AVANCES EN PEDIATRIA Valoracién del estado de nutricién del nifio en México. Parte | Edgar M. Vasquez-Garibay, Enrique Romero-Velarde Instituto de Nurvicidn Humana, Departamento de Reproduccién Humana, Crecimiento y Desarrollo Infantil, Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan 1. Menchaca”, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. Resumen Aunque muchos de los efectos de una nutricién adecuada o inadecuada se expresan cabal mente hasta en la parte tardia de la vida, existe suficiente evidencia que demuestra que la calidad de la nutricién tem- prana juega un papel clave en la expresin genética y tiene el potencial de “programar” al organismo desde el punto de vista bioquimico y molecular. Por ello, la importancia de una nutricién adecuada del nifio se remonta hasta el momento mismo de la concepcién y atin antes, De ahi que la valoracién del estado nutricio deba iniciar con un anélisis cuida- doso de la calidad nutricia del binomio madre-hijo. La valoracién en el nifio debe considerar una serie de indicadores socioeconémicos, demogréticos, cul- turales, dietéticos, clinicos, antropométricos, bioquimicos y biofisicos para el diagndstico de desviaciones observables de su estado nutricio en la salud y en la enfermedad. Los indicadores antropométricos son piedra angular de la evaluacién nutricia en la comunidad; sin embargo, atin existe dificultad para su utilizacién en el nifio mexicano. La falta de un patron de referen- cia adecuado y criterios suficientemente sensibles y especificos del estado nutricio son dos problemas atin no resueltos y que deben considerarse con mas detalle. Palabras clave. Estado nutricio, valoraci6n; nifio; México. Trabajo presentado el 25 de octubre de 2000 durante las Xil Jomadis Pediatrics Regionales de la Academia Mexicana de Pedatria, AC. Solctud de sobresios: Dr Edgar M. Visquez Garibay Instituto de Nutrcién Humana, Unidad de Investgacién, Ed Anexo al Hospital ‘Chal de Guadalojara "Dr Juan I. Menchaca’ Salvador de Quevedo y Zubieta No. 750, SL. C.B-44340, Guadalaara Jalisco, México. Fecha de recepcién: 01-03-2001 Fecha de aprobaciSn 03-05-2001 476 Bol Med Hosp Infant MexValoracién del estado de nutrickin de! nifio en México. Parte | Por qué ha resurgido en importancia la nutricién peditrica Aunque muchos de los efectos de una nutricién adecuada o inadecuada son inaparentes hasta en la parte tardfa de la vida, existe suficiente eviden- cia disponible en estudios en animales que con- cluyen que la calidad de la nutricién temprana juega un papel clave en la expresién genética y ademis, tiene el potencial para “programar” all organismo desde el punto de vista bioquimico y molecular."*Por afios, autores como Dobbing’ han. adelantado la idea de que existen “periodos crit cos” de desarrollo, especialmente desarrollo cere- bral, cuando la presencia o ausencia de nutrimen- tos en niimero y cantidades adecuadas tendrian un efecto permanente en la funcion cerebral. Importancia de la nutricién en el binomio madre-hijo No hay duda de que la importancia de una nutri- cién adecuada del nifio se remonta hasta el momento mismo de la concepeién. De ahf que la valoraci6n del estado nutricio deba iniciar con un anilisis de la calidad de la nutricién del binomio madre-hijo. En este contexto conviene enfatizar algunas consideraciones sobre el crecimiento y desarrollo del nifto. El crecimiento normal de un nifio es uno de los temas mas fascinantes de la fisiologfa y la medici- 1a, por lo que el mayor reto es considerar el proce- so de salud-enfermedad en el contexto de un ini vviduo que esté cambiando de manera dinémica, Los érganos y tejidos, la sangre, el cerebro, los huesos, el potencial fisico e intelectual se forman mayoritariamente entre la concepcién y el tercer afio de edad. Un recién nacido saludable que se desarrolla a partir de una célula del tamafio de un. punto esté compuesto de 2.000 billones de células y pesa en promedio 3 250 g. A partir de la tercera semana de gestacién la célula se reproduce a raz6n, de 250 000 células por minuto y al nacer el nifio cuenta con 100 000 millones de neuronas conec- tadas por sinapsis* En condiciones 6ptimas un lactante duplica su Vol. 58, julio 2001 peso a los cuatro meses, lo triplica a los 12 meses y aumenta 50% su longitud en el primer aio de vida, Esta extraordinaria velocidad de crecimien- to no volverd a suceder en ninguna otra etapa de la vida postnatal.* Fomon’ plantea que el control del crecimiento de cada individuo, desde el nacimiento o antes, tiene un potencial genéticamente determinado para el incremento de masa corporal libre de grasa. Si este individuo permanece libre de enfermedad y recibe una dieta adecuada de nutrimentos durante las fases criticas de su crecimiento, lograré desarrollar todo su potencial. De acuerdo con esta hipétesis, la velocidad de crecimiento ideal pro- mueve una ganancia maxima de tejido libre de grasa sin excesivo aumento de peso. Asi, la evalua- cién del estado nutricio del nif, especialmente en lactantes y preescolares, equivale precisamente a medir el crecimiento. Por ello, es indispensable incorporar los conceptos de movimiento, masa previa, edad cronol6gica, edad biolégica y lapso de observacién.