u

DATA SASARAN IBU HAMIL/NIFAS/MENYUSUI

POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Kecamatan : ….................................................

Nama Khusus Ibu Nifas/Menyusui Jumlah Ibu hamil

No
Ibu Suami Nama Bayi Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Nov Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Catatan:
Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN IBU HAMIL/NIFAS/MENYUSUI
POSYANDU …..................................................
Nama : …..................................... Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
NIK : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Tanggal Lahir/Umur : ......................................../…............ Tahun Kecamatan : ….................................................
Nama Suami : ….....................................
Alamat : ……....................................
No. Hp : ….....................................

I. Ibu Hamil
Jarak anak sebelumnya dengan kehamilan saat ini : …..................................... Hamil Anak ke : ….................................................
Tinggi Badan : …..... cm

Pemberian Mengikuti Rujuk

Waktu ke Posyandu Usia Kehamilan Lingkar Lengan Atas Tekanan darah Pemberian MT Pustu/
Tablet Tambah Kelas Edukasi yang Diberikan
(tanggal/bulan/tahun) (Minggu ke..) Bumil KEK Puskesmas/
Sistole/ Darah Ibu Hamil
LiLA (Y/T) Rumah Sakit
N/T Hijau/ Merah Diastole R/N/T (Y/T) (Y/T)
(cm)
(mm/Hg)
1 2 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

II. Ibu Nifas/Menyusui

Tanggal Bersalin : …..................................... Tempat Bersalin : ….....................................
Anak ke : ….....................................
Tinggi Badan : …....... cm

Hasil Penimbangan/Pengukuran/Pemeriksaan
Mengikuti KB
Lingkar Menyusui
Berat Badan Tekanan darah Pemberian Pasca
Waktu ke Posyandu Lengan Atas Vitamin A Persalinan Edukasi
(tanggal/bulan/tahun) (Ya/ Tidak)
(Pil/kondom/
LiLA Sistole/ Lainnya)
(Kg) N/T R/N/T
(cm) Diastole

1 2 3 ###
### 6 8 9 10 ### 11 ### 12 13

…... …............. 20…..

…... …............. 20…..

…... …............. 20…..

…... …............. 20…..

[

KARTU REKAP HASIL PEMERIKSAAN IBU HAMIL/NIFAS/MENYUSUI

POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW
Desa/Kelurahan/Nagari
Kecamatan

Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil

Jumlah sasaran Jumlah Ibu Hamil/Nifas/Menyusui dengan Hasil Pemeriksaan mengikuti Kelas Jumlah Ibu
yang mendapatkan Jumlah Ibu Nifas/Menyus Jumlah Ibu Jumlah sasaran yang dirujuk
PMT Bumil KEK Ibu Hamil
Datang Tidak Datang Berat Badan Lingkar Lengan Atas Tekanan darah Nifas ui mengikuti Hamil/Nifas/
Bulan dan
mendapat KB Pasca Menyusui
Tahun
kan Persalinan mendapatkan
Ibu Nifas/ Ibu Ibu Nifas/ Merah/ Vitamin A (Pil/kondom/ Edukasi Ibu Nifas/
Ibu Hamil Naik Tidak Hijau Kuning Rendah Normal Tinggi Ya Tidak Ya Tidak Lainnya) Ibu Hamil
Menyusui Hamil Menyusui KEK Menyusui

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

Catatan:
Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu
 DATA SASARAN BAYI, BALITA DAN APRAS
POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Kecamatan : ….................................................
: ….................................................
Nama Jumlah Bayi
No Nama Bayi/Balita/Apras Jenis Kelamin Tanggal Lahir
Ibu Ayah Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Nov Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan:
Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN BAYI, BALITA DAN APRAS
POSYANDU …..................................................

Nama Bayi/Balita : …..................................... Nama Ayah/Ibu : …....................../............./…........

NIK : …..................................... Alamat : ….................................................
Tanggal Lahir : …..................................... No. Hp : ….................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Berat Badan Lahir (kg) : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Panjang Badan Lahir (cm) : …..................................... Kecamatan : ….................................................

