Abcesul hepatic

Abcesul hepatic este o afecţiune supurativă a parenchimului hepatic. Poate fi unic sau cu
localizări multiple.

ETIOLOGIE

1. Amoebiene: Entamoeba Histolytica este agentul patogen care le produce.

- frecventă în ţările tropicale (Asia, Africa, America de Sud si Centrală), zone unde este
endemică.
-abcesul hepatic apare la 10% din pacienţii infectaţi, iar ficatul este cel mai susceptibil pentru
infecţii extradigestive
-Ac anti-ameoba pot fi identificaţi în ser la aproape toţi pacienţi infectaţi, testarea anticorpilor
fiind un test util şi pentru pacienţii proveniţi din afara zonelor endemice( cu istoric de călătorie în
zonă)
-mulţi pacienţi ce provin din zone endemice pot prezenta test pozitiv şi în absenţa ameobiazei
active
- aspiraţia aspirativă evidenţiază un conţinut steril, fluid ce are aspect caracteristic de “pastă de
anşoa”
- în abcesele amoebiene tratamentul medicamentos este cu metronidazol şi spre deosebire de
abcesul piogen nu necesită drenaj!
2. Bacteriene sau piogene: escherichia coli, streptococ, stafilococ auriu sau hemolitic.
Căi de patrundere:
1. Directă prin traumatisme: plăgi, contuzii ale ţesutul hepatic care iniţial – în zona de laceraţie
hepatică- provoacă o zonă de necroză, ce se poate suprainfecta ulterior.
2. Hematogenă:
a) arterială după însămânţări septice de cauză medicală/ chirurgicală (gripă, endocardită,
osteomielită, apendicită, supuraţii pulmonare, leziuni ulceroase perforate şi blocate).
b) venoasă pe calea sistemului port
- după leziuni infecţioase ale tubului digestiv: care se pot complica cu abcese( boală Crohn,
diverticulită, RCUH).
3. Extinderea unui proces supurativ de vecinatate: angiocolite, colecistite acute supurate,
supuraţii subfrenice.
4. Înoculare prin vectori a parenchimului hepatic: calculi suprainfectaţi, paraziţi.

MORFOPATOLOGIE

- abcesele pot fi unice/ multiple/ multiloculare şi, de obicei, cele traumatice sunt unice şi bine
localizate, pe când abcesele apărute în urma unor afecţiuni supurative sunt multiple;
- dimensiunile şi topografia lor sunt variabile;
- însămânţările de la distanţă cel mai frecvent dau localizare în lobul hepatic drept;
- conţinutul unui abces este reprezentat de : puroi, bilă, sânge/ cheaguri, ţesut necrotic, germeni;
- abcesele vechi sunt de regulă delimitate de o capsulă conjunctivă, care apare ca o reacţie a
parenchimului hepatic înconjurător cu scopul de a limita procesul supurativ.
DIAGNOSTIC
I. Clinic
- durere în hipocondrul drept,
- dacă apar în contextul unor boli supurative localizate în alte organe observăm alterarea stării
septice iniţiale
- dacă apar posttraumatic au un debut insidios, cu astenie, febră în puseu sau platou, febră
septică, durere epigastrică sau în hipocondrul drept, frisoane, transpiraţii reci, vărsături, mucoase
şi tegumente deshidratate
Examen obiectiv: hepatomegalie dureroasa
durere în hipocondrul drept
icter tegumentar
eventual modificari pulmonare (matitate, submatitate, raluri subcrepitante la
baza hemitoracelui drept)
II. Paraclinic
- hiperleucocitoza (20000-30000) cu neutrofilie
- anemie
- alterarea probelor hepatice
- creşterea fosfatazei alcaline

III. Investigatii radiologice:

1. Radiografie abdominala: evidenţiază creşterea matităţii hepatice, aria de proiecţie a ficatului
lărgită
- bombarea hemidiafragmului drept, diminuarea mobilităţii acestuia
- în infecţii cu anaerobi: în proiecţia umbrei hepatice nivel hidroaeric posibil prin necroza şi
suprainfectarea cu germeni anaerobi
2. Ecografia: tranşează diagnosticul, şi evidenţiază o masă hipoecogenă, asociată cu un perete
ecogen
3.Arteriografia selectivă evidenţiază o zonă avasculară hepatică
4.Scintigrafia hepatică nu oferă decât date despre sediul şi dimensiunea abcesului
5. CT abdominal e practicat pentru a preciza localizarea/ dimensiunile/ numărul de abcese/
raportul cu organele vecine, pune în evidenţă o leziune cu densităşi fluide cu perete bine
vascularizat.
Diagnosticul este relativ uşor de pus pe baza examenului clinic, degradarea stării clinice a
pacientului şi hepatomegalie!