* Durante su crecimiento, el lactante menor de cuatro meses difiere del lactante de seis meses 0 del preescolar; requiere de una cantidad sustancial de energfa, protefnas y de otros nutrimentos. A partir de los seis meses de edad, estos requerimien- tos disminuyen y mantienen un patrén mm: homogéneo con necesidades relativamente me- nores de energfa y otros nutrimentos. Ashworth y Millward’ seftalaron que los cam- bios en la velocidad de crecimiento fisico y las necesidades de energfa y proteinas para el cre- cimiento y mantenimiento suceden en un flujo continuo y no en diferentes momentos. Este flujo de continuidad es rapido y progresivo durante los primeros meses de la vida postnatal de manera que cuando un lactante tiene ocho meses de edad se parece més a un nifio oa un aduleo que a un lac- ante de dos meses de edad. Este crecimiento fs co no solo incluye cambios en los indices antro- pométricos, sino también en los componentes quimicos del cuerpo como grasa, agua, protefnas y minerales Por otro lado, el desarrollo se produce en forma anVasquez GEM, Romero VE. especialmente répida durante los primeros 18 meses de la vida, Este fenémeno tiene una impor- tancia suprema respecto al desarrollo del nifio fun- damentalmente en la esfera mental y social. Durante la segunda mitad del primer afio de vida el crecimiento sindptico de la corteza pre-frontal del cerebro, regién que corresponde a la actividad légica, consume el doble de la energfa que necesi- tael adulto. Asf, para lograr un crecimiento y desarrollo Sptimo el nifio debe recibir con frecuencia ali- mentos ricos en energfa y en nutrimentos. Si el nifio no recibe una nutricién adecuada en el perfodo de desarrollo critico, las consecuencias serfan irreversibles. No resulta exagerado afirmar que la evolucién de una sociedad depende funda- mentalmente de la nutricién de las madres y los nifios durante este perfodo crucial de sus vidas. Valoracién del estado de nutricién Conceptualmente puede definirse como la e- valuacién del estado nutricio de un individuo o comunidad, que se efectia mediante una serie de indicadores socio-demograficos, educacionales, sociales, econémicos, culturales, dietéticos, clini- cos, antropométricos, bioquimicos y biofisicos cuyo objetivo es diagnosticar desviaciones obser- vables, tanto en la salud como en la enfermedad. Su importancia en pediatria es indiscutible ya que evalda al ser humano durante la etapa crucial del crecimiento y desarrollo. El diagnéstico de tales desviaciones en el estado de nutricién, permite el establecimiento de medidas preventivas, curati- vas, de limitacién del dafio y rehabilitacién con el propésito de integrar al individuo a la sociedad en. las condiciones més éptimas posibles. Indicadores indirectos Historia clinica dietética del nifio Considerando que un perfodo crucial en la vida del nifio es la etapa de lactante y dado que la buena o mala nutricién en esta época de la vida impactard positiva o negativamente al ser humano por el resto de su vida, daremos énfasis especial a 478 los aspectos més relevantes en la historia dietética del lactante, sin subestimar desde luego, la impor- tancia de la historia dietética en cada una de las etapas pedidtricas. Antecedentes socio-demogréficos y econémicos Se refiere a una serie de factores que se han asocia- do significativamente con el estado de nutricién del nifio, por ejemplo: el nivel socioeconémico y el niimero de miembros en la familia, el gasto en alimentacién per c4pita como un porcentaje del salario minimo, la disposicién de guardertas y/o centros de capacitacién en la comunidad, el esta- do civil de los padres, ete.” Caracterfsticas de la dindémica familiar Es importante identificar si la familia es funcional no, ya que se ha demostrado que la disfuncién de la dindmica familiar puede ser un factor de riesgo de desnutrici6n en el nifio.' Ademés, en casos sospechosos, es conveniente investigar la posible existencia de un trato diferencial por el género de los hijos. Se ha observado en diversos patses del mundo, incluyendo a México, la presencia de dis- criminacién por sexo, especialmente contra la nifia lactante y preescolar.”” Caractertsticas de la madre Es fundamental conocer su grado de escolaridad, la ocupacién, si labora preferentemente en el hogar o fuera del hogar, los horarios de permanen- cia fuera de la casa y su estado civil. Todos estos factores pueden influir en mayor o menor medida en el estado de nutricién del nifio.""? Infraestructura 9 conductas higiénicas Debe investigarse si cuentan con agua potable y drenaje, cémo se realiza el aseo general del nifio, si le cortan las ufias, si la madre se lava las manos antes de preparar los alimentos y después de ir al bafio, el aseo y esterilizacién de los biberones cuando son usados, si lao las personas que preparan los biberones dejan la “cucharilla” dentro de la Bol Med Hosp Infant Mex.\Valoracién del estado de nutricién del nifio en México, Parte | lata de Ia f6rmula de alimentacién (en cuyo aso podria contaminarse el alimento). Si utiliza chupén, qué caracteristicas y habitos guardan en relacién con el mismo. Antecedentes dietéticos a) Encuesta de frecuencia de consumo de alimentos. Una parte importante en la evaluacién nutricia del nifio consiste en reunir informacién sobre los alimentos que recibe: cuanto, cudndo y dénde come. Es importante entender el por qué come 0 rehiisa algunos alimentos, asi como llevar a cabo una historia dietética del nifio desde el nacimien- to. Otra parte importante de los antecedentes dietéticos se refiere a la investigacién de la fre- cuencia de consumo de diferentes alimentos al dia, semana o mes. A esto se le llama encuesta de la frecuencia de consumo de alimentos. Este tipo de encuestas proporciona informacién descriptiva de la alimentacién de un nifio en el pasado reciente. En algunos casos es valioso contar con informacién més precisa sobre qué y cuénto come un nifio durante el dia. La cantidad de alimento consumida puede determinarse pesando todo ali- mento de uso comiin en el hogar o estimando la cantidad. El peso de los alimentos aporta informa- ci6n més precisa, pero se requiere de una béscula de precisin y mayor esfuerzo de la familia. ) Encuesta dietética por recordatorio de 24 horas. Bl método mas comiin para evaluar los habitos de alimentacién de un nifio es la llamada encuesta dietética por recordatorio de 24 horas. Con la