Regional Anesthesia Handout Edited

Regional)Anesthesia)
Beth)Israel)Deaconess)Medical)Center)
Harvard)Medical)School)
Contributors)
Anasuya'Vasudevan,'MD)) Lisa'Kunze,'MD) Joseph'Merlone,'MD)
Instructor)in)Anesthesia' Assistant)Professor)in) Resident)in)Anesthesia)
Anesthesia)
Robina'Matyal,'MD) Robert'Cohen,'MD)
Assistant)Professor)of) Allen'Pendarvis,'MD) A?ending)in)Anesthesia)
Anesthesia) Resident)in)Anesthesia)
Kathleen'Richard,'MD)
Marc'Shnider,'MD' Viviane'Nasr,'MD) Resident)in)Anesthesia)
)Director)of)Regional)Anesthesia) Resident)in)Anesthesia)
Sheila'M.'Rajashekara,'MD)
Resident)in)Anesthesia)
Balachandar'Subramanium,'MD,' Galina'Korsunsky,'MD)
MPH) Resident)in)Anesthesia)
Associate)Professor)in) Alexandra'Lewis,'MD,'MSc)
Anesthesia) Resident)in)Anesthesia)
Mario'Montealegre,'MD)
Research)Fellow)in)Anesthesia)
Philip'Hess,'MD) Angela'Wang,'BA)
Associate)Professor)in) Lu'Yang'Jiang,'MD) Research)Assistant)in)
Anesthesia) Research)Fellow)in)Anesthesia) Anesthesia)
Vimal'Akhouri,'MD) Ravi'Bhalodia,'MD)
Instructor)in)Anesthesia) Resident)in)Anesthesia)
Regional)Anesthesia)
ComplicaBons)
Galina)Korsunsky,)MD)
Mark)Mecoli,)MD)
Outline)
• Intravascular)injecBon)
– PrevenBon)
– RecogniBon)
– Treatment)
• Peripheral)nerve)injury)
– PrevenBon)
– RecogniBon)and)treatment)
• Bleeding)
• InfecBon)
Intravascular)injecBon)and)LA)systemic)toxicity)M)
PrevenBon)
• Use)the)lowest)dose)of)a)LA)to)achieve)a)desired)effect)
• Visualize)injectate)on)ultrasoundM)stop)immedietely)if)injectate)
is)not)visualized)
• Consider)using)epinephrine)5mcg/ml)of)a)LA)as)a)
pharmacologic)marker/and)or)test)dose)of)an)intravascular)
injecBon)
• Aspirate)the)syringe)prior)to)each)injecBon,)while)observing)
for)blood)
• Inject)slowly)and)incrementally,)looking)for)signs)and)
symptoms)of)a)LA)toxicity)between)each)injecBon)
• Be)aware)of)factors)increasing)the)likelihood)of)toxicity:)eg.,)
site)of)injecBon,)advanced)age,)heart)failure,)liver)failure,)low)
concentraBon)of)plasma)proteins,)ischemic)heart)disease,)
conducBon)abnormaliBes,)acidMbase)disturbances)
Intravascular)injecBon)and)LA)systemic)toxicity)–)
RecogniBon)
• Be)vigilant)
• Use)standard)ASA)monitors)
• Monitor)paBents)during)and)aWer)performing)a)PNB)as)
symptoms)may)develop)up)to)30)minutes)aWer)the)injecBon)
• Consider)toxicity)in)any)paBent)with)altered)mental)status,)
neurological)symptoms)and)cardiovascular)instability)aWer)a)
regional)block)
• Common)symptoms)are)agitaBon,)confusion,)Bnnitus,)metallic)
taste,)circumoral)numbness)
• Cardiovascular)signs)represent)severe)toxicity:)hyperdynamic)
state,)progressive)hypotension,)dysrhythmias,))Torsades)de)
Pointes,)ventricular)fibrillaBon)
Treatment)
• IniBal:)GET)HELP)
• VenBlate)paBent)with)Fio2)100%)
• Use)benzodiazepines)for)seizure'control.'AVOID)Propofol)if)
paBent)is)hemodynamically)unstable)
• IniBate)Lipid'emulsion'(20%)'therapy:)bolus)of)1.5)ml/kg)lean)
body)mass)over)1)minute)
• ConBnuous)infusion)of)0.25ml/kg/min)
• Repeat)bolus)1M2)Bmes)if)persistent)cardiovascular)collapse)
• Double)the)infusion)rate)to)0.5ml/kg/min)if)BP)remains)low)
Treatment)
• ConBnue)infusion)for)10)more)minutes)aWer)hemodynamic)
stability)achieved)
• Report)the)event)to)lipidrescue.org)and)use)of)lipid)to)
lipidregistry.org)
• Prolonged)monitoring)aWer)a?aining)cardiovascular)stability)is)
recommended)
• Alert)a)team/facility)that)can)iniBate)cardiopulmonary)bypass)
if)needed)
• ACLS)requires)medicaBon)adjustment)and)prolonged)effort)
• AVOID'vasopressin,)beta)blockers,)calcium)channel)blockers,)
Lidocaine)
• Decrease)individual)epinephrine)dose)to)<1mcg/kg)
Peripheral)Nerve)Injury)
• Incidence)of)mild)paresthesias)is)about)15%)with)resoluBon)of)
most)symptoms)within)weeks)and)99%)by)one)year.)Serious)
neurological)injury)occurs)in)2.4)per)10,000)of)PNB))
Peripheral)Nerve)Injury)M)PrevenBon)
• IdenBfy)paBents)with)risk)factors)such)as)preexisBng)
neurologic)injury,)neurological)disease,)diabetes)mellitus,)
extremes)of)body)weight,)male)gender,)advanced)age.)
Perform)a)thorough)neurologic)exam)of)the)extremity/body)
part)being)anestheBzed;)document)findings)
• Consider)using)a)less)potent)LA,)less)volume)of)a)LA,)lower)
concentraBon)of)a)LA,)avoid)use)of)vasoconstricBve)addiBves)
• Be)aware)of)surgical)risk)factors)such)as)direct)trauma,)paBent)
posiBoning,)use)of)tourniquets,)perioperaBve)inflammaBon)
• If)paBent)experiences)pain)on)injecBon,)stop)the)procedure)
and)reposiBon)the)needle)
• Avoid)heavy)sedaBon)of)a)paBent)prior)to/while)performing)a)
PNB)
• Detailed)documentaBon)of)a)PNB)performed)
Peripheral)Nerve)Injury)–)RecogniBon)and)
Treatment)
• PresenBng)symptoms,)history)and)physical)
• Mild)and/or)resolving)symptoms)without)evidence)of)neural)
injury)indicate)excellent)prognosis)and)require)only)paBent)
reassurance)
• Severe)and/or)progressive)neural)injury)require)prompt)
evaluaBon)by)a)neurologist)or)peripheral)nerve)surgeon)
• Consider)neurophysiologic)tesBng)such)as)nerve)conducBon)
studies)and)EMG))
Bleeding)
• For)paBents)undergoing)deep)plexus)or)peripheral)block,)
ASRA)recommends)that)recommendaBons)regarding)neuraxial)
techniques)be)similarly)applied)
• PaBents)receiving)thrombolyTc'therapy:)avoid)these)drugs)for)
10)days)aWer)puncture)of)noncompressible)vessels.)Avoid)
regional)anesthesia)in)paBents)who)have)received)these)
drugs.)If)paBents)have)received)these)medicaBons)around)the)
Bme)of)neuraxial)anesthesia,)consider)appropriate)neurologic)
monitoring.)For)Bming)of)a)catheter)removal,)get)fibrinogen)
level)to)evaluate)for)residual)thrombolyBc)effects)
• In)paBents)receiving)systemic'heparin'therapy,)heparin)
infusion)should)be)stopped)2M4)hrs)before)removing)a)
catheter.)PaBents)should)be)monitored)up)to)12)hours)aWer)
the)removal)for)neurologic)complicaBons)
Bleeding)(conBnued))
• In)paBents)receiving)subcutaneous'heparin)twice)a)day,)there)
is)no)contraindicaBon)to)regional)anesthesia.)Remove)
neuraxial)catheter)2M4)hrs)aWer)last)heparin)dose.)PaBent)may)
receive)SC)heparin)dose)aWer)placement)of)a)neuraxial)
catheter)
• PaBents)receiving)LMWH)as)thromboprophylaxis,)needle)
placement)can)occur)10M12)hrs)aWer)the)last)dose.)In)paBents)
who)receive)treatment'doses'of'LMWH,)regional)anesthesia)
can)be)done)at)least)24)hrs)aWer)the)last)dose)
• PostoperaTve'thromboprophylaxis:)for)twice)a)day)dosing,)
LMWH)should)be)started)24)hrs)aWer)the)surgery.)Indwelling)
catheters)should)be)removed)prior)to)iniBaBon)of)LMWH.)First)
dose)should)be)delayed)2)hrs)aWer)removal)of)the)indwelling)
catheter.)If)LMWH)thromboprophylaxis)is)once)a)day,)first)
dose)can)be)administered)6M8)hrs)aWer)the)surgery.)Indwelling)
neuraxial)catheters)can)be)safely)maintained.)Catheter)should)
be)removed)12M14)hrs)aWer)last)dose.)LMWH)should)be)
restarted)at)least)2)hrs)aWer)the)catheter)removal)
• In)paBents)receiving)oral'anTcoagulaTon,)therapy)must)be)
stopped)4M5)days)before)planned)procedure)and)INR)
normalized)prior)to)iniBaBon)of)neuraxial)block.)If)
thromboprophylaxis)with)Warfarin)is)iniBated)when)neuraxial)
anesthesia)is)in)place,)remove)catheter)when)INR)<1.5.))
• PaBents)on)anBplatelet)medicaBons:)NSAIDs)only)are)not)
contraindicaBon)to)neuraxial)anesthesia.)PaBents)receiving)
Clopidogrel)should)stop)it)7)days)prior)to)iniBaBon)of)neuraxial)
anesthesia,)and)paBents)on)Ticlopidine)–)14)days.)Avoid)
neuraxial)anesthesia)in)paBents)receiving)platelets)GP)IIb/IIIa)
inhibitors))
InfecBon)
• Incidence)of)local)infecBon)is)0M3.2%,)abscess)formaBon)
0M0.9%.)
• Catheter)colonizaBon)occurs)at)higher)rate,)with)femoral)and)
axillary)catheters)carrying)the)highest)risk.))
• Risk)factors)include)admission)to)an)ICU,)trauma,)immune)
system)compromise,)nerve)catheter)indwelling)for)more)than)
48)hrs,)male)sex.))
• Using)strict)asepBc)techniques)is)the)best)prevenBon)of)
infecBons.))
References)
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Interscalene)Brachial))
Plexus)Block)
Robert)Cohen,)M.D.)
Ravi)Bhalodia,)M.D.)
Brachial)Plexus)Anatomy)
• Roots)originate)from)ventral)
rami)of)C5MT1)
• Emerge)from)intervertebral)
foramina,)traveling)through)
interscalene)groove)between)
middle)and)anterior)scalene)
muscles))
• Converge)into)superior)
(C5+C6),)middle)(C7),)and)
inferior)(C8+T1))trunks)
Interscalene)Anatomy)
• Brachial)plexus)aligned)verBcally)in)interscalene)groove)
at)level)of)cricoid)carBlage)(C6))
• Bordered)by)anterior)scalene)medially;)middle)scalene)
laterally)
• Other)structures)to)note:)
– Phrenic)nerve)immediately)anterior)to)(occasionally)
within))anterior)scalene)
– CaroBd)artery,)internal)jugular)vein,)and)vagus)nerve)
– Cervical)sympatheBc)chain)
– Vertebral)artery)
Interscalene)Anatomy)
Anterior)
Sensory/Motor)DistribuBon)
• Ideal)for)shoulder)and)upper)arm)surgery)(C5MC7))
• Frequently)(~50%))spares)ulnar)nerve)distribuBon)(C8MT1))
– Less)effecBve)for)elbow)or)medial)wrist/hand)surgery)
– Test)by)temperature/pinprick)sensaBon)
• Anterior)shoulder)surgery)may)require)supplementaBon)with)
superficial)cervical)plexus)(C1MC4))block)
• Motor)supply)to)deltoid,)supraspinatus,)infraspinatus,)teres)
major)
– Test)by)abducBon)and)flexion)of)arm)
Posterior)
Anterior)
ContraindicaBons)
• Absolute)
– PaBent)refusal)
– InfecBon)at)site)of)puncture)
• RelaBve)
– Contralateral)phrenic)n.)palsy)
– Contralateral)pneumothorax)
– Contralateral)pneumonectomy)
– Impaired)pulmonary)funcBon)(e.g.)severe)COPD),)where)
unilateral)parBal)or)complete)loss)of)phrenic)n.)funcBon)
interferes)with)comfortable)venBlaBon)
Technique)
• PaBent)posiBoned)supine)or)semiMsivng)with)head)facing)
toward)contralateral)side)
• Skin)disinfected;)ultrasound)gel)applied)to)skin)
• Probe)placed)transverse)in)supraclavicular)fossa*)
• Brachial)plexus)visualized)superficial)and)lateral)to)subclavian)
a.)
• Trunks)traced)cephalad)as)they)converge)into)proximal)trunks/
distal)roots)
• Alternate'approach*:)probe)posiBoned)transverse)at)C6)to)
visualize)caroBd)a.,)then)moved)laterally)to)visualize)brachial)
plexus)
Probe)PosiBoning)
Brown, Atlas of Regional Anesthesia