Umur 1 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 6 bulan 7 bulan 8 bulan 9 bulan 10 bulan 11 bulan 12 bulan

Waktu kunjungan ke Posyandu (Tanggal, 2 .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Bulan, Tahun)

BB (kg) 3
Badan
Berat

N/T 4
Hasil Penimbangan dan Pengukuran

Panjang/

Badan
Tinggi

(cm) 5
Lingkar Lengan

(cm) 6
Atas

Hijau/
Kuning/ 7
Merah
Kepala
Lingkar

(cm) 8

Ya (Y) 9
Eksklusif
ASI

Tidak (T) 10

Imunisasi 11
(Jenis Imunisasi)

Vitamin A 12
Pemberian

Obat cacing 13

MT Pangan Lokal Untuk 14

Pemulihan (Y/T)

Sesuai (S) 15
Hewani)
Protein
MP ASI
(Kaya

Tidak Sesuai (TS) 16

Perkembangan

Lengkap (L) 17
Checklist

Tidak Lengkap (TL) 18

Edukasi/ 19
Konseling

Catatan Kesehatan
(Diisi untuk balita yang sakit, sebutkan sakit 20
yang dialami)

Rujuk Pustu/Puskesmas 21
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN BAYI, BALITA DAN APRAS
POSYANDU …..................................................

Nama Bayi/Balita : …..................................... Nama Ayah/Ibu : …....................../............./…........

NIK : …..................................... Alamat : ….................................................
Tanggal Lahir : ........................................ No. Hp : ….................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Berat Badan Lahir (kg) : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Panjang Badan Lahir (cm) : …..................................... Kecamatan : ….................................................

Umur 1 25 bulan 26 bulan 27 bulan 28 bulan 29 bulan 30 bulan 31 bulan 32 bulan 33 bulan 34 bulan 35 bulan 36 bulan

Waktu kunjungan ke Posyandu (Tanggal, 2 .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Bulan, Tahun)

BB (kg) 3
Badan
Berat

N/T 4
Hasil Penimbangan dan Pengukuran

Panjang/

Badan
Tinggi

(cm) 5
Lingkar Lengan

(cm) 6
Atas

Hijau/
Kuning/ 7
Merah
Kepala
Lingkar

(cm) 8

Imunisasi 9
(Jenis Imunisasi)

Vitamin A 10
Pemberian

Obat cacing 11

MT Pangan Lokal Untuk 12

Pemulihan (Y/T)
(Kaya Protein

Sesuai (S) 13
Seimbang
Makanan

Hewani)
Bergizi

Tidak Sesuai (TS) 14

Perkembangan

Lengkap (L) 15
Checklist

Tidak Lengkap (TL) 16

Edukasi/ 17
Konseling

Catatan Kesehatan
(Diisi untuk balita yang sakit, sebutkan sakit 18
yang dialami)

Rujuk Pustu/Puskesmas 19

KARTU BANTU PEMERIKSAAN BAYI, BALITA DAN APRAS

POSYANDU …..................................................

Nama Bayi/Balita : …..................................... Nama Ayah/Ibu : …....................../............./…........

NIK : …..................................... Alamat : ….................................................
Tanggal Lahir : …..................................... No. Hp : ….................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Berat Badan Lahir (kg) : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Panjang Badan Lahir (cm) : …..................................... Kecamatan : ….................................................

Umur 1 49 bulan 50 bulan 51 bulan 52 bulan 53 bulan 54 bulan 55 bulan 56 bulan 57 bulan 58 bulan 59 bulan 60 bulan

Waktu kunjungan ke Posyandu (Tanggal, 2 .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Bulan, Tahun)

BB (kg) 3
Badan
Berat

N/T 4
Hasil Penimbangan dan Pengukuran

Panjang/

Badan
Tinggi

(cm) 5
Lingkar Lengan

(cm) 6
Atas

Hijau/
Kuning/ 7
Merah
Kepala
Lingkar

(cm) 8

Imunisasi 9
(Jenis Imunisasi)

Vitamin A 10
Pemberian

Obat cacing 11

MT Pangan Lokal Untuk 12

Pemulihan (Y/T)
(Kaya Protein

Sesuai (S) 13
Seimbang
Makanan

Hewani)
Bergizi

Tidak Sesuai (TS) 14

Perkembangan

Lengkap (L) 15
Checklist

Tidak Lengkap (TL) 16

Edukasi/ 17
Konseling

Catatan Kesehatan
(Diisi untuk balita yang sakit, sebutkan sakit 18
yang dialami)

Rujuk Pustu/Puskesmas 19
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN BAYI, BALITA DAN APRAS
POSYANDU …..................................................