ayuda de una persona entrenada, se pregunta a la madre o al nifio lo que comié éste el dfa anterior. Es preciso realizar la entrevista de una manera sis- tematica, tos, platos, tazas y cucharas. Aunque tal método es rapido y barato y en circunstancias ordinarias es una herramienta apropiada y valida," quiz no siempre represente la dieta habitual del nifio. Una vez recolectada la informacién dietética, el si- guiente paso es analizar la calidad de la ingesta. Actualmente este célculo se facilita con el uso de programas computarizados tanto internacionales como nacionales en donde se incluye la tabla del in prejuicios, con modelos de alimen- Vol 58, julio 2001 valor nutritivo de los alimentos de mayor con- sumo en México." ) Lactancia matema. Importa saber si la lactan- cia inici6 de inmediato después del nacimiento, el modo, la frecuencia, duracién y técnicas de ali- mentacién al pecho, los habitos de alimentacién de la madre, las caracteristicas del pezén, el uso de drogas 0 medicamentos, si la madre eventual- mente usa anticonceptivos y si realiza la Iactancia con agrado © desagrado y si el esposo o la pareja esta de acuerdo con la lactancia. Todos los factores sefialados podrian influir decisivamente en el éxito de la lactancia materna.!* d) Destete. En este rubro conviene investigar cusindo se inicié y cusndo terminé el destere, si fue gradual o abrupto y cusiles fueron las razones de la madre para iniciarlo y terminarlo. No es raro que la madre sea influida por el esposo u otros familiares en su decisién de abandonar la lactan- cia sin una causa realmente justificada.* e) Férmulas lacteas. Se debe preguntar si el nifio ha recibido f6rmulas Iécteas de inicio como susti- tuto 0 complemento de Ia leche materna en caso de alimentacién mixta. Asimismo, cudindo y cémo decidié su uso, si ha habido cambios frecuentes de marcas de formulas y sus razones y cudndo se cam- bié de una férmula de inicio a una de continua- cién. Sera necesario saber si los cambios de f6r- mulas han sido graduales 0 abruptos y sobre todo si han sido sin causa justificada. {) Ineroduccién de alimentos. Aqui debemos pre- guntar cuéndo se realizé la introduccién del primer alimento, cudl alimento fue iniciado, y del resto de los alimentos con qué secuencia se intro- dujeron. Si fueron alimentos naturales o procesa- dos, la cantidad y frecuencia, asf como las mani- festaciones del nifio de aceptacién o rechazo a ciertos alimentos. g) Alimentacién complementaria, En este segmen- to habra que investigar qué come actualmente el nif, si ya se han incluido los grupos bésicos de alimentos, si son preferentemente naturales 0 procesados y cudles son los métodos de preparacién de las papillas, los picados, colados, etc, Debe valorarse especialmente si los alimentos 479Vasquez GEM, Romero VE. tienen suficiente calidad nutrimental y si son uti- lizados para sustituir a la leche. Esta situacién es frecuente sobre todo en estratos sociales bajos y puede conducir potencialmente a desnutricién del lactante."” hh) Reacciones adversas. Siempre serd pertinente preguntar si el nifio ha tenido reacciones adversas a ciertos alimentos. Esta fase del interrogatorio debe iniciarse preguntando si existen ante- cedentes atopicos en las familias de ambos padres. ‘Ademas debe investigarse si hay o a habido urticaria, eccema, problemas respiratorios o diges- tivos frecuentes que pudieran estar relacionados con uno o varios alimentos. i) Leche de vaca. En nuestro pais to comiin el consumo de leche de vaca a partir de los seis meses de edad, sobre todo en zonas rurales (Observaciones no publicadas. INADE], Arandas, 2000) a pesar del riesgo potencial de anemia por deficiencia de hierto."*Por ello, es necesario pre guntar cudndo se inicié la introduccién de leche de vaca, la duracién de la misma hasta la fecha, métodos de dilucién, la adicién de otros alimentos ala leche y los potenciales efectos indeseables que hubieran sido identificados con ella. i) Formulas de uso médico. Cuando el nifio tiene problemas digestivos frecuentes u otras enfermedades, la madre recurre a diferentes médi cos 0 pediatras quienes recomiendan distintas formulas como: dietas elementales, semi-elemen- tales, hidrolizados de proteinas, férmulas de soya, etc. En tal caso, conviene saber cusl fue la indi- cacién precisa de la formula de uso médico, la duracién, marcas utilizadas, efectos indeseables y Ia aceptacién o el rechazo por parte del lactante.” Otros antecedentes de interés Por iiltimo, aunque no menos importante, debe investigarse la evolucién y los cambios en el peso, la posible desaceleracién del crecimiento, la pre- sencia de trastornos de conducta y de enferme- dades frecuentes, o bien enfermedades crénicas, ge- néticas © congénitas que repercutan en el estado de nutricién del nif. 480 Indicadores directos Indicadores antropomeétricos Métodos de medicién de tamafio e incremento corporales. Peso, La medicién del peso corporal en niftos menores de 36 meses de edad se realiza sin ropa, en una balanza electrénica o en una béscula de 16 kg (tipo Oken 0 Bame) que permita la lectura mini ma de 5 g. Los nitios mayores de 36 meses de edad son pesados con ropa interior en una bascula de palanca, en la que pueda realizarse una lectura minima de 100 g (tipo Detecto Scales) (Fig. 1) Longitud. La medici6n de la longitud se lleva a cabo con un infantémetro como el descrito por Foron.' Un observador retiene la cabeza del nifio con la porcién del plano vertical de Frankfort, manteniendo la cabeza en contacto firme con la parte vertical del infantémetro. Un segundo obser- vador deflexiona las rodillas del nifo y aplica los Figura 1. Uso de biscula pesa bebé para la medicién del peso en un lactante, Bol Med Hosp Infant Mex.Valoracién del estado de nutricién del nifio en México, Parte | Figura 