Technique)
• Transducer)posiBoned)3M4)cm)superior)to)clavicle,)over)
external)jugular)v.)
• Needle)typically)inserted)inMplane)with)transducer,)in)lateralM
toMmedial)direcBon)(posterior)approach))
– Traverses)middle)scalene)muscle)before)entering)sheath)
surrounding)roots)of)brachial)plexus,)oWen)felt)as)a)“pop”)
Technique)
• Local)anestheBc)injected)at)single)site)to)envelop)the)brachial)
plexus)
– If)needed,)mulBple)sites)may)be)injected)(posterior,)inferior,)
superior))
– “Donut)sign”)indicates)hypoechoic)anestheBc)soluBon)
surrounding)brachial)plexus)(hypoechoic)nerves)encircled)by)
hyperechoic)fascial)covering))
• Low)volume)(5M10)ml):)purported)to)decrease)diaphragmaBc)
weakness)
• Standard)volume)(15M20)ml):)unilateral)diaphragmaBc)
paralysis)common)
• Large)volume)(30M40)ml):)increased)risk)of)bilateral)effect)(via)
epidural)spread))
Ultrasound)
• SCM)=)
Sternocleidomastoid)
SCM • AS)=)Anterior)scalene)
• MS)=)Middle)scalene)
AS MS
IJ
BP • CA)=)CaroBd)artery)
• IJ)=)Internal)jugular)
CA
vein)
• BP)=)Brachial)plexus)
Image courtesy of Marc Shnider, M.D.