Nama Bayi/Balita : …..................................... Nama Ayah/Ibu : …....................../............./…........

NIK : …..................................... Alamat : ….................................................
Tanggal Lahir : …..................................... No. Hp : ….................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Berat Badan Lahir (kg) : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Panjang Badan Lahir (cm) : …..................................... Kecamatan : ….................................................

Umur 1 13 bulan 14 bulan 15 bulan 16 bulan 17 bulan 18 bulan 19 bulan 20 bulan 21 bulan 22 bulan 23 bulan 24 bulan

Waktu kunjungan ke Posyandu (Tanggal, 2 .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Bulan, Tahun)

BB (kg) 3
Badan
Berat

N/T 4
Hasil Penimbangan dan Pengukuran

Panjang/

Badan
Tinggi

(cm) 5
Lingkar Lingkar Lengan

(cm) 6
Atas

Hijau/
Kuning/ 7
Merah
Kepala

(cm) 8

Ya (Y) 9
ASI

Tidak (T) 10

Imunisasi 11
(Jenis Imunisasi)

Vitamin A 12
Pemberian

Obat cacing 13

MT Pangan Lokal untuk 14

Pemulihan (Y/T)

Sesuai (S) 15
Hewani)
Protein
MP ASI
(Kaya

Tidak Sesuai (TS) 16

Perkembangan

Lengkap (L) 17
Checklist

Tidak Lengkap (TL) 18

Edukasi/ 19
Konseling

Catatan Kesehatan
(Diisi untuk balita yang sakit, sebutkan sakit 20
yang dialami)

Rujuk Pustu/Puskesmas 21
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN BAYI, BALITA DAN APRAS
POSYANDU …..................................................

Nama Bayi/Balita : …..................................... Nama Ayah/Ibu : …....................../............./…........

NIK : …..................................... Alamat : ….................................................
Tanggal Lahir : ........................................ No. Hp : ….................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Berat Badan Lahir (kg) : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Panjang Badan Lahir (cm) : …..................................... Kecamatan : ….................................................

Umur 1 37 bulan 38 bulan 39 bulan 40 bulan 41 bulan 42 bulan 43 bulan 44 bulan 45 bulan 46 bulan 47 bulan 48 bulan

Waktu kunjungan ke Posyandu (Tanggal, 2 .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Bulan, Tahun)

BB (kg) 3
Badan
Berat

N/T 4
Hasil Penimbangan dan Pengukuran

Panjang/

Badan
Tinggi

(cm) 5
Lingkar Lingkar Lengan

(cm) 6
Atas

Hijau/
Kuning/ 7
Merah
Kepala

(cm) 8

Imunisasi 9
(Jenis Imunisasi)

Vitamin A 10
Pemberian

Obat cacing 11

MT Pangan Lokal untuk 12

Pemulihan (Y/T)
(Kaya Protein

Sesuai (S) 13
Seimbang
Makanan

Hewani)
Bergizi

Tidak Sesuai (TS) 14

Perkembangan

Lengkap (L) 15
Checklist

Tidak Lengkap (TL) 16

Edukasi/ 17
Konseling

Catatan Kesehatan
(Diisi untuk balita yang sakit, sebutkan sakit 18
yang dialami)

Rujuk Pustu/Puskesmas 19
 KARTU REKAP HASIL PEMERIKSAAN BAYI, BALITA DAN APRAS
POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Kecamatan : ….................................................