2. Deflexién de las rodilasy uso de la escuadra mévil para la colocacién de los pies en la medicion de longitud. pies con los dedos hacia arriba contra el rea mévil del infantmetro, haciendo un dngulo de 90 grados. Si no se cuenta con un infantémetro, puede utilizarse una superficie dura y plana, y una cinta métrica metdlica, imitando el procedimien- to descrito (Fig. 2) Estatura. Los nifios mayores de 24 meses de edad se miden en un estadfmetro 0 en una escala sgraduada adherida a la pared. Sin zapatos, el suje- to se coloca sobre el piso o en una base dura y ho- rizontal al lado de la escala graduada, con la punta de los pies levemente separados y los talones jun- tos. La cabeza, los hombros, las nalgas y los talones se mantienen en contacto con el plano vertical. Una vez realizado lo anterior, se coloca una escuadra de madera en el vértice de la cabeza para obtener la medicién (Fig. 3). Perimetro cefélico. Se mide con una cinta métri- ca metélica o de fibra de vidrio de 6 mm de ancho Vol, §8, julio 2001 por ser las més flexibles y fiiciles de usar. La cinta se aplica firmemente alrededor de la cabeza en la regiGn supraciliar, de tal modo que corra por la parte més prominente del area frontal y la protu- berancia occipital. Aunque la medicién del incre- mento del perimetro cefilico es més util para detectar anormalidades del sistema nervioso cen- tral (SNC), durante los primeros tres afios de edad se considera un buen indicador del crecimiento y el estado nutricio. En lactantes sanos y desnutri- dos, el incremento del perimetro cefdlico se rela- ciona estrechamente con el aumento de la longi- wud (Fig. 4) Circunferencia de las extremidades. Debido a que la medicién de las extremidades requiere de e- quipo minimo (una cinta métrica), especialmente la medicion de la circunferencia del brazo, se uti- liza con frecuencia como un indicador del estado de nutricién en paises en vias de desarrollo, Figura 3. Estadimetro con escuadra mévil y escala métrica para la medicién de la estatura en una nifa escolar 481Vasquez GEM, Romero VE. Figura 4. Uso de una cinta métrica metilica con espesor de 0.5 cm para la medici6n del perimetro cefélico. Circunferencia de brazo. Se mide en la parte media del brazo izquierdo, a la mitad de la distan- cia que va del acromion al olécranon. Se utiliza la misma cinta métrica metélica descrita antes. No es recomendable el uso de cintas métricas metéli- cas con mayor anchura o de tela (Fig. 5). Jelliffe” considera que la medicién de la circun- ferencia del brazo es fécil, barata y sumamente reproducible. Sin embargo, con frecuencia es inadecuada y esta imprecisi6n llega a ser bastante significativa ya que es muy pequefia la amplitud de la distribucién normal de este indicador." En pai- ses industrializados, la circunferencia del brazo se ha empleado como referencia del grado de madurez © estado de nutricién del recién nacido;” no obstante, su mayor utilidad esta en el eflculo del ‘rea transversal del brazo ya sea grasa o muscular. Areas de la seccién transversal del brazo. Los esti- ‘mados que se han propuesto como indices del esta- do de nutricién incluyen piel més tejido adiposo, 482 y mtisculo mAs hueso (con nervios y vasos sanguf- neos).#5 Con la medici6n de la circunferencia del brazo y el pliegue cuténeo tricipital, puede deter- minarse el étea del hueso més misculo (M) con la siguiente ecuacién: M-=[Cb- (Pet xj IS! (4x7) Donde = 3.1416; Cb = circunferencia del brazo; Pet = pliegue cuténeo tricipital Y el drea de piel mas tejido adiposo subcuténeo (G) por la siguiente ecuaci6n: G= (Cby/ (4xm)-M Existe un nomograma que facilita la determi- nacién de estas 4reas publicado por Gumey y Jelliffe.* Los datos de estudios en nifios indican que el rea grasa del brazo no es més itil que las mediciones del pliegue cuténeo para predecit con- renido de grasa corporal total." En cambio, la determinacién del érea muscular del brazo parece Figura 5. Uso de una cinta métrica con espesor de 0.5 cm para medici6n de la circunferencia del brazo en la parte media del brazo izquierdo. Bol Med Hosp Infant Mex.\Valoracién del estado de nutricién del nifio en México, Parte | ser de més utilided. Trowbridge y col.” comentan que en nifios de dos a seis afios de edad, la excre- cién urinaria de creatinina (un fndice del con- tenido de masa muscular corporal) se correlaciona més estrechamente con el drea muscular de brazo que con la talla o circunferencia del brazo. En lac- tantes, esto no se ha determinado. Pliegues cutdneos. Las mediciones de los pliegues cuténeos tricipital y subescapular son las mas usadas y sirven principalmente para calcular las reas muscular y grasa del brazo y para estudios de investigacién. Las técnicas de medicién y sus cAlculos centilares han sido descritas reciente- mente por Fomon’ para lactantes menores de un afio de edad, y por Frisancho™ para individuos mayores de esa edad. Se dificulta més la medicién de los pliegues cuténeos en los lactantes que en preescolares 0 escolares, y tales mediciones pocas veces son factibles en la actividad clinica. Aun con investi- gadores bien entrenados, el coeficiente de variacién de la medici6n de pliegues cuténeos es relativamente grande. En lactantes, los pliegues cuténeos tienden a ser mayores en las nifias que en los varones de la misma edad. En ambos sexos, las cifras aumentan hasta los seis meses y después manifiestan poco cambio o incluso disminuyen durante el resto del afio.” Seleccién del patrén de referencia Peso y talla. Los datos de referencia para peso y talla en diferentes edades durante la nifiez sirven para evaluar el tamafio de un nifio en relacién con el tamafio de sus semejantes. Escoger una poblacién de referencia plantea la siguiente pregunta jlos nifios de todos los grupos étnicos tienen un crecimiento similar, un mismo