ComplicaBons)
• Presence)of)phrenic)n.)(C3MC5))ventral)to)anterior)scalene)
muscle)results)in)~100%)incidence)of)phrenic)n.)blockade)
– Results)in)ipsilateral)diaphragmaBc)hemiparesis,)which)
causes)~25%)reducBon)in)pulmonary)funcBon)
• Presence)of)cervical)sympatheBc)chain)medial)to)anterior)
scalene)muscle)creates)risk)of)ipsilateral)Horner’s)syndrome)
– Results)in)ptosis,)miosis,)and)anhidrosis)
• Proximity)of)recurrent)laryngeal)n.)creates)risk)of)hoarse)voice)
• Proximity)of)vertebral)artery)and)CNS)structures)medially)and)
dorsally)creates)risk)of)vertebral,)epidural,)or)spinal)injecBon)
• Unmonitored)needle)movement)may)violate)dome)of)lung,)
leading)to)pneumothorax)
Clinical)Pearls)
• Superficial)block)(depth)1M2)cm))
• Always)check)for)hemeMnegaBve)aspiraBon)prior)to)injecBon)
• Avoid)injecBon)of)local)anestheBc)immediately)adjacent)to)
transverse)process)and/or)nerve)root)emerging)from)neural)
foramen)
– May)increase)risk)of)epidural)or)intrathecal)injecBon)
• LowMvolume)injecBon)of)local)anestheBc)may)assist)in)
“hydrodissecBng”)to)idenBfy)fascial)planes)
References)
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Supraclavicular)block ) ))
Mario)Montealegre,)MD)
Luyang)Jiang,)MD)
Supraclavicular)block)
• Useful)for)upper)extremity)surgery)(arm,)elbow,)forearm,)wrist)
and)hand))
• VersaBle,)high)success)rates,)quick)onset)of)block)(referred)to)
as)“the)spinal)of)the)arm”))
• First)block)performed)by)Kulenkampff)in)1911)(on)himself!))
• Performed)on)the)distal)trunks)and)origins)of)the)divisions,)
where)the)brachial)plexus)occupies)the)least)surface)area)
(explains)fast)onset))
• Close)proximity)of)the)pleural)dome)and)subclavian)artery)to)
the)needle)inserBon)point)decreased)popularity)of)this)block.)
Recently)there)has)been)a)resurgence)due)to)the)advantage)of)
ultrasound)guidance)
Anatomy)
• The)three)trunks)of)the)brachial)plexus)carry)the)enBre)
sensory,)motor)and)sympatheBc)innervaBon)of)the)upper)
extremity,)with)excepBon)of)the)uppermost)part)of)the)
medial)side)of)the)arm)(T2))
• This)block)is)performed)in)the)distal)trunks)and)proximal)
divisions)where)the)brachial)plexus)is)most)compact)
• The)neurovascular)bundle)passes)underneath)the)middle)
third)of)the)clavicle.)
• The)pleura)can)be)punctured)accidentally)at)the)pleural)
dome)or)through)the)first)intercostal)space)
• The)brachial)plexus)at)this)level)is)usually)located)posteroM
lateral)to)the)subclavian)artery))
• Results)in)anesthesia)of)C5)to)T1)dermatomes)
Anatomy)
Anatomy)
IndicaBons)and)contraindicaBons)
• IndicaTons'
' 'V'any)surgery)on)the)arm,)elbow,)forearm,)
wrist,)hand'
• Absolute'contraindicaTons:'
– PaBent)refusal)
– Allergy)to)local)anestheBcs)
– InfecBon)or)celluliBs)at)injecBon)site)
• RelaTve'contraindicaTons:'
– Coagulopathy)
– Respiratory)compromise)(risk)of)pneumothorax)and)
phrenic)nerve)paralysis))
PosiBoning)and)PreparaBon)
• Semifowler)
• Head)rotated)away)from)puncture)site)
• Wrist)supinated)
• Arm)rested)on)the)side)
• Disinfect)the)site)with)clorhexidine)soluBon)
• 22G,)50mm)insulated)needle)
• High)frequency)linear)probe)
Ultrasound)Technique
• PaBent)PosiBon:)semiMSivng)or)supine,)Head)turned)slightly)
away)from)the)side)of)block,)arm)in)neutral)posiBon,)
shoulders)relaxed)
• Probe)PosiBon:)Scanning)above)the)clavicle,)linear)probe)
placed)parallel)to)the)clavicle)
• Needle)PosiBon:)Introduced)laterally)towards)the)midline,)InM
Plane))
• Your)PosiBon:)Next)to)the)paBent,)close)to)the)shoulder.))
Ultrasound)Technique
Blocks)are)performed)by)imaging)the)subclavian)
artery)and)trunks)of)the)brachial)plexus)on)the)
short)axis)at)the)level)of)the)first)rib
Clinical)Pearls
• When)needle)introduced)with)live)ultrasound)Artery)Must)Be)
seen)all)the)Bme.)
• IdenBfy)the)first)rib)and)differenBate)it)from)the)pleural)
surface)before)needle)advancement)
• Needle)Bp)should)not)disappear)below)the)clavicle)and)should)
not)be)advanced)medial)to)the)artery.)
• Necessary)to)make)small)readjustments)of)needle)Bp)posiBon)
to)ensure)local)anestheBc)spread)to)the)3)trunks)
)Block)Outcome)and)Need)for)
SupplementaBon
• The)mean)AnestheBc)volume)used)was)20M30)mL))for)single)
injecBon)
• Best)motor)response)for)nerve)sBmulaBon)
• Adequate)musculocutaneous)nerve)block)
ComplicaBons)
• Phrenic)nerve)block)
• Horners)syndrome)
• Recurrent)laryngeal)nerve)paralysis)
• Vascular)puncture)
• Pneumothorax)
• Neurological)deficits)
References)
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27(4):402M428)
Infraclavicular)Block)
Balachandar)Subramanium)MD,)MPH))
Sheila)Rajashekara)MD)
Infraclavicular)Block)
• IniBally)introduced)in)the)late)1920s/
early)1930s)by)Balog)and)Labat)
• New)technique)was)described)by)Raj)
in)the)1970s)to)decrease)
the)chance)of)a)pneumothorax)(1)))
• Minimizes)sparing)of)
musculocutaneous)nerve))
• Primarily)used)for)procedures)
involving)the)arm,)wrist)or)hand))
Anatomy)of)the)Infraclavicular)Space)
• Four)borders)of)concern)(1):)
– medial:(Ribs)1M4)
– lateral:(Humerus)
– superior:(Coracoid)process,)Clavicle)
– anterior:(Pectoralis)major)and))
minor)
– posterior:(Subscapularis,)Teres))
major)and)LaBssimus)dorsi)
• Thin)fascial)sheath)contains)subclavian)(or)axillary))artery)and)
vein)
• Note:))axillary)and)musculocutaneous)nerve)may)leave)the)
sheath)before)the)coracoid)process)(occurs)in)50%)of)paBents))
(1,2))
Anatomy:)Branches)of)Cords)
• Lateral)cord:)Lateral)pectoral)nerve,)musculo)cutaneous)nerve)
and)part)of)median)nerve)
• Medial)cord:)part)of)median)nerve,)ulnar)nerve,median)
pectoral)nerve,)medial)brachial)cutaneous)nerve,)medial)
antebrachial)cutaneous)nerve)
• Posterior)cord:)Axillary)nerve,)Radial)nerve,upper)and)lower)
subscapular)nerve,thoracodorsal)nerve)
PosiBoning)and)Tools)
• PosiTon:'supine/beach)chair)
head)facing)away)from)extremity)
to)be)blocked)(3,4))
• For)new)trainees,)the)arm)should)
opBmally)be)abducted)and)flexed)
at)the)elbow)to)reduce)the)depth)
from)the)skin)to)the)plexus)))
• For)experienced)operators,)the)
arm)can)be)in)a)neutral)posiBon)
• Needle:'5M10cm,)21M22g)short)
bevel)insulated)sBmulaBng)
needle)(4))
Parasagi?al)Ultrasound)Approach)
• PosiBon)transducer)in)the)parasagi?al)plane,)in)a)cephaladM
cauded)direcBon))
• Use)a)8M13)Mhz)linear)probe)in)most)paBents)
• For)paBents)who)are)obese,)a)4M8)mHz)curvilinear)probe)may)
offer)more)opBmal)image)clarity)
• Axillary)artery)typically)located)at)a)depth)of)5M6)cm)(4))
• Insert)needle)in)plane)at)cephalad)end)of)probe,)with)needle)
Bp)just)underneath)clavicle))
Parasagi?al)Ultrasound)Approach)
• Advance)needle)unBl)
needle)Bp)visualized)at)
posterior)aspect)of)artery)M)
at)this)point,)should)be)
near)the)posterior)cord)
• Inject)medicaBon)M)the)
anestheBc)should)spread)in)
a)horse)shoe)fashion)to)
cover)the)lateral,)posterior)
and)medial)cords))
Advantages)
1. Can)reliably)perform)block)with)arm)in)neutral)posiBon))
2. Obtain)definiBve)analgesia)and)anesthesia)of)the)brachial)
plexus,)including)the)branches)that)are)involved)with)
tourniquet)painM)except)the)intercosto)brachial)nerve)
3. Time)to)perform)block)can)be)relaBvely)short)(minutes))
4. Ability)to)visualize)spread)of)anestheBc)surrounding)nerve)
bundle))
5. InMplane)posiBoning)of)needle)can)aid)in)avoiding)lung)and)
vasculature)(2))
Drugs)
• Most)commonly)inject)a)volume)of)15V30cc'of'local'anestheTc'
(1,4,5))
• Type)of)anestheBc)used)depends)on)requirements)for)Bme)of)onset)
and)duraBon)of)analgesia)M)medicaBons)such)as)mepivicaine)have)a)
faster)onset)Bme,)but)a)shorter)duraBon)of)analgesia)compared)to)
bupivicaine.)
Clinical)Perals)
• Block)of)the)musculocutaneous)and)intercostobrachial)nerves)
allow)for)be?er)tolerance)of)tourniquet)during)surgery))
• If)unable)to)abduct)arm,)infraclavicular)block)can)be)placed)
with)the)arm)and)head)in)neutral,)supine)posiBon)
• Note,)however,)that)the)musculocutaneous)and)axillary)
nerves)leave)the)brachial)plexus)sheath)prior)to)the)coracoid)
process)in)50%)of)paBents)(1,2))
• Onset)of)anesthesia)in)the)Median)nerve)distribuBon)vs.)radial)
nerve)suggests)an)incomplete)spread)of)local)anestheBc)to)
posterior)and)medial)cordsM)may)need)supplementaBon/
rescue)block)
References))
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134M170.)
Axillary)Block)
Philip)Hess,)MD)
Axillary)Block)
• First)described)in)1911)by)Hirschel)
• Brachial)plexus)block)of)the)terminal)branches)at)the)axillary)
artery)and)vein)just)beyond)the)pectoralis)minor)muscle)
• Popularized)as)a)distal)brachial)plexus)block))
• Is)associated)with)fewer)complicaBons)
• Useful)for)surgery)of)hand,)forearm)and)elbow)
Anatomy)of)Axillary)Block)
• Brachial)plexus)nerves)course)with)the)axillary)artery)and)
vein(s))along)the)humerus)from)the)apex)of)the)axilla)
• Median)nerve)oWen)superficial)&)medial)to)the)artery)
• Ulnar)nerve)oWen)superficial)&)medial)to)the)artery,)oWen)near)
the)axillary)vein)
• Radial)nerve)typically)posterior)to)the)artery)
• Musculocutaneous)usually)found)in)the)coracobrachialis)or)
biceps)muscle))
Axillary)Brachial)Plexus)
Lateral)
IndicaBons)&)ContraindicaBons)
• IndicaTons:'
– Hand)surgery)
– Forearm)surgery)
– Elbow)surgery)(especially)medial)elbow))
• Absolute'contraindicaTons:'
– PaBent)refusal)
– InfecBon/celluliBs)at)injecBon)site)
• RelaTve'contraindicaTons:'
– Coagulopathy)
PosiBoning)&)PreparaBon)
• PosiBoning:)supine,)arm)abducted)90)degrees,)care)taken)not)
to)over)abduct)arm)because)may)compress)the)plexus)and)
prevent)proximal)spread.)
• Prep:)clean)injecBon)site)with)chlorhexadine)or)iodine)
soluBon)
• Typically)a)22G)50mm)insulated)needle)is)most)appropriate))
• Use)a)highMfrequency)(>10MHz),)linear)probe)
• Begin)scanning)at)most)proximal)locaBon)in)the)apex)of)the)
axilla)with)the)probe)posiBoned)in)crossMsecBon)to)the)
humerus)
PosiBoning)&)PreparaBon)
Ultrasound)Technique)
• Locate)the)axillary)artery)
• Nerves)are)hyperechoic)round)or)oval)masses)and)surrounding)
the)artery.)
• InMplane)approach)is)easy,)with)needle)inserted)from)cephalad)
aspect)and)directed)posteriorly.)
• )Block)posterior)radial)nerve)first:)pushes)plexus)closer,)
improving)imaging)for)subsequent)injecBons)
• Redirect)needle)superficial)to)block)median)nerves,)then)
beyond)artery)for)ulnar)nerve)
• To)block)musculocutaneous)nerve)direct)perpendicular)to)skin)
to)fascia)between)coracobrachialis)and)biceps)muscles)
Ultrasound)Technique)
ComplicaBons)&)Tips)
• ComplicaTons:'
– Hematoma)(may)ache)for)several)days)if)vessels)
punctured))
– Neuropathy)from)intraneural)injecBon)or)needle)puncture))
– Intravascular)injecBon)leading)to)systemic)toxicity)
• Tips:'
– Decreased)risk)of)pneumothorax)compared)to)
supraclavicular)or)infraclavicular)block)
– Easily)compressible,)so)lower)risk)of)significant)hematoma)
– Significant)anatomical)variaBon)in)locaBon)of)nerves)in)
relaBon)of)axillary)artery)
Clinical)Pearls)
• If)lateral)forearm)anesthesia)is)required,)the)
musculocutaneous)nerve)must)be)visualized)and)blocked.)
• Intercostobrachial)nerve)block)is)oWen)added)to)an)axillary)
block)for)medial)elbow)or)tourniquet)pain.)Inject)~5cc)
subcutaneously)along)the)medial)upper)arm)from)the)biceps)
to)the)triceps.)
• Perivascular)infiltraBon)and)transarterial)approaches)are)also)
opBons)for)an)axillary)block)but)may)be)less)successful)and)
have)longer)Bme)to)onset.)
• Rescue))for)incomplete)block)can)oWen)be)accomplished)with)
terminal)nerve)blocks)further)down)the)forearm.)
References)
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part)of)the)brachial)plexus.)Anesth)Analg)2001;)92:)1271)
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success)rate)of)axillary)brachial)plexus)block.)Can)J)Anesth)2007;)54:)176)
• Nadeau)MJ,)Lévesque)S,)Dion)N:)UltrasoundMguided)regional)anesthesia)for)
upper)limb)surgery.)Can)J)Anaesth)2013;)60:)304M320)
• )Barash)PG,)Cullen)BF,)StoelBng)RK)et)al:)Clinical)Anesthesia.)2009.)976M977)
Peripheral)Nerve)Blocks)
Philip)Hess,)MD)
Peripheral)Nerve)Blocks)Overview)
• InjecBons)
directed)at)
individual)
nerves)as)they)
pass)through)
the)upper)arm)
• Can)be)
performed)at)
the)elbow)or)the)
forearm)
• Can)be)used)as)
rescue)block)or)
primary)
anesthesia)
Anatomy)Median)Nerve)
• Travels)medial)to)the)biceps)muscle)in)the)upper)arm,)and)can)
be)seen)medial)to)the)brachial)artery)and)the)biceps)tendon)at)
the)elbow.)
• Travels)between)the)superficial)and)deep)compartments)of)
the)forearm,)where)it)can)be)seen)between)the)flexor)
digitorum)superficialis)and)profundus)
• At)the)wrist)the)median)nerve)lies)between)the)palmaris)
longus)and)flexor)carpi)radialis)tendons)
Anatomy)Ulnar)Nerve)
• Travels)in)the)posteriorMmedial)upper)arm,)and)can)be)seen)in)
the)ulnar)groove)at)the)elbow.)
• Travels)superficially)to)the)deep)compartment)of)the)forearm,)
where)it)can)be)seen)medially)to)the)ulnar)artery)
• At)the)wrist,)the)nerve)lies)immediately)lateral)to)the)flexor)
carpi)ulnaris)and)just)medial)to)the)ulnar)artery)
Anatomy)Radial)Nerve)
• The)nerve)leaves)the)axillary)sheath)in)the)upper)arm,)and)
spirals)around)the)humerus)to)the)lateral)aspect)of)the)lower)
arm.)At)the)elbow)it)can)be)seen)between)the)brachialis)and)
brachioradialis)muscles,)lateral)to)the)biceps)tendon.)
• Travels)superficial)to)the)deep)compartment)of)the)forearm,)
where)it)can)be)seen)in)the)fascial)plane)lateral)to)the)radial)
artery)
• At)the)wrist)the)nerve)has)fanned)out)and)requires)a)field)
block)
Anatomy)Musculocutaneous)Nerve)
• The)musculocutaneous)(MCN))supplies)the)flexors)of)the)arm)
and)elbow.)It)travels)between)the)biceps)and)coracobrachialis)
(CB))muscles,)and)then)travels)in)the)body)of)the)CB)to)the)
elbow.)It)can)be)seen)superficial)and)lateral)to)the)biceps)
tendon)at)the)elbow)
• The)MCN)serves)as)the)sensory)lateral)cutaneous)nerve)of)the)
forearm)
Cutaneous)DistribuBon)
• Ulnar)nerve)provides)sensaBon)to)the)medial)hand,)the)fiWh)
and)most)of)the)fourth)digit.)
• Median)nerve)provides)sensaBon)to)the)anterior)hand,)the)
thumb)through)middle)finger,)and)the)posterior)Bps)of)these)
fingers.)
• Radial)nerve)provides)sensaBon)to)the)posterior)and)lateral)
aspect)of)the)hand)up)to)the)distal)IP)joint.)
• Musculocutaneous)nerve)provides)sensaBon)to)the)lateral)
cutaneous)nerve)of)the)forearm)
• The)intercostal)brachial)nerve)provides)sensaBon)to)the)medial)
upper)arm,)and)extends)to)the)medial)elbow)as)the)medial)
cutaneous)nerve)of)the)arm.)
Cutaneous)DistribuBon)
ContraindicaBons))
• No)contraindicaBons)specific)to)the)blocks.)Standard)
contraindicaBons)apply:)
– PaBent)refusal)
– InfecBon))
– Coagulopathy)
Antecubital)fossa)
Antecubital)Images) Brachial artery
Biceps tendon Median nerve

Brachial vein
Radial nerve MCN nerve

Ulnar)Nerve)
Ulnar)nerve)
Forearm)Images)
Radial)art)&)nerve)
Ulnar)nerve)&)art.)
Median)
Medial)
Lateral)
nerve)
Scanning)Technique)
• For)blocks)at)the)elbow,)the)paBent)can)be)supine)or)
recumbent,)with)the)arm)at)neutral)posiBon)or)out)to)the)
side.)
• High)frequency)probe)(>10mHz))is)required)for)accurate)
idenBficaBon.)
• InMplane)or)outMofMplane)approaches)are)both)acceptable.)
PiÅalls)/)OpBmizing)scanning))
• The)nerves)are)small,)hyperMechoic,)and)are)easily)
misidenBfied.)Follow)the)course)of)the)nerve)to)disBnguish)
between)tendon)and)nerve.)
• Nerves)are)hard)structures.)Gentle)pressure)with)the)probe)
will)distort)the)surrounding)Bssue,)but)not)the)nerve.)
• Asking)the)paBent)to)flex/extend)their)fingers)will)distort)the)
muscles,)but)not)distort)the)nerve.)The)nerve)may)move,)but)
will)retain)its)shape.)
Clinical)Pearls)
• The)nerves)are)frequently)near)blood)vessels!)
• Unlike)other)blocks,)mulBple)injecBons)may)be)required.)The)
precision)of)distal)nerve)blocks)can)be)an)advantage)when)
performing)anesthesia)for)the)dominant)hand.))
References)
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Paravertebral)Analgesia)
Allen)Pendarvis,)MD)
Robina)Matyal,)MD)
IntroducBon)
 First)described)in)1905)by)Hugo)Sellheim1)
 Used)in)limited)fashionMM)primarily)for)abdominal)surgery)
 Underwent)resurgence)in)1979,)when)Wya?)and)Eason)began)
using)the)technique)in)conjuncBon)with)catheter)placement1)
 Currently)increasing)in)popularity,)especially)as)an)alternaBve)
to)epidural)analgesia)
Paravertebral)Analgesia)
Anatomy)of)the)Paravertebral)Space)
 WedgeMshaped,)extending)from)T1MT12,)conBnuous)with)the)
intercostal)space)
 Medial)border:)vertebrae/fascia,)intervertebral)discs)
 Posterior)border:)transverse)processes,)ribs,)and)the)superior)
costoMtransverse)ligament)
 Anterolateral)border:)parietal)pleura)
 Ipsilateral)spinal)nerves,)white)and)gray)rami)communicantes)
pass)through)the)paravertebral)space2)
 RelaBvely)thin)fascial)sheath)allows)easy)penetraBon)of)local)
anestheBc2)
 Also)contains)intercostal)vessels)
 Blockade results
in anesthesia in
the distribution of
the affected
spinal nerves
 Continuity with
the intercostal
space and
epidural space
(through
intervertebral
foraminae) also
influence the
distribution of
block2
Technique)
PosiToning'&'Prep'
 Sivng,)lateral)decubitus,)or)prone)
 Thoracic)kyphosis,)to)increase)the)distance)between)
transverse)processes)
 The)site(s))to)be)blocked)are)appropriately)saniBzed)with)
iodine)or)chlorhexidine)soluBons)
 A)22g)(for)singleMshot))or)18M16g)(for)catheters))are)
appropriate)selecBons)
Technique)
Landmarks'
 IdenBfy/mark)spinous)
processes)adjacent)to)block)
sites)
 Paravertebral)space)typically)
located)~1.5M2.5cm)lateral)to)
midline1)
 LargerMvolume,)single)site)
injecBon)or)mulBMsite,)smaller)
volume)injecBons)are)
common,)in)addiBon)to)
catheter)placement)
Site)marking)in)a)sivng)paBent)
IndicaBons)
High'Thoracic'Paravertebral' ThoracoVLumbar'
Paravertebral'(T9VL5)'
 Lung)resecBon/
Thoracotomy/VATS)  Inguinal)herniorraphy)
 Breast)surgery)with)node)  Cystectomy/Prostatectomy)
dissecBon)
 Hysterectomy)
Analgesia)for)rib)fractures)/)
AAA)repair)(lower))