Jumlah Sasaran Jumlah Bayi/Balita/Apras dengan Hasil Penimbangan dan Pengukuran Jumlah sasaran mendapat
Jumlah MT Balita Jumlah sasaran dirujuk
Datang Tidak Datang BB/U TB-PB/U PB/U (≤2 Tahun) Lingkar Lengan Atas Bayi/ Pangan Balita dengan Jumlah Jumlah
Jumlah Bayi Balita Lokal dengan ceklis sasaran sasaran Jumlah
Bulan dan Tahun Balita & Balita & ASI Ekslusif mendapatk Vitamin A Obat MP ASI perkemban mendapat mendapatk Balita sakit
Bayi Apras Bayi Apras Sangat Sangat Cacing kan Bayi Balita &
(0-6 Kurus Normal Lebih Buruk Kurang Lebih Pendek Normal Tinggi Hijau Kuning Merah an (Sesuai) gan edukasi an edukasi Apras
(0-6 bulan) (≥6 bln-6 bulan) (≥6 bln-6 Kurus Pendek Imunisasi (Lengkap) (0-6 bulan) (≥6 bln-6 thn)
thn) thn)
1 2 3 4 5 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

Catatan:
Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu
 DATA SASARAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA
POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Kecamatan : ….................................................

Nama Jumlah Usia Sekolah/Remaja

No Nama Usia Sekolah/Remaja Jenis Kelamin Tanggal Lahir
Ibu Ayah Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Nov Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan:
Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
POSYANDU …..................................................

Nama Anak : …..................................... Dusun/RT/RW : …................................./............./…........

NIK : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari : …...........................................................
Tanggal Lahir : ........................................ Kecamatan : …............................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan
Nama Ayah/Ibu : …...................................../…........................................ Riwayat Keluarga (Penyakit) : a. Hipertensi b. DM c. Stroke
Alamat : ……............................................................................... (Lingkari jika ada) : d. Jantung e. Asma d. Cancer
No. Hp : …..................................... : f. Kolesterol Tinggi

Hasil Penimbangan/ Pengukuran/Pemeriksaan

Remaja berusia ≥ 15 tahun
Rujuk
Waktu ke Posyandu IMT Edukasi Pustu/
(tanggal/bulan/tahun) Berat Badan Tinggi Badan Tekanan Darah Remaja Putri
(SK/K/N/ Lingkar Perut Gula Darah Puskesmas
(Kg) (Cm)
G/Ob) (Cm) Sistole/ (R/N/T) Kadar Hb Anemia
Diastole R/N/T mg/dL (Y/T)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

 REKAP HASIL PEMERIKSAAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW : …................................./............./…........
Desa/Kelurahan/N:…...........................................................
Kecamatan : …............................................................

Jumlah Usia Sekolah/Remaja Jumlah Usia Sekolah/Remaja dengan Hasil Penimbangan/ Pengukuran/Pemeriksaan
Datang Tidak Datang IMT Remaja berusia ≥ 15 tahun Jumlah Usia Jumlah Usia
Sekolah/ Sekolah/
Bulan dan Tahun Tekanan Darah Gula Darah Remaja Putri Remaja Remaja
6 - 14 15 - 18 6 - 14 15 - 18 Sangat Lingkar Perut mendapatkan dirujuk
Kurus Normal Gemuk Obesitas Tidak edukasi
Tahun Tahun Tahun Tahun Kurus (Cm) Rendah Normal Tinggi Rendah Normal Tinggi Anemia
Anemia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 17

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

Catatan:
Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu
 DATA SASARAN USIA PRODUKTIF/LANSIA
POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW : …....................../............./…........
Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Kecamatan : ….................................................

Jumlah Usia Produktif/Lansia

No Nama Usia Produktif/Lansia Jenis Kelamin Tanggal Lahir
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Nov Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Catatan:
Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN USIA PRODUKTIF
POSYANDU …..................................................

Nama : …..................................... Dusun/RT/RW : …................................./............./…........ Perilaku Berisiko Diri Sendiri : a. Merokok Ya/Tidak e. Alkohol k Ya/Tidak
(Lingkari jika ada) : b. Konsumsi Tinggi f. Kurang Aktivitas Fisik
NIK : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari : …........................................................... Gula Ya/Tidak k Ya/Tidak
c. Konsumsi Tinggi
Garam
Tanggal Lahir : ........................................ Kecamatan : …............................................................ Ya/Tidak
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan Riwayat Keluarga : a. Hipertensibb. DM c. Stroke d. Konsumsi Tinggi Ya/Tidak g. Kurang Konsumsi k Ya/Tidak
Lemak Sayur dan Buah
Alamat : …….................................. (Penyakit) : d. Jantung ee. Asma f. Kanker
No. Hp : …..................................... (Lingkari jika ada) : g. Kolesterol Tinggi Risiko TBC: : a. Kontak Erat Ya/Tidak
Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah Riwayat Diri Sendiri : a. Hipertensi bb. DM c. Stroke : b. Batuk lama Ya/Tidak
Pekerjaan : …..................................... (Lingkari jika ada) : d. Jantung ee. Asma f. Kanker c. Demam lama dan berkeringat Ya/Tidak
: g. Kolesterol Tinggi d. Batuk >2 minggu Ya/Tidak

