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VEHICULO ASEGURADO ESTABA PARADO CON BALIZA POR INGRESAR AL ESTACIONAMIENTO DE
UN EDIFICIO CUANDO UN CAMION DE LA EMPRESA PROSEGUR QUE CIRCULABA POR LA CALL
E AYACUCHO, DEBIDO A SU GRAN TAMAÑO, TUVO QUE INVADIR EL CARRIL QUE ESTABA DIV
IDIDO EN ESA CALLE. DURANTE ESTA MANIOBRA, EL CAMION CHOCO CONTRA EL VEHICULO
ASEGURADO

 
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V.1-1
POLIZA Nº: 49/02/822879/000 SINIESTRO Nº: 49/02/081721
9 - DAÑOS Y/O FALTANTES DE LA UNIDAD ASEGURADA
Ubicación del impacto: Parte frontal Parte Lat. Derecha Parte Lat.
. Izquierda Techo Parte Trasera X
Carácter de participación en el siniestro: Embestido X Embistente
Incendio Robo a mano armada Robo estacionado en vía pública Robo en garage / playa de estacionamiento
DESCRIPCION DETALLADA: PARAGOLPE TRASERO, OJO DE GATO

10 - DAÑOS A TERCEROS
DETALLE DEL OTRO VEHICULO (1)
Propietario: QUINTANA JOSE MARIA Sexo: F M X Documento Tipo: DNI. N°: 1111
Domicilio: POSADAS Teléfono: 111
Localidad: POSADAS C.P.: 3300 Provincia: MISIONES País: ARGENTINA
Estado Civil: Fecha Nacimiento: / /
Patente: MQH008 Marca: FORD CARGO 915 Modelo: Color:
Año: Tipo: 09-CAMION Y CHASIS Chassis N°: Motor N°:

Uso: Particular Comercial o Carga X Taxi o Remis Transp. Púb. Servicios de Urgencia Fuerza de Seguridad
Asegurado en: CAJA DE SEG. S.A. Póliza: Cobertura:

¿El propietario es el conductor? SI X ( Ingresar los datos que se indican a continuación) NO (Continuar completando datos del conductor)

N° Registro: Categoría: Vencimiento: / /

Examen de Alcoholemia: SI NO SE NEGO

DATOS DEL CONDUCTOR
Apellido y Nombres: Sexo: F M Documento Tipo: N°:
Domicilio: Teléfono:
Localidad: C.P.: Provincia : Pais:

Estado Civil: Fecha Nacimiento: / / Conductor Frecuente: SI NO N° Registro:

Categoría: Vencimiento: / / Examen de Alcoholemia: SI NO SE NEGO
DAÑOS VEHÍCULO DEL TERCERO

Ubicación del impacto: Parte Frontal Parte Lat. Derecha Parte Lat. Izquierda X Techo Parte trasera
Descripción detallada: RASPON

11 - DAÑOS MATERIALES A COSAS (MUEBLES Y/O SEMOVIENTES)

Propietario: Sexo: F M Documento Tipo: N°:
Domicilio: Teléfono:
Localidad: C.P.: Provincia: País:
Tipo de cosa: Ubicación (de la cosa):
Asegurado en: Póliza: Cobertura:

Detalle de daños:
Otros participantes:

12 - DATOS DEL DENUNCIANTE

¿El denunciante es el mismo que el conductor o que el Asegurado?: SI X (Continuar en el punto 13) NO (completar los datos indicados a continuación)

Apellido y Nombres: Sexo: F M Documento Tipo: N°:

Domicilio: Teléfono:
Localidad: C.P.: Provincia: País:

13 - LOS DATOS Y DEMAS REFERENCIAS QUE SE CONSIGNAN DEBAJO TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

POSADAS 27-4-2023 11:57

LUGAR FECHA Y HORA:
FIRMA CONDUCTOR O DENUNCIANTE FIRMA ASEGURADO

14 - COBERTURAS AFECTADAS 15 - ESTIMACION DE RESPONSABILIDAD

RESPONSABILIDAD CIVIL: D/M X D/C PAS. ASEGURADO: % A DETERMINAR E/ASEGURADOS

ACC. TOTAL PARCIAL X $ ACCESORIOS ADICIONALES 16 - GESTIONES

INC. TOTAL PARCIAL $ OT $ $ ORDEN DE REPARACION RECUPERO ADMINISTRATIVO

ROBO TOTAL PARCIAL $ $ $ COD: 99999

DILIGENCIAS PARA MEJOR CONOCIMIENTO DEL SINIESTRO:

FIRMA
Siniestro: 49/081721 Fecha Ingreso Fotos: 28/04/2023 Hora: 09:22:00