EVOLUTIE . COMPLICATII
- abcese multiple pot depăşi actul chirurgical şi duc frecvent la deces în cazul diagnosticării
tardive
- complicaţiile hemoragice apar dacă necroza interesează un vas mare
- propagarea şi apariţia unor supuraţii în organele vecine( pleură, plămân) cu constituirea unor
fistule hepato-broşice
- complicaţii prin ruptura în stomac/ colon/ peritoneu
- complicaţii septico-piemice.
TRATAMENT
- întodeauna este mixt, medicamentos şi chirurgical
1). Medicamentos: antibiotice cu spectru larg, ideal pe baza antibiogramei. Terapia
antimicrobiană trebuie adaptată în funcţie de rezulatul hemoculturilor şi de rezultatul culturilor
din lichidul aspirat.
- în abcesele amoebiene tratamentul medicamentos este cu metronidazol şi spre deosebire de
abcesul piogen nu necesită drenaj!
2). Chirurgical: are ca scop evacuarea colecţiei purulente şi desfiinţarea cavitaţii restante
- dacă există leziuni multiple, se practică intervenţii chirurgicale mai laborioase ( ce presupun
rezecţii hepatice atipice)
- dacă există o leziune unică se pot face puncţii evacuatorii sub ghidaj ecografic cu plasarea în
cavitatea restantă a unui cateter pentru drenajul unor colecţii ce se mai pot colecta
- după tratamentul chirurgical starea pacientului,de obicei, se ameliorează
- stentarea biliară poate fi necesară în unele cazuri, dacă obstrucţia biliară a fost cauza abcesului
- sursa infecţioasă primară trebuie întotdeauna identificată şi tratată

Chistul hidatic hepatic

Este o boala parazitară întâlnită la om şi la unele animale, este o afecţiune tumorală hepatică al
cărei agent etiologic este un parazit din clasa Cestode numit Taenia Echinococcus( cu variantele
care infecteaza cel mai frecvent omul- Echinococcus granulosus şi Echinococcus
multilocularis).
EPIDEMIOLOGIE
- răspândire largă, mai frecventă în ţările mediteraneene,Orientul Mijlociu şi
Îndepărtat,America Latină/ de Sud, Australia, Africa de Est
- în Romania incidenţa este de 5-6 cazuri la 100.000 locuitori
- la noi este mai frecvent întâlnită în mediul rural, fiind legată de unele profesii: păstori,
măcelari, crescători de vite/ oi
- sursa de contaminare pentru om este câinele/ lupul, care sunt gazde definitive (contaminarea
omului se realizează indirect prin legumele şi fructele contaminate de fecalele animalelor).Ciclul
normal de viaţă al acestui parazit implică oaia şi animalele carnivore care sunt gazde
intermediare. Omul este accidental gazdă intermediară!
- cel mai frecvent omul este inoculat cu Echinococcus granulosus, care formează un chist unic
ce se poate dezvolta la nivelul parenchimului hepatic şi poate creşte până la dimensiunea de 10-
20 cm.
- în 2/3 din cazuri localizarea chistului este la nivel hepatic
- taenia echinococcus este un parazit din clasa Caestode, este un vierme plat, lung de 3-6mm
- în stare adultă este prezent în intestinul câinelui
- anatomic prezintă: scolex (cap) = organ de fixare
gât = piesă intermediară
strobilă: formată din 3-4 inele (proglote)
- în interiorul chistului hidatic hepatic există multiple vezicule fiice ce conţin numeroşi
protoscoleşi

