56

 23
O C T 20
      18
 56
* AUTOMOTORES
  


  56/02/174915/000     56/02/055319


     
  HOLZMAN, CAROLINA SOLEDAD  !  DNI.  32870767
 CALLE 16    
" 4932 
#$
 BERISSO %&& 1923  ' BS. AS. () ARGENTINA

       

!! GEG024  A *
  VOLKSWAGEN
  FOX 1.6 3 PTAS
 COMFORTLINE
   

+ 2007  AUTOMOVILES    %,))) 9BWKB05Z074026407

    *! BAH321572
%  -) !  X %  %. /)) )& & ')-.
   0   . 
          
 HOLZMAN, CAROLINA SOLEDAD /  0X *  !  DNI.  32870767
 CALLE
 16   4932
 #$
 
BERISSO %&& 1923 'BS. AS. () ARGENTINA
     
)!%' CASADO 0,! 26 104 1 1987 % !0 !   X   .)! 32870767
  
%!.( B1 B2 02 08 2028
2! 11 /,   X   3
  
  Fuerza de Seguridad 4  !)). 5   X  ).  El mismo

      

14 10 12023
0, 1 17 30
  X ! 
6  )!! ) X  '  . '
 .  ENSENADA CALLE 125 Y 43
 
ENSENADA %&& 1925 ' BS. AS. () ARGENTINA
   
 . %  !)! ' X 7 % ' ! 8  ! !)
         
 ! 999999 :& 99999999  ' %  ! % )+  X 

   
%   7    % )+     )! ! 7; !

 
<$    X 40 5     !!!
  2          
% ;  6!3 
  '& X   
  !
   )! 7  X
  . *

%!()!) . !))+)   X 

%!)   X  !)'   X

! 0! )! ! X     2  )!

 )  /) +)1. !)

%)
 
! 2,(  X )!8 %  $  !)

       =!>     
EL DIA SABADO 14, ALREDEDOR DE LAS 17.30H MANEJABA EL AUTO HACIA MI TRABAJO, A
COMPAÑADA POR SU COMPAÑERA, CUANDO EN LA ESQUINA DE 125 Y 43 (ENSENADA) UN AUT
O NOS CHOCO EN SU LATERAL DERECHO PRODUCIENDO GOLPES EN AMBAS. FUIMOS TRASLADA
DAS AL HOSPITAL (CON GOLPES EN CUELLO, RODILLA, PIE) Y AHORA ESTOY CON ART. IN
TERVINO POLICIA CIENTIFICA. DADO QUE ESTABAMOS ATURDIDAS POR EL IMPACTO NO TOM
AMOS MAS FOTOS (2 SOLO DESDE ATRAS) DE TODAS FORMAS, TIENE DOMINIO, NOMBRE, D
IRECCION Y PERSONAS QUE IBAN EN EL VEHICULO. ADEMAS SE LABRO ACTA POLICIAL. L
AS PERSONAS DEL OTRO VEHICULO NO SE LASTIMARON Y NO NECESITARON SER TRASLADADA
S.

 
 *%  2 A *7  %

2,( ).  !)2,( )

!%  
 !!


    
%(& ENSENADA TERCERA  3 %&& 1925  
' X  0 ! 0 
% )    X
  ? .  !(  !&?  

        

 @*7 %&= ">
  *%  0 

0&BC&DBE

V.1-1
POLIZA Nº: 56/02/174915/000 SINIESTRO Nº: 56/02/055319
9 - DAÑOS Y/O FALTANTES DE LA UNIDAD ASEGURADA
Ubicación del impacto: Parte frontal Parte Lat. Derecha X Parte Lat.
. Izquierda Techo Parte Trasera
Carácter de participación en el siniestro: Embestido X Embistente
Incendio Robo a mano armada Robo estacionado en vía pública Robo en garage / playa de estacionamiento
DESCRIPCION DETALLADA: EL AUTO VW FOX SE DAÑO EN LA ZONA DE LA RUEDA DERECHA DELANTERA/GUARDABARROS/P