Hasil Penimbangan / Pengukuran / Pemeriksaan Usia Produktif

Usia Produktif dan Lansia

Tekanan Darah ≥18 tahun ≥40 tahun Tes Hitung Jari Tangan Tes Berbisik
Penggunaan Ibu Menyusui Rujuk
Waktu ke Posyandu Alat Kontrasepsi Menggunakan Alat Edukasi Pustu/
(tanggal/bulan/tahun) IMT Lingkar Kontrasepsi Puskesmas
Berat Badan Tinggi Badan Gula Darah Mata Kanan Mata Kiri Telinga Telinga Kiri (Pil/Kondom/
(Kg) (Cm) (SK/K/N/ Perut (R/N/T) Kesehatan Jiwa Kesehatan Kanan
G/Ob) (Cm) Sistole/ (R/N/T) (≤5/≥6 dan atau soal Paru (PPOK) Lainnya) (Ya/Tidak)
Diastole no. 17 diisi YA) (<6/≥6)
Normal/ Normal/ Normal/ Normal/
Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 14 15 16 17 18 ### 19 20

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

 KARTU BANTU PEMERIKSAAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA
POSYANDU …..................................................

Nama : …..................................... Dusun/RT/RW : …................................./............./…........

NIK : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari : …...........................................................

Tanggal Lahir : ........................................ Kecamatan : …............................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan Riwayat Keluarga : a. Hipertensibb. DM c. Stroke
Alamat : …….................................. (Penyakit) : d. Jantung ee. Asma f. Kanker
No. Hp : …..................................... (Lingkari jika ada) : g. Kolesterol Tinggi
Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah Riwayat Diri Sendiri : a. Hipertensi bb. DM c. Stroke
Pekerjaan : …..................................... (Lingkari jika ada) : d. Jantung ee. Asma f. Kanker
: g. Kolesterol Tinggi

Usia Produktif dan Lansia

Hasil Wawancara Faktor Risiko PTM Hasil Wawancara Faktor Risiko PM

Pola Konsumsi GGL Kuesioner PUMA (Skoring) ≥ 40 Tahun dan merokok Risiko TBC

Apakah Anda Pernah Apakah anda mempunyai

Waktu ke Posyandu Apakah anda
Kurang merasa napas pendek dahak yang berasal dari
(tanggal/bulan/tahun) Kurang Biasanya batuk
Konsumsi ketika berjalan lebih cepat paru atau kesulitan Apakah Dokter atau tenaga Demam Lama Batuk > 2
Merokok Alkohol Aktivitas Jenis Kelamin Usia Merokok saat Anda Skor PUMA Kontak Erat Batuk Lama
Sayur dan Konsumsi Konsumsi pada jalan yang datar atau mengeluarkan dahak saat kesehatan lainnya pernah dan Berkeringat Minggu
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) Fisik Konsumsi 40-49 = 0 Tidak = 0 sedang tidak meminta Anda untuk melakukan
Buah Tinggi Tinggi Perempuan = 0 pada jalan yang sedikit Anda sedang tidak <6
(Ya/Tidak) Tinggi Gula menderita flu? pemeriksaan spirometri atau Tidak = 0 Tidak = 0
(Ya/Tidak) Garam Lemak Laki-Laki = 1 50 - 59 = 1 menanjak? menderita flu? >6 Tidak = 0 Tidak = 0
< 20 Bks/Th = 0 peakflow meter (meniup ke Ya=1 Ya=1 Ya=1 Ya=1
≥ 60 = 2 dalam suatu alat)?
20-30 Bks/th = 1 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0
> 30 Bks/Th = 2 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 14 15 16 17 18 ### 19 20 ### 21 22

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

 KARTU BANTU PEMERIKSAAN USIA LANJUT
POSYANDU …..................................................

Nama : …...............: ….................: …..................................... : …..............: ….............: ….............: ….....................................