SIMPTOMATOLOGIE
- chistele simple, necomplicate sunt asimptomatice
- simptomele apar datorită compresiei chistului pe organele învecinate şi poate prezenta ca şi
complicaţii infecţia secundară piogenă, fistula biliară, extensia la arborele broşic sau în caviatea
peritoneală
- de regulă există 2 perioade evolutive:
1. Pretumorală
- diagnosticul se pune incidental, cu ocazia unor ecografii efectuate pentru alte patologii
- manifestări alergice (urticarie), manifestări dispeptice nesistematizate de tip biliar cu greţuri,
vărsături, diaree
- este o fază lentă şi până la diagnostic pot trece 6 luni până la 15 ani
2. Tumorală
- este faza în care apar tumorile hepatice chistice
- simptomele sunt variate în funcţie de dimensiunea şi localizarea formaţiunii chistice : dureri
abdominale (colici nesistematizate, colici biliare), hepatomegalie dată de creşterea în dimensiune
a chistului
- formaţiunea tumorală este palpabilă mai ales în localizările pe faţa hepatică convexă
- la percuţie: se percepe tril hepatic, dat de lovirea veziculelor fiice din chist
- rar icter/ ascita
- dacă chistul se infectează  abcese (febră, frison, hepatomegalie)
- uneori chistele se pot rupe în căile biliare simptomatic apărând triada- colici biliare, icter şi
urticarie
- ruptura chistului se poate realiza şi în cavitatea peritoneală  manifestată prin şoc anafilactic şi
semnele clinice ale unui abdomen acut chirurgical
- la chistele subfrenice, în condiţii de infecţie ale acestora -acestea mimează clinica abceselor
subfrenice şi evoluează cu semne de iritaţie frenică: durere intercostală, tuse iritativă, dispnee,
sughiţ( la examenul obiectiv se poate descoperi frecătura pleurală, lărgirea bazei toracice,
abolirea murmurului vezicular la baza hemitoracelui drept)

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

- diagnosticul de infecţiei echinococică este confirmat pe baza testelor serologice

-dacă boala este suspicionată se evita aspiraţia percutanată sau pucţia biopsie în scop
diagnostic!!!!!!!Există risc de însămânţare a cavităţii peritoneale, posibil cu reacţie de
anafilaxie şi şoc!!!!!!!
TIPURI DE TESTĂRI SEROLOGICE
1). Eozinofilia sangvină este prezentă la o treime până la 50 % din cazuri; depăşeşte rareori 10 %
valoarea normală a eozinofilelor
2). Testul de eozinofiliei provocate are o specificitate crescută prin controlul eozinofiliei înainte
şi după intradermoreacţia Cassoni ( prin injectarea de antigen hidatic) care este considerat ca test
pozitiv atât în cazul cresterii cu 50% a eozinofiliei cât şi a scăderii cu 50% a eozinofiliei
3). Testul de fixare a complementului Weinberg-Pârvu = este pozitiv la peste 50% din cazuri;
reacţia devine negativă în 2-6 luni de la îndepărtarea chistului
4). Testul ELISA de determinare de Anticorpi Ig G
!!! Rezultatele testelor se interpretează coroborând datele clinice cu cele imagistice.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC

1. Ecografia: adesea întâmplător sunt descoperite formaţiuni transonice bine delimitate, rotunde,
de diverse dimensiuni localizate la nivel hepatic
2. Radiografia abdominala pe gol: - evidenţiază calcifieri mai mult sau mai puţin
circumferenţiale în proiecţia ariei hepatice, la cei cu boală în evoluţie de perioadă lungă- datorită
calcifierii perichistului
- imagine hidroearică în aria hepatică( în cazul deschiderii
chistului în organele cavitare din jur, sau în cazul infectării cu germeni anaerobi)
3. Colecistocolangiografia: stabileste raportul chistului cu căile biliare principale
4. Splenoportografie/ angiografie hepatică/ scintigrafia hepatică: evidenţiază o imagine de lacună
hepatică circumscrisă
5. Computer tomografia are valoare deosebită şi este recomandată în vederea practicării
interventiei chirurgicale, pentru stabilirea preoperatorie a dimensiunilor şi raportului cu CBIH,
CBEH şi organele învecinate
6.Colangio-RMN este util dacă există suspiciunea complicaţior de tipul fistulelor cu CBP sau cu
colecistul sau a rupturilor chistului în căile biliare
7. Uneori sunt indicate radiografii cu substanţă de contrast a organelor din jur, atunci cand
supicionăm o comunicare între chist şi organele vecine: gastrografie, radiografie gastro-
duodenală, urografie ( suspiciune de chist rupt în bazinetul renal), irigografie (chist rupt în colon)