ARAGOLPES REQUIRIENDOSE GRUA PARA PODER MOVERLO YA QUE LA PARTE DE LA SUSPENSI

ON Y DIRECCION Y RUEDA SE ROMPIO.
10 - DAÑOS A TERCEROS
DETALLE DEL OTRO VEHICULO (1)
Propietario: DEL RIO HUGO EZEQUIEL Sexo: F M X Documento Tipo: DNI. N°: 37146802
Domicilio: SAN MARTIN 875 Teléfono: 2216337011
Localidad: ENSENADA C.P.: 1925 Provincia: BS. AS. País: ARGENTINA
Estado Civil: Fecha Nacimiento: / /
Patente: LIR377 Marca: PEUGEOT Modelo: 308 ALLURE 1.6 Color: BLANCO
Año: Tipo: 01-AUTO Chassis N°: Motor N°:

Uso: Particular X Comercial o Carga Taxi o Remis Transp. Púb. Servicios de Urgencia Fuerza de Seguridad
Asegurado en: FEDERACION PATRONAL Póliza: 30362053 Cobertura:

¿El propietario es el conductor? SI X ( Ingresar los datos que se indican a continuación) NO (Continuar completando datos del conductor)

N° Registro: 37146802 Categoría: Vencimiento: / /

Examen de Alcoholemia: SI NO SE NEGO

DATOS DEL CONDUCTOR
Apellido y Nombres: Sexo: F M Documento Tipo: N°:
Domicilio: Teléfono:
Localidad: C.P.: Provincia : Pais:

Estado Civil: Fecha Nacimiento: / / Conductor Frecuente: SI NO N° Registro:

Categoría: Vencimiento: / / Examen de Alcoholemia: SI NO SE NEGO
DAÑOS VEHÍCULO DEL TERCERO

Ubicación del impacto: Parte Frontal X Parte Lat. Derecha Parte Lat. Izquierda Techo Parte trasera
Descripción detallada: TROMPA

11 - DAÑOS MATERIALES A COSAS (MUEBLES Y/O SEMOVIENTES)

Propietario: Sexo: F M Documento Tipo: N°:
Domicilio: Teléfono:
Localidad: C.P.: Provincia: País:
Tipo de cosa: Ubicación (de la cosa):
Asegurado en: Póliza: Cobertura:

Detalle de daños:
Otros participantes:

12 - DATOS DEL DENUNCIANTE

¿El denunciante es el mismo que el conductor o que el Asegurado?: SI X (Continuar en el punto 13) NO (completar los datos indicados a continuación)

Apellido y Nombres: Sexo: F M Documento Tipo: N°:

Domicilio: Teléfono:
Localidad: C.P.: Provincia: País:

13 - LOS DATOS Y DEMAS REFERENCIAS QUE SE CONSIGNAN DEBAJO TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

TOLOSA 18-10-2023 18:49

LUGAR FECHA Y HORA:
FIRMA CONDUCTOR O DENUNCIANTE FIRMA ASEGURADO

14 - COBERTURAS AFECTADAS 15 - ESTIMACION DE RESPONSABILIDAD

RESPONSABILIDAD CIVIL: D/M X D/C PAS. X ASEGURADO: % A DETERMINAR E/ASEGURADOS

ACC. TOTAL PARCIAL $ ACCESORIOS ADICIONALES 16 - GESTIONES

INC. TOTAL PARCIAL $ $ $ ORDEN DE REPARACION RECUPERO ADMINISTRATIVO

ROBO TOTAL PARCIAL $ $ $ COD: 99999

DILIGENCIAS PARA MEJOR CONOCIMIENTO DEL SINIESTRO:

FIRMA

   
 AUTOMOTORES 

   56/02/174915/000   56/02/055319

 
  (1)
    
     HOLZMAN CAROLINA   X   ! "#$ DNI. % 32870767
   % $&'"
( )) *+ + ," )  +)-
     
#)*,  .))  "# / / ) " . ) 0  X 1
      
$(2" (, X 1 ),  #) *"#  #" ) HOSPITAL SAN MARTIN

) 2" "3! ) +)#2" +))4 # ,.- *"! # # ,.- +))4 ,.- )3! ) X
 
  (2)
    
