ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG KAMASAN RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 15 DESEMBER 2023 DESEMBER
2023

Oleh :

Nama : I PUTU ASMARA PUTRA

NIM : 223213426

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI 2023
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
pasien
Nama : Ny. S
Umur : 81 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku : Bali
Alamat : Br.Dinas Muncan, Karangasem
Tanggal Masuk : 15 Desember 2023
Tanggal Pengkajian : 15 Desember 2023

No. Register : 315163

Diagnosa Medis : Pneumonia

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. J
Hub. Dengan Klien : Keponakan
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Wirasuasta
Alamat : Br.Dinas Muncan, Karangasem

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien sempat muntah darah.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan muntah darah sejak hari ini ,2x, sekitar setengah ember setiap kali muntah, warna
kecoklatan, lemas (+). BAB Hitam (+) Alergi: RPD: Sempat muntah dan BAB darah sebulan
yang lalu RPO: Lansoprazole 2x30 mg; Asam tranexamat 3x500 mg: sucralfat 3xCl.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Hemtemesis melena

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dikeluarganya.

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga mengetahui ada masalah dengan pasien pernafasan pasien dan langsung dilarikan ke
rumah sakit tanpa mengatasi masalah tersebut terlebih dahulu karena kurangnya pengetahuan
yang dimiliki pihak keluarga pasien.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien biasa makan 3x sehari.
 Saat sakit :
Pada saat sakit nafsu makan psien berkurang

Pola Eleminasi

a) BAK
• Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan BAK 3 kali sehari dengan warna
kuning dan tidak ada rasa nyeri.
• Saat sakit : keluarga pasien mengatakan BAK 4 kali sehari dengan warna
kuning dan tidak ada rasa nyeri.
b) BAB
• Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan BAB 2 kali sehari dengan warna
kuning
• Saat sakit : keluarga pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan warna
hitam dengan adanya campuran darah.
c. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,4:
tergantung total.
 Sebelum sakit : Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan biasa melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri dan tanpa bantuan orang lain.
 Saat sakit : Pada saat sakit keluarga pasien mengatakan tidak bisa melakukan
aktivitas sehari-hari karena lemas
d. Pola kognitif dan Persepstual
Pasien mengalami disorientasi dan keluarga pasien mengatakan mengerti sedikit
tentang penyakitnya.
e. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengalami disorientasi.
f. Pola Tidur dan Istirahat
Saat sakit pasien terus tertidur namun selalu terbangun.
g. Pola Peran-Hubungan
Keponakan pasien mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarga,saudara
maupun masyarakat.Saat pasien sakit yang menjaga pasien adalah anak dan kluarga
pasien

h. Pola Toleransi Stress-Koping

Sebelum sakit : anak pasien mengatakan pasien bisa mengatasi masalah dengan
santai. Saat sakit : anak pasien mengatakan pasien cepat merasa cemas dan gelisah.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
• Keadaan pasien baik
• Kesadaran composmetis

b. Tanda Vital
TD : 110/80 mmhg

N : 88 x/menit
R : 20x/menit
Suhu : 36,00C
Spo2 : 99%
Kepala dan leher :

• Kepala : cephallhematoma (-)

• Leher : Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada benjolan, reflek
menelan ada.

Dada :
 Paru-paru
 Inspeksi : Pernafasan menurun
 Palpasi : pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.
 Perkusi : suara ketok sonor, tak ada redup atau suara tambahan lainnya
 Auskultasi : suara nafas normal, suara tambahan lainnya seperti ronchi.