NIK : …...............: ….................: …..................................... : …..............: ….............: ….............: ….....................................
Tanggal Lahir : .................: .................. : ........................................ : ............... : .............. : .............. : ........................................
Jenis Kelamin : Laki-laki : Laki-laki : Laki-laki /Perempuan : Laki-laki : Laki-lak : Laki-lak : Laki-laki /Perempuan
Alamat : …….............: ……............... : …….................................. : ……............ : ……........... : ……........... : ……..................................
No. Hp : …...............: ….................: …..................................... : …..............: ….............: ….............: ….....................................
Status Perkawinan : Menikah/T: Menikah/T : Menikah/Tidak Menikah : Menikah/: Menikah: Menikah: Menikah/Tidak Menikah
Pekerjaan : …...............: ….................: …..................................... : …..............: ….............: ….............: ….....................................

ke tempat ke tempat ke tempat ke tempat

Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) tidur dan tidur dan tidur dan tidur dan
sebalikny sebalikny sebalikny sebalikny
Membersihkan diri (mencuci a a a a
Mengendalikan rangsang Buang Air wajah, menyikat Rambut, Penggunaan WC (keluar masuk WC, Makan minum (jika makan harus (termasuk (termasuk
Bergerak dari (termasuk
kursi roda ke tempat(termasuk
tidur dan
Mengendalikan rangsang Buang Air Kecil (BAK) duduk di (termasuk
duduk di duduk
duduk didi tempat
duduktidur)
di
Besar (BAB) mencukur kumis, sikat gigi) melepas/memakai celana, cebok, menyiram) berupa potongan, dianggap dibantu) sebaliknya
tempat tempat tempat tempat
tidur) tidur) tidur) tidur)
Waktu ke Posyandu Skor 1
(tanggal/bulan/tahun)
Skor 0 Skor 1 Skor 1
Skor 1 Skor 0 Perlu
Perlu pertolongan Perlu
Skor 2 Skor 1 Skor 0 Skor 0 Skor 0 Skor 0 banyak Skor 2
Tidak pada beberapa ditolong Skor 2 Skor 3
Kadang- Tidak Kadang-kadang Skor 2 Butuh Skor 1 Tergantung Skor 2 bantuan
terkendali Kegiatan tetapi memotong
kadang tak Terkendali terkendali tak terkendali Mandiri pertolongan Mandiri pertolongan Mandiri Tidak Tidak untuk bisa Bantuan
/tak teratur dapat mengerjakan makanan Mandiri
terkendali teratur atau pakai (hanya 1x/24 jam) orang lain orang lain mampu mampu duduk (2 minimal 1 Mandiri
(perlu sendiri beberapa orang) orang
(1x/minggu) kateter
pencahar) kegiatan yang lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

: ….....................................
: ….....................................
: ........................................
: Laki-laki /Perempuan
: ……..................................
: ….....................................
: Menikah/Tidak Menikah
: ….....................................

Hasil Pemeriksaan Lanjut Usia

Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (AKS)

Berjalan di tempat rata (atau jika tidak bisa Berpakaian (termasuk memasang tali Tingkat Ketergantungan
Naik turun tangga Mandi
berjalan, menjalankan kursi roda) sepatu, Mengencangkan sabuk) (M/R/S/B/T)

Skor 1
Skor 1
Skor 2 Skor 1
Sebagian Skor 1 Mandiri Ringan Sedang Berat Total
Skor 0 Bisa Skor 0 Skor 0 Skor 0
dibantu Skor 2
(pindah) Berjalan
Skor 3
(mis:
Butuh Skor 2
Mandiri
(20) (12-19) (9-11) (5-8) (0-4)
Tidak dengan dengan Tergantung memengan Tidak pertolongan Tergantung
mampu kursi roda bantuan 1 Mandiri orang lain
Mandiri
mampu
Mandiri
orang lain
cing baju)
orang

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 Dusun/RT/RW Dusun/RT/RW : …................................./............./…........
Desa/KelurahanDesa/Kelurahan/Nagari : …...........................................................
Kecamatan Kecamatan : …............................................................
Riwayat KeluargaRiwayat Keluarga
(Penyakit) (Penyakit)
(Lingkari jika ada)(Lingkari jika ada)
Riwayat Diri SendirRiwayat Diri Sendiri
(Lingkari jika ada) (Lingkari jika ada)

njut Usia

Skrining Lansia Sederhana (SKILAS)

