spouse/child)

☐კი/yes (დადებითი პასუხის შემთხვევაში გთხოვთ, შეავსოთ ქვემოთ მოცემული ინფორმაცია) ☒არა/No
(In case of “Yes” please fill out below information)

სახელი/გვარი საკონტაქტო ინფორმაცია (მობ. ნომერი) ნათესაური კავშირი

Name/Surname Contact information (cell number) Relationship

საკონტაქტო ინფორმაცია გადაუდებელი შემთხვევისას

Emergency Contact Information
Intended purpose of data processing – contact information in case of emergency

You confirm that contact persons provided here have agreed to provide their personal data for this purpose

გთხოვთ, მოგვაწოდოთ ორი საკონტაქტო პირის მონაცემები (ნათესავი , ახლო მეგობარი ა .შ )

Please provide two contact persons’ information (relative, close friend, etc.)

სახელი/გვარი საკონტაქტო ინფორმაცია (მობ. ნომერი) კავშირი

#
Name/Surname Contact information (cell number) Relation

1 Demetre Loladze 557 671 964 Friend

2 Nikoloz Kunduxashvili 577 778 999 Friend

მონაცემთა დაცვის კონტროლი და დამუშავება

2
Controller and processor of personal data

SIA Evolution Latvia (Latvia), registration No. 40003815611, (hereinafter – the Company) as a group company of Evolution Gaming Group AB (Sweden)
registration nr. 5569945792 and other its group companies - EVOGAME ESTONIA OÜ (Estonia) registration No. 14035717, Evolution Belgium (Belgium)
registration No. 0638.824.479, Evolution Netherlands BV (Netherlands), registration No. 66682452, Evolution Malta Ltd (Malta), registration No. C 48666
Evolution Gaming Malta Ltd (Malta), registration No., Evolution Malta Ops Ltd (Malta), registration No. C 50583, Evolution Malta Holding Ltd (Malta)
registration No. C 48665, Evolution Gaming Ltd. (UK), registration No. 05944946, Evo Gaming Studios RO S.R.L (Romania), registration No. 36034853
Evolution Core Holding Ltd (Cyprus), registration No. HE 177496 and any other company of the Evolution Gaming Group (hereinafter – the Companies) whic
acts as controller of personal data and customers, clients and licensees (hereinafter – the Clients) of the Companies, which acts as the processor of persona
data.
Among Companies of Evolution Gaming Group, the personal data processing and transfers are regulated by Binding Corporate Rules (BCRs), which, as well a
the full list of the Companies can be found in Human Resources of the Company before submit this Application form.

Declaration:
I hereby grant consent to the Company for the processing of information provided here (hereinafter—Personal Data) for the purposes described above.

I understand that the aforementioned Personal Data may be stored for the period of the employment or for period provided by the applicable legal acts.

I understand that I have the right:

- to request information about my Personal data;

- the right to data portability;

- to change my Personal data;

- to delete Personal data in clause 2. and 3.

I hereby agree that any request on my Personal data shall be made in writing and sent to email: hradmingeorgia@evolution.com

I understand that Data Privacy policy and Policy on Criminal Background check applies for storage and other processing activities of Personal data, which can be
found in Human Resources of the Company before submit this Application form.

Use of my Personal Data for purposes other than those stated above is prohibited.

The contact information of the Companies for the purposes of this consent only is 1, Mechanizatsia Street, Tbilisi, Georgia.

ჩემი ხელმოწერით ვადასტურებ, რომ ჩემს მიერ ზემოთ მოწოდებული /მოცემული ინფორმაცია შეესაბამება სიმართლეს .
WITH MY SIGNATURE I CONFIRM THAT ALL THE INFORMATION PROVIDED IN THIS FORM IS TRUE.

ხელმოწერა თარიღი: 11 11 2023

L.Katchkatchis
თთ/ mm წწწწ / yyyy
Signature hvili Date: დდ/dd