peso para la edad y una misma talla para la edad? Parece claro que el peso para la talla es indepen- diente del grupo étnico;” sin embargo, todavia existe controversia con respecto a la talla para la edad, Habicht y col! han sefialado que los preescolares de las clases media y alta en paises en vias de desarrollo mostraron un crecimiento en Vol. 58, julio 2001 talla y peso casi idéntico a los de nifios de naciones desarrolladas, y concluyeron que la can- tidad y calidad de los alimentos consumidos y la calidad de la salud son las variables que explican. mejor las diferencias antropométricas que la va- riable genética. Segiin Ramos-Galvan" un patron de referencia ideal debe cumplir las siguientes condiciones: 1. Realizarse en una poblacién bien nutrida 2. Incluir un mfnimo de 200 individuos en cada grupo por sexo y edad. 3. Las mediciones han de derivar de un estudio transversal. 4. Es necesario contar con personal técnico observador bien entrenado, 5. Los instrumentos de medicién deben encon- trarse calibrados antes de cada cuantificacién. ara lectores interesados en antropometria de la poblacién mexicana, es indispensable revisar el trabajo clésico sobre el “Estudio Serilongitudinal de Somatometria Pedidtrica” publicado y discutido por Ramos-Galvén,”” utilizado extensamente en los ailtimos 25 afios del siglo XX. Sin embargo, pata propésitos de comparacién internacional se ha considerado necesario aplicar un mismo patrén de referencia. El patron de refe- rencia realizado en Boston se ha utilizado en las tiltimas dos décadas para evaluar el estado de nutricién en muchos paises, y aunque no cumple con todas las condiciones sefialadas, la informa- cién. lograda por el Centro Nacional de Estadisticas en Salud (NCHS, por sus siglas en inglés)" ha sido adoptada por la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) y por varios pafses incluyendo México. Limitaciones del patrén de referencia NCHS-OMS Varios autores han coincidido en sefialar que el patron de referencia de NCHS-OMS" ha perdido vVigencia tanto por su antigtiedad como porque no refleja el crecimiento de los lactantes y nifios que se han alimentado de acuerdo a las recomenda- ciones actuales de la OMS." 483Vasquez GEM, Romero VE. ‘Ademés, adolece de las siguientes limitaciones: 1. Desventajosamente, la muestra del patrén de referencia fue bésicamente homogénea con relacién al origen étnico o racial. 2. Las mediciones se realizaron en forma infre- cuente y dificilmente caracterizaron el patrén de crecimiento del lactante durante los primeros meses de la vida. 3. Los aspectos técnicos como el tamafio de la muestra y los procedimientos que se realizaron después para “normalizar” las curvas de creci- miento han sido motivo de preocupacién desde hace varios afios."*** 4. Muy pocos lactantes del grupo de estudio Fels, incluidos para los dos primeros afios de vida del patrén de referencia NCHS-OMS (obtenidos de una sola comunidad [Yelow Spring, OH] entre 1929 y 1975) recibieron lactancia materna por mas de tres meses. Por lo tanto, dicho estudio no ha sido considerado el més apropiado para valorar el crecimiento de lactantes alimentados con leche humana.** Ahora sabemos que el crecimiento del lactante alimentado al pecho materno cuando se compara con el patrén de referencia NCHS-OMS refleja un patrén tipico de crecimiento caracterizado por una ganancia de peso telativamente més répida en los primeros tres meses con una tendencia a “caer de su canal centilar” después de ese perfo- do." Esta tendencia puede inducir al clinico o all profesional de la salud a establecer un diagnéstico errdneo respecto a la capacidad de la lactancia materna de favorecer un crecimiento éptimo y en consecuencia sugerir a la madre el uso de alguna f6rmula u otros alimentos complemencarios en un, perfodo relativamente precoz. Estas inquietudes condujeron recientemente a un grupo de investi- gadores de paises europeos a la creacin de un patron de referencia de nifios alimentados de acuerdo a las recomendaciones de la OMS y que han denominado “Euro-Growth”.** Asimismo, un grupo de trabajo “Ad hoc” de la OMS sobre crecimiento infantil encabezado por Dewey y col hacen referencia a siete estudios 484 longitudinales realizados en Estados Unidos de ‘América (EUA), Canada y parte del Norte de Europa. Compararon el peso, longitud y circun- ferencia cefalica en 453 lactantes alimentados al pecho materno con el patrén de referencia de NCHS-OMS. Encontraron que cuando fue eva- luado un grupo de lactantes alimentados al pecho durante los primeros 12 meses de vida (n = 226), crecieron més rapido en los primeros dos meses de edad y menos répido (sobre todo en peso) de los 3, a los 12 meses. El promedio de la puntuacién Z obtenida del peso para la edad a los 12 meses fue de -0.53; la longitud para la edad de -0.29 y el peso para la talla de -0.32. En contraste, el prome- dio en la medicién, la circunferencia cefalica estuvo por arriba de la mediana de referencia durante todo el seguimiento. Otro estudio referido por Deweys" realizado en poblaci6n afluente mostré que los nifios alimer tados al pecho exhibian un patrén de crecimien- to diferente de los lactantes alimentados con {6r- mula. El promedio de ganancia de peso en el primer grupo fue menor que en el segundo, ain después de la introduccién de alimentos comple- mentarios (600-650 g de diferencia a los 12 meses). Incluso, se observ menor incremento en longitud. Sin embargo, la circunferencia cefélica no difirié con el método de alimentacién. Eso explica que los lactantes alimentados al pecho luzcan més delgados a los 12 meses de edad. En contraste, otro estudio" mostré que del nacimiento a los ocho dias de edad, el incremen- to de peso de lactantes alimentados al pecho materno fue menos répido, mientras que de los 8 a los 42 dias de edad el aumento de peso fue simi- lar ya fuera que recibieran leche materna o fér- mula, De los 42 a 112 dfas de edad los nifios ali- mentados con férmula tuvieron mayor peso. Peso » talla para la edad. Estos indicadores se presentan en tablas y gréficas centilares. Las cifras promedio de peso para talla y de talla para edad tienden a ser mayores en varones que en nifias (se recomienda revisar los patrones de referencia del NCHS," Ramos-Galvain,” Frisancho," Fomon' y Vantt Hof y col.