Keterbatasan Gejala Depresi

Penurunan Kognitif Mobilisasi Malnutrisi Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran (dalam 2 minggu terakhir)

Masalah pada mata (sulit

Orientasi Mengulang Tes Beridiri dari Hilang nafsu lihat jauh, membaca, peny Perasaan sedih, Sedikit minat atau
waktud an ketiga kata Kursi BB berkurang >3kg makan/kesulitan LiLA < 21 cm mata, sedang dalam Tes Melihat TES BISIK tertekan, atau kesenangan dalam
Tempat dlm 3 bln terakhir makan pengobatan putus asa melakukan sesuatu
atau pakaian jadi Hipertensi/diabetes)
lebih longgar
Tidak dapat
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
dilakukan
Ya/Tidak Ya/Tidak

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN USIA LANJUT
POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW : …................................./............./…........
Desa/Kelurahan/Nagari : …...........................................................
Kecamatan : …............................................................

Hasil Penimbangan / Pengukuran / Pemeriksaan

Usia Produktif dan Lansia
Usia produktif Usia Produktif
≥18 tahun ≥40 tahun
Bulan dan IMT Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol
Tahun Lingkar
Perut
(Cm) Kesehatan Jiwa Normal
Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk Obesitas Rendah Normal Tinggi Rendah Normal Tinggi Normal Tinggi
≤5 ≥6 <6
1 2 3 4 5 6 5 8 9 10 11 12 13 14 15 ### 16 17 18

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

Catatan:
Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu
 Dusun/RT/RW : …................................./............./…........
Desa/Kelurahan/Nagari : …...........................................................
Kecamatan : …............................................................

an / Pemeriksaan
Lansia
Usia Produktif
≥40 tahun Skrining Lansia Skrining Lansia Sederhana Jumlah Usia Jumlah
Tingkat Kemandirian (AKS) Skrining Lansia Sederhana (AKS) Lansia Lansia
Sederhana (AKS) (AKS)
mendapatkan dirujuk
Edukasi
Tinggi Kategori A Kategori B Kategori C Kognitif Gerak Malnutrisi Pendengaran Penglihatan Depresi

≥6 M R S B T Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 KARTU BANTU PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA
POSYANDU …..................................................

Nama : …..................................... Dusun/RT/RW

NIK : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari

Tanggal Lahir : ........................................ Kecamatan

Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan
Alamat : ……..................................
No. Hp : ….....................................
Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah
Pekerjaan : ….....................................

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda si
jawaban yang paling sesuai di antara Y dan T. Kami tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda.

USIA PRODUKTIF DAN LANSIA

PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

Waktu ke Posyandu Apakah tidur Apakah Anda

Apakah Anda sering Apakah Anda kehilangan Apakah tangan Anda Apakah Anda mengalami Apakah Anda lebih sering
(tanggal/bulan/tahun) Anda tidak merasa sulit
merasa sakit kepala? nafsu makan? gemetar? gangguan pencernaan? menangis?
nyenyak? berpikir jernih?
Apakah Anda mudah merasa Apakah Anda merasa tidak
takut? bahagia?

Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0

Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1

1 14 15 16 17 14 15 16 17 14

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

…... ……..... 20...

 : …................................./............./…........

: …...........................................................

: …............................................................

a alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya, Apabila Anda menganggap pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom T (Tidak). Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah

USIA PRODUKTIF DAN LANSIA

PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

Apakah Anda
Apakah Anda merasa sulit mengalami Apakah Anda merasa Apakah Anda kehilangan Apakah Anda Apakah Anda
Apakah Anda merasa lelah
untuk menikmati aktivitas kesulitan untuk tidak mampu berperan minat terhadap banyak merasa tidak merasa tidak
sepanjang waktu?
sehari-hari? mengambil dalam kehidupan ini? hal? berharga? enak di perut?
keputusan? Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Apakah Anda mempunyai pikiran
Anda terbengkalai? untuk mengakhiri hidup Anda? Apakah Anda mudah lelah?

Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0
Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1
15 16 17 14 15 16 17 15 16 17