 Jantung
 Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
 Palpasi : Nadi meningkat, iktus tidak teraba
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur mur
c. Payudara dan Ketiak
 Inspeksi : Tidak adanya kemerahan pada ketiak pasien dan tidak adanya pengeluaran
pada puting susu pasien
 Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak adanya nyeri tekan pada payudara dan
ketiak pasien
d. Abdomen
  Inspeksi : bentuk simetris
 Auskultasi : peristaltik usus ada
 Palpasi : tidak ada benjolan
 Perkusi : normal
e. Genetalia
 Simetris, tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

f. Integumen
 Suhu kulit teraba hangat
 Tidak adanya luka decubitus
 Terdapat tidak terdapat erytema, bengkak,oedema, nyeri tekan.

g. Ekstremitas
 Ekstremitas normal tidak ada odem, kulit teraba hangat

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada
tanggal 15 Desember 2023 (13:21)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 5.4 g/dL 10.8 ~ 16.5
Lekosit 13.72 Ribu/uL 3.5 ~ 10
Hitung Jenis Lekosit
Neutrifil 62 % 39.3 ~ 73.7
Limfosit 29.4 % 18.0 ~ 48.3
Monosit 7.9 % 4.4 ~ 12.7
Eosinofil 0.04 % 600 ~7.30
basofil 0.21 % 0.00 ~ 1.70
Eritrosit 1.9 juta/uL 3.5 ~ 5.5
Hematokrit 17.1 % 35 ~ 55
Index Eritrosit
 MCV 88.3 fL 81.1 ~ 96
MCH 28.1 pg 27.0 ~ 31.2
MCHC 31.8 % 31.5 ~ 35.0
RDW-CV 16.1 % 11.5 ~ 14.5
Trombosit 203 ribu/uL 145 ~ 450
MVP 10.59 fl 6.90 ~ 10.6
KIMIA KLINIK
Faal Hati
AST (SGOT) 46 U/L 8 ~ 37
ALT (SGPT) 11 U/L 13 ~ 42
Fal Ginjal
Ureum 102 mg/dL 10 ~ 50
Kreatinin 0.2 mg/dL 0.6 ~ 1.2
Elektrolit
Natrium (Na) 145 mmol/L 135 ~ 145
Kalium(k) 4.4 mmol/L 3.5 ~ 4.5
Klorida (Cl) 102 mmol/L 95 ~ 105
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 209 mg/dL 80 ~ 200

6.PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada
tanggal 21 Desember 2023 (16:37)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 9.7 g/dL 10.8 ~ 16.5
Lekosit 17.53 ribu/uL 3.5 ~ 10
Hitung Jenis Lekosit
Neutrofil 74 % 39.3 ~ 73.7
Limfosit 14.7 % 18.0 ~ 48.3
 Monosit 11.1 % 4.4 ~ 12.7
Eosinofil 0.10 % 600 ~ 7.30
Basofil 0.50 % 0.00 ~ 1.70
Eritrosit 3.4 juta/uL 3.5 ~ 5.5
Hematokrit 29.7 % 35 ~ 55
Index Eritrosit
MCV 87.8 fL 81.1 ~ 96
MCH 28.6 pg 27.0 ~ 31.2
MCHC 32.5 % 31.5 ~ 35.0
RDW-CV 15.9 % 11.5 ~ 14.5
Trombosit 139 ribu/uL 145 ~ 450
MPV 13.58 fL 6.90 ~ 10.6

7.PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada
tanggal 21 Desember 2023 (17:14)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

URINE
Urin lengkap
Makroskopis Urine
Warna urin Kuning
Kejernihan Keruh Khas
Kimia urine
Lekosit esterase 3+ Negatif
pH Urine 7.0 5.0 ~ 7.0
Protein urin 1+ Negatif
Glukosa urin Negatif Negatif
Bilirumbin urin Negatif Negatif
Urobilinogen urin Negatif Negatif
Keton urin Negatif Negatif
Nitrit urin Negatif Negatif
Darah urin 3+ Negatif
Berat Jenis urin 1.015
SEDIMEN
Eritrosit urin TDE 0~2
Lekosit Urin PENU 0~2
H
Efitel Urin TDE 0~5
Kristal TDE LPK Negatif
Cast TDE Negatif
Bakteri urin Positif LPB Negatif
Lain - lain urin TDE Negatif
B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Kolaboratif /
Keperawatan
Gangguan Pertukaran Gas
DS : - Pasien mengatakan TB paru
sesak dan pusing
DO : - Pasien tampak
Infiltrasi
menggunakan nafas cuping setengah bagian
hidung, bunyi nafas ronchi, paru
pasien tampak gelisah,
terpasang oksigen 8 lpm
Sesak nafas

