‘PENERINTAH KABUPATEN SIKKA DDINAS KESEHATAN PT. PUSKESMAS TELUK MAUMERE ‘Resehtan No... Desa Gunung Sa ac Ak at sos hs Nomor: 217/332 /Pusk Mu/ 2003 | ‘Yang bertandatangan di bawah in Nama =r Roswita Alan Da Mar NP/NROTT/NRPK —:24.7.0117532 sie +503/PTSP/95/x/2023 Jabstan + Dokter Umum UPTPuskesmas Teluk Maumere Dengan ini menerangkan bahwa ane Ny: Pans ek quads ™ Mgote , 14 10. 1939 mur 3S dah JenisKetamin Reromtvan Timex Badan SNAG cm, 10: FUR mmig, 2 xfmae Berat Badan seo ke, SQ RR: By a/mnt Alamat Nyplo FT OW (to 006 ese Gary Ge, Kec Ate Setela ilakukan pemerksan yang bersangtutan dinyatakan_BENAR -BENAR SEHAT Surat Keterngan Shatin dibvt untuk Keengtapan adminstas. Demian Surat ketrangan in iat dengan sbenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mesa Dikeluarkan di: Ngolo Pada Tanggal 1.12 na ‘Reiter UPT Puskesmas Tluk Maumere 9a Arliani Da Mar INRPK 24 7.0117532 PEMERINTAIK AHUPTEN IKK PUSKISWASTELUR MAUMERE ee ULANKOHASIL PEMERIKSAAN LABOR TORIUM Nama Pasa Re fumain Um K Dr Tati wae aes ‘tana Om sina shan Pe dara, Jom Pegamian Samp Tp aks Tom Paaporan at NEC ah TST Na [FS ERT TASCA [NET anim ear ee ee ce cage See Tone Mee nae “Eisen — Pere iat ‘sa Stereo th iaam rae-emga—| Tenens a2 Soo Tamara Ta ee or STH TEBE Pei OO) AA 1 tei Esondeo.donah apLampiran | Pengumuman Nomor 20/PP.04.1- u/s307/2023, Tanggal = 1 Desember 2023, tentang Seleksi Calon Anggota.—_—Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Untuk Pemiihan Umum Tahun 2024 ‘SURAT PENDAFTARAN ‘SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN SIKKA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jenis Kelamin fe ‘Tempat Tel. Lahir/Usia : Pekerjaan/Jabatan Alamat gee 7.35 Tehun Kee. Alok, Kab. sida. dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleks! Calon Anggota KPPS KPU Kabupaten Silkka Nomor _-/PP.04.1-Pu/S307/2023 tanggal 11 Desember 2023. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Gunn, Sari, VA. Desemdoer dors PENDAFTAR, en‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tal. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan : Lampiran It Pengumuman Nomor —_20/PP.04.1- Pu/5307/2023, Tanggal 11 Desember 2023, tentang Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Alamat » Desa, Gunung sari, Kee, Alok, Kab Sitcka Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPPS Kabupaten Sikka Kecamatan...Al ay) 2) 3) 4 5) 6) 2 8) 9) 10) - Kelurahan/Desa..$490ng Sari Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik indonesta, Bhineka Tunggal tka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik; bebas dart penyalahgunaan narkotika; ‘dak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroteh Xekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; ‘dak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau ewan Kehormatan Penyelenggara Pemili; tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam S (lima) tahun terakhir; tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); ‘mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung: ‘mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti_pemenuhan syarat Calon Anggota KPPS Desa/Kelurahan Gun.ap.S2"Kecamatan Alok Kabupaten Sika. Sae., \a.Dsinby-soas Yang membuat pernyataan,Nama . Jenis Kelamin ‘Tempat Tal Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat . Status Perkawinan, oneene ‘a. Bolum/Sudah/Pernah-Kawin* b. Nama Istei/Suami . Jumlah Anak 7. Riwayat Pendidikan asp b. SMP © SMA/SMK 4. Diploma e. Sarjana f. Magister . Doktor 8. Pengalaman Pekerjaan a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan 9. Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Lampiran Ill Pengumuman Nomor 20/PP.04.1- Pu/5307/2023, Tanggal 11 Desember 2023, tentang Seleksi Calon Anggota _-Kelompok —_—Penyelenggara Pemungutan Suara Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN sikka kecamaTan ABE KELURAHAN/DESA GUNA San Rivani teayeti + hakd-Lali/Perempuan* 20 CL ee Tahun Rusli 3. OCeng, Nama Sekolah ‘Tahun Sekolah Sm. NEGO (1996-225) 6 rahun Nis. Nurwahid, 2-204) 3 pahun Suic, Sat: Gabriel (2004-2093 ratun Univesdas Ticbulen (206 -23).4 yay Tahun Tahun Jabatan Periode Aksif11, Lain-tain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti Pemenuhan syarat calon anggota KPPS. 20as *) Coret yang tidak dipertukanMUSA TENGGARA TUR PanuPATEN SMR wre 530707S4,0880003 a34/12020205503 UNIVERSITAS TERBUKA RIVANI EKAWATI SARJANA PENDIDIKAN (S.Pd.) beserta segala hak dan wewenang yang melekat pada gelar tersehut. Tangerang Selatan, 28 September Dekan e ismawan, M.A., Ph.D. 994031002 M.Bus,, Ph.D, 001PEMERINTAH KABUPATEN