trauma)
 Nephrectomy)
 AAA)repair)(upper))
ContraindicaBons)
Absolute'ContraindicaTons' RelaTve'ContraindicaTons'
 PaBent)refusal)  Coagulopathy)
 Allergy)to)local)anestheBcs)  Inability)to)tolerate)pleural)
 CelluliBs/dermaBBs)at)the) puncture/diaphragmaBc)
skin)of)injecBon) weakness)
 Tumor,)vascular)  Inability)to)tolerate)epidural)
abnormality,)etc.)at)the)site) puncture/spread)
of)blockade)  Anatomical)abnormaliBes''
 Sepsis)
 Severe)hypotension)
Sagi?al)(Classic))Ultrasound)Approach)
• PosiBon)the)ultrasound)probe)longitudinally,)and)reMidenBfy)
the)spinous)processes.)Translate)the)probe)laterally)to)locate)
the)transverse)processes.)
• The)TPs)should)border)the)superior)costotransverse)ligament,)
the)paravertebral)space,)and)the)parietal)pleura)of)the)lung.)
• If)the)probe)is)posiBoned)too)laterally,)the)PVS)will)appear)
too)small)or)nonexistant.)Too)medial,)and)the)laminae)will)
obscure)the)image.)
• Advance)the)needle)inMplane)with)the)US)probe.)Needle)
visualizaBon)can)oWen)be)difficult)with)this)approach,)due)to)
the)steeper)angles)required3.))
• Do)NOT)advance)without)visualizaBon)of)the)needle)Bp)–)
the)margin)for)error)is)very)small!)A)loss)of)resistance)'pop')
is)someBmes)felt)when)entering)the)PVS.)
• AWer)achieving)the)PVS,)injecBon)of)local)anestheBc)will)
depress)the)bright)parietal)pleura,)validaBng)block)locaBon.)
Paramedian)sagi?al)image,))between)two)
transverse)processes)3)
Proximal)Lateral)(Transverse)))
Ultrasound)Approach)
 PosiBon)the)ultrasound)probe)axially)(perpendicular)to)the)orientaBon)
of)the)vertebral)column))approximately)1.5M2.5cm)lateral)to)the)
spinous)processes.)
 Adjust)the)ultrasound)probe)such)that)the)plane)of)view)is)inMbetween)
transverse)processes,)which)would)otherwise)obstruct)imaging)of)the)
deeper)structures.)
 Advance)the)needle)inMplane)and)lateralMtoMmedial)unBl)the)Bp)passes)
into)the)PVS.)
 As)with)the)previous)technique,)injecBon)of)local)anestheBc)in)the)
paravertebral)space)should)depress)the)bright)line)of)the)parietal)
pleura,)suggesBng)appropriate)needle)Bp)posiBoning.)
 It)is)worthy)of)note)that)while)this)technique)allows)for)easier)
visualizaBon)of)the)needle)Bp,)it)is)also)associated)with)a)greater)
incidence)of)epidural)spread)or)intrathecal)injecBon)along)with)a)
higher)failure)rate)for)catheter)placement.4)
Proximal)Lateral)(Transverse)))
Ultrasound)Approach)
HorizontallyMoriented)image,)posiBoned)over)a)
transverse)process3)
ComplicaBons)
ComplicaTons'–'relaTvely'low'
incidence'overall,'but'include:'
 Intravascular)injecBon)/)local)  Bleeding/Hematoma)
anestheBc)toxicity)  Hypotension)
 Epidural)injecBon)and/or)  Pain)
unintended)epidural)spread)of)
anestheBc)  Nausea/vomiBng)
 Dural)puncture/intrathecal)  Urinary)retenBon)
injecBon)
 Pleural)puncture)
 InfecBon)
Advantages)of)PVB)
 NonMinferior)to)epidural)analgesia,)with)fewer)absolute)
contraindicaBons/complicaBons)and)possibly)shorter)
hospitalizaBon5,6)
 May)be)a)safer)opBon)in)anBcoagulated)paBents7)
 Lesser)degree)of)sympathectomy)and)subsequent)systemic)
hemodynamic)effects)vs.)epidural)anesthesia7)
 Analgesic)superiority)to)systemic)opioid)therapy,)local)
anestheBc)injecBon,)and)conBnuous)wound)catheter)
anesthesia8,9)
 Efficacy)and)accurate)placement)appears)reliable)with)
ultrasound)guidance10,11)
Clinical)Pearls)
 15cc)of)local)anestheBc)as)a)singleMsite)injecBon)or)3V4cc)at'2V3'
sites)should)cover)approximately)4V7)dermatomes4)
 0.5%)bupivacaine)should)result)in)4V6hrs)of)anesthesia,)12V18hrs)
of)effecBve)analgesia;)7V10cc/hr)is)a)reasonable)infusion)rate)in)
catheter)placement)
 AddiBon)of)5mcg/mL)epinephrine)to)injectate)will)a?entuate)
hemodynamic)side)effects)by)reducing)systemic)absorpBon12)
 EffecBve)blockade)can)be)evaluated)by)tesBng)for)loss)of)pinM
prick)or)temperature)sensaBon)in)the)appropriate)dermatomes)
Clinical)Pearls)(conBnued))
 As)epidural,)intrathecal,)and)intravascular)injecBon)are)all)risks)in)
paravertebral)block,)careful)monitoring)is)sBll)necessary.)Airway)
equipment)and)intralipid)should)be)readily)available)
 Avoid)blockade)below'L2,)due)to)LE)muscle)weakness)
 Periodic,)lowMvolume)injecBon)of)local)anestheBc)when)
approaching)the)PVS)may)aid)in)localizaBon)of)the)needle)Bp)and)
reduce)the)likelihood)of)pleural)puncture.)
 A?achment)of)a)salineMfilled)syringe)to)the)needle)tubing)may)
reduce)the)chance)of)pneumothorax)in)the)incidence)of)pleural)
puncture)
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7.)Katayama)T.,)Hirai)S.,)Kobayashi)R.,)Hamaishi)M.,)Okada)T.,)Mitsui)N.))Safety)of)the)paravertebral)block)in)paBents)ineligible)for)epidural)bloc)
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Lumbar)Plexus)Block)
Joseph)Merlone,)MD)
Marc)Shnider,)MD)
Overview)
• The)lumbar)plexus)blockade)also)known)as)psoas)
compartment)block)can)be)an)excellent)modality)for)surgical)
and)postMoperaBve)pain)control)of)the)lower)extremity.)))
• It)is)not)as)common)as)either)neuraxial)techniques)or)more)
peripheral)blocks)for)a)variety)of)reasons:)
)M)It)is)an)advanced)block,)with)more)challeging)ultrasound)
imaging))
)MEpidural)spread)occurs)in)up)to)15%)paBents)so)close)
monitoring)is)required)
)Mit)is)not)recommended)for)ambulatory)paBents))
Anatomy)
• Lumbar)plexus)consists)of)L1M5)nerve)roots)
• This)block)primarily)effects)L2M4,)with)small)amount)of)L1)
supply)
• As)nerve)roots)exit)vertebral)foramina)they)embed)in)psoas)
muscle,)as)it)is)a?ached)to)the)lateral)and)transverse)process)
of)each)lumbar)vertebrae))
Anatomy)
Anatomy)ConBnued)
• The)major)nerves)of)
the)plexus)
anestheBzed)are:)
genitofemoral,)lateral)
femoral)cutaneous)
nerve,)femoral)and)
obturator)nerves.)))
• The)block)is)
performed)with)direct)
injecBon)into)the)
psoas)muscle)with)
spread)proximal)to)
each)nerve)root.))
• Lateral)femoral)cutaneous)nerve:)sensory)innervaBon)to)
lateral)aspect)of)the)thigh)extending)to)just)below)the)knee,)
no)motor)innervaBon.)))
• Genitofemoral)nerve:)innervates)a)small)region)of)the)anterior)
thigh)just)below)the)ileoinguinal)ligament,)no)motor)
innervaBon.)))
Sensory/Motor)DistribuBon)(conBnued))
• Femoral)nerve:)
innervates)the)anterior)
and)medial)aspects)of)
the)thigh)to)just)below)
the)knee,)and)the)
saphenous)distribuBon)
innervates)the)medial)
aspect)of)the)leg)below)
the)knee)extending)
down)to)just)below)the)
medial)malleolus.)The)
motor)distribuBon)
innervates)all)divisions)
of)the)quadriceps)
muscle.)))
Sensory/Motor)DistribuBon)(conBnued))
• Obturator)nerve)
supplies)sensory)
innervaBon)to)small)
region)of)the)inner)
thigh)which)is)highly)
variable,)and)motor)
fibers)to)control)hip)
adductors.))
• The)motor)branches)
of)the)psoas)and)
iliacus)muscles)arise)
from)the)femoral)
nerve)and)are)also)
anestheBzed)by)this)
block.)
IndicaBons)
• This)technique)can)be)used)for)a)variety)of)procedures)of)the)
lower)extremity.))It)has)been)described)as)very)effecBve)for)
femoral)shaW)or)neck)fractures,)and)procedures)of)the)inner)
thigh.))It)is)infrequently)used)as)the)sole)anestheBc)for)
procedures)of)the)knee)or)lower)extremity)as)it)does)not)
cover)sciaBc)distribuBon.)
ContraindicaBons)
Absolute:'
M PaBent)refusal)
M Allergy)to)local)anestheBcs)
M InfecBon,)locally)at)site)or)sepsis)
RelaTve:'
M Pt)unable)to)lie)on)side;)performed)in)lateral)decubitus)
posiBon)
M Hypotension)M)sympathectomy)secondary)to)epidural)spread)is)
common)
M Obesity)–)depth)may)be)prohibiBve)to)obtain)adequate)
ultrasound)images)
PosiBoning)
• PaBent)in)lateral)decubiBus)posiBon)with)the)operaBve)side)up.))Midline)should)be)
idenBfied)(spinous)process))in)addiBon)to)the)iliac)crest.)
• The)Ultrasound)probe)is)placed)approximately)4cm)from)the)midline)in))
perpendicular))
line)with))
posteriorM)
superior))
iliac)crest,))
parallel)to))
long)axis)of))
the)spine.)))
Technique)
• Site)is)sterilized)with)chlorahexadine)or)iodine)soluBons)
• 22g)needle)for)single)shot,)or)18g)for)catheters)
• It)can)be)helpful)to)begin)imaging)lower)and)idenBfying)iliac)
crest,)then)moving)cephalad)counBng)transverse)process)unBl)
opBmizing)posiBon)above)L4.)))
• inferior)pole)of)the)kidney)should)also)be)idenBfied)in)addiBon)
to)the)peritoneum)to)prevent)inadvertent)injury.)))
• Needle)is)inserted)at)approximately)15M30)degree)angle)inM
plane)with)ultrasound)probe.))
Technique)
• Needle)should)be)
advanced)under)direct)
visualizaBon)unBl)it)is)
seen)within)the)posterior)
1/3)of)the)psoas)muscle.)))
• When)nerve)sBm)is)used,)
the)psoas)muscle)can)be)
seen)“dancing”)on)
ultrasound)in)addiBon)to)
watching)for)patellar)
twitch)(0.5M1mA)is)the) Transverse process (TP), Quadratous
ideal)sBmulaBng)current).) lumborum (QL)
15M20)of)local)anestheBc)
is)then)injected.)
OpBmizaBon)
• Psoas)compartment)block)is)most)frequently)done)at)depths)
greater)than)6)cm.)For)this)reason)a)medium)to)low)frequency)
(4M8)MHZ))is)required.)Use)of)a)curvilinear)probe)expands)the)
visual)field)and)makes)needle)visualizaBon)easier.)
• Because)of)the)steep)angle)of)approach,)needle)visualizaBon)
may)sBll)prove)challenging.))
• Use)of)a)reflecBve)ultrasound)block)needle)or)hydro)dissecBon)
technique,)or)both,)may)be)required.))
• Proper)adjustment)of)gain)and)focal)depth)are)extremely)
important)in)obtaining)a)clear)picture.)
ComplicaBons)
• As)the)most)common)complicaBon)with)this)block)is)epidural)
spread,)high)neuraxial)blockade)can)occur.))PaBents)should)be)
monitored)as)closely)with)this)block)as)they)would)for)
epidural)anesthesia)
• Hypotension)is)the)second)most)common)complicaBon.))
Unilateral)sympathetctomy)is)commonplace,)but)with)epidural)
spread)can)cause)bilateral)blockade.)
• Systemic)toxicity)is)higher)with)this)technique)than)most)
peripheral)blocks.))The)injectate)is)deposited)in)vessel)rich)
muscle)rather)than)epiMneural)fascia.)However,)direct)vascular)
injecBon)is)rather)low.)
• Due)to)its)close)proximity)to)the)kidney,)there)is)a)real)risk)for)
renal)injury.)IllioMpsoas)hematoma)formaBon)with)nerve)
compression)is)also)a)risk.)
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SciaBc)Nerve)Block)
Lisa)Kunze)MD)
SciaBc)Nerve)Anatomy)
• Originates)from)L4M5,)S1,2,3)nerve)roots)
• Composed)of)2)nerves)that)become:)
– Tibial)Nerve)
– Common)Peroneal)Nerve)
– (separated)by)ComptonMCruveilhier)septum))
• Clear)division)of)nerves)in)12%)people)
• Exits)pelvis)via)greater)sciaBc)foramen)below)piriformis)
• Distal)to)ischial)tuberosity)courses)deep)to)gluteus)maximus,)
medial)to)biceps)femoris,)and)lateral)to)semitendinosis)
SciaBc)Nerve)Anatomy)
• Appears)fla?ened)in)
gluteal)area,)more)
rounded)distally)
• Cutaneous)
innervaBon)of)
posterior)thigh)is)
from:)
– Posterior)
Femoral)
Cutaneous)
Nerve)branches)
off)in)pelvis)and)
runs)superficially)
on)biceps)
femoris))
Dermotomes,)Myotomes,)Osteotomes)
• Sensory:'
– Below)knee)except)saphenous)distribuBon)
– Posterior)thigh)(proximal)block))
• Motor:'
– Foot)
– Leg)–)all)muscles)below)knee)
– Hamstring)muscles)–)gluteus)(inf.)Gluteal)N),)biceps)
femoris,)semitendinosis,)semimembranosis,)proximal)
adductor)magnus)
Dermotomes,)Myotomes,)Osteotomes)
• Osteotomes:'
– Foot)
– Ankle)
