AVANCES EN PEDIATRIA Valoracién del estado de nutriciédn del nifio en México. Parte II Dr. Edgar M. Vésquez-Garibay, Dr. Enrique Romero-Velarde Instieuto de Nutricin Humana, Departamento de Reproduccién Humana, Crecimiento y Desarrollo Infantil, Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan 1. Menchaca”, Centro Universitario de Ciencias de ta Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. Resumen Aqui se incluyen los aspectos clinicos y paraclinicos de la valoracién del estado nutricio en el nifio asf como criterios del sindrome de mala nutricién integrado por entidades como la desnutricién proteico-energética esporédi- a, las deficiencias nutrimentales especificas, la obesidad y la desaceleracién del crecimiento. Se enfatiza el uso de la clasificacién clinica de Wellcome para definir los tipos de desnutricién grave. Asimismo, se incluyen los crite- ios de interpretacién de los indicadores antropométricos con los indices peso/edad, talla/edad y peso/talla para el diagnéstico de las entidades clinicas que integran el sindrome de mala nutricién. Se discuten los hallazgos bioquimicos en desnutricién proteico-energética, los hallazgos hematolégicos en los diferentes tipos de anemia y se mencio- nan los hallazgos inmunolégicos, métodos para el célculo de masa muscular y los métodos de valoracién biofisica como instrumentos de evaluacién. nutricia y de la composicién corporal. Palabras clave. Valoracién, estado nutricio; nifios México. “Trabajo presantado el 25 de octubre de 2001 durante las Xil Jomadlas Pecitricas Regionales de la Academia Mexicana de Pediatra, A.C. Solicitud de sobretiros: Dr Edgar M.Vésquer Garibay, stato. {de Nurricién Humana, Unidad de Investgaciéa. Ef. Anexo al Hospital Ci de Guadalajara "Dr van |. Menchaca", SaWvaclor de Quevedo y Zubieta No, 750, §.L.C, P44340, Guadalajara, halsco, Meco. Fecha de recepcién: 01-03-2001 Fecha de aprobacion: 07-06-2001. Vol 58, agosto 2001,Vasquez GEM, Romero VE. Valoracién clinica Sindromes de mala nutricion Desnutricién. En primer lugar conviene aclarar que el témino “malnutricién” se ha empleado de manera errénea ya que ademés de ser un anglicis- mo de la palabra “malnutrition”, se ha utilizado para referirse a la desnutricién proteico-energética (DPE). Sin embargo, el sindrome de mala nutri- cién que podria confundirse con “malnutricién”, también incluye a las deficiencias nutrimentales especificas, al consumo de dietas lesivas y a la obesidad.! DPE. Se conoce con este término debido a que la deficiencia de energfa y en menor grado de pro- tefnas, estan involucradas en su aparicién. La DPE se clasifica como primaria cuando la causa es por un trastorno en el individuo que recibe una dieta inadecuiada, pot la frecuencia de episodios de in- fecciones digestivas y/o respiratorias intermi- tentes, especialmente en el lactante, 0 por la com- binacién de estos factores. Se considera desnutri- cin secundaria cuando existe una enfermedad crénica 0 anormalidad de base como causa de la desnutricisn.? Cuando se trata de identificar desviaciones en el estado de nutricién desde el punto de vista clinico existen signos que han sido considerados “universales” de la DPE: diluctén, atrofia, disfun- cién, “circunstanciales” como edema, cabello despigmentado, facilmente desprendible, escaso y delgado, queilosis, despigmentacién de la piel, cara de luna llena, hepatomegalia y dermatosis pelagroide. Otros son “agregados” como: las infec- ciones © micosis cuténeas, tuberculosis, sindrome de mala absorcién, infeccién de vfas urinarias, etc. (Fig. 1). Aunque se ha sugerido que los nitios clasifica- dos con DPE presenten tres 0 més signos de una combinacién de datos clinicos y antropométricos, en un estudio realizado en Panama se demostrs que dos observadores bien entrenados sélo en 50% de los casos coincidieron en la presencia 0 ausen- cia de signos clinicos.’ Por ello, la falta de obje- tividad en la interpretaci6n de los signes clfnicos de desnutricién y la dificultad para lograr su 566 estandarizacion y expresién de manera cuantitati- va, han mostrado que la apariencia clinica es un indicador inadecuado e insuficiente para valorar el estado nutricio de un nifio, a menos que se trate de un proceso avanzado de desnutricién grave Por tal raz6n, la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado los indices peso para la edad, talla para la edad, peso para la talla, circunferencia del brazo y peso al nacer para efec- tuar el escrutinio sobre el biencstar, Ia salud y el estado de nutrici6n en estudios de comunidad! Asimismo, desde el punto de vista clfnico también son de mucha utilidad, distinguiendo los siguien- tes criterios: Peso para la edad. Es un indice considerado com- puesto por los indices talla para la edad y peso para Ja talla, Por ejemplo, un nifio con un indice pesoledad bajo puede ser normal o muy delgado.’ Consecuentemente, en estudios transversales el indice pesojedad ha demostrado menos utilidad que los indices talla/edad o pesoftalla; en cambio, sigue siendo itil en el campo clinico, sobre todo en evaluaciones de seguimiento longitudinal en nifios en forma individual. No obstante, el indice peso para la edad ha sido el més usado para clasificar DPE y determinar su prevalencia.*? Con esta clasificaci6n, primer grado © desnutrici6n leve significa un pesofedad de 76 a 90% de la mediana de referencia; de segundo grado o desnutricién moderada, 61 a 75%: y tercer Figura 1. Lactarte con una desnutricién de tipo kwashiorker ue evidencia la presencia de civersos signos circunstanciaes, Bol Med Hosp Infant MexValoracién del estado de nutricién del nifio en México. Parte I grado o desnutricién grave, un pesofedad menor de 60%.” Sin embargo, este indice es inadecuado para distinguir entre diferentes tipos de desnutri- cién debido a que el nifio que es pequefio para su edad por razones genéticas o seculares puede aparecer como desnutrido sin setlo, y nifios con talla normal y peso bajo para la talla pueden pasar desapercibidos.* Debido a las desventajas del uso del indice peso para la edad para clasificar y determinar las casos de desnutricién grave en el campo clinico, un grupo internacional de expertos patrocinado por Wellcome Trust disefis una clasificacién clinica en 1968." Este grupo sefialé que el nifio con kwa- shiorkor presenta edema y, por tanto, esto provo- ca que el peso para la edad sea mayor de 60% de la mediana del patrén de referencia. La clasificacion Wellcome divide al nifio en cuatro categorfas: peso bajo, kwashiorkor, marasmo y marasmo- kwashiorkor (Cuadro 1). ‘Sin embargo, de Maeyer" hizo notar que la clasi- ficacién Wellcome era apropiada para propésitos linicos pero no para estudios de campo, ya que los casos graves de desnutricién en la comunidad son, en general, menos frecuentes que los casos de desnutricién leve o moderada, Con base en estas consideraciones, los expertos han sugerido que, en. estudios de campo, en vez de dividir la DPE en peso bajo, kwashiorkor, marasmo y marasmo-kwashiorkor, se haga la distincién entre trastorno reciente en la ingestién de nutrimentos (desnutricién aguda) y retardo en la talla y peso (desnutricién crénica asada). ‘Cabe sefialar que nifios con desnutricién crénica pueden ser afectados por una desnutricién aguda. En tal caso, se tratar4 de una desnutricién crénico agudizada cuyo pronéstico tiende a ser peor. La desnutricién aguda se determina por un déficit del peso para la talla y el retardo de la talla 0 desnutricién crénica por déficit en la talla para Ia edad ya sea que se utilice un porcentaje de la mediana de referencia como en la clasificacién de Waterlow o en la forma més aceptada reciente- mente como desviaciones estindar de la mediana (puntuacién Z).2" Talla para la edad. El déficit en este indice refleja el estado de salud y nutricién de un nifio 0 comu- nidad a largo plazo. Cuando el déficit existe, hay que considerar lo siguiente: ) En un individuo puede significar variaci6n nor- mal del crecimiento de una poblacién determinada; b) En algunos nifios, el déficit puede explicarse por peso bajo al nacer o por talla corta de los padres o por ambas razones; ) Quizé sea consecuencia de una escasa in- gestion de nutrimentos, infecciones frecuentes 0 ambas, y d) A nivel poblacional, el déficit refleja condi- ciones socioeconémicas pobres.'