SKKA INAS KESEHATAN LUPT. PUSKESMAS TELUK MAUMERE AtXesehatan, No... Desa Gunung Sa, Kec Ak Eat telukmaumere@gmai com, Kode Pos 26116 SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor ‘Yang bertanda tangan di bawah ini 207/333 / pusk fyu/ 2023 Nama 4 Roswita Acta Da Mat NP/NROTT/NRPK — : 2470117532 3° 503/056 /95/x/2023 jabatan Dokter Umum UPT Puskesmas Flak Maumee Dengan ini menerangkan bahwa Nama an rere mur Mou Tabi, IS o$ seni Kelaia BB BF 1986 Tingl Badan Spe cm, ER aanttg, uF yet erat Badan $2 ke, s RR: (Q x/mnt mat Maelo, PT O10 /ees 006, Desa Qanons Caw Ree. Aloe Setelah dilakukan pemeriksan yang bersangkutan dinyatakan BENAR - BENAR SEHAT Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk elengkapan Administas Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebageimana mestinya Dikeluarkan di: Ngolo Pada Tangaal—: @- R- Veey (Poke uer PustesmasTluk Maumere (Sa, "NAP :26:7.0117532 PEMERINTAN KADUPATENSIKKA ‘PUSKESMAS TELUK MAUMERE eS [BLANKO HASILPEMERIKSAAN TARORATORIOM, Ay: push Pengirin umn Cea Br Toni fades Alamat Don. Wena Baan Ps Darah ‘Jam Pengumbilen Sampsl + (Gogo wets ‘Jom Pelaporan last (Gog uae ae ae Gas ouah2 mF ize mg/h Sone 4700-10000 sam Ut Ti34-7.0mg 7a [ED 3-13 mm jj oo 7.2,6-6,0mg/d | Trembosyte 150,000-450,000 ram Seer — tate St = pice enn =r og Tin_debi_Esandré, A:tmd- AeLampiran 1 Pengumuman Nomor 20/PP.04.1- Pu/5307/2023, Tanggal. «11. Desember 2023, tentang Seleksi Calon ——Anggota.~——Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN SIKKA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini Ruusli Lak lelei, Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tal. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan i |G / 27 plun. Desa “Goneny Son Kee: Ale, Kab. Skee Alamat dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS KPU Kabupaten Sikka Nomor -/PP.04.1-Pu/5307/2023 tanggal 11 Desember 2023. istrasi untuk memenuhi ketentuan Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan admit pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Gung, Sa. 4 Daserer, Box PENDAFTAR,Lampiran I Pengumuman Nomor —20/PP.04.1- Pu/5307/2023, Tanggal 11 Desember 2023, tentang Seleks! Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah int: Nama | Ge Jenis Kelamin ‘ las 5 ‘Tempat Tel. Lahir/Usia Poles Babi 1 Mea ig86 /37 Tahun Pekerjaan/Jabatan 7 ne CGE, Aloe, Kab. sikka, a frunutg sac Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPPS Kabupaten Sikkka Kecamatan..AlOK.. Kelurahan/Desa..unuang Suet 1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) tidak menjadi anggota Partai Polit 3) bebas dari penyalahgunaan narkotika; 4) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 5) tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 6) tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemil dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (ima) tahun terakbhir; 7) tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 8) tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 9) mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; 10) mampu mengoperasikan perangkat teknologi informs Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPPS Desa/Kelurahan @xUQ1.2" Kecamatan 0 Kabupaten Sikka.AFTAR RIWAYAT HIDUP CALOW ANGGOTA KPPS KABUPATEN SIKKA KECAMATAN 41K. xetunanan esa Gray Sas Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tel Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat oueene Status Perkawinan a. Belum/Sudah/Rernah_Kawin* b. Nama Istri/Suammi ¢. Jumlah Anak 7. Riwayat Pendidikan asp b. SMP &. SMA/SMK 4. Diploma £ Magister & Doktor 8. Pengalaman Pekerjaan a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan 9. Karya Tulis /Publikasi a. Khusus Kepemiluan bb. Non Kepemiluan 10. Per Laman Organisasi Nama Organisasi » Pulau. See Na, 86 Soo BL Lampiran 11 Pengumuman Nomor 20/PP.04.1- Pu/5307/2023, Tanggal_ 11 Desember 2023, tentang Seleksi Calon Anggota _—Kelompok —_—_—Penyelenggara Pemungutan Suara Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 Rusli Laki-Laki/ Tahun Guest. Desa Gorey San Ke Ald Kab” Sikh, Rivani,...teawachy 3. Orang Nama Sekolah SON OR Gembica, waste SUPRA, Talibera. Negeri 2. aumre Tahun Sekolah (igh-.2002.¢ rahun (2000°30) %. Tahun (Bae - Boe) 3 ‘Tahun, ‘Tahun 24. ranun : Tahun Se Tahun Jabatan Periode Aktif Tahun11, Lain-tain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS. Chunung, i Ju.tesenber 208.3 Yay buat pesnyataan, Rush Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanA TENGGARA TIMUR EUSA nik 3070505050006$62062021311904 BI SARJANA PENDIDIKAN (S.Pd.) segala hak dan we