– Knee)(parBal))
– Tibia)(some)
contribuBons)from)
femoral)nerve)in)
proximal)medial)
aspect))
– Posterior)hip)
capsule)
Equipment)and)Local)AnesthesBcs)
• Equipment:'
– 2.5M7)MHz)probe)(curvalinear))
– 12)MHz)linear)probe)adequate)in)small)individuals)
– 80M150)mm)Needles)
• PosiToning:'
– Lateral)decubitus)
– Prone)
– Lithotomy)–)single)leg)
• Local'AnesthesTc'(single)shot):'
– 15M20)cc)of)0.25M0.5%)Bupivacaine)
– 0.2M0.5%)Ropivacaine)
– May)be)mixed)with)1M2%)Mepivacaine)
• Nerve'STmulator:'
– Helpful)for)deep)blocks)or)when)structures)difficult)to)visualize)
Ultrasound)Techniques:)Posterior)Approaches)
Gluteal))
Subgluteal))
• Place)probe)along)line)between)greater)trochanter)and)ischial)
tuberosity.))
• The)nerve)should)be)viewed)in)axial)dimension.)))
• Tilt'to'obtain'best'image.'
• May)move)proximally))
or)distally)if)necessary.)
Ultrasound)Images)
Gluteal)(Raj))) Subgluteal)
Karmakar,)M.K.)et.al.)Br)J)Anesth)2007;)98:390M5.)
Kunze,)2013)
Pearls)
• TilBng)of)probe)improves)image)
• PosBon)paBent)to)relax)the)gluteal)muscles)
• Don’t)be)fooled)by)the)ligament)near)the)greater)trochanter.))
It)appears)bright)like)a)nerve.)))
• The)nerve)is)closer)to)the)ischial)tuberosity!)
• Use)Nerve)SBmulaBon)to)confirm)structure)
• May)use)inMplane)or)outMofMplane)approach)
• The)nerve)is)never)deeper)than)the)distance)between)the)skin)
and)femur)with)the)subgluteal)approach.)
PiÅalls)
• Obesity)
– Nerve)is)more)superficial)with)the)Subgluteal)approach)
• Fall)Risk)
– Loss)of)dorsiflexion)and)knee)flexion)may)put)paBents)at)
higher)risk)of)fall)
• Anisoechoic)Nerve)
– Tilt)probe)
– Use)Nerve)sBmulaBon)(0.2M0.5)mA))
– More)connecBve)Bssue)in)nerve)with)aging)which)can)
worsen)this)problem)
PiÅalls)(conBnued))
• Failure)to)block)Posterior)Cutaneous)Nerve)
– Block)nerve)proximal)to)ischial)tuberosity)
– Not)needed)for)leg)and)foot)procedures)
• AnBcoagulaBon)
– This)is)a)deep)block)–)follow)ASRA)guidelines)
• Blood)vessels)
– Medial)circumflex)artery)
– Inferior)gluteal)artery)
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Femoral)Nerve)Block)
Rikante)Kveraga,)MD)
Galina)Korsunsky,)MD)
ANATOMY)
• The)femoral)nerve)is)the)largest)
nerve)of)the)lumbar)plexus)
• )It)is)formed)by)nerve)roots)of)
L2M4)
• The)femoral)n.)reaches)the)
thigh)by)passing)underneath)
the)inguinal)ligament,)just)
lateral)to)the)femoral)artery))
• The)femoral)n.)lies)deep)to)the)
fascia)iliaca,)on)the)anterior)
aspect)of)the)iliopsoas)muscle))
• The)femoral)vein)is)medial)to)
the)femoral)artery)
SENSORY)DISTRIBUTION)AND)MOTOR)SUPPLY)
• The)anterior)division)of)the)
femoral)n.)innervates)the)
PecBneus)and)Sartorius)muscles)
(muscular)branches))and)skin)
on)the)anterior)aspect)of)the)
thigh)(cutaneous)branches)))
• )The)posterior)division)sends)
muscular)branches)to)the)
Quadriceps)Femoris)muscle)
group)and)gives)rise)to)its)
cutaneous)division,)the)
saphenous)nerve)
IndicaBons)and)ContraindicaBons)
IndicaTons'
• Fractured)neck/shaW)of)the)femur)
• Knee)joint)(ACL)repair,)TKR))
• Skin)graW)on)anterior)aspect)of)thigh)
• Muscle)biopsy)
• Saphenous)nerve)block)is)indicated)for)surgeries)below)level)
of)the)knee)
ContraindicaTons'
• None)listed)
SCANNING)TECHNIQUE))
• PosiBon)the)paBent)
supine.))
• Expose)the)inguinal)
crease.))
• Place)the)ultrasound)
probe)along)the)inguinal)
crease)
• If)the)paBent)is)obese,)it)
may)help)exposure)to:)
place)rolled)towel)under)
hip)bone)or)tape)pannus)
back)for)opBmal)exposure)
OPTIMUM)SCANNING)TECHNIQUE)
• Orient)the)probe)so)that) LATERAL) MEDIAL)
the)femoral)nerve,)artery)
and)vein)are)in)the)
correct)anatomical)
relaBonship)
• Femoral)vein)M)the)most)
medial)structure)
• Femoral)artery)–)middle)
structure)
• Femoral)nerve)–)the)most)
lateral)structure)
OPTIMIZING)SCANNING)TECHNIQUE)
• The)nerve)is)relaBvely)
LATERAL) MEDIAL)
superficial)at)this)level)
• Use)an)ultrasound)probe)
with)high)frequency)
(10M12)MHz))
• Adjust)the)depth)to)1M3)
cm) FN) FA)
FV)
• OpBmize)gain))
• The)femoral)nerve)is) Iliopsoas)
oWen)found)within)a) muscle)
triangular)hyperechoic)
region,)lateral)to)the)
femoral)a.)and)superficial)
to)the)iliopsoas)muscle)
PITFALLS)WITH)IMAGING)
• If)two)arteries)are)seen,)you)need)to)scan)more)cephalad)to)
see)the)femoral)artery)before)it)branches)to)the)profunda)
• The)femoral)nerve)is)a)large)structure,)but)can)be)difficult)to)
find)in)the)obese)paBent.))If)you’re)not)finding)the)nerve:)
– Have)an)assistant)hold)the)pannus)back)(or)tape)it))
– Scan)the)thigh)from)very)medial)to)lateral)–)it)can)appear)
to)be)very)medial)in)obese)paBents)
– Even)though)the)nerve)is)generally)quite)superficial,)
increase)your)depth,)so)you)get)a)“big)picture”)and)that)
way)find)the)artery)
COMPLICATIONS)
• Femoral)neuropathy/neuriBs)
• PostoperaBve)falls)
• InfecBon)
• Hematoma)
CLINICAL)PEARLS)
 A)5M8)cm)22)G)insulated)needle)(preferably)with)an)echogenic)
Bp)design))is)inserted)to)align)the)needle)with)the)ultrasound)
beam)
 Guide)the)needle)in)the)lateralMtoMmedial)direcBon)
 Ensure)you)see)the)needle)Bp)when)injecBng)local)anestheBc)
 Inject)about)20M30)ml)of)a)LA)of)your)choice)to)minimize)the)
effecBve)dose)
 Can)inject)at)all)3)points)of)“triangle”)for)be?er)spread)
 Observe)the)expansion)of)the)nerve)sheath)as)the)hypoechoic)
LA)spreads)around)the)nerve)
 )Scan)proximally)and)distally)to)assess)LA)spread.))
CLINICAL)PEARLS)
MEDIAL) LATERAL)
Femoral a.
Femoral n.
Block needle
CLINICAL)PEARLS)
• In)a)larger)paBent,)the)nerve)might)be)deeper.)A)lower)
frequency)probe)might)be)used.)Exposing)the)inguinal)crease)
is)important)to)improve)block)performance.)If)a)paBent)has)a)
significant)pannus,)have)another)person)or)other)means)to)
retract)it))
• Inguinal)lymph)nodes)also)appear)hyperechoic)and)may)be)
mistaken)for)the)nerve)in)the)short)axis)view.)A)nerve)is)a)
conBnuous)structure)that)can)be)traced)(by)scanning)
proximally)and)distally))while)a)lymph)node)is)not)and)can)be)
seen)only)in)a)discrete)locaBon.)
• If)the)image)shows)more)than)one)artery,)the)probe)is)
posiBoned)too)distal.)Scan)more)cephalad)unBl)only)one)
artery)is)visualized)(femoral)artery))before)profunda)femoris)
artery)branches)off)
CLINICAL)PEARLS)
• If)paBent))complains)of)pain)postop)M)assess)locaBon)of)pain.)
InnervaBon)of)knee)can)vary)and)pain)may)be)from)sciaBc)
component.)Assuming)LA)toxicity)not)a)problem,)it’s)
reasonable)to)place)another)femoral)block.))
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Popliteal)Fossa)Block)Overview)
• Originally)described)by)Labat)in)1923.))
• Provides)surgical)anesthesia)and/or)postMoperaBve)analgesia)
to)the)area)below)the)knee)making)it)an)ideal)block)for)the)
majority)of)foot,)ankle,)and)achilles)tendon)procedures.)))
• Does)not)block)the)cutaneous)sensaBon)contribuBon)of)the)
saphenous)nerve.)))
• Lasts)8M20)hours)depending)on)the)local)anestheBc)chosen.)
• No)loss)of)motor)funcBon)in)the)hamstrings)and)posterior)
adductor)muscles)allowing)for)early)postMop)crutch)training.))
• Alternate)Names:)“popliteal)sciaBc”)or)“popMsciaBc”)block,)
“BbialMperoneal)block”)
152)
Popliteal)Fossa)Anatomy)
• The)SciaBc)Nerve)(SN))passes)into)the)thigh)anterior)to)the)
hamstrings)and)posteriorMlateral)to)the)popliteal)artery)&)vein.)
• The)SN)divides)into)the)medial)Tibial)Nerve)(TN))and)lateral)
Common)Peroneal)Nerve)(CP))components)in)the)popliteal)
fossa.)
• This)division)commonly)occurs)5M10cm)SUPERIOR)to)the)
popliteal)crease.))At)this)point,)the)nerve(s))lies)2M4)cm)below)
the)skin)surface.)
• The)SN)can)be)blocked)anywhere)along)its)course)through)the)
proximal)thigh)to)the)popliteal)fossa.)
153)
• Blocking)the)nerve)before)it)divides)into)the)TN)and)CP)
components)simplifies)the)technique.))
• Popliteal)fossa)is)most)widely)chosen)site)to)block)the)sciaBc)
nerve.)
The)Back)of)the)Knee)
154)
Base:((
Popliteal)Crease)
Medial(Border:(
Tendons)of)
Semimembranosus)
and)Semitendinosus))
Lateral(Border:((
Biceps)Femoris)
Lateral)
155)
With)the)long)axis)of)the)linear)
probe)parallel)to)the)popliteal)
crease,)trace)Bbial)component)of)
the)sciaBc)nerve)cranially)and)
idenBfy)the)point)of)divison)of)the)
sciaBc)into)the)common)peroneal)
and)Bbial)nerves.)
156)
Popliteal)Fossa)Short)Axis)Anatomy)
157)
SciaBc)Nerve)(SN))
• The)lumbosacral)plexus)(L4ML5/S1MS3))forms)the)SN.))
• The)SN)branches,)just)proximal)to)the)popliteal)fossa,)giving)
rise)to)the)common)peroneal)(fibular))and)Bbial)nerves.))
• The)common)peroneal)nerve)provides)sensory)innervaBon)to)
the)posterolateral)lower)leg)and)dorsum)of)the)foot.))
• The)common)peroneal)nerve)branches)into)the)deep)fibular)
and)superficial)fibular)nerves.)
• The)superficial)fibular)provides)sensaBon)to)the)dorsum)of)the)
foot)except)for)the)region)between)the)1st)and)2nd)digits)
which)is)provided)by)the)deep)fibular)nerve.))
158)
SciaBc)Nerve)(SN))
• The)Bbial)nerve)provides)
sensory)innervaBon)to)
the)heel)and)sole)of)the)
foot.))
• The)sural)nerve)(S1MS2))
provides)sensaBon)for)
the)posterolateral)lower)
leg)including)the)lateral)
margin)of)the)foot)to)the)
5th)digit.)
159)
Drugs)
• Chloroprocaine'2%'for)peripheral)nerve)block,)maximum)dose)
800mg)or)1000mg)with)epinephrine.))DuraBon)is)<)or)equal)to)
1)hour)plain)or)up)to)1.5)hours)with)epinephrine.)
• Mepivacaine'1V1.5%'for)peripheral)nerve)block,)maximum)
dosage)400mg)plain,)500mg)with)epinephrine.))DuraBon)is)1M4)
hours)plain,)with)epinephrine)2M5)hours.)
• Ropivacaine'0.5V1%))for)peripheral)nerve)block,)maximum)
dosage)250mg.))DuraBon)2M8)hours)
160)
Drugs)(conBnued))
• Lidocaine'1V1.5%'for)peripheral)nerve)block,)maximum)
dosage)300mg)plain,)500mg)with)epinephrine.))DuraBon)is)
1M1.5)hours)plain,)and)2M3)hours)with)epinephrine)
• Bupivacaine'0.25V0.5%'for)peripheral)nerve)block,)maximum)
dosage)175mg)plain,)225mg)with)epinephrine.))DuraBon)is)3M6)
hours)plain)and)5M8)hours)with)epinephrine.))
• All)agents)expected)onset)within)15M20)minutes)
161)
Technique:)Popliteal)Fossa)Lateral)Approach)
• Supine)M)with)feet)elevated)M)useful)in)paBents)with)painful)
fractures/externalMfixators)
• Lateral'Approach'–)plane)between)Vastus)lateralis)and)Biceps)
femoris)
+)
162)
PosiBon)and)Prep)
• Prone,)lateral)decubitus,)supine)with)leg)elevated)on)support)
• Foot)should)be)hanging)off)support)to)ensure)free)ROM)
• Prep)area)above)and)below)popliteal)crease)with)iodine)or)
chlorhexidine)soluBons)
• A)22g)block)needle)or)18)g)()for)catheters))50mm)or)80mm)
needles()based)on)the)depth)of)structures))
163)
Ultra)Sound)Guided)Popliteal)Fossa)Block)–)
PaBent)in)Prone)PosiBon)
• PosiBon)the)probe)
Posterior) horizontally)at)the)popliteal)
crease)
• Probe)sevng:)10M15)MHz)in)
thin)individulas)
• May)require)a)4M7MHz)
probe)in)the)obese,)
especially)if)the)sciaBc)
nerve)divides)higher)up)in)
the)thigh))
• IdenBfy)the)popliteal)artery)
Anterior) pulsaBon))
164)
Popliteal)Fossa)Block)–)Prone)PosiBon)
(conBnued))
• Ease)pressureM)the)popliteal)vein)will)appear)as)a)dark)pool)
immediately)anterior)to)the)artery)
• The)Bbial)nerve)())bright)structure))is)plastered)to)the)
posterior)wall)of)the)popliBal)vein)
• Trace)the)bright)structure)toward)the)head)