Distres Pernapasan

Gangguan
Pertukaran Gas

TB Bersihan Jalan Napas Tidak

DS : - pasien mengatakan
Efektif
sesak nafas dan sulit
berbicara Broncus

Iritasi
 DO :- Pasien tampak tidak
mampu batuk, terdapat
Peradangan pada
sputum berlebihan,
broncus
terdengar suara ronkhi,
pasien tampak gelisah
terpasang oksigen 8 lpm

Batuk

Scret Kental

Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif

Tabel Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan

NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA TANGGAL,

DITEMUKAN KEPERAWATAN JAM
TERATASI
1 Rabu, 20 Desember Gangguan pertukaran gas Sabtu 23 Desember
2023 2023
berhubungan dengan
perubahan membrane
alveolus-kapiler ditandai
 dengan pasien mengataka
sesak dan pusing, Pasien
tampak menggunakan nafas
cuping hidung, bunyi nafas
ronchi, pasien tampak
gelisah, terpasang oksigen 8
lpm

Bersihan jalan napas tidak Sabtu 23 Desember

2 Rabu, 20 Desember 2023
2023 / 08.30 Wita efektif berhubungan dengan
spasme jalan napas ditandai
dengan pasien mengatakan
sesak nafas dan sulit
berbicara, pasien tampak
tidak mampu batuk, terdapat
sputum berlebihan,
terdengar suara ronkhi,
pasien tampak gelisah
terpasang oksigen 8 lpm
C. PERENCANAAN
Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Standar Intervensi Rasional
Keperawatan Indonesia Keperawatan
(SLKI ) Indonesia ( SIKI )
1. Gangguan Setelah dilakuakan Pemantauan respirasi : 1. Untuk
pertukaran tindakan keperawatan 1. Monitor mengetahui
frekuensi, irama,
gas selama 2 x 24 jam, kedalaman, dan frekuensi irama,
berhubungan diharapkan pertukaran upaya napas kedalaman, dan
dengan gas efektif, dengan upaya napas
2. Monitor
perubahan kriteria hasil: kemampuan batuk 2.Mempasilitasi
membrane 1. Pasien tidak sesak efektif kepatenan jalan
alveolus- nafas
2.Pasien tidak 3. Monitor adanya
kapiler produksi sputum
gelisah 3. Untuk
ditandai
3.Tidak ada bunyi mengetahui adanya
dengan pasien 4. Monitor adanya
napas tambahan sumbatan jalan produksi sputum
mengataka
nafas 4. Untuk
sesak dan 4. PCO2 dalam batas
normal (35-45 mEq/L) mengetahui adanya
pusing, 5. Atur interval
Pasien pemantauan respirasi sumbatan jalan
sesuai kondisi napas
tampak pasien, kemudian
menggunakan dokumentasikan 5. Memberikan rasa
hasil pemantauan
nafas cuping nyaman dan