* Bol Med Hosp Infant Mex\Valoracién del estado de nutricién del nifo en México, Parte | Datos de referencia para incrementos de tamaito Después del aio de edad, el sujeto erece lenta- mente y se requieren muchos meses de obser- vacién para identificar el crecimiento. En cam- bio, en los lactantes el crecimiento es répido y cualquier anormalidad puede detectarse en pocos meses. La disminucién de la velocidad de cre- cimiento durante la etapa del lactante sugiere una alteracién nutricia temprana. Cuando se evalia a un nifio, existe la costumbre de colocar las cifras de su peso y talla en tablas de comparacién de peso para la edad y de talla para la edad. Si se toman dos 0 mds mediciones de peso (0 talla) y se comparan con un patrén de referencia, esto per- mite cuantificar la ganancia durante ese periodo.* Presentacién de datos En estudios de comunidad, la evaluacién del esta- do nutricio es més apropiada cuando se realiza en. nifios menores de cinco afios de edad debido a que es un grupo de edad mas predispuesto a suftir los efectos de la mala nutricién, como retardo en el peso y talla, y a una mayor morbilidad y mortali- dad. Para este efecto, es importante la estratifi- cacién en intervalos pequefios en los diferentes grupos de edad. Con este método se identifican a los sujetos de alto riesgo y se evita Ia “dilucién” del problema nutricio cuando la estratificacién se realiza en grupos con intervalos mayores. Por ejemplo, cuando la desnutricién aguda constituye un trastorno importante entre los 12 y 24 meses de edad," la presentacién de los datos entre los cero a cinco afios haria imposible identificar el grupo de edad mas desnutrido. Entre més pequefias las divisiones por edad, se hace mas evi- dente el problema nutricio en cada grupo. Para determinar la prevalencia de desnutricién se han elegido arbitrariamente “limites o cortes” para identificar el grado de anormalidad”. Gomez y col sugirieron 75% de la mediana de peso para Ia edad como el limite por abajo del cual los nitios pudieran considerarse desnutridos modetados o graves. Jeliffe" propuso que 80% de la mediana constituyera el Ifmite en el indice peso para la Vol.58, julio 2001 talla y peso para la edad y 90% de la mediana, el Imite en el indice talla para la edad. Estos “Iimices © cortes” para identificar el grado de anormalidad de Jelliffe" se consideraron en un tiempo ventajosos debido a que se aproximaban a dos desviaciones estndar de la mediana de referencia. Tal idea tenfa ventajas al hacer que los tres indices antro- pométricos fueran comparables entre sf y permitfan que los diferentes grupos de edad fueran com- parables en términos de probabilidad estadistica.” ‘Cuando se compara la prevalencia de desnutri- cién en poblacién de escasos recursos utilizando los tres indices sefialados, es claro que el déficit en. el indice peso/talla produce porcentajes mas reducidos, mientras que los fndices peso/edad y tallajedad reflejan mayor prevalencia de desnutri- cién. Por ello, al separar el déficit de la talla para la edad (desnutricién crénica) del déficit del peso para la talla (desnutricién aguda), se observa un cuadro mas optimista de la situacién nutricio ali- mentaria.2** Con este criterio, es posible observar que hay pafses en vias de desarrollo que poseen una inci- dencia sorpresivamente més baja de desnutricién aguda, aunque la prevalencia del déficit peso/edad sea elevada.”*"' Ademas, debido a que se ha reconocido que los nifios de 12 a 23 meses de edad muestran la mayor prevalencia de desnutricién aguda con contrastes entre los diferentes paises y regiones, este grupo de edad es titil para establecer comparaciones en el émbito nacional o intema- Sonal! Con el propésito de profundizar en el andlisis e interpretacién de las diferencias entre los tres indices antropométricos sefialados presentamos tres estudios recientes. Dos nacionales, uno publi- cado por Avila y col." realizado a nivel nacional en las éreas rurales y otro multi-institucional encabezado por el Instituto Nacional de Salud Publica y denominado Encuesta Nacional de Nutricién (ENN).” El ultimo, realizado por nosotros en el Municipio de Arandas Jalisco (Observaciones no publicadas. Instituto Altefio para el Desarrollo de Jalisco [INADEJ, 2000]) 485Vasquez GEM, Romero VE. cuyos resultados no han sido publicados atin. Un primer problema empieza cuando los criterios para definir desnutricién difieren entre los dos estudios nacionales. Avila y col.” utilizan un cri- terio de desnutricién similar al referido por la Norma Oficial Mexicana de la Secretaria de Salud (NOM-SSA)* e incluyen nifios clasifica- dos como desnutridos cuando se encuentran a -1 desviaci6n estandar (DE), mientras que la ENN® utiliza el criterio aceptado por la OMS" el cual considera como desnutridos a nifios cuyos indices antropométricos se encuentran a -2 DE. Es evidente que aun utilizando el mismo crite- rio los porcentajes de desnutricién varfan segdn el estudio. Desde luego que metodolégicamente los ‘studios de Avila y col.” y la EEN” son més pare- cidos por ser nacionales y de muestras escogidas en forma aleatoria mientras que el estudio se rea- lizS predominantemente de la zona rural de Arandas Jalisco en nifios que fueron invitados al INADE] sin una seleccién especifica, salvo su condicién socioeconémica precaria. El