EVOLUŢIE + COMPLICAŢII

- evoluează lent
- de la însămânţarea hepatică până la atingerea diametrului de 2cm pot trece 6 luni sau chiar mai
mult
Evoluţia spontană a chistului hidatic hepatic poate parcurge următoarele etape:
- cresterea în dimensiuni
- apariţia complicaţiilor prin ruptura în organele din jur, sau în cavitatea peritoneală/ pericardică/
pleurală
-icter ca urmare a compresiei CBEH/ sau ruptura chistului în CBIH cu migrarea veziculelor fice
în CBEH
- supuraţiile conţinutului chistului
- involuţie (moartea chistului): după o evolutie îndelungată de 20-30 de ani, prin suferinţa
repetată a parazitului apare o calcifiere a chistului, iar radiologic apare un contur intens
radioopac

Complicatii:
- hepatice: -diskinezie biliară datorită stazei provocate de comprimarea CBP
- litiază biliară secundară
- ciroză hepatică - gravă datorită stazei biliare
- hipertensiune portală apare în 30% din cazuri
- insuficienţă hepatică
- infectioase/ septice:-abcese hepatice prin suprainfecţia chistului( cu posibila moarte a chistului)
- supuraţia chistului
- mecanice: ruptura chistului în peritoneu, CBP, pleură, plămân, pericard, tub digestiv, VCI,
bazinet renal; de obicei rupturile dau echinococoza secundară- prin însămânţare în alte organe

TRATAMENT

- combină tratamentul medicamentos cu cel chirurgical

Medicamentos:
-terapia antiparazitară este iniţiată pentru chiste mici, uniloculate, această terapie controlează
creşterea şi extensia bolii
- antiparazitarul utilizat este Albendazolul (sau Mebendazol), în cure repetate (o cura preoperator
10-15mg/kg corp minim 10 zile, ideal 30 de zile), apoi se practică intervenţia chirurgicală, iar
postoperator pentru o perioadă de 3 luni se reiau 3 cicluri de Albendazol
- vindecarea doar prin terapia medicamentoasă se obţine în 50-80% din cazurile de chiste de
dimensiuni mici, uniloculate
Chirurgical:
Principiul terapeutic chirurgical este de a îndepărta parazitul şi de a tratata complicaţiile
biliare de tipul fistulei!
- utilizat pentru erdicarea certă
- este singurul tratament care realizeaza dezideratul de sterilizare.Se îndepărtează conţinutul
chistului, fără contaminarea organelor vecine, sau a cavitaţii peritoneale. Se inactivează iniţial
conţinutul chistului cu soluţie de alcool, formol 2%, soluţie hipertonă salina/ Hibitane (solutie
paraziticidă), după care se tratează cavitatea restantă
-tratamentul chirurgical conservativ poate fi realizat prin îndepărtarea conţinutului chistului şi
inactivarea protoscolecşilor cu agenţi scolicizi
-prevenirea însămanţării cavitaţii peritoneale este cel mai important timp al intervenţiei
chirurgicale, pentru a evita recurenţa bolii
-tratamentul prin aspiraţie percutanată a fost descurajat în trecut, însă azi – în cazurile
selecţionate atent- poate fi aplicat, fiind practicat de personal experimentat.Chistul este
puncţionat percutanat sub ghidaj imagistic în timp real, este aspirat, apoi injectat cu substanţă
scolicidă şi reaspirat.

Tehnici chirurgicale:
1. Care lasa adventicea chistului pe loc:
A) - cu realizarea chisto-anastomozei cu organele vecine (stomac, jejun)
B) - chistotomia cu chistorafie
C) - marsupializarea cavitaţii restante, reprezintă drenajul larg al cavităţii restante la exterior
- este metoda cea mai veche, abandonată la ora actuală, rezervată doar cazurilor cu o stare
generală precară
2. Care extirpa partial/ total adventicea
A)-chistectomia totală
- plaga hepatică restantă se suturează/ se plombează cu epiplon
- în situaţii bine selectate  se practică rezecţii hepatice reglate/ rezecţii atipice în leziuni
multiple sau chisturi cu perete dur, calcificat
- în situaţia de comunicare cu calea biliară principală complementar tratamentului cavităţii
restante se drenează sau cateterizează calea biliară principală
B).- chistectomia parţiala
3. Abordul laparoscopic (alternativă pentru intervenţiile clasice)
- se face sub control videoscopic al cavitaţii peritoneale pentru chiste tinere mai mici, fară
complicaţii
- dacă chistul se rupe intraoperator în cursul abordului laparoscopic, iar conţinutul chistului se
scurge în cavitatea peritoneală, se recurge la conversia la intervenţie clasică pentru lavajul
abundent şi drenajul cavitaţii peritoneale.