hidung, bunyi kesempatan untuk

1. Jelaskan tujuan
nafas ronchi, dan prosedur beristirahat kepada
pemantauan
pasien tampak pasien, serta

gelisah, mengetahui

terpasang perkembangan pasien

oksigen 8 lpm 6. Agar pasien dan

keluarga mengetahui
tujuan dan prosedur
pemantuan
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1.Untuk mengetahui
napas tidak tindakan keperawatan kemampuan batuk
Latihan Batuk Efekrif:
efektif selama 2 x 24 jam, 1. Identifikasi pasien
berhubungan diharapkan kebersihan kemampuan batuk
2.Untuk mengetahui
dengan spasme jalan napas efektif, adanya retensi
2. Monitor adanya
jalan napas dengan kriteria hasil: sputum
retensi sputum
ditandai dengan 1. Pasien tidak 3.Untuk mengetahui
pasien mengeluh sesak
3. Monitor tanda dan adanya infeksi
mengatakan sesak
2. Pasien dapat batuk gejala infeksi saluran napas
nafas dan sulit
secara efektif saluran napas 4.Agar pasien merasa
berbicara, pasien
3. Frekuensi nafas lebih nyaman
tampak tidak 4. Atur posisi semi-
dalam batas normal 5.Agar pasien
mampu batuk, fowler atau fowler
(22-34x/ menit) mengetahui tujuan
terdapat sputum
berlebihan, dan prosedur batuk
5. Jelaskan tujuan dan efektif
terdengar suara
prosedur batuk efektif
ronkhi, pasien 6. Agar pasien dapat
tampak gelisah batuk secara efektif
6. Anjurkan tarik napas
terpasang oksigen serta mampu
dalam hingga 3 kali,
8 lpm mengeluarkan dahak
kemudian batuk dengan
dengan optimal
kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang
ke 3
D. IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl/ Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD

Dx
20 /12/2023 01 1. Memonitor S : - Pasien
Rabu kemampuan batuk
mengatakan tidak
08.00 efektf
mampu
mengeluarkan dahak
O : -Pasien tampak
tidak mampu batuk
efektif

S : -Pasien
mengatakan
10.00 2. Memonitor adanya
produksi sputum dahaknya susah
keluar
O :- pasien tampak
batuk berdahak,
pasien tampak
memaksakan batuk,
batuk produktif,
pasien tidak mampu
batuk efektif

12.10 3. Memonitor adanya S :- Pasien

sumbatan jalan nafas
mengatakan seperti
ada yang
menyumbat
O : - Pasien tampak
memaksa batuk

S :- Pasien
20/12/2023 1. Memonitor
08.30 mengatakan batuk
frekuensi,irama,
berdahak
kedalaman, dan upaya
O:
nafas
- Pasien
 tampak batuk
- Sputum
susah keluar
- Bunyi nafas
pasien ronkhi
2. Memonitor
16.00 kemampuan batuk S :- Pasien
efektif mengatakan tidak
mampu
mengeluarkan dahak
O :- Pasien tidak
mampu batuk efektif
3. Memonitor adanya
sumbatan jalan nafas S :- Pasien
22.00
mengataka seperti
ada yang
menyumbat
O :- pasien tampak
memaksa batuk
1. Mengidentifikasi
kemampuan batuk
22/12/2023 02 S :- Pasien
10.00 wita
mengatakan tidak
mampu
mengeluarkan dahak
O :- Pasien tampak
tidak mampu batuk
efektif
2. Memonitor adanya
retensi sputum
14.00 wita
S :- Pasien
mengatakan
dahaknya susah
keluar
O : - Pasien tampak
batuk berdahak ,
pasien tampak
 memaksakan batuk,
batuk produktif,
pasien tidak mampu
batuk efektif

3. Mengatur posisi semi-

S: -Pasien
19.00 fowler atau fowler
mengatakan seperti
ada yang
menyumbat
O :- Pasien tampak
memaksa batuk
E. EVALUASI
No Hari/ tgl No Evaluasi Ttd
Dx
1 Sabtu, 01 S:
23/12/2023 - Pasien mengatakan sesak sudah berkurang
O:- Pasien sulit bernafas karena sesak
- Pasien tampak batuk dan sulit
mengeluarkan dahak
A : - Gangguang pertukaran gas teratasi
S:
- Pasien mengatakan sesak sudah berkurang
O:
- Pasien tampak mampu berkomunikasi
pada keluarga maupun perawat
A:
- Masalah teratasi
P:
- Pertahankan kondisi pasien