• Tilt/angle))probe)slightly)towards)feet)for)be?er)visualizaBon)
of)the)nerve)
• Common)peroneal)nerve)will)appear)lateral)to)the)Bbial)
nerve,along)the)medial)border)of)biceps)femoris)
• The)Bbial)nerve)and)common)peroneal)nerve)appear)to)fuse)–))
i.e.,)the)point)where)sciaBc)nerve)divides)into)Bbial)and)
common)peroneal)nerves)
165)
Popliteal)Fossa)Block)–)Prone)PosiBon))
Tibial)Nerve)
Common)
Medial)
Peroneal)Nerve)
Semitendinosus)&)
Biceps) Semimembranosus)
femoris)
Popliteal)Artery)
166)
SciaBc)nerve)at)popliteal)fossa)surrounded)by)
local)anestheBc)soluBon)
• Local'anestheTc'choice:)Bupivacaine)or)ropivacaine)
• Volume:)15M20)mls)depending)on)the)spread)and)accuracy)of)
needle)placement)
nee
d le
Sciatic
Nerve
Local
anesthetic
167)
SelecBve)Bbial)nerve)block)
• Advantage'
– Sensory)block)to)sciaBc)distribuBon)of)knee)joint)without)
causing))foot)drop)
– Performed)closer)to)the)popliteal)creas)ewhere)nerve)is)very)
superficial)
• Muscular'branches:''
– Gastronemius)
• Popliteus)
• Tibialis)posteror)
• Branches'to'knee'joint:''
– Superior)Bbio)fibular)joint) Terminates)as)Sural)Nerve)–)
– Tibia) sensory)to)lateral)border)of)
– Interosseus)membrane) foot)
– Inferior)Bbio)fibular)joint)
168)
Pearls)
• Assess)efficacy)of)block)by:)
– ask)paBent)to)wiggle)toes)(motor))
– ask)paBent)to)move)ankle)(motor))
– pinch)posteroMlateral)lower)leg)(sensory))
• In)a)small)subset)of)paBents,)the)sciaBc)nerve)will)divide)at)the)level)
of)the)piriformis.))In)such)cases,)the)sciaBc)nerve)is)split)into)its)
component)peroneal)and)Bbial)nerves)throughout)much)of)the)
thigh.)If)this)is)the)case,)direct)local)anestheBc)spread)around)each)
individual)nerve)under)ultrasound)guidance.))
• Beware)of)the)compressed)popliteal)vein)that)may)be)very)close)to)
the)anterior)border)of)the)Bbial)nerve)and)accidental)intravascular)
injecBons)
169)
SubMsartorial)Saphenous)Nerve)block)M
transverse)secBon)M)middle)of)right)
thigh)
• Saphenous)nerve)is)a)branch)of)the)posterior)division)of)the)
femoral)nerve)
• Adductor)canal/subMsartorial)canal/Hunter’s)canal)
• Floor/posterior)wall:))adductor)longus)and)adductor)magnus)
• Anterior)wall:)Vastus)medialis)
• Roof:)Fibrous)membrane)and)sartorius)
170)
SubMsartorial)Saphenous)Nerve)block)Mtransverse)
secBon)M)middle)of)right)thigh)
Contents:'Femoral)
artery,)Femoral)
vein,)Saphenous)
nerve,)Nerve)to)
vastus)medialis,)and)
subsartorial)plexus)
(anterior)division)of)
obturator)nerve,)
branches)from)
saphenous)nerve)
and)medial)
cutaneous)nerve)of)
thigh))
171)
transverse)secBon)M)middle)of)right)thigh)
• Supine)posiBon))
• AbducBon)at)hip)joint,)Knee)slightly)bent)
• High)frequency)US)probe))
• Track)lateral)to)medial)aspectM)middle)third)of)thigh)
• IdenBfy)femurM)Vastus)medialisMSartorius)
• Even)in)muscular/large)BMI)populaBon,)femoral)artery)
pulsaBon)can)be)idenBfied))
• Saphenous)nerve)may)be)hard)to)visualize)
• InjecBon)of)local)anestheBc)soluBon)anterior)to)the)
pulsaBon)()subsartorial)injecBon))provides)reliable)
conducBon)block)
172)
transverse)secBon)M)middle)of)right)thigh)
Supine)Right)Leg)–)
Abducted)at)hip)and)mild)
flexion)at)the)knee)
173)
• IndicaTons'
– Surgical)procedures)below)the)knee)
– Foot)and)ankle)surgery)
– Sural)nerve)biopsy)
– Short)saphenous)vein)stripping)
• Absolute'ContraindicaTons'
– PaBent)refusal)
– Coagulopathy)
– Local)infecBon)
– Tumor,)vascular)anomaly)etc.)at)the)site)of)needle)entry)
• RelaTve'ContraindicaTons'
– Neuropathy,)preMexisBng)nerve)injury/neurological)disease)
– Hardware/implants)
174)
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• Mulroy,)M.,)et)al.(2009).)A)PracBcal)Approach)to)Regional)Anesthesia.)(4th)ed.))
Lippinco?)Williams)&)Wilkins.))
175)
Ilioinguinal)Nerve)Block)
Alexandra)Lewis,)MD)
Vimal)Akhouri,)MD)
• The)ilioinguinal)nerve)block)is)tradiBonally)performed)to)
manage)pain)from)lower)abdominal)incision)and)surgeries)
that)involve)the)groin)and)genital)region)(fig.)1).)
• Use)in)inguinal)hernia)repairs)is)common.))
• In)the)pediatric)populaBon,)this)block)can)be)used)for)
orchidopexy)or)hydrocele)repairs.)
Figure'1:'DistribuBon)of)nerves)
supplying)lower)abdomen)and)
genital)region.)[1])
Anatomy) Figure'2:'RelaBon)of)
ilioinguinal)nerve)to)
abdominal)muscles)
• The)primary)nerve)root))
supplying)the)ilioinguinal))
nerve)originates)from)L1.))
• Similar)to)the)transversus)abdominis)
block,)the)ilioinguinal)nerve)courses)in)
the)plane)between)the)transversus)
abdominis)and)internal)oblique)
muscles)(fig)2.).))
• The)nerve)courses)medially)and)
inferiorly)towards)the)groin)and)
terminates)in)the)upper)scrotum)in)
men)and)the)mons)pubis)and)lateral)
labia)in)women.)(2))
Anatomy)
IndicaBons)and)ContraindicBons)
• Surgeries:'
– Inguinal)Herniorrhaphy)
– Orchidopexy)
– Hydrocele)repair)
• Absolute'ContraindicaTons:'
– PaBent)refusal)
– CelluliBs/dermaBBs)at)the)skin)of)injecBon)
• RelaTve'ContraindicaTons:'
– Coagulopathy)
– Anatomical)abnormaliBes))
PreparaBon)for)Ilioinguinal)block)
• Equipment:'
– 1)24)gauge)shortMbeveled)50)mm)needle)
– 1M2)cc)of)1%)lidocaine)in)an)insulin)syringe)
– 1)20cc)syringe)w/)choice)of)local)anestheBc)(Ropivicaine,)
Bupivicaine).))
• If)bilateral)block)performed,)injecBon)of)20ccs)0.25%)
ropivacaine)or)0.25%)bupivicaine)on)each)side)is)
appropriate)for)prolonged)postoperaBve)pain)control.)
• If)a)unilateral)block)is)performed,)injecBon)of)20ccs)of).
5%)ropivicaine)or).375%)bupivicaine)can)be)used)to)
achieve)an)effecBve)block.))
• PreparaTon:'
– PosiBon:)Supine)
LandmarkMBased)Approach)
• In)the)blind)technique,)the)anterior)iliac)spine)is)palpated.)
The)skin)is)cleaned)with)asepBc)technique.)Approximately,)3)
cm)medial)to)the)anterior)iliac)spine)and)~3)cm)caudad.)a)24))
shortMbeveled)needle)is)inserted)perpendicular)to)the)skin.)
(fig.)3).)(4))
• The)needle)is)advanced)unBl)two)fascial)pops)are)appreciated)
from))penetraBon)of)the)external)and)internal)oblique)
muscles.))
• Local)anestheBc)is)injected)aWer)negaBve)aspiraBon.)
• Ultrasound)guidance)is)our)preferred)technique.)
UltrasoundMguided)Technique)
• A)linear)ultrasound)probe)is) Figure'4:'PosiBon)of)linear)
probe)for)Ilioinguinal))nerve)
applied)in)the)transverse)) block)[5])
posiBon)slightly)lateral)to)ASIS)
(fig.)4).))
• Fine)movements)of)the)probe)
should)bring)transversus)muscle)
and)the)internal)oblique)muscle)
into)view.))
• Once)the)desired)image)is)
obtained,)a)24)gauge)needle)is)
inserted)from)the)lateral)posiBon)
in)line)with)the)probe.)))
The)ilioinguinal)nerve)
oWen)appears)hyperechoic)
under)ultrasound.)(fig.)5).)
AWer)negaBve)aspiraBon,)
a)small)aliquot)of)local)
anestheBc)is)injected)to)
liW)the)internal)oblique)
muscle)from)the)
tranversus)abdominis) Figure'5.''Ultrasound)guided)approach)to)
muscle)easily)without) ilioinguinal))nerve)block)[6])
resistance.)The)remainder)
of)local)anestheBc)can)be)
injected)if)no)resistance)is)
encountered.)
ComplicaBons)
• If)the)needle)is)inserted)too)deep)into)the)muscles,)there)is)
risk)of)perforaBon)of)the)peritoneum.)Sequelae)from)
unrecognized)colonic)perforaBon)include)abscess)and)fistula)
formaBon.)
• Other)risks)include:)intravascular)injecBon,)allergic)reacBons)
to)local)anestheBcs)and)hematoma)formaBon.))
References)
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October–December)2008,)pp.)302–308)
Fascia)Iliaca)Block)
Viviane)G.)Nasr,)MD)
Robina)Matyal,)MD)
Fascia)Iliaca)Block)Overview)
• IndicaTons)M)Analgesia)for:)
– Fractured)neck)or)shaW)of)the)femur)
– Hip)surgery)depending)on)the)surgical)approach)
– Above)knee)amputaBon)
– Knee)surgery)(in)combinaBon)with)sciaBc)nerve)block))
– Lower)leg)tourniquet)pain)during)awake)surgery)
• ContraindicaTons:'
– PaBent)refusal)
– AnBcoagulaBon)(relaBve)contraindicaBon))
– InflammaBon)or)infecBon)over)injecBon)site)
Fascia)Iliaca)Anatomy)
• Muscle:'The)iliacus)and)the)psoas)major)form)the)Iliopsoas.)
The)fascia)covering)the)iliopsoas)is)thin)superiorly)and)
thickens)as)it)gets)closer)to)the)inguinal)ligament.)
• The)Fascia)Iliaca)A?aches)To:)
– lateral:(thoracolumbar)fascia,)iliac)crest,)anterior)superior)
iliac)spine,)sartorius)fascia.)
– medial:(vertebral)column,)pelvic)brim,)pecBneal)fascia.)
– anterior:(posterior)part)of)inguinal)ligament,)fascia)lata.)
• Nerve:'The)lumbar)plexus)made)of)T12)to)L5)form)the)femoral)
nerve,)the)lateral)femoral)cutaneous)nerves)as)well)as)the)
obturator)nerve,)all)crossing)deep)under)the)fascia)iliaca.)(The)
sciaBc)nerve)is)not)covered)by)this)block).)
Cross)SecBon)&)Ultrasound)
Fascia iliaca
Superior)
Iliacus Muscle
Ilium
Simplified)Cross)SecBon)
Block)With)Ultrasound)Guidance)
•'Equipments))
–)Ultrasound)machine:)A)linear)array)ultrasound)probe)
usually)in)the)mid)to)high)frequency)range)(e.g.M8M10)MHz))is)
needed.)
–)Blunted)or)shortMbeveled)needle)(Tuohy)or)nerve)block)
needle)))
–)Skin)anBsepBc)soluBon)
•'MedicaTons'
–'1M2)ml)of)Lidocaine)1%)for)skin)infiltraBon)in)the)awake)
paBent)
–)The)Fascia)Iliaca)block)is)a)compartment)block)and)
therefore)large)amount)of)local)anestheBcs)is)used.)The)
volume)is)30M40)ml)of)longMacBng)local)anestheBc:)
–Bupivacaine)0.25M0.375%))
–Ropivacaine)0.2M0.5%))
PosiBoning)
• The)paBent)is)placed)in)supine)
posiBon)with)the)person)performing)
the)block)standing)alongMside)the)
operaBve)hip)or)thigh.)The)
ultrasound)video)screen)should)be)
on)the)opposite)posiBon)for)easy)
viewing.)
• The)nonMdominant)hand)should)hold)
the)ultrasound)probe)while)the)
dominant)hand)holds)the)needle.)
• If)the)paBent)has)a)pannus,)this)
should)be)retracted)by)assistant)or)
held)up)using)adhesive))tape.)
Block)Placement)
• Palpate)for)the)anterior)superior)iliac)spine)(ASIS))and)then)
move)the)probe)over)it)and)visualize)it)on)ultrasound.))
• Now)move)the)probe)2)–)3)cms)medially)and)inferiorly)to)see)
the)edge)of)the)ilium.))
• Look)for)the)muscle)covering)the)ilium)and)descending)into)
the)pelvis)with)it.)This)muscle)is)the)iliacus)muscle.)The)bright)
band)covering)the)iliacus)is)the)fascia)iliacus.))
InVPlane'approach:'Stabilize)the)hand)holding)the)ultrasound)
probe)to)minimize)movement.)Perform)a)skin)wheal)at)the)
inferior)edge)of)the)ultrasound)probe)and)insert)the)block)
needle)at)the)site)of)the)skin)wheal.)
ComplicaBons
• Local)anestheBc)toxicity)
• Temporary)or)permanent)nerve)damage)
• InfecBon)
• Block)failure)
• Allergy)to)any)of)the)medicaBons)used)
Rectus)Sheath)Block)
Alexandra)Lewis,)MD)
Vimal)Akhouri,)MD)
IntroducBon)
• First)described)in)1899)by)Schleich.(1))
• A)simple)block)tradiBonally)used)to)manage)pain)from)midline)
or)paramedian)abdominal)incisions)above)the)umbilicus.))
• The)advantage)of)the)block)is)the)avascular)region,)thus)
intravascular)injecBon)of)local)anestheBc)is)low.))
• By)reviewing)the)anatomy,)it)is)clear)that)the)rectus)sheath)
block)is)simple)and)easy)to)perform.)
Anatomy)
• The)rectus)muscle)is)located)in)the)midline)adjacent)to)the)
umbilicus)(fig.)1).)The)terminal)branches)from)T9)to)T11)
penetrate)the)belly)of)the)rectus)muscle)and)these)nerves)are)
the)target)of)the)rectus)sheath)block.)))
Figure 1. Transverse section of anterior abdominal wall .[2]