énfasis que denota esta situacién es cémo una encuesta nacional podria enmascarar una prevalencia de desnutricién mucho mayor en municipios espect- ficos. Ota reflexién se relaciona con la necesidad de utilizar un solo criterio para definir desnutri- cién en el ambito comunitario ya que es evidente que no es igual si el punto de corte se realiza a una oa dos DE de la mediana. Esto sin considerar algo sefialado previamente: que la prevalencia de desnutricién evaluada por el déficit en el indice peso/edad, talla/edad o peso/talla expresan estados nuutricios basicamente distintos. Sin embargo, es sorprendente que tanto en el grupo de Avila y col." como en la ENN la prevalencia de deficit en el {indice talla/edad sea significativamente mayor que el déficit del peso para la edad a dife- rencia de lo observado en el grupo de Arandas cuyo perfil respecto a los indices antropométricos es similar a lo encontrado antes" y a lo descrito por Séller.* Esto podria explicarse por un fenémeno de transicién epidemiolégica como parece ser el caso en México en donde parecen coexistir la 486 desnutricién y sobrepeso en amplios sectores de la poblacién. Lo esperado serfa mayor prevalencia de déficit en el indice peso para la edad debido a que se trata de un indice compuesto que deriva tanto del déficit de talla para la edad como del déficit de peso para la talla. Por lo tanto, un déficit en el indice peso para la edad podria sobrestimar la prevalencia de desnutricién al no. discriminar entre desnutricién aguda, desnutri- cién pasada, desnutricién crdnica 0 peso bajo de origen secular o hereditario o bien enmascarar un fenémeno de coexistencia de desnutricién y sobrepeso en la comunidad. Evaluacién del tamafio corporal Aumento de peso. Cuando hay disminucién en el “canal” centilar del tamafio corporal de un nifio, por ejemplo del percentil 75 al 50, dicho cambio ‘quiz no identifique si hubo una ganancia de peso menor a la esperada para tal edad. En cambio, si se utiliza un patron de referencia para incremen- tos de peso y longitud en meses, es posible obte- ner con mayor precisién esta disminucién del incremento normal del tamafio corporal. Este método, que identifica la velocidad de crecimien- to, es més laborioso y posiblemente innecesario en lactantes normales pero es de mucha utilidad en lactantes con crecimiento inusualmente lento ‘© mAs rapido de lo normal." Aumento de tala. La obtencién de mediciones de la talla de modo secuencial y su ubicacién en tablas centilares es ttil para medir tamafio corpo- ral, pero es insensible como un medio para eva- luar crecimiento. Sin embargo, a pesar de que existen datos precisos sobre incrementos de talla trimestral, por ejemplo en lactantes, existe la posibilidad de subestimar el incremento en la talla (cuando el nifio se mide de mas en la primera medicién o de menos en Ia segunda medicién) o sobrestimar el incremento en talla (cuando el nifio se mide de menos en la primera medici6n 0 se mide de més en la segunda medicién), y asi, interpretar errGneamente una aparente mayor 0 ‘menor velocidad de incremento de lo normal." Bol Med Hosp Infant MexValoracién del estado de nuvicién del nifio en México. Parte | Crecimiento del lactante en la evaluacién del esta- do de salud. Cuando se realiza un escrutinio del crecimiento de un lactante como método de evaluacién del estado de salud, es més importante la medicién de la velocidad de crecimiento en quienes se encuentran por debajo de la centila cinco. Algunos nifios con esa lentitud de cre- cimiento pueden ser normales y otros anormales, y la velocidad de crecimiento como tinico paré- metro de medicién no establece la distincién. Una vez que se comprueba un crecimiento lento, debe efectuarse una evaluacién mas detallada que incluye una historia médica y dietética meticu- losa, exploracién fisica cuidadosa y estudios de laboratorio selectivos. En poblaciones de alto riesgo de desnutricién (nivel socioeconémico bajo, enfermedades créni- cas, malformaciones congénitas o genéticas),”"” las cuantificaciones de los incrementos de peso han de llevarse a cabo de manera rutinaria. En casi todas las circunstancias en que la deprivacién nutricia muestra un efecto en el crecimiento, el escaso incremento de peso se expresa antes que la desaceleracién de la velocidad de incremento de longitud, Cambios en pliegues cutéineos. Estos cambios se consideran de poco valor clinico por la dificultad para su medici6n. Sin embargo, pueden ser de uti- lidad en lactantes con desnutricién grave durante la fase de recuperacién. Ademés, son titles para evaluar cambios de composicién corporal en dife- rentes grupos etarios, o bien, en estudios de inves- tigacién nutricio-alimentaria.** Rastreo del tamafio corporal. Se refiere a la relacién entre una variable medida a una edad determinada y la misma variable o una similar regis- trada a una edad posterior Aparentemente los nifios con peso y talla reducidos al nacimiento tien- den a mejorar en su ubicaci6n centilar con la edad. En algunos estudios se ha demostrado que recién nacidos con peso talla grandes al nacimiento tien- den a disminuir y localizarse en centilas promedio.” Vol 58, julio 2001 Comelacién padre-hijo en el tamafio corporal. El peso, la talla y algunos indices antropométricos del binomio padre-hijo se correlacionan poco al mes de edad y esta correlaci6n aumenta considerable- mente a los dos afios y continda aumentando en forma gradual hasta los siete afios de edad. Sin embargo, el peso del lactante ha sido la excepcién, con una correlacién muy alta padre-hijo al mes y menor a los nueve meses de edad. En general, se espera que los hijos de padres altos, sean mayores que los hijos de padres de talla reduci- da. Himes y col. publicaron ajustes especificos a la talla de los padres, y aunque este ajuste