     LAZARTE PAOLA   X   ! "#$ DNI. % 30648890
   CALLE 2 E168 Y 169 % 4633 $&'"
( )) BERISSO * +  1923 + ," ) BS. AS.  +)-
ARGENTINA
     
#)*,  .))  "# / / ) " . ) 0  X 1
      
$(2" (, X 1 ),  #) *"#  #" ) SAN MARTIN HIGA

) 2" "3! ) +)#2" +))4 # ,.- *"! # # ,.- +))4 ,.- )3! ) X
 
      
         ! "#$ %
   % $&'"
( )) *+ + ," )  +)-
     
#)*,  .))  "# / / ) " . ) 0  1
      
$(2" (, 1 ),  #) *"#  #" )

) 2" "3! ) +)#2" +))4 # ,.- *"! # # ,.- +))4 ,.- )3! )
 
      
         ! "#$ %
   % $&'"
( )) *+ + ," )  +)-
     
#)*,  .))  "# / / ) " . ) 0  1
      
$(2" (, 1 ),  #) *"#  #" )

) 2" "3! ) +)#2" +))4 # ,.- *"! # # ,.- +))4 ,.- )3! )
 
      
         ! "#$ %
   % $&'"
( )) *+ + ," )  +)-
     
#)*,  .))  "# / / ) " . ) 0  1
      
$(2" (, 1 ),  #) *"#  #" )

) 2" "3! ) +)#2" +))4 # ,.- *"! # # ,.- +))4 ,.- )3! )
 
      
         ! "#$ %
   % $&'"
( )) *+ + ," )  +)-
     
#)*,  .))  "# / / ) " . ) 0  1
      
$(2" (, 1 ),  #) *"#  #" )

) 2" "3! ) +)#2" +))4 # ,.- *"! # # ,.- +))4 ,.- )3! )
 
      
         ! "#$ %
   % $&'"
( )) *+ + ," )  +)-
     
#)*,  .))  "# / / ) " . ) 0  1
      
$(2" (, 1 ),  #) *"#  #" )

) 2" "3! ) +)#2" +))4 # ,.- *"! # # ,.- +))4 ,.- )3! )
 
      
         ! "#$ %
   % $&'"
( )) *+ + ," )  +)-
     
#)*,  .))  "# / / ) " . ) 0  1
      
$(2" (, 1 ),  #) *"#  #" )

) 2" "3! ) +)#2" +))4 # ,.- *"! # # ,.- +))4 ,.- )3! )

  
 TOLOSA, 18 DE OCTUBRE DE 2023

Señor/a: HOLZMAN, CAROLINA SOLEDAD

Ref.: Siniestro Nro.: 56/055319 Fecha: 14/10/2023

Conductor: HOLZMAN, CAROLINA SOLEDAD

De nuestra consideración:

Habiéndose producido lesionados en el accidente de la referencia, es factible que se instruya

causa penal que involucre al conductor del coche asegurado.

Con el objeto de adoptar de inmediato todas las medidas legales para su mejor defensa es
necesario que se informe a nuestra agencia más próxima cuál es el juzgado interviniente y
la fecha y hora en que ha sido citado a prestar declaración.

Encareceremos toda la colaboración que se pueda prestar para asegurar la oportuna

intervención de nuestra asesoria legal.

Atentamente.

por/ Seguros Bernardino Rivadavia Coop. Ltda.

SEGUROS BERNARDINO RIVADAVIA COOP. LTDA.

Casa Central: Avenida 7 Nº 755
Teléfono: (0221) 513-3200 - Telefax: (0221) 427-0550 - Fax: (0221) 425-4567
E-mail: info@segurosrivadavia.com - Web Site: www.segurosrivadavia.com

Form: F01.271
Siniestro: 56/055319 Fecha Ingreso Fotos: 18/10/2023 Hora: 18:50:08