Anatomy)
• The)rectus)sheath)block)is)performed)above)the)arcuate)line,)
a)horizontal)line)that)demarcates)the)lower)limit)of)the)
posterior)layer)of)the)rectus)sheath.)In)a)majority)of)people,)
the)arcuate)line)occurs)about)1/3)of)the)distance)between)
the)umbilicus)to)the)pubic)crest.)
• Below)the)arcuate)line,)the)aponeurosis)of)the))internal)and)
external)oblique)muscles)converge)anterior)to)the)rectus)
sheath)muscle)(fig.2).))
• The)fascia)of)the)posterior)rectus)sheath)is)less)defined)
below)the)arcuate)line)and)there)is)a)higher)risk)of)
perforaBon)of)peritoneum)if)the)rectus)sheath)block)is)
performed)below)this)level.)

Anatomy)
Above)the)Arcuate)Line)
Below)the)Arcuate)Line)

• Abdominal'Surgeries:'
– Midline)Laparotomy)
– Open)Umbilical)Hernia)Repair)
• Absolute'ContraindicaTons'
– PaBent)refusal)
– CelluliBs/dermaBBs)at)the)skin)of)injecBon)
• RelaTve'ContraindicaTons'
– Coagulopathy)
– Anatomical)abnormaliBes))
PreparaBon)for)Rectus)Sheath)block)
• Equipment:'
– 1)24)gauge)shortMbeveled)50)mm)needle)
– 1)20cc)syringe)w/)choice)of)local)anestheBc)(Ropivicaine,)
Bupivicaine).))
• If)bilateral)block)performed,)injecBon)of)20ccs)0.25%)
ropivacaine)or)0.25%)bupivicaine)on)each)side)is)
appropriate)for)prolonged)postoperaBve)pain)control.)
• If)a)unilateral)block)is)performed,)injecBon)of)20ccs)of).
5%)ropivicaine)or).375%)bupivicaine)can)be)used)to)
achieve)an)effecBve)block.))
• PreparaTon:'
• In)the)blind)technique,)the)skin)is)cleaned)with)an)asepBc)
technique)and))a)24)shortMbeveled)needle)is)inserted)
perpendicular)to)the)skin,)~)2–3)cm)from)midline)and)slightly)
cephalad)to)the)umbilicus)at)the)apex)of)bulge)of)the)rectus)
abdominis)muscle)(fig.)3).)[4])
• The)needle)is)advanced)unBl)the)fascial)pop)from)the)
penetraBon)of)the)anterior)sheath)is)appreciated.))
• The)needle)is)then)advanced)unBl)resistance)is)felt.)This)
resistance)represents)the)posterior)wall)of)the)posterior)
sheath)of)the)rectus)muscle.)Local)anestheBc)is)injected)aWer)
negaBve)aspiraBon.)
• The)preferred)technique)is)with)ultrasound)guidance.)
Figure'3:))Blind)technique)approach)to)rectus)sheath)block)[5])
• The)challenge)with)a)blind)technique)is)the)inability)to)assess)
appropriate)depth)for)size)and)weight)of)paBent.))
• With)ultrasound,)a)24)gauge)needle)is)inserted)~3M5)cm)lateral)
to)the)umbilicus.))
• A)linear)probe)is)placed)in)a)transverse)orientaBon.))Lateral)
movement)of)the)probe)brings)the)lateral)border)of)the)rectus)
sheath)muscle)into)view)(fig.)4).))
Figure'4:''Ultrasound))imaging)of)rectus)sheath)
muscle.))Rectus)sheath)(RS))and)rectus)
abdominis)muscle)(RA))are)indicated.[6,7])
If)the)U/S)probe)is)posiBoned)in)a)longitudinal)orientaBon)(fig.)
6a),)a)catheter)can)easily)be)threaded)and)used)for)
intermi?ent)infusion.)Regardless)of)approach,)the)operator)
should)obtain)a)negaBve)aspiraBon)prior)to)injecBon)of)local)
anestheBc.)If)the)needle)is)in)the)correct)posiBon,)the)rectus)
sheath)muscle)should)be)easily)liWed)from)the)posterior)
sheath)(fig.)6b).)
A) B)
Figure'6:))Fig.)6a)featured)on)the)right)represents)needle)placement)in)relaBon)to)
the)posterior)rectus)sheath)(PRS))with)a)longitudinal)approach.)Fig.)6b)illustrates)
infiltraBon)of)local)anestheBc.)[7])
ComplicaBons))
• Intravascular)injecBon)of)the)superior)and)inferior)epigastric)
vessels)
• Allergic)reacBons)to)local)anestheBcs)
• PerforaBon)of)peritoneum)
• Hematoma)formaBon)
Clinical)Pearls))
• A)distended)or)obese)abdomen)may)distort)the)appearance)of)
the)rectus)muscle)under)ultrasound)guidance.)Rectus)sheath)
block)is)a)challenge)in)elderly)paBents)and)paBents)with)poor)
muscle)tone.))
• Superficial)injecBon)of)local)anestheBcs)oWen)produce)a)bulge)
in)the)abdominal)wall)and)indicates)inappropriate)depth)of)
the)needle.))
• InjecBon)of)small)aliquot)of)local)anestheBc)under)ultrasound)
guidance)can)indicate)whether)the)needle)is)at)an)appropriate)
depth)and)plane.))
• Avoid)performance)of)block)near)the)xiphoid)or)pubis)
symphysis)M>)higher)risk)of)perforaBon)of)the)peritoneum.))
TAP)vs.)Rectal)Sheath)Block?))
• A)rectus)sheath)block)is)an)appropriate)block)for)midline)
incisions)above)the)umbilicus.)This)block)provides)minimal)
analgesia)for)incisions)extending)to)lateral)abdominal)wall.))
• Compared)to)the)rectus)sheath)block,)the)standard)TAP)block)
captures)the)lateral)cutaneous)nerves)and)is)more)suitable)for)
transverse)or)midline)incisions)BELOW)the)umbilicus.))
• For)transverse)incisions)ABOVE)the)umbilicus,)an)oblique)
subcostal)TAP)block)can)be)performed.)This)block)is)a)slight)
modificaBon)of)the)TAP)block)and)needle)inserBon)occurs)
directly)below)the)costal)margin.)
• Both)blocks)can)be)undertaken,)but)extreme)cauBon)is)
warranted)with)the)volume)and)concentraBon)of)local)
anestheBc)infiltrated.)
References)
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Use)of)UltrasoundMGuided)Truncal)Blocks)for)PerioperaBve)Pain)Management,)
Abdominal)Surgery,)Prof.)Fethi)Derbel)(Ed.),)ISBN:)978M953M51M0691M3,)InTech,)
DOI:)10.5772/48255.)Available)from:)h?p://www.intechopen.com/books/
abdominalMsurgery/abdominalMsurgeryMadvancesMinMtheMuseMofMultrasoundM
guidedMtruncalMblocksMforMperioperaBveMpainMman)
• )Webster,)K.)Ultrasound)guided)rectus)sheath)block)–)analgesia)for)abdominal)
surgery.)Update)in)Anaesthesia.)))
Transversus)Abdominis)Plane)
Block)
Alexandra)Lewis,)MD))
Vimal)Akhouri,)MD)
Tranversus)Abdominis)Plane)Block)
• RelaBvely)new)regional)anestheBc)technique)described)in)
2001)by)Dr.)Rafi.)(1))
• Demonstrated)increasing)analgesic)uBlity)in)paBents)
undergoing)prostatectomy,)cesarean)secBon,)cholecystecomy,)
large)and)small)bowel)surgeries.)
• Significant)reducBon)in)systemic)opoid)use)when)TAP)block))is)
performed)in)conjuncBon)with)alternaBve)analgesics.))
Anatomy)
• The)first)step)in)performing)an)effecBve)transversus)abdominis)
plane)block)is)to)gain)an)understanding)of)the)surface)
anatomy.)
• Three)layers)of)muscles)compose)the)abdominal)wall:)external)
oblique,)internal)oblique,)and)the)transversus)abdominis)
muscles)(fig.1).)
• The)abdominal)wall)is)innervated)by)T7)to)L1.)Branches)of)
these)nerves)course)through)a)plane)between)the)internal)
oblique)muscle)and)the)transversus)abdominis.)These)nerves)
are)the)target)of)the)TAP)block.))
Figure 1. Transverse section of the abdominal wall with