parece bas- tante grande para escolares y adolescentes, casi siempre es pequefio en lactantes. De los 91a los 12 meses de edad la correccién de la longitud de un lactante para el promedio de la talla de ambos padres fue aproximadamente de -2 em cuando la talla media de ambos padres era de 158 cm, y de +2 em cuando la estatura media de ambos padres era de 180 cm. Sin embargo, en los extremos de la talla promedio de ambos padres (150 y 184 cm), el ajuste de 9 a 12 meses es aproximadamente de 4 em. Dicho ajuste es incuestionablemente impor- tante para interpretar los limites de normalidad en el tamafio del lactante. Indices y criterios de evaluacién del crecimiento Segiin el Centro para el Control de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés), el peso bajo al nacer se define como aquel menor de 2 500 g. Este indicador refleja la salud materna durante el embarazo, permite efectuar una prediccién suma- mente certera del crecimiento en la nifiez tardia y se asocia con el nivel socioeconémico."* Expresin criterios de ltmites de normalidad de los fndices. Los indices de crecimiento pueden expre- sarse en sus valores centilares, como un porcenta- je de la mediana de un patrén de referencia; 0 en la forma més dil como puntuacisn Z de DE. Esto es debido a que el criterio es mucho més conser- vador y especifico y ademés, permite realizar estadisticas paramétricas como promedio, desviacién 487Vasquez GEM, Romero VE. y error esténdar. Para calcularlo se realiza la si- guiente f6rmula: ‘Valor observado - valor promedio estindar Puntuacién Z= 9 DE del valor promedio Por ejemplo, la puntuacién Z de talla para la edad en un nifio de 36 meses de edad con una estatura de 89.5 cm, seré de -1.19. Esta pun- tuacién se calcula sobre la base del valor prome- dio de referencia de talla de 93.9 cm y su DE de 3.7m, de acuerdo con el patrén de referencia del NCHS:"* Zz z (89.5) - (93.9) | (3.7) 1.19 La puntuacién Z de -1.19 corresponde a la cen- tila 12, mientras que la centila 50 6 mediana es equivalente a una puntuacién Z de 0. La OMS" recomienda como Itmite inferior de normalidad en el indice de talla para la edad, 2 DE de puntuacién Z que corresponde a la centila 2.3, mientras que el CDC de Atlanta considera como limites de normalidad entre las centilas 5 y 95 cuya puntuacién Z correspondiente es igual 0 menor a -1.65 e igual 0 mayor a +1.65 DE. NOM. El 13 de abril de 1994 y con base en los articulos 45, 46, fraccién II, 38 fracci6n Il y 47 de la Ley Federal sobre Metrologia y Normalizacién y el articulo 39 de la ley Organica de la Administracién Péblica Federal se publicé en el Diario Oficial de la Federacién Ia NOM-008- SSA-1993, para el control de la nutricién, cre- cimiento y desarrollo del nifio y del adolescente, asf como los criterios y procedimientos para la prestacién del servicio.” Esta norma propone limites de normalidad més estrictos definiendo como anormal a nifios que se encuentren por arriba de +1 DE 0 debajo de -1 DE. Estos limites, a nuestro juicio, tienden a sobrestimar Ia prevalencia de sobrepeso y sobre todo de desnutricién, especialmente cuando se utiliza el indice pesojedad.” Por lo tanto, es indispensable que una ver conocido el nuevo patrén de referencia para el crecimiento infantil de nifios alimentados de acuerdo a las recomendaciones de la OMS, sean. definidos los criterios de diagnéstico, los indi- cadores € indices antropométricos asi como el patrén de referencia que mejor exprese la realidad actual del estado nutricio del nifio mexicano. EVALUATION OF THE NUTRITIONAL STATUS OF THE MEXICAN CHILDREN. PART 1 An adequate or inadequate nutrition have many benefits or adverse effects whose are properly expressed until the last part of life. However, there are sufficient evidence showing that an early nutrition of good. quality plays a key role in the genetic expression and posses the potential to “program” the organism from a biochemical and molecular point of view. The importance of an adequate nutrition goes back to the pre- cise moment of the conception or even earlier. Therefore, the evaluation of the nutritional status of chil- dren must start with a careful analysis of the nutritional quality of the dyad mother-child. Evaluation of the nutritional status should consider a series of socio-economic, demographic, cultural, dietetic, clinical, anthropometrical, biochemical, and biophysical indicators; with them, observable deviations of nutri- tional status in health and disease can be promptly detected. Anthropometrical indicators represent the milestone of nutritional status evaluation in the community. However, difficulty still exists in their use Mexican children. Adequate reference patterns, and sensitive and specific diagnostic criteria are still needed and they should be considered in a more detail. Key words, Evaluation, nutritional status; child, Mexican. 488 Bol Med Hosp Infant Mex.Referencias Vol. $8, julio 2001 Valoracién del estado de nutricién del nifio en México. Parte I |. MacLean WC, Lucas A Pediatric nutrition: distinct subspecialty Er: Walker WA, Watkins JB, editores. Nutrition in pediatrics Basc scence and clinical applications: Hamilton, Ontario, BC: Decker Ine. Pubisher; 1997. p.3-6. 2. Committee. on Clinical Practices Issues in Health and Discase. The role and identity of physician nutrition Specialists in medical school-afiliated hospitals Am J Clin Nutr 1995; 6|: 264-8, 3. Dobbing |. Vulnerable periods in developing brain. En; Dobbing |. editor: Brain, behaviour and iron in the infant diet. New Yorks Springer-Veriag 1990. p. 1-18. 4, UNICEF. 6 estado mundial dela infancia 1998, New York, NY: UNICEF; 1998, 5. Fomon 5} Nutrition of normal infants. St Louis: Mosby Year Book, Inc: 1993. p. 36-84. & Ramos-Galvan R. 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