* Cuadro I. Clasificacién Wellcome* Peso (porcentaje de la mediana)*+ 60-80 <60 Edema Presente Ausente Kwashiorkor Peso bajo Marasmo-kwashiorkor Marasmo *Tomado de Welleome trust Working Party, 1970 ** NCHS.WHO, 1983 Vol 58, agosto 2001 567Vasquez GEM, Romero VE. Peso para la talla. Cuando hay déficit impor- tante, este fndice se asocia con enfermedades graves recientes. En paises en vias de desarrollo indica desnutricién aguda, la cual probablemente es el resultado de ayuno prolongado, diarrea pet- sistente 0 ambos. El uso de los indices talla/edad y peso/talla en estudios de campo de prevalencia de DPE puede tener la ventaja de dar una idea més clara del tipo de desnutricién prevalente y, ademas, es de valor para establecer prioridades de intervenci6n nutricia.”"" Se ha demostrado me- diante el andlisis de correlaci6n y regresién milti- ple que el fndice peso para la ralla y talla para la ‘edad son virtualmente independientes.”” Waterlow y Rutishauser' sugirieron que nifios con desnutricién crénica agudizada (asociacién de deficit en ambos {ndices) deben considerarse de alea prioridad para programas de intervencién, nutricia inmediata. Por el contrario, se ha sugeri- do que los nifios con déficit de talla para la edad un peso para la talla normal sean considerados adaptados a una ingesta dietética reducida, y aunque se acepta que el déficit de talla para la edad significa desnutrici6n crénica o antigua, no se ha aclarado atin si estos sujetos deban ser con- siderados como desnutridos en el momento de la evaluacién. Ademés, es ventajoso usar los indices peso/talla y talla/edad para diferentes propdsitos y situa- ciones. El déficit del peso para la talla como un indicador de desnutricién aguda sirve para vigilar el estado nutricio después de una crisis de desabasto o desastres. Ashworth” demostré que la intervencién individual refleja inmediatamente la ganancia de peso para la talla. Asimismo, se ha encontrado poca mejorfa en la talla después de la desnutricion, y su grado depende del tiempo de duracién y la edad de la afeccién.” Es probable que los nifios sean incapaces de alcanzar su poten- cial de talla debido a que después de la rehabi- litacién nutricia regresan al mismo ambiente empobrecido de donde proceden (escasa in- gestién de alimentos y predisposicién a infec- ciones recurrentes). 568, Disminucién de la velocidad de crecimiento (falla para progresar)® Este es un término utilizado principalmente en nifios menores de tres afios de edad, quienes son evaluados por un incremento inadecuado de peso yi con menos frecuencia, de longitud. El rérmino como se utiliza generalmente implica que la alteracién en el crecimiento resulta de una ingestién inadecuada de alimentos energéticos, con o sin una enfermedad de base, y debe distin- guirse del crecimiento lento determinado por una base genética. Fomon’ propone las siguientes dos definiciones operativas en la “falla para progresar”: 1. La velocidad de aumento de peso es menor a dos desviaciones esténdar en un intervalo de dos meses 0 mayor para lactantes menores de seis meses de edad o durante un intervalo de tres meses © més para lactantes mayores de seis meses de edad, y 2. Peso para la talla inferior a la centila cinco. Debe distinguirse entre “falla para progresar” y desnutricién. Desnutricién es el resultado de una falla para progresar y la definicién de desnutricién se basa en el tamaiio corporal. “Falla para progre- sat” es un proceso dindmico y su definicisn se basa en la disminucién de la velocidad de crecimiento mas que en el tamafio corporal. Categorias orgénica y no orgdnica La falla para progresar se divide coméinmente en dos categorfas: “orgénica” y “no orgénica”. Se con- sidera causa orgénica cuando