relevant muscular structures and course of nerves within
the TAP block . [2]
Anatomy)
Figure'1:'Transverse)secBon)of)the)abdominal)wall)with)relevant)muscular)structures)
Figure 1. Transverse section of the abdominal wall with
and)course)of)nerves)within)the)TAP)block)) relevant muscular structures and course of nerves within
the TAP block . [2]
PreparaBon)for)TAP)block)
• Equipment:'
– 1)24)gauge)shortMbeveled)50mm)needle)
– 1)20cc)syringe)w/)choice)of)local)anestheBc)(Lidocaine,)
Ropivicaine).))
• For)rapid)onset,)20ccs)of)1%)lidocaine)is)
recommended.)Otherwise,)20ccs)0.2%)M0.5%)
ropivacaine)or)0.25%)bupivicaine)is)appropriate)for)
prolonged)postoperaBve)pain)control.)
• PreparaTon:'
• Prior)to)the)introducBon)of)ultrasoundMguided)technique,)a)
blind)technique)was)tradiBonally)used.)In)this)approach,)the)
borders)of)the)lumbar)triangle)of)PeBt)were)idenBfied)(fig.)2).)
Figure 2. Boundaries of the triangle of Petit illustrated.

[3]
Figure'2:)Boundaries)of)the)triangle)of)PeBt))illustrated.)
• )The)inferior)aspect)of)the)triangle)is)the)iliac)spine.))
• ))The)anterior)aspect)of)the)triangle)runs)parallel)to)the)
external)oblique)muscle.)
• ))The)posterior)aspect)of)the)triangle)reflects)the)border)of)the)
laBssimus)dorsi)muscle,)which)is)oWen)delineated)by)a)line)
connecBng)the)iliac)spine)to)the)costal)margin.)
• Once)the)triangle)of)PeBt)is)idenBfied,)the)paBent)is)prepped)
and)draped)in)a)sterile)fashion)in)the)supine)posiBon.)AWer)1%)
lidocaine)is)infiltrated,)a)24)gauge)needle)is)inserted)
perpendicular)to)the)skin.))
LandmarkMbased)Approach)
• In)the)classic)approach,)a)single)fascial)‘pop’)indicated)an)
appropriate)depth)for)infiltraBon)of)local)anestheBc.(4)))
• O’Donnell)et)al.)(2006))later)modified)this)technique)by)
inserBng)the)needle)slightly)above)the)iliac)crest.(5))Two)
disBnct)pops)are)appreciated)with)this)technique.)
• The)iniBal)pop)represents)penetraBon)through)the)fascia)of)
the)external)oblique)muscle)and)the)second)pop)represents)
penetraBon)through)the)fascia)of)the)internal)oblique)muscle.)
• Ultrasound)guided)approach)is)the)preferred)method.)The)
Landmark)based)approach)is)listed)here)for)a)be?er)
understanding)of)the)surrounding)anatomy.)
• By)understanding)the)blind)
technique,)it)facilitates)the)
idenBficaBon)of)relevant)
structures)with)ultrasound.))
• A)linear)ultrasound)probe)is)
selected)and)provides)
superficial)and)high)
resoluBon)of)muscle)layers.))
• The)probe)is)applied)in)the)
transverse)posiBon)over)the)
triangle)of)PeBt)(fig.)3).)
Figure'3:)PosiBon)of)ultrasound)
probe)for)placement)of)transverse)
abdominis)block.)[6])
• Use)the)probe)to)scan)
and)idenBfy)the)external) Subcutaneous)fat)
oblique,)internal)oblique,)
transversus)abdominus)
muscles)and)peritoneum.) External)Oblique)
(fig.)4))
Internal)Oblique)
• Once)the)desired)image)
is)obtained,)a)24)gauge) Transversus)Abdominis)
shortMbeveled)needle)is)
inserted)in)line)with)the) Peritoneum)
probe)and)can)be)
inserted)medial)to)the)
probe)(fig.)3).)))
Figure'4.'Ultrasound)imaging)of)external)oblique,)
internal)oblique)and)transversus)abdominis)muscles.)[7])
• When)the)needle)lies)in)
the)plane)between)the)
internal)oblique)and)
transversus)abdominis,)
the)operator)should)
obtain)a)negaBve)
aspiraBon)prior)to)
injecBon)of)local)
anestheBc.)
• )If)the)needle)is)in)the)
correct)posiBon,)the)
internal)oblique)and)
tranversus)abdominis) Figure'5:)Ultrasound)image)illustraBng)
infiltraBon)of)local)anestheBc)between)the)
muscle)should)separate) internal)oblique)(IO))and)transversus)
easily)without)resistance) abdominis)(TrA))muscle.)[8])
(Fig.)5).)
ComplicaBons)
• If)the)needle)is)inserted)too)deep)into)the)muscles,)there)is)
risk)of)perforaBon)of)the)peritoneum.))
• With)any)regional)block,)intravascular)injecBon)and)allergic)
reacBons)to)local)anestheBcs)are)potenBal)risks.))
Clinical)Pearls))
• A)distended)or)obese)abdomen)may)distort)the)appearance)of)
the)muscle)layers)under)ultrasound)guidance.)
• InjecBon)of)small)aliquot)of)local)anestheBc)under)ultrasound)
guidance)can)indicate)whether)the)needle)is)at)an)appropriate)
depth)and)plane.))
• For)high)abdominal)incisions,)a)modificaBon)in)technique)was)
described)by)Hebbard)et)al)in)2008)as)the)oblique)subcostal)
transversus)abdominis)block.(9))The)block)is)modified)to)insert)
the)needle)below)the)costal)margin)with)a)medial)approach)
adjacent)to)the)recuts)abdominis)muscle))
• )CauBon)is)warranted)in)upper)quadrant)regions)due)to)risk)of)
perforaBon)of)solid)organs.))
References)
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anaesthesia,”)Update)in)Anaesthesia,)vol.)24,)no.)1,)pp.)24–29,)2008)
• 9.)Hebbard)P.)Subcostal)transversus)abdominis)plane)block)under)ultrasound)guidance.)Anesth)
Analg.)2008;106:674)

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Brown, Atlas of Regional Anesthesia

Image courtesy of Marc Shnider, M.D.

Biceps tendon Median nerve

Radial nerve MCN nerve

Figure 1. Transverse section of anterior abdominal wall .[2]

Figure 2. Transverse section of anterior abdominal wall .[3]

Figure 2. Transverse section of anterior abdominal wall .[3]

Figure 1. Transverse section of the abdominal wall with

Figure 2. Boundaries of the triangle of Petit illustrated.

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