se identifica una enfermedad 0 anormalidad de base. Cuando no se determina esa causa “orgénica”, se considera no orginica 0 “psicosocial”. Debido a que este enfoque no es dtil para casos individuales, Fomon® propone cuatro categorias: a) orgdnica; b) psicosocial; c) combinada, y d) no determina- da, El propésito es realizar un escrutinio mas deta- llado y abrir la posibilidad a causas psicosociales u orgénicas no identificadas. Bol Med Hosp Infant MexValoracién del estado de nutricién del nifio en México. Parte I Evaluaciém de pacientes con “falla para progresar” Cuando se establece este diagnéstico, es necesario llevar a cabo una historia clinica detallada, que se acompafie de antecedentes familiares y sociales, y una exploracién fisica cuidadosa. Estos consti- tuyen los elementos més importantes para estable- cer el diagnéstico de la enfermedad. Las pruebas de laboratorio han de ser bien seleccionadas y basarse en la historia clinica y exploracién fisica. En la mayorfa de los casos, el problema comprende ingestién inadecuada de alimentos energéticos y de otros nutrimentos. Esto puede comprobarse mediante la realizacién de un ensayo clinico ge- neralmente con el nifio hospitalizado. Este es el procedimiento mas adecuado para establecer el diagnéstico. Crecimiento en nifios alimentados con dietas macrobidticas Existen niios que son sometidos por sus padres a este tipo de dieta de manera estricta y por tanto estan en riesgo de “falla para progresar” si no son aseguradas cantidades adecuadas de leche materna una f6rmula léctea durante la etapa de lactante © bien alimentos con proteinas de buena calidad, nutrimentos inorgénicos (calcio, hierro, zinc, ete-), energia y vitamina D en edades posteriores. La deficiencia proteica en este grupo es infrecuente. Recuperacién del crecimiento en el desnuerido (Catch-up growth) En la DPE hay una relativa conservacién de teji do visceral a expensas de miisculo y grasa. Du- rante el periodo de recuperaci6n nutricia del lac- tante desnutrido grave (cuatro a seis semanas) a partir de la admision a la sala de nutricion, el incremento promedio de peso es alrededor de 60 Cuando se ha recuperado el peso para la talla, dicho aumento de peso disminuye a 21.5 gidfa. Este incremento répido se asocia con ingestion clevada de energla (mayor de 180 keal/kg/dfa) durante las primeras semanas con una disminucién posterior de la ingestion energética hasta 116 keal/kg/dfa una vez que el nifio se ha recuperado."** Vol. $8, agosto 2001 Gradlo de recuperacién después de la enfermedad Este depende de varios factores: el efecto adverso del ambiente y la enfermedad antes, durante y después del periodo de desnutricién, y el momen- to (tiempo), grado y duracién de la desnutticién. En estudios de seguimiento con lactantes desnu- tridos se ha registrado una recuperacién incom- pleta del crecimiento, mientras que otros han logrado emparejarse al tamafio de sus familiares o medidas esténdar locales. Sin embargo, Sarge ¥ col.” informaron una recuperacién incompleta de la talla atin tres 0 cuatro afios después del tratamiento contra la desnutricién, pero recu- peracién casi completa durante la pubertad Obesidad En las tiltimas dos décadas, la obesidad se ha con- vertido en un problema de salud piiblica tanto en paises desarrollados como en aquellos en vias de desarrollo." De acuerdo a la tercera Encuesta Nacional de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica se estima que 14% de los escolares y adolescentes de ese pats presentan obesidad.” En México, de acuerdo a la Encuesta Nacional de ‘Nutricién realizada en 1999, 27.5% de nifios en edad escolar presentan sobrepeso tomando como critetio diagnéstico al indice de masa corporal (IMC) igual 0 mayor a la centila 85.” No existe un criterio aceptado universalmente en el diagnéstico antropométrico de obesidad en. nifios y adolescentes. La OMS recomienda utilizar el {ndice peso para la talla superior a +2 desvia- ciones esténdar de la mediana del patrén de refe- rencia del NCHS como criterio diagnéstico, mismo que ha sido adoptado por la Secretaria de Salud en México."™” Sin embargo, en la literatura se reporta la utilizacién de diferentes mediciones antropométricas, indices derivados de éstas, pun- tos de corte y patrones de referencia para hacer el diagnéstico de obesidad, lo que dificulta la com- paracién entre poblaciones y el seguimiento de las mismas." De hecho se ha reportado que la preva- lencia de obesidad puede llegar a duplicarse en la misma poblacién al utilizar diferentes criterios en su evaluacién.” 569‘Vasquez GEM, Romero VE Este problema ha motivado la creacién de gru- pos de discusién de expertos en al émbito interna- cional quienes recientemente han sugerido al IMC como el indicador més apropiado para realizar el diagndstico de obesidad considerando ‘como limites centilares entre 85 y 95 para el diag- néstico de sobrepeso y mayor de la centila 95 para el diagnéstico de obesidad. Ademés, se ha pro- puesto la creacién de un patrén de referencia intemacional para este indicador en el que par- ticipen varios paises para propésitos de compa- racién de poblaciones de diferentes razas y com- posiciones corporales mejorando asi la sensibili- dad del {ndice.* Obesidad en lactantes En lactantes, la definicién basada Gnicamente en el indice peso/edad es demasiado cruda, por lo cual es més uitil el fndice peso para la talla o bien, el IMC aunque éste no agrega mayor informacién en este grupo etario. Existen tres relaciones entre peso y talla que son las mas utilizadas en la obesi- dad infantil: 1. Proporcin simple peso/talla; 2. IMG, y 3. {ndice ponderal peso/talla 1/3. Como definicién operativa, la obesidad en lac- tantes se refiere a un peso para la talla superior a la centila 95 y el sobrepeso como un pesojtalla centre las centilas 90 y 95. Estas definiciones ope- rativas son arbitrarias.”” IMC ‘Aunque se han sefialado muchas limitaciones de este indice, parece ser itil en nifios y adultos. En lactantes, el indice anélogo peso/longitud es extremadamente dificil de interpretar. En esco- lares consticuye un indice til para el diagnéstico de obesidad e incluso su medicién ha mostrado tener valor predictivo cuando se emplea el sistema centilar. Valoracién bioquimica La investigacién bioquimica es una herramienta muy prdctica para la evaluacién nutricia antes de 570 que aparezcan signos y sfntomas de mala nutri- cién. Sin embargo, el tipo de pruebas de laborato- rio que debe Ilevarse a cabo varia con la pre- sentacién clinica en el nifio, asf como con el tipo de problema nutricio que deba ser investigado.” Un criterio importante para el diagnéstico de desnutricién tradicionalmente aceptado es el esta- do de las protefnas viscerales con la medicién de las concentraciones de proteinas plasméticas. Idealmente, una proteina plasmética sensible para evaluar el estado nutricio debe tener vida media corta y la disminucién de su almacenamiento debiera indicar rpidamente cambios en la ingesta proteica.* La albtimina sérica es sintetizada por el higado y es la protefna plasmatica més abundance. Las cifras disminuidas de albtimina plasmética (hipoalbuminemia) se presentan en la desnutri- ign grave como el kwashiorkor o en la desnutricién mixta (marasmo-kwashiorkor); sin embargo, en ‘ocasiones se observa hipoalbuminemia en otros tipos de desnutricién grave como el marasmo, en donde el problema principal es el déficit energéti- co.” Ademés, se considera que la hipoalbumine- mia no responde a cambios agudos en la dieta por su relativamente larga vida media que es de 14a 20 dias. En general, la albiimina como otras protefnas plasméticas se ha utilizado para clasificar grados de deplecién proteica de leve a grave. Sin embargo, su utilidad parece limitada debido a los miltiples factores que disminuyen su concentracién plas- matica y que incluyen enfermedad hepética créni- ca, sindrome nefrético, trastornos inmunitarios, infecciones, enfermedades gastrointestinales perdedoras de proteinas, cambios en el estado de hidratacién, o bien periodos de estrés como trau- matismo, quemaduras, intervencién quirirgica, etc, También los factores que incrementan la albiimina (deshidratacién, terapéutica insulinica © con esteroides, transfusién de productos sangut- neos) reducen su utilidad en la determinacién de deplecién proteica. La transferrina es un indicador escasamente mejor del estado de las protefnas viscerales y més sensible a la deplecién nutricia debido a su vida Bol Med Hosp Infant Mex.Valoracién del estado de nutricién del nifio en México. Parte Il. media menor (ocho a diez dias). Sin embargo, su concentracién también fluctia por las causas sefialadas para la albimina. La prealbimina (PA) y la proteina ligadora de retinol (RBP) son més sensibles que las anteriores, y poseen una vida media muy corta. Debido a que la PA es cuatro a cinco veces mas concentrada que Ja RBP, se recomienda més para uso elfnico. Sin embargo, estas protefnas también son influidas por factores similares a los de la albtimina, por lo que en su interpretacién clinica han de considerarse los factores que pueden afectar su concentracién. Valoracién hematolégica Indicadores hematolégicos El perfil hematolégico de nifios y adolescentes se considera ditil en la valoraci6n del estado de nutri- cidn debido a que alteraciones en el balance de un gran némero de nutrimentos causan cambios tanto en la morfologia y tamaiio de los eritrocitos como reduccién en la concentracién de hemoglo- bina. Ast, el hallazgo de una o més de estas alteraciones se consideran como indicadores hematolégicos cuando se evaltian deficiencias nutrimentales especificas. Probablemente la deficiencia nutrimental més ccomiin expresada como enfermedad sea la anemia, Se ha descrito que la anemia puede ser causada por el déficit aislado © combinado de nutrimentos como vitamina A, vitamina Bs, riboflavina, vita- mina C, dcido félico, vitamina Bn, vitamina E, hierro y cobre.” Sin embargo, conviene sefialar que por su frecuencia nacional y mundial, la defi- ciencia de hierro es la causa més comiin de anemia de origen nutricio en la poblacién pediétrica.*" Las alteraciones hematol6gicas que se asocian con mis frecuencia a deficiencia de hierro son: micro- citosis, hipocromfa, reducci6n en la concentracién media de hemoglobina, reduccién en la concen- tracién de hemoglobina corpuscular media y ele- vacién del porcentaje de amplitud de distribucién eritrocitaria (RDW por sus siglas en inglés). Vel 58, agosto 2001 Ademis, el déficit de nutrimentos como vita- mina A y cobre reduce la capacidad de utilizacién del hierro de reserva en el organismo y conduce finalmente a la presencia de anemia de caracter(s- ticas similares a la anemia por deficiencia de hie- 0 aislada.” Debe recordarse que la anemia es la etapa final de la deficiencia de hierro. Esta enfer- medad de origen nutricio debe sospecharse con la elaboracién de una historia clinica y alimentaria cuidadosa y/o de la evaluacién bioquimica del estado nutricio de hierro. Es importante establecer el diagnéstico de deficiencia de hierro en etapas iniciales para prevenir la presencia de anemia que como es sabido se ha asociado a retardo en el desarrollo psicomotor.”” El déficit de dcido félico y vitamina Bu se aso- cian a anemia y macrocitosis. Por ello, la evalua- cién del volumen corpuscular medio es de utilidad en el momento de diferenciarlas con deficiencia de hierro. En nifios es més comiin la deficiencia de Acido félico que la de vitamina Bu sobre todo en lactantes con antecedente de prematurez o en a- quellos en situaciones de estrés, por ejemplo, desnutticién grave, sepsis, diarrea de evolucién prolongada 0 quemaduras. Se considera que la presencia de neutr6filos hipersegmentados en san- gre periférica es el dato de laboratorio mas «til en. el diagnéstico precoz de estas alteraciones; ademas se puede presentar pancitopenia. Se ha reportado que la deficiencia de vitamina E se asocia a anemia de tipo hemolitico. Al dis- minuir la actividad antioxidante de esta vitat \ los cides grasos poli-insaturados de las mem- branas celulares quedan expuestos a los procesos de oxidacién que pueden producir dafio y ruptura de las membranas celulares incluyendo a los eritrocitos. Esta condicién se ha descrito en lac- antes con antecedente de premature: quienes presentan déficit en el consumo de esta vitamina asociado a incremento en el consumo de dcidos fgrasos poli-insaturados y hierro en las férmulas disetadas para su alimentacién. Se pueden pre- sentar reticulocitosis y trombocitosis. 371Vasquez GEM, Romero VE. Para evaluar deficiencias mutrimentales espect- ficas (vitaminas y nutrimentos inorgénicos) 0 situaciones de ingestién excesiva, se requieren pruebas selectivas, algunas de ellas poco practicas en el campo clinico. En general, una buena histo- tia dietética proporciona una orientacién adecua- da, Por ejemplo, puede haber deplecién de las reservas de hierro antes de manifestarse signos clinicos de deficiencia como irritabilidad 0 poco apetito. Otras deficiencias de minerales tal vez sean dificiles de diagnosticar por sus cambios mi- rnimos en sangre a pesar de grandes cambios en las reservas. Este es el caso de los oligoelementos como zinc, cobre, etc. Valoracién inmunolégica Respuesta inmune La DPE y las deficiencias nutrimentales especifi- cas producen alteracién del estado inmunitario, por tanto, es conveniente medir la cantidad de linfocitos torales en sangre. Una respuesta de hi- persensibilidad cuténea ausente, disminuida o retardada a antigenos de Candida albicans 0 tu- berculosis pueden indicar desnutricién crénica. Existen otros ensayos inmunolégicos como quimiotaxis, fagocitosis, actividad microbicida, indice de proliferacién celular, cuantificacién de sub-poblaciones de linfocitos, inmunoglobulinas, citocinas, etc., que indiscutiblemente se verén alterados por la DPE. Tales ensayos slo pueden realizarse en centros hospitalarios de tercer nivel. Debe sefialarse que los ensayos inmunolégicos referidos muestran cambios significativos durante la recuperacién nutricia (Observaciones no publi- cadas). Sin embargo, su utilidad en la clinica esta ain por dilucidarse ya que no se utilizan comiin- ‘mente en el campo clinico en México por su costo y laboriosidad. Calculo de masa muscular Excrecién urinaria de creatinina endégena La mayor parte de la creatinina se encuentra en el misculo en la forma de creatina o fosfato de 372 creatina. Ambos, el fosfato de creatina y la crea~ tina, suften deshidratacién no enzimatica y for- man creatinina. La reaccién es irreversible y la creatinina resultante se distribuye a través del agua corporal total y es aclarada por el rifién. ‘Cuando la dieta esté libre de creatina y de crea- tinina, la excrecién urinaria de esta dltima aparece solamente de la degradacién de la creati- na muscular. La formacién diaria de creatinina a partir de su precursor es de 1.7%, pero esta canti- dad puede ser un poco mayor en lactantes. Cuando a dieta no contiene creatinina por algin tiempo, la excrecién urinaria de 1 g de creatinina por dia refleja una masa muscular de aproximadamente 18 kg." En lactantes alimentados con leche, la excre- ci6n de creatinina es 14% mayor que la de aquellos alimentados con una formula libre de creatinina (soya). Asimismo, la excrecién urinaria de creati- nina es mayor en varones que en nifias. Indice creatininajtalla Este indice se utiliza comtinmente como indi- cador del estado nutricio proteico. La proporcién de creatinina/talla en un lactante se define como la excrecién urinaria de creatinina en 24 horas por centimetro de longitud, dividido entre la excrecién urinaria de creatinina de 24 horas por centimetro de longitud de un nifio de referencia de la misma edad. Un valor cercano a 1 indica buen estado de nutricién proteica, mientras que una cifra menor de 0.80 sugiere deplecién muscu- lar.” El fndice de creatinina/talla se correlaciona bien con potasio corporal total en lactantes, en. nifios y adultos. Durante la recuperaci6n nutricia se observa un incremento sostenido en la propor- ci6n de creatinina/talla, lo cual indica una recu- peracién de masa muscular. Su utilidad en clinica es limitada por la necesidad de recolectar la orina de 24 horas. Excrecién urinaria de metil-histidina Elaminofcido no metabolizable 3-metil-histidina resulta de la metilacién de residuos de histidina en la protefna retrictil del mtisculo y parece ser Bol Med Hosp Infant Mex.Valoracién del estado de nutricién del nifio en México. Parte IL menos confiable en la evaluacién de masa muscu- lar que la excrecién urinaria de creatinina.” Valoracién biofisica Composicién corporal La medicién de la composicién corporal es el método final para evaluar la adecuacién nutticia. En el campo clinico su utilidad es poco practica tanto por la laboriosidad como por la complejidad de su medicién. En estudios de comunidad podria ser ttil la medicién de la composicién corporal en. nifios sometidos a programas diversos de ayuda ali- mentaria; sin embargo, la estandarizacién de equipos y observadores no es sencilla. Ademés, algunos métodos directos no pueden utilizarse en. pediatrfa y por ello se emplean_procedimientos indirectos como fue sefialada en la primera parte con relacién a los céleulos de area total de brazo, rea muscular, érea grasa e indice de grasa del brazo. Seré necesario profundizar més sobre la utili- dad de estos indicadores indirectos en lactantes ya que varias de las ecuaciones utilizadas en suje- tos escolares © mayores no son adecuadas en lac- tantes y es muy posible que la simple determi- nacién del indice peso/talla no coincida con la composicién corporal de un nifio asf sea normal, delgado u obeso como fue demostrado en un estudio realizado en nifios peruanos.* Metodologta de los recursos tecnolégicos complejos En nifios la medicién de composicién corporal usando técnicas con isStopos radiactivos est con- raindicada. La conductividad eléctrica corporal total (CECT) tiene la desventaja de que no existen patrones de referencia y el costo del aparato es muy grande. El anilisis de composicién corporal por imy .cia bioeléctrica es un procedimiento répido no invasivo y un método simple de evaluar masa muscular magra con un sistema similar al de la CECT. Sin embargo, no hay patrones de referencia. Las alternativas al plicémetro para determinar espesor de grasa subcutdnea del pliegue tricipital incluyen: radiologfa, sonografia o ultrasonografia. La radiologfa es poco practica por la radiacién a la que se somete al nifio. Se ha informado que la sonograffa y la ultrasonografia son més confiables; sin embargo, la ausencia de un patrén de referen- cia y su alto costo las convierte en herramientas poco titiles en clinica. Agradecimientos Le agradecemos profundamente a la Srita. Zaira Isabel Olguin Maciel por su invaluable apoyo en la elaboracién de textos y cuadros del presente trabajo, EVALUATION OF THE NUTRITIONAL STATUS OF MEXICAN CHILDREN. PART I Clinical, biochemical, hematological, and anthropometrical aspects of the malnutrition syndrome are discussed in this work. Diagnostic criteria for sporadic protein energy malnutrition, specific nutritional deficiencies, obesity, and failure to growth, are presented, as well as criteria for the interpretation of anthropometrical indices: weight for age, height for age, and weight for height. The different types of ane- mia, immunological alterations, and the biophysical methods for the evaluation of the nutritional status and body composition, are also discussed. Key words. Evaluation; nutritional status; Mexican child. Vol, $8, agosto 2001 573Referencias S74 Vasquez GEM, Romero VE. |, Martinez PD. Consecuencassocnes de a ala rutin, Cuadernos de Nutricén 1985; 417-22. 2sequen-Garbay & Navarro LME Romero VE Vizmanos LB. Caractesticassocceconeicas y demogrécas de a desnutrcién proteico clérca primariay secundaria grave. Bol Med Hosp infant Mex 1999156: 4-7. 5rkelae W. Fimore CM. Prevalence of protemenengy marron Vvorld Heath Stat